Atualização Terapêutica
O objetivo desta seção é trazer ao leitor, de maneira crítica e prática, uma análise das opções terapêuticas disponíveis e dos mais recentes avanços terapêuticos em determinado campo. As atualizações serão elaboradas por especialistas nas diversas áreas da saúde que terão a oportunidade de compartilhar com o leitor sua experiência aliada às melhores evidências científicas.
Marcia Makdisse
Editora da seção
Trombólise endovenosa no acidente
vascular cerebral isquêmico
Alexandre Pieri*
*Pós-graduando da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Coordenador da Unidade de Primeiro Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a princi-pal causa de morte em nosso país. Além da alta mortalida-de, possui um grande impacto socioeconômico, decorren-te das seqüelas relacionadas. Há 13 anos, o tratamento do AVCi com alteplase (rt-PA) é recomendado, apresentan-do evidência classe I de nível A . Os avanços em pesquisa básica, bem como em neuroimagem, têm proporcionado um melhor entendimento de conceitos como penumbra isquêmica e reperfusão. Apesar do benefício incontes-tável, menos de 1% dos pacientes com AVCi no mundo recebem tratamento trombolítico. Esse fato é decorrente da janela terapêutica de apenas três horas e da preocupa-ção com o risco de hemorragia cerebral e sistêmica. Para otimizar o atendimento na fase aguda do AVCi, foram criados inúmeros serviços especializados com protocolos gerenciados. A eficácia e a segurança do tratamento de-pendem de uma seleção adequada dos pacientes, na qual as informações clínicas, laboratoriais e de neuroimagem devem ser ponderadas em conjunto.
ATendimenTo pré-hospiTAlAr
O tratamento do AVCi se inicia na fase pré-hospitalar, na qual o reconhecimento precoce dos principais sinais e sintomas, seguido pelo transporte imediato a um hospital apropriado são fundamentais. Os serviços de transporte pré-hospitalares devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas e iniciar o atendimento do paciente
com acidente vascular cerebral (AVC). O reconhecimen-to dos sinais e sinreconhecimen-tomas pode ser facilitado com a aplica-ção de escalas específicas, como a Los Angeles Prehospital
Stroke Screen (LAPSS) e a Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Quadro 1). Durante o transporte, o paciente deve
ser monitorizado e estabilizado, mantendo-se as vias aére-as pérviaére-as e os parâmetros respiratórios e cardíacos ade-quados. Oxigênioterapia é oferecida, inicialmente com
um cateter de O2, se a Sat O2 < 92%. Dois acessos venosos
são obtidos e a hipotensão deve ser tratada com soluções isotônicas ou droga vasoativa. Soluções glicosadas não de-vem ser oferecidas, exceto nos casos de hipoglicemia. O nível glicêmico é mantido entre 80 e 140 mg/dl e monito-rado por meio da glicemia capilar. Os sinais e sintomas são quantificados pela aplicação da escala de AVC do
Natio-nal Institutes of Health (NIH), conforme o Quadro 2.
