INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL NA ARTICULAÇÃO
ENTRE SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO BÁSICA1
Maria Lúcia M. Afonso2 Clarisse Leão Machado3 O tema da minha exposição é “intervenção no coletivo”. Buscando afinar ainda mais com os trabalhos que vocês estão desenvolvendo, tomei a liberdade de rebatizá-la com o nome de “Intervenção psicossocial na articulação entre Saúde Mental e Atenção Básica”. Peço-lhes, de saída, um desconto pois os limites do tempo de preparação e de apresentação não permitem aprofundar muitos pontos. Assim, esta é uma fala (texto) que tem o objetivo de lançar uma reflexão para aprofundamento posterior.
Para pensar a intervenção no coletivo, devemos partir de questões bem definidas: que intervenção e qual coletivo? Pretendo contextualizar a nossa reflexão de hoje a partir da política social, mais expressamente na articulação proposta pelo MS entre a saúde mental e a atenção básica. Tomarei como referência o texto3 Saúde Mental e Atenção Básica. O vínculo e o diálogo necessários. Dele, tomarei o que é esta articulação, seus princípios e diretrizes. A partir daí, busco trazer uma contribuição sobre porque e de que forma atuar “no coletivo”, isto é, através de mobilização da rede e da comunidade, visando o desenvolvimento de grupos e de projetos comunitários.
1. Contextualização: a articulação Saúde Mental & Atenção Básica, segundo o MS4 Na atual política social, os serviços de saúde mental têm se dedicado prioritariamente à desinstitucionalização de pacientes cronicamente asilados; ao tratamento de casos graves e às crises. Parte da população com sofrimento mental com características menos graves ou
1 Texto preparado para o I Fórum Municipal da Saúde: O Matriciamento na Atenção Básica, realizado em Ribeirão das Neves, Minas Gerais.
2 Psicóloga social e clínica, doutora em educação, luafonso@yahoo.com.
3. Psicóloga na equipe de matriciamento em saúde mental na atenção básica do município de Neves, MG. 3
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas/ Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Saúde Mental/ Coordenação de Gestão da Atenção Básica. Saúde Mental e Atenção Básica. O vínculo e o diálogo necessários.Brasília, s/d. Texto disponível em www.ms.gov.br. Acessado em 14 de novembro de 2007.
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urgentes vem a ser atendida em ambulatórios e na atenção básica (grifo nosso), o que põe em pauta a questão da articulação entre saúde mental e atenção básica.
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A atenção à saúde mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados5, que inclui os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), a atenção básica (grifo nosso), as residências terapêuticas, os ambulatórios, os centros de convivência, entre outros. Nesta rede, os CAPS são o principal dispositivo estratégico para a organização da rede de atenção em saúde mental. Devem ser territorializados (estar no espaço de convívio social da população referenciada) e deve resgatar as potencialidades dos recursos comunitários para aumentar a qualidade da atenção em saúde mental6. A equipe do CAPS – ou as equipes matriciais em
saúde mental - têm, dentre outras atribuições, o apoio às equipes da atenção básica para o desenvolvimento de ações articuladas com a saúde mental.
Os princípios de atuação da atenção em saúde mental são: noção de território, organização da atenção à saúde mental em rede; intersetorialidade; reabilitação psicossocial; multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; desinstitucionalização; promoção da cidadania dos usuários; construção da autonomia possível de usuários e familiares. (BRASIL, s/d, p.3).
Neste contexto, a atenção básica ganha grande importância para a realização dos cuidados em rede da saúde mental: especialmente considerando o enfrentamento de agravos vinculados ao uso abusivo de álcool ou drogas, diversas queixas relacionadas ao sofrimento psíquico que chegam aos centros de saúde, o componente de sofrimento subjetivo nas doenças; além da necessidade de adesão a práticas preventivas e de promoção da saúde.
As equipes matriciais de apoio à atenção básica incorporam ações de supervisão, atendimento em conjunto, atendimento específico além de participar de atividades de capacitação. As respectivas equipes têm responsabilidades compartilhadas, cuja definição já nos faz perceber o caráter e o foco de seu trabalho. Abaixo relaciono, de maneira sintética, estas responsabilidades, com o intuito de comentá-las em seguida.
