D O C U M E N T O T É C N IC O
O R G A N I Z I N G A N D M A N A G I N G T R O P I C A L D I S E A S E
C O N T R O L P R O G R A M -L E S S O N S O F S U C C E S
B .H . L ie s e , P .S . S a c h d e v a a n d D .G . C o c h r a n e R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l
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‘ ...E x is t e n re la tiv a m e n te p o co s programas de control de enfermedades tropical es apoyados internacionalmente, a pesar dei creciente reçonocimiento dei problema. Esto es parcialmente debido a que la desilusión con el programa global para erradicar malaria ha provocado desinterés en establecer programas especializados (tales como el control de malaria) para remediar situciones particulares. Este desinterés está reforzado por la creencia continua -a menudo fuera de lugar- de que los servicios de salud basados en la comunidad podrían reducir significativamente el impacto de las enfermedades tropicales. Pocos programas identifícables han puesto la mira o planean ponerla en enfermedades tropicales específicas... ’
‘. . .Desde un punto de vista operacional -para los grandes sistemas de servicios de salud- una cuestión política clave para todos los programas examinados fue si las actividades de control de las enfermedades debían ser agregadas a los servicios de salud existentes (esto es, in te g ra d o s), o deb ían ser p ro v isto s p o r organizaciones de salud públicada separadas.
Los servicios de salud tienden a tener dos componentes distintos - un brazo de servicios médicos básicos y un brazo de servicios en salud pública, el primero es una red jerárquica para la provisión de servicios curativos, terapêuticos a indivíduos. Puede involucrar organizaciones públicas y privadas, hospitales, clínicas de salud, oficinas locales y de distrito y frecuentemente alguma forma de atención primaria de salud. Esta red está fundamentalmente dirigida por la demanda de indivíduos, quienes se presentan con dolências autoreconoci das.
El brazo dei servido de salud pública (SSP) tiende a estar dirigido por la política. Là res de SSP está orientada a responder requerimientos de salud basados en la población, tales como
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vigilancia epidemiológica y control de enfermedades en grandes áreas, y no a necesidades individuales. Este servicio de salud pública necesita experiencia técnica, interacción efectiva con las comunidades locales y una colección sistemática de información sobre salud.
Examinamos las principales características tecnológicas, organizacionales y de manejo de programas de control de enfermedades exitosos, preparando detallados estúdios de casos basados en datos de campo y entrevistas (ver Volúmen II). El marco analítico para los estúdios de casos fue ajustado a las peculiaridades de los programas de control de enfermedades tropicales. Se extrajeron nueve lecciones principales desde la experiencia.
L e c c i o n e s a p r e n d i d a s
(1) L o s p r o g r a m a s e x i t o s o s d e c o n t r o l d e e n f e r m e d a d e s t r o p i c a l e s e s t á n d i r i g i d o s p o r l a t e c n o l o g i a . La provisión de un paquete coherente
de tecnologias de control -tales como quimioterapia, control de vectores, vigilancia epidemiológica, y educación sanitaria- requiere programas, habilidades y actividades especializadas. La adaptación de tecnologias a situaciones diferentes requiere un entendimiento detallado de la enfermedad, de la población y las técnicas de control, así como un buen juzgamiento sobre qué es alcanzable dados las restricciones y recursos locales. Todos los programas exitosos de control de enfermedades identifican una estrategia y un paquete de tecnologia apropriada y
la adaptan adecuadamente a las circunstancias lo ca les
a través de investigación operacional.
(2) L o s p r o g r a m a s e x i t o s o s e s t á n ' o r i e n t a d o s h a c i a l a c a m p a n á Encajan cada detalle
de organización y manejo a la aplicación de la tecnologia en campo. El SUCAM de Brasil, por e je m p lo , tie n e u n a v ig o ro s a ca m p a n a de
D o c u m e n t o T é c n i c o . L i e s e B H , S a c h d e v a P S , C o c h r a n e D G . O r g a n i z i n g a n d m a n a g i n g T r o p i c a l D i s e a s e c o n t r o l
p r o g r a m - L e s s o n s o f s u c c e s s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 4 : 1 8 5 - 1 8 8 , j u l - s e t , 1 9 9 1
mentalización que dirige su programa durante todo el ano tras ano. Por supuesto, esta campana está conducida en fases, cada una de las cuales dura varios meses. Pero cada fase está igualmente bien planeada e implementada y la organización va tras de su mira con el plan accíon, el presupuesto, la ca p acid ad la b o ra i, el apoyo técnico y el compromisso administrativo necesario para ganar.