TrATAmenTo hospiTAlAr sala de emergência
O paciente é atendido pela equipe da sala de emergên-cia, que irá reavaliar os parâmetros cardiorrespiratórios. A monitorização é mantida, um eletrocardiograma é re-alizado, os acessos venosos são checados e uma amostra de sangue, com um coagulograma, Hb e Ht, creatinina, uréia, glicemia, tipagem sangüínea e análise toxicológica (quando o médico julgar necessária) é enviada ao labora-tório. Marcadores cardíacos, em especial a mioglobina e troponina, são solicitados quando há suspeita de síndro-me coronariana associada. Uma anamnese dirigida é re-alizada com o acompanhante e com o paciente, quando este apresentar condições. Dados como tempo preciso do início dos sinais e sintomas, eventos recentes como AVCi prévios, infarto agudo do miocárdio, trauma, cirurgias, sangramentos e fatores de risco cardiovasculares como
Item Título Resposta e escore 1A Nível de consciência 0 = Alerta
1 = Confuso 2 = Obinubilado 3 = Coma/irresponsivo 1B Questões de orientação
(2) 0 = Duas respostas corretas 2 = Uma resposta correta 3 = Nenhuma resposta correta 1C Resposta a comandos
(2)
0 = Duas respostas corretas 1 = Uma resposta correta 2 = Nenhuma resposta correta 2 Paralisia do olhar 0 = Movimento horizontal normal
1 = Paralisia parcial 2 = Paralisia total
3 Campo visual 0 = sem defeito de campo visual 1 = Quadrantopsia
2 = Hemianopsia parcial 3 = Amaurose 4 Simetria facial 0 = Normal
1 = Discreta paresia facial 2 = Paresia facial parcial 3 = Hemiparesia total facial 5 Função motora (braços
estendidos a 90º) 0 = Sem queda
1 = Oscilação sem queda antes de 5 segundos a) esquerda 2 = Queda antes de 10 segundos
b) direita 3 = Sem esforço contra gravidade 4 = Ausência de movimentos 6 Função motora (pernas
estendidas a 30º)
0 = Sem queda
1 = Oscilação sem queda antes de 5 segundos c) esquerda 2 = Queda antes de 5 segundos
d) direita 3 = Sem esforço contra gravidade 4 = Ausência de movimentos 7 Ataxia de membros 0 = Sem ataxia
1 = Ataxia de 1 membro 2 = Ataxia de 2 ou mais membros 8 Sensibilidade 0 = normal
1 = Hipoestesia 2 = Anestesia 9 Afasia 0 = Sem afasia
1 = Afasia leve 2 = Afasia grave 3 = Anartria ou mudo 10 Disartria 0 = Sem deficit
1 = Disatria Leve 2 = Disatria Grave 11 Negligência 0 = Ausente
1 = Leve (1 modalidade) 2 = Grave (2 modalidades)
Quadro 2. National Institutes of Health – Stroke Scale (NIHSS)
Fonte: Traduzido e adaptado de: American Stroke Association: NIH Stroke Scale [homepage on the Internet].
Washington: Internet Stroke Center; c1997-2007. [cited 2008 Fev 12]. Avaliable from: http://www.ninds.nih.gov/ doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf
lApss (los Angeles prehospital stroke screen)
Último momento livre de sinais e sintomas Data: ___/___/___ Hora: ___:___ Critérios de seleção
Idade > 45 ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido Ausência de história
prévia de crises e epilepsia
( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido Início do quadro com
menos de 24 horas ( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido Deambulava antes
do evento
( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecido Se um dos itens acima desconhecido ou sim, continue.
Glicema capilar entre
60 e 400 mg/dl ( ) Sim ( ) Não
exame físico
Face (sorriso e
careteamento) ( ) Normal ( ) Paresia direita ( ) Paresia esquerda Aperto de mão ( ) Normal ( ) Paresia
direita ( ) Paresia esquerda Braços estendidos
Direita ( ) Normal ( ) Queda lenta ( ) Queda rápida Esquerda ( ) Normal ( ) Queda lenta ( ) Queda rápida Baseado no exame, o paciente apresenta fraqueza unilateral?
( ) Sim ( ) Não
Se ao menos houver uma resposta sim ou desconhecido em cada parte, investigue critérios para AVC.
Cincinnati prehospital stroke scale sorriso
Normal – dois lados movem igualmente Anormal – um dos lados não se move com o outro
solicite ao paciente que estenda os braços
Normal – dois braços movem igualmente
Anormal – um braço não se move ou cai rapidamente em comparação ao outro
Fala
Normal – fala corretamente sem disartia
Anormal – troca palavras, fala erroneamente ou afasia
Quadro 1. LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) e Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Fonte: Traduzido e adaptado de: Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the
field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke. 2000;31(1):71-6 Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-8.