5 “As ações de saúde mental na atenção básica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras políticas específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento.” (BRASIL, s/d, p. 3).
6 Os CAPS devem ser implantados prioritariamente em municípios com mais de 20.000 habitantes. Nos demais, é recomendada a formação de uma equipe matricial que trabalhará junto à atenção básica para organizar os cuidados em saúde mental.
a) desenvolver ações conjuntas priorizando casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de álcool e outras drogas, egressos de internações psiquiátricas, pacientes atendidos no CAPS, tentativas de suicídio, violência doméstica e intrafamiliar;.
b) Discutir casos identificados pelas equipes de atenção básica que necessitem de uma ampliação da clínica em relação a questões subjetivas;
c) Criar estratégias comuns para abordagem de problemas vinculados à violência, abuso de drogas e álcool, nos grupos de risco e nas populações em geral;
d) Evitar práticas que levem à psiquiatrização e medicalização de situações individuais e sociais, comuns à vida cotidiana;
e) Fomentar ações que visem à difusão de uma cultura de assistência não manicomial, diminuindo o preconceito e a segregação com a loucura;
f) Desenvolver ações de mobilização de recursos comunitários, buscando construir espaços de reabilitação psicossocial na comunidade, como oficinas comunitárias, destacando a relevância da articulação intersetorial (conselhos tutelares, associações de bairro, grupos de auto-ajuda, etc);
g) Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratégias para atenção em saúde mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de saúde, bem como na comunidade;
h) Adotar a estratégia de redução de danos nos grupos de maior vulnerabilidade, no manejo das situações envolvendo consumo de álcool e outras drogas. Avaliar a possibilidade de integração dos agentes redutores de dano a essa equipe de apoio matricial;
i) Trabalhar o vínculo com as famílias, tomando-as como parceiras no tratamento e buscar constituir redes de apoio e integração.
Podemos observar que esta “lista de responsabilidades” conjunta já indica um campo para a articulação SM-AB. É uma indicação não excludente mas que aponta para uma compreensão: problemas que estão implicados na emergência do sofrimento psíquico, sofrimento associado à fragilidade dos laços sociais e à exclusão, reabilitação social e inclusão social, fortalecimento dos vínculos, redução da violência enquanto questão de
saúde pública, questões do cotidiano que precisam de intervenção psicossocial e não necessariamente medicamentosa, valorização da família como núcleo de cuidado e sociabilidade, entre outros. Além disso, os mecanismos propostos para o enfrentamento destes problemas são além da atuação interdisciplinar e multiprofissional, o desenvolvimento de formas coletivas de atendimento e de promoção de saúde, o que implica necessariamente em informação, reflexão e desenvolvimento de novas formas de pensar e viver questões associadas à saúde mental e à qualidade de vida dos usuários: a comunicação, o vínculo, a inclusão social.
É justamente na compreensão deste “campo” e suas possibilidades que eu gostaria de contribuir para refletir sobre uma possível “atenção e intervenção psicossocial”.
2. A intervenção psicossocial no campo da articulação SM-AB
No espaço de tempo desta palestra, vou propor alguns pontos fundamentais para a nossa reflexão e para posterior aprofundamento.
2.1. Razões para a abordagem através de grupos e outras formas coletivas de ação
O trabalho com grupos e outras formas coletivas teria, em princípio, o objetivo de informar, mas com certeza deve ir além disto. É preciso desenvolver potencialidades em torno da comunicação, diálogo e da reflexão que estão envolvidas na capacidade do sujeito de compreender e agir de forma a proteger e investir em sua saúde. É essencial potencializar para a adoção de atitudes de cuidado, prevenção e promoção; potencializar para que os usuários assumam posição participativa no diálogo e no vínculo social, que venham a desenvolver a sua autonomia possível; que possam ter participação efetiva na organização familiar, comunitária e social.
Assim, podemos citar três grandes razões para se trabalhar com grupos e coletivos: - a importância de uma mudança cultural nos valores e práticas relativas à promoção da
saúde, à desestigmatização da loucura, ao desenvolvimento de formas de apoio e atenção aos portadores de sofrimento psíquico, etc.