(3) L o s p r o g r a m a s e x i t o s o s c o n f í a n e s p e c i a l m e n t e e n g r u p o s d e e x p e r t o s q u e t i e n e n l a a u t o r i d a d p a r a d e c i d i r s o b r e c u e s t i o n e s t é c n i c a s .
La influencia de estos grupos influye todas las operaciones. Ellos ayudan a disenar la estrategia dei programa, desarrollan el paquete tecnológico, preparan los manuales de operación, respaldan la supervision técnica y el control de calidad de operaciones de campo y ayudan en el entrenamiento de personal de línea a todos los niveles. La necessidad y el uso de tales grupos de expertos es independiente de la estructura organizacional. Es un requerimento de la tecnologia y mentalidad orientada hacia la campana que son esenciales para el control efectivo de una enfermedad.
(4) L o s p r o g r a m a s d e c o n t r o l e x i t o s o s e s t á n f u e r t e m e n t e c e n t r a l i z a d o s e n l a f o r m u l a c i ó n d e e s t r a t e g i a s y d e c e n t r a l i z a d o s e n o p e r a c i o n e s ( t á c t i c a s ) . Ningún patrón estructural se aplica
universalmente, pero la tendencia es hacia las organizaciones decentralizadas, especializadas y parcialmente integradas. Estando orientados por los resultados, decentralizan la autoridad por razones programáticas más gue administrativas. Su principal preocupación es tener trabajos concluídos tan efectiva y eficientemente como sea posible. form ulan estrategias y desarrollan tecnologias centralmente, pero confían en las oficinas de campo para la implementación dei programa y para la planificación de adaptaciones a las necesidades locales.
(6) L o s p r o g r a m a e x i t o s o s d e c o n t r o l
-conscientes de la compleja tarea tecnológica a ser realizada - a j u s t a n l a o r g a n i z a c i ó n a l a t a r e a y n o v i c e v e r s a . La organización es adecuadamente -
pero no radicalmente - adaptada a los requerimientos de la política nacional de salud y recursos disponibles. La estrucutura de gobierno dei
programa les permite navegar el terreno político, adquirir legitimidad y recursos y balancear las necessidades dei programa con las consideraciones administrativas. L a s d i f e r e n c i a s e s t r u c t u r a l e s n o
ã f e c t a n f u n d a m e n t a l m e n t e - p o r s í m i s m a s - la p e r f o r m a n c e d e i p r o g r a m a, principalmente porque
las diferencias son más adm inistrativas que funcionales. Sobre aspectos tales como autonomia dei programa y especialización de tareas, todos los programas exitosos son bastante similares. Las actividades relacionadas con el program a de las oficinas centrales y de campo son también similares, a pesar de las diferencias en sus conftguraciones organizacionales, tammano y naturaleza y extensión dei control administrativo ejercido por el Ministério de Salud Pública supervisante.
(7) L o s p r o g r a m a s e x i t o s o s t i e n e n u n a v i s i ó n p r a g m á t i c a d e l a s a c t i v i d a d e s d e e x t e n s i ó n .
Los sistemas de campo (para vigilancia, logística y entrega de drogas, por ejemplo) son confiables, eficientes y realísticos acerca de qué es posible en la periferia. La educación sanitaria es importante para cada programa, y los administradores son realistas acerca de cuánto se pueden cambiar las actitudes y comportamiento de la gente. El personal dei programa desarrolla interacciones altamente focalizadas (relacionadas con su tarea) con los habitantes, más que con toda la comunidad en general, reduciento asíal mínimo las incertidumbres sobre las acciones de campo.