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
diabetes e hipertensão arterial sistêmica devem ser inves-tigados. Outra informação importante consiste no uso de medicamentos como hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiagregantes plaquetários e anticoagulantes orais. A anamnese deve tentar afastar os principais diagnósticos diferenciais de AVC. Os mais comuns são: trauma crânio-encefálico, crise epiléptica complicada, enxaqueca compli-cada, hipo e hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, intoxicação exógena, hematoma subdural crônico, menin-goencefalite, encefalopatia hipertensiva, processos expan-sivos cerebrais, surto de esclerose múltipla e quadros psi-quiátricos. O paciente deve ser estabilizado, mantendo-se
Temperatura axilar < 37,5 Glicemia entre 80-140 mg/dl Pressão arterial
Não trombolisados
Sistólica < 220 mmHg e diastólica < 120 mmHg
Trombolisados – sistólica < 185 mmHg e diastólica < 110 mmHg
Recomenda-se o controle da PA com labetalol / nicardipina ou nitroprussiato EV
Quadro 3. Manejo da fase aguda
axilar < 37,5. A utilização de medicação anti-hipertensiva deve ser reservada aos pacientes com pressão arterial sis-tólica maior que 220 mmHg e diassis-tólica maior que 120 mmHg. Em alguns casos como edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda e angina instável, a pressão deve ser avaliada individualmente. Preferencialmente, a pres-são arterial sistólica é mantida acima de 140 mmHg. Fato-res como ansiedade, retenção urinária e dor podem elevar a pressão arterial, devendo ser avaliados antes do uso de agentes hipotensores. O Quadro 3 resume o manejo dos parâmetros da fase aguda. Após a estabilização, o pacien-te é encaminhado para a realização do exame de tomogra-fia computadorizada ou ressonância magnética.
Tomografia computadorizada
A tomografia de crânio está disponível na maioria dos hospitais e seus achados na fase aguda do AVC são elementos chave na decisão terapêutica. A tomografia de crânio possibilita:
a) afastar hemorragia intracraniana e outros diagnósticos diferenciais: a tomografia de crânio pode fazer o diagnóstico das principais doenças intracranianas que mimetizam um AVCi. Se houver suspeita clínica de HSA, considerar punção lombar e não indicar trombólise;
b) afastar infarto definido e edema cerebral importante: em alguns casos, apesar do tempo de início dos sinais e sintomas referido ter sido menor que três horas, a tomografia já mostra uma área hipodensa (isquêmica) bem definida. Nesses casos, provavelmente, não haverá mais benefício com o tratamento trombolítico e o risco de transformação hemorrágica pode ser maior. No AVCi a tomografia pode ser normal mesmo após 24 horas do início dos sinais e sintomas; c) avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral, como o apagamento de sulcos e a perda da diferenciação da substância branca/cinzenta: recomenda-se atenção nos casos em que esses sinais estejam presentes em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média. Em casos muito favoráveis, como pacientes com menos de uma hora de sintomas, atualmente é sugerido ampliar a recomendação para até 50% do território da artéria cerebral média;
d) sinal da artéria cerebral média hiperdensa: em alguns casos a tomografia não mostra alterações no parênqui-ma cerebral, porém identifica-se uparênqui-ma hiperdensidade proximal na topografia da artéria cerebral média su-gestiva de oclusão arterial naquele local (Figura 1A e B). Esse achado isolado não constitui uma contra-indicação para trombólise endovenosa, porém quando associado a outros sinais de alerta, tem-se optado pela trombólise intra-arterial primária.
Figura 1. A. identifica-se hiperdensidade na topografia da artéria cerebral média;
B. identifica-se hipodensidade compatível com infarto no território da artéria cerebral média
B A
ressonância magnética de encéfalo
Na fase aguda, o uso da ressonância magnética apresen-ta vanapresen-tagens, como melhor caracterização de lesões de fossa posterior e demonstração precoce de lesões por meio da técnica de restrição de difusão. A maioria dos serviços que apresenta ressonância na fase aguda, utili-za-se de um protocolo composto por seqüências de di-fusão, perdi-fusão, Flair, T1, T2 pesado (possibilita melhor definição de lesões hemorrágicas) e angio-ressonância intracraniana. Lesão na difusão maior que 50% é consi-derada uma contra-indicação para terapia trombolítica. O mismatch dado pela diferença entre a hipoperfusão verificada na perfusão e a lesão na difusão, constitui um critério para trombólise (Figura 2 A e B). O paciente é trombolisado se essa diferença for maior que 20%.