- A importância do vínculo grupal na elaboração de fatores subjetivos, intersubjetivos e sociais.
Os grupos voltados para objetivos psicossociais podem ter fundamentação teórica e metodologias variadas. Não cabe neste pequeno artigo explorar essas diferenças. Mas o que deve ser enfatizado é que os seus objetivos e as razões associadas ao trabalho coletivo e da política social servem para diferenciá-los dos “grupos de terapia”. Nestes, o foco são as problemáticas relacionadas à estrutura psíquica dos sujeitos e aos seus conflitos psíquicos mais profundos, por vezes sendo associados a psicopatologias, crises existenciais, crises de passagem em dadas fases da vida, e outras..
2.2. Organização da atenção e da intervenção psicossocial
Esta organização também deverá ser feita em rede e submetida aos princípios de participação, interdisciplinaridade, intersetorialidade e territorialidade. Deve partir das demandas existentes expressas pela população mas também detectada através de estudos de das condições de saúde e riscos sociais da comunidade referenciada. “Partir da demanda” não significa fazer grupos ao acaso de pedidos surgidos no cotidiano, e sim articular a oferta de serviços à análise das condições de vida e saúde, tais como vividas e pensadas pela população.
A organização em rede também pressupõe ações de amplitude diferenciada. Podemos pensar em uma organização que inclua um planejamento que vai da dimensão comunitária até os pequenos grupos e destes aos casos singulares, e vice-versa.
Sempre que possível, o ideal é partir da mobilização da rede e da comunidade. Na rede – e se possível com representações comunitárias – fazer a discussão da situação de saúde e riscos sociais. Proceder a uma pactuação em torno das prioridades. Esta pactuação exige que sejam diferenciadas e articuladas as ações setoriais, ações de interface e ações intersetoriais.
A partir das prioridades, em seus níveis de ação – diferentes mas articulados – seria elaborado um plano de ação, que contenha ações que vão de um âmbito comunitário7 (campanhas, palestras, mostras culturais, folhetos, etc) aos grupos (setoriais, interface e
7 O que estou chamando aqui de “comunitário” – para adequar à política social em discussão – é conceituado como “sócio-cultural” e mesmo como ações que refletem a realidade do território.
intersetoriais) e ao atendimento e/ou encaminhamento dos casos (incluindo a discussão junto à equipe matricial quando for necessário o aprofundamento de fatores subjetivos)..
Quando a mobilização e pactuação em rede não são possíveis, a equipe matricial e a equipe de atenção básica podem tentar deslanchar este processo, fazendo o possível dentro de suas condições para um trabalho articulado.
2.3. Formação e tipo de grupos e projetos comunitários
Para proposição e elaboração dos grupos e projetos comunitários, é necessário identificar e mobilizar as demandas existentes.
Este processo pode começar pela análise dos casos atendidos nos centros de saúde (tais como pacientes com queixas psicossomáticas, gestantes adolescentes, etc) e nas visitas domiciliares (idosos e portadores de deficiência e seus familiares, por exemplo), dando origem a grupos de apoio psicossocial e promoção da saúde. Teríamos aqui a proposição de um trabalho comunitário a partir da escuta dos casos individuais, passando pelo trabalho em grupo.
Mas é desejável que esta análise da demanda se estenda a partir do diálogo com a rede, para abarcar outras questões que possam ser trabalhadas de maneira intersetorial. Vou dar alguns exemplos aqui de grupos e de projeto comunitário:
Podemos pensar em:
a) Grupos setoriais: são focalizados em problemas da atenção básica mas que contêm elementos implicados com a saúde mental e com a promoção de saúde: por exemplo, grupo de hipertensos. Neste caso, seria interessante trabalhar nos grupos de maneira mesclada os conteúdos e técnicas destinados ao cuidado com, por exemplo, o diabetes e com a qualidade de vida e a saúde mental. Outro exemplo: grupo de gestantes adolescentes, fazer de maneira mesclada à prevenção de violência contra a criança e de promoção dos cuidados e dos direitos de cidadania da criança pequena.