(8) L o s p r o g r a m a s e x i t o s o s e n f a t i z a n u n a a d m i n i s t r a c i ó n e f e c t i v a d e i p e r s o n a l . Estos
programas bien porque sus empleados, a todos los n iv e le s , e stán e n tre n a d o s , m o tiv a d o s y compensados por la tarea que realizan. Esto requiere p o lítica s y p ro ced im ie n to s adecuadam ente disenados, incluyendo políticas de desarrollo de carrera y rotación de tareas. Aún en casos de adm inistradores con poca in clin atió n para desarrollar políticas sobre personal -como en China- medios tanto informales como profesionales son usados para mantener la personal de programa motivado y productivo.
(9) L o s p r o g r a m a s e x i t o s o s d e s a r r o l l a n c o n c i e n t e m e n t e u n a c u l t u r a o r g a n i z a c i o n a l ú n ic a
que combina la estandarización de procedimientos
D o c u m e n t o T é c n i c o . L i e s e B H , S a c i u l e v a P S , C o c h r a n e D G . O r g a n i z i n g a n d m a n a g i n g T r o p i c a ! D i s e a s e c o n t r o l
p r o g r a m - L e s s o n s o f s u c c e s s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 4 : 1 8 5 - 1 8 8 , j u l - s e t , 1 9 9 1
técnicos con flexibilidad para la aplicación de regias y regulaciones, usan prémios no monetários para alentar la aplicación de paquetes tecnológicos basados en la experiencia (antes que en lo académico), y alientanun fuerte sentido de servicio público y un igualmente fuerte compromisso para el desarrollo personal y profesional. El resultado es una organización comprometida y capaz de obtener logros en forma sostenida.
En b re v e , e n c o n tra m o s que l a
a d m i n i s t r a c i ó t i e f e c t i v a d e e n f e r m e d a d e s t r o p i c a l e s e n d é m i c a s r e q u i e r e u n a o r g a n i z a c i ó n e s p e c i a l i z a d a f o c a l i z a d a e n u n a o m á s e n f e r m e d a d e s c o n u n a o r i e n t a c i ó n h a c i a l a c a m p a n a y l a t e c n o l o g i a , y un e n f o q u e f l e x i b l e y a d a p t a t i v o p a r a l a i m p l e m e n t a c i ó n d e i p r o g r a m a . L a s f u n c i o n e s de este brazo dei sistema de salud son esenciales y
c o m p l e m e n t a n , a n t e s q u e c o m p i t e n con losservicios orientados hacia las necesidades individuales.
C o n c l u s i o n e s s o b e p o l í t i c a s
Cuáles son las implicancias de estos hallazgos para la política?. Hemos concluído que
l a s a c t i v i d a d e s d e c o n t r o l s o n m á s e f e c t i v a s s i l o s p r o g r a m a s m a n t i e n e n u n f o c o c l a r o ; u s a n u n i d a d e s o r g a n i z a c i o n a l e s y p e r s o n a l e s p e c i a l i z a d o s ; e n f a t i z a n l o s r e s u l t a d o s y l o s c l i e n t e s ; y m a n ti e n e n u n a o r i e n t a c i ó n h a c i a l a t e c n o l o g i a y la g e n t e .
Algunos de los hallazgos dei estúdio tienen implicancias no sólo para programas de control de enfermedades sino para todo el sector de salud en general.
L a i n t e g r a c i ó n d e u n p r o g r a m a c o n e l s i s t e m a n a c i o n a l d e s e r v i c i o d e s a l u d d e b e s e r d e t e r m i n a d o s o b r e l a b a s e d e r e q u e r i m i e n t o d e t a r e a s , c a p a c i d a d e s a d m i n i s t r a t i v a s y r e c u r s o s
l o c a l e s - n o r a z o n e s i d e o l ó g i c a s . Programas especializados de control de enfermedades trabajan mejor que los programas integrados. Aúnen China -que está considerado tradicionalmente como el modelo para la atención primaria de salud - el control de enfermedades está organizado como una actividad especializada, sólo parcialmente integrado con el resto dei sistema de servicio de salud. Pero no todos los país (especialmente en
Africa) son suficientem ente grandes (o con capacidad financiera) para ap oyar m uchas instituciones o personal especializado. Por lo tanto, ellos deben arregiar un programa localmente factible y p a r c i a l m e n t e i n t e g r a d o , como ha hecho exitosamente Egipto.