Figura 2. A e B mismatch: identifica-se mais que 25% entre o volume de perfusão e difusão
B A
Trombólise
Após a conclusão do exame de imagem, o paciente é avaliado quanto aos critérios de inclusão e exclusão para infusão endovenosa de alteplase (rt-PA). O Quadro 4 descreve esses critérios. A dose do rt-PA é de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), sendo 10% em bolus (um minuto) e o restante em infusão contínua durante uma hora. A escala de AVC do NIH deve ser realizada imediatamente antes da infusão do bolus. Durante a infusão do rt-PA e nas 24 horas seguintes, a pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 185 mmHg e a diastólica abaixo de 110 mmHg. Hipotensão deve ser sempre evitada.
Não utilizar anti-trombóticos nas primeiras 24 horas após administrar rtPA Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda nas primeiras 24 horas
Não passar sonda vesical até 30 minutos após término do rtPA IV Evitar SNG nas primeiras 24 horas
Realizar tomografia de crânio e Hb, Htc, TP, TTPA entre 6-24 horas, para avaliar terapêutica anti-trombótica após 24 horas
Monitorizar a PA durante as primeiras 24 horas: a cada 15 minutos por 2 horas a cada 30 minutos por 4 horas a cada hora por 18 horas
Temperatura e glicemia, pelo menos, a cada quatro horas.
Uso de compressão pneumática nas primeiras 24 horas para prevenção de TVP Escala de AVC do NIH a cada seis horas nas primeiras 24 horas e diariamente após
Hemorragia sintomática (piora de quatro pontos na escala de AVC do NIH e exame de imagem com hemorragia)
Elevação abrupta da PA, cefaléia, vômito e rebaixamento do nível de consciência sugerem transformação hemorrágica
Avaliação do neurocirurgião
Solicitar coagulograma, Hb, Ht e conferir tipagem sangüínea Infundir crioprecipitado 8 U ou plasma 3 U
Quadro 5. Cuidados pós-trombólise
Critérios de inclusão (todos sim)
Diagnóstico clínico de AVCI em qualquer território arterial Persistência do deficit neurológico
CT sem contraste sem evidência de hemorragia Início dos sintomas clínicos com tempo menor que 3 horas
Critérios de exclusão
Sintomas leves (escala do NIH menor que quatro), exceto afasia Melhora significativa do deficit neurológico
Suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea, apesar da TC normal Sangramento ativo (gastrintestinal ou urinário nos últimos 21 dias) Distúrbio hemorrágico, incluindo, mas não limitado a:
Plaquetas < 100.000/mm3
Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA maior que o limite superior Uso recente de anticoagulante oral e elevação do INR > 1.7
Realização de neurocirurgia, trauma craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses Cirurgia de grande porte ou trauma há 14 dias
Punção arterial recente em local não compressível Punção lombar nos últimos 7 dias
História de hemorragia intracraniana, MAV ou aneurisma cerebral Crise epilética presenciada no início dos sintomas
Infarto agudo do miocárdio recente Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl
PA sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 105 mmHg (3 aferições com intervalos de 10 minutos)
Evidência de pericardite ativa, endocardite ou êmbolo séptico Aborto recente (nas últimas três semanas) e gravidez
Sinais de alerta
Idade > 80 anos
Deficit neurológico grave: escala de AVC do NIH >22
Hiperdensidade na artéria cerebral média
Quadro 4. Critérios de inclusão e exclusão
CuidAdos nA unidAde de TerApiA inTensivA (uTi)
Todos os pacientes devem ser encaminhados para a UTI para garantir uma abordagem interdisciplinar mais adequada, visando prevenir e precipitar complicações neurológicas e sistêmicas. Os serviços de referência em tratamento de AVCi têm utilizado a monitorização com Doppler transcraniano com o intuito de avaliar recanalização e auxiliar no manejo pressórico na fase aguda. O Quadro 5 mostra os cuidados principais após o uso de trombolítico. A investigação do mecanismo do AVCi deve ser realizada o quanto antes, com o objetivo de evitar recorrência.
Concluindo, o tratamento trombolítico do AVCi tem apresentado nos últimos anos uma evidência sustentável. A relação risco-benefício favorável depende de um trabalho em equipe, no qual capacitação e treinamento contínuo são fundamentais.
reFerênCiAs
1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363(9411):768-74. 2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb
RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38(5):1655-711. Erratum in: Stroke. 2007;38(6):e38. Stroke. 2007;38(9):e96.
3. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A, et al.
Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study. Lancet. 2007;369(9558):299-305.