b) Grupos de interface entre atenção básica e atenção e saúde mental: penso, aqui, em grupos de pacientes cujas queixas são incluídas na saúde mental mas que, por uma série de fatores, devem ser atendidos também na atenção básica. São mais do que grupos informativos. São grupos que buscam desenvolver a convivência, baseando-se no pressuposto de que as habilidades desenvolvidas nos grupos terão um efeito
organizador e de inclusão dos pacientes em seus grupos de referência, fortalecendo-os para o convívio e a participação em sociedade. Por exemplo, grupos de pacientes com queixas psicossomáticas, grupos de convivência para pacientes com controle de ansiedade, grupos de jovens em tratamento para depressão, etc.
c) Grupos de ação intersetorial: são grupos desenvolvidos em articulação com os demais componentes da rede, nos centros de saúde e/ou em outros locais da rede ou da comunidade. Exemplo: grupos de educação sexual; grupos de reflexão sobre a violência doméstica e intrafamiliar. Teríamos aqui uma ação transversalizada. Quem inicia o grupo? Deve haver pactuação da rede e uma certa divisão de conteúdos, responsabilidades, etc.;
É importante, neste ponto de vista, desenvolver ações levando em consideração prioritariamente os grupos em situação de risco à saúde mas buscando contemplar a dimensão da prevenção na população em geral exposta aos riscos sociais prevalentes no território: ou seja, buscar um equilíbrio na oferta de grupos entre cuidado e promoção. Nesse ponto, posso pensar em um exemplo de programa em âmbito comunitário. Por exemplo, um trabalho intersetorial com escolas e associações de bairro, na comunidade, sobre transtornos do desenvolvimento e sobre depressão na infância e na adolescência; que envolveria palestras e grupos de pais sobre a saúde, com ênfase na saúde mental, desenvolvimento e direitos. Profissionais da saúde poderiam também levar esta discussão para os grupos de jovens que funcionarem em programas da assistência social e outros. Além disso, pode-se realizar, no centro de saúde, grupos com jovens que apresentam queixas associadas a quadros depressivos e/ou problemas de desenvolvimento. Obviamente, os casos que demandam atendimento individualizado seriam atendidos ou encaminhados, sendo discutidos com a equipe matricial aqueles que necessitam aprofundamento.
Teríamos, então, o desenvolvimento de ações desde a comunidade, passando pelos grupos, até os casos individualizados.
É preciso abordar, ainda que de forma breve, alguns pontos fundamentais para um bom trabalho com grupos.
Em primeiro lugar, deve-se enfatizar que o trabalho com grupos precisa ser reflexivo, dinâmico e democrático. Embora palestras eventuais possam ser desenvolvidas, o trabalho com grupos é muito mais do que uma palestra. Implica em estratégias de motivação dos participantes, de facilitação de sua comunicação, de dinamização do processo do grupo, de acompanhamento das dificuldades em compreender e operar com as novas informações.
Como então trabalhar com grupos? Seria necessário um tempo muito maior para
expor aqui teorias e técnicas do processo grupal8. Porém, podemos comentar um aspecto básico que é muito útil para se pensar os grupos na saúde. Conforme Afonso e Abade (2007), para ser democrático, reflexivo e dinâmico, o trabalho com grupos precisa seguir uma estratégia. È preciso:
- Acolher os participantes e procurar criar um clima de união e compartilhamento no grupo;
- Sensibilizar e mobilizar os participantes para o tema que se vai abordar; sendo esta sensibilização feita de várias maneiras, através de técnicas de dinâmica de grupo, histórias, etc;
- Estimular e facilitar a comunicação entre os participantes, as trocas de idéias, os depoimentos que ajudam a pensar sobre a sua própria experiência. Assim, estaremos promovendo a problematização do tema a ser abordado;
- Só então é que se passa a oferecer informação e estimular a reflexão, ou seja, depois de sensibilizar, mobilizar, comunicar e problematizar. Assim, o grupo poderá fazer um “caminho” mais participativo para compreender e sistematizar a informação e considerar as mudanças em suas posturas diante da saúde.
Em segundo lugar, é preciso adequar os aspectos formais do grupo aos objetivos do trabalho. Ou seja, adequar o tamanho, a periodicidade, as características dos participantes, o tempo de duração, entre outros, ao objetivo e condições de funcionamento do grupo.