Similarmente, l o s p r o g r a m s d e b e r s e r p r a g m á t i c o s a c e r c a d e l a n a t u r a l e z a y e x t e n s i ó n d e l a p a r t i c i p a c i ó n c o m u n i t a r i a . En programas exitosos de control de enfermedades (como en Brasil o Egipto) el involucramiento de la comunidad está limitado a la i n t e r a c c i ó n c o n h a b i t a n t e s i n d i v i d u a l e s , haciéndose pocos intentos para involucrar grandes grupos com unitários en operaciones rutinarias de campana. Manteniendo la interacción comunitaria en el mínimo requerido para completar la tarea tecnológica, la demanda de trabajo a niveles inferiores de personal permanece agudamente enfocado y manejable. Los trabajadores de cam po mal e n tre n a d o s o p o b re m e n te supervisados no se recargan con extranas tareas que no tienen relación directa con la performance dei programa. (En este sentido, el enfoque de estensión desarrollado por programas exitosos de control de enfermedades es comparable al bien conocido enfoque de entrenamiento y visita usado en extensión agrícola).
Los programas exitosos de control de enfermedades n o c o n f í a n e n a d m i n i s t r a d o r e s g e n e r a l i s t a s ( s e r v i d o s d e s a l u d ) . En los programas
exitosos el énfasis en la tecnologia y entrenamiento dirige la operación entera y, más importante adn, es d e p e n d i e n t e d e p e r s o n a l p r o f e s i o n a l . Se pone un premio sobre personal reconocible, dándose más peso a sujuicio profesional y larga experiencia en actividades de control antes que a su status ad m in istrativ o o re sp o n sa b ilid a d e s. E stos especialistas técnicos, así como cumplen funciones de personal de planta, son indispensables para la investigación operacional adaptativa (a través dei aprendizaje por la acción).
Una clave para el éxito de los programas es el b a l a n c e e n t r e a c t i v i d a d e s c e n t r a l i z a d a s y d e c e n t r a l i z a d a s - antes que la adopción de uno u otro extremo dirigido por la ideologia. Esta lección es altamente relevante para los programas de salud
D o c u m e n t o T é c n i c o . L i e s e B H , S a c h d e v a P S , C o c h r a n e D G . O r g a n i z i n g a n d m a n a g i n g T r o p i c a l D i s e a s e c o n t r o l
p r o g r a m - L e s s o n s o f s u c c e s s . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 2 4 : 1 8 5 - 1 8 8 , j u l - s e t , 1 9 9 1
en general. Las oficinas centrales deben proveer un enfoque claro sobre objetivos, mientras que el personal local debe proveer una planificación e implementación lista para responder y flexible.
Finalmente, l o s p r o g r a m a s d e b e n in c u l c a r y n u t r i r u n s e n t i d o d e p r o p ó s i t o s c o m u n e s , d e d i c a c i ó n y c o m p r o m i s o y u n m o d o d e c o m p o r t a r n i e n t o c o l a b o r a t i v o q u e r e f u e r c e lo s v a l o r e s p r o f e s i o n a l e s , Los programas de control
exitosos muestran que aún con programas llevados adelante por gobiernos o instituciones, se pueden obtener excelentes resultados si se alientan una
cultura y valores adecuados, en vez de confiar en procedim ientos burocráticos y regulaciones administrativas. Esteénfasis en el lado ‘blando’ de la organización, para suplementar el lado ‘duro’ (tecnológico), es inusual en organizaciones públicas. Los programas exitosos de control de ehferm edades balancean ju ic io sa m e n te las necesidades de la organización y las dei individuo, asegurando así una productividad sostenida y alta motivación entre el personal. La relevancia de este enfoque para otros programas de salud pública e instituciones es obvia.