Em terceiro lugar, é vital valorizar o papel da coordenação. Esta se coloca como uma co-ordenação, uma co-construção, que co-labora e co-opera para que o grupo consiga
desenvolver o seu processo em uma direção construtiva e solidariedade. É a coordenação que se responsabiliza e deve ser capaz também de acolher e escutar o grupo, seus medos, dúvidas e conflitos, co-laborando para que sejam e-laborados.
Um pequeno exemplo, dentro de nossa cultura brasileira, pode dar esta idéia: quando se forma um time de futebol para adolescentes em um programa social, os participantes podem aprender a jogar dentro de regras... apenas durante o momento do jogo e não mais fora dele; podem aprender a lutar dentro de padrões de respeito aos adversários... ou podem aprender a “chutar as canelas” dos outros. O que vai ser? Não é o jogo em sim. que determina, mas sim a maneira de construir o jogo em conjunto, de refletir sobre a própria ação, de compreender suas habilidades, de fazer escolhas sobre suas posturas e ações. Trabalhar com isto é fundamentalmente o papel da coordenação.
Finalmente, é preciso abordar uma questão delicada. Trata-se de uma questão que normalmente só aparece depois que os grupos são iniciados. E daí, alguém se lembra de perguntar: existem fatores de risco para participação em grupos em meio aberto?
Baseando-me em experiências anteriores, gostaria de propor que estes fatores de risco existem e estão relacionados aos riscos para o estabelecimento ou a proteção dos próprios vínculos sociais. Mas gostaria de restringir esse comentário para grupos em meio aberto, onde o acompanhamento individual é esporádico ou superficial. São situações ligadas à dependência grave de drogas e álcool em contexto aberto; pacientes com transtorno mental no momento de crise ou surto grave (mas decididamente o grupo é bom quando a situação é de estabilização); risco social devido a envolvimento em atividades ilegais ou de conflito com a lei. Também é imprescindível lembrar que os grupos não constituem dispositivos “mágicos” que resolvem todos os problemas sem necessidade de outros controles ou formas de tratamento, ou no caso de pacientes que precisam de medicação ou no caso de pessoas em situação de violência intrafamiliar que precisam de acompanhamento social e jurídico. Por isso mesmo é que o acompanhamento em grupos deve ser organizado e desenvolvido em rede, observando as diferenças de níveis e competências dentro desta rede.
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3. Considerações finais
As idéias aqui colocadas buscaram situar o trabalho com grupos e outras formas coletivas dentro de uma articulação entre saúde mental e atenção básica.
A necessidade de capacitação das equipes para desenvolver estas formas de trabalho já está colocada dentro da política social. Porém, é preciso acrescentar a necessidade de capacitação para o trabalho com grupos e com famílias.
No que diz respeito aos grupos, é importante conhecer diferentes formas de trabalho com diferentes fundamentações. É essencial conhecer mais sobre o processo grupal e o papel da coordenação. Também o uso de técnicas de dinamização, as formas de defesa dos grupos, e outros tantos aspectos deveriam ser objeto de estudo e reflexão.
Entretanto, uma vez caracterizada e organizada como intervenção psicossocial, os grupos podem ser conduzidos pelos diferentes profissionais da equipe técnica, desde que tenham sido capacitados para tal. Trata-se de uma adequação de conhecimentos interdisciplinares à área de atenção básica. O que exige, ainda, muito cultivo e reflexão. Espero ter deixado aqui, hoje, algumas sementes para este plantio.
Obrigada.
Referências
Afonso, M. L. M. et al. Oficinas em dinâmica de grupo na área da saúde. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006.
Afonso, M. L. M. & Abade, F. L. Educação em Direitos Humanos: A construção de uma prática. (No prelo).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas/ Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral de Saúde Mental/ Coordenação de Gestão da Atenção Básica. Saúde Mental e Atenção Básica. O
vínculo e o diálogo necessários. Brasília, s/d. Texto disponível em www.ms.gov.br.
Acessado em 14 de novembro de 2007.
Oficinas em dinâmica de grupo na área da saúde. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2006.
