Fernanda Menezes Alvarenga
Análise da mortalidade por tuberculose e indicadores socioeconômicos e demográficos no estado do Rio de Janeiro no período de 2010-2013: uma abordagem espacial
Rio de Janeiro
Análise da mortalidade por tuberculose e indicadores socioeconômicos e demográficos no estado do Rio de Janeiro no período de 2010-2013: uma abordagem espacial
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Epidemiologia em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Epidemiologia em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia Aplicada aos Serviços de Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dra. Andréa Sobral de Almeida Orientador: Prof. Dr. Alexandre San Pedro Siqueira
Rio de Janeiro 2016
Catalogação na fonte Fundação Oswaldo Cruz
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
A473a Alvarenga, Fernanda Menezes
Análise da mortalidade por tuberculose e indicadores socioeconômicos e demográficos no estado do Rio de Janeiro no período de 2010-2013: uma abordagem espacial. / Fernanda Menezes Alvarenga. -- 2016.
61 f. : tab. ; mapas
Orientadores: Andréa Sobral de Almeida e Alexandre San Pedro Siqueira.
Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2016.
1. Tuberculose - mortalidade. 2. Tuberculose – epidemiologia. 3. Iniquidade Social. 4. Análise Espacial. 5. Registros de Mortalidade. 6. Morte. 7. Vigilância Epidemiológica. 8. Determinantes Sociais da Saúde. I. Título.
Análise da mortalidade por tuberculose e indicadores socioeconômicos e demográficos no estado do Rio de Janeiro no período de 2010-2013: uma abordagem espacial
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Epidemiologia em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Epidemiologia em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia Aplicada aos Serviços de Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dra. Andréa Sobral de Almeida Orientador: Prof. Dr. Alexandre San Pedro Siqueira
Aprovada em: 15 de dezembro de 2016.
Banca Examinadora
Prof.ª Dra. Gerusa Gibson dos Santos
Universidade Federal do Rio de Janeiro – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
Prof. Dr. Andrey Moreira Cardoso
Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Prof.ª Dra. Andréa Sobral de Almeida (Orientadora)
Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Rio de Janeiro 2016
Ao meu Deus, pelo seu amor e presença em minha vida e por sempre extrair o bem daquilo que me parece ser um mal.
Em primeiro lugar, agradeço a Deus, por seu amor, proteção e pela sua presença na minha vida, que nunca me abandonou nos momentos mais difíceis.
A minha tia-mãe Nice, por todo amor e carinho que sempre teve comigo.
Aos meus familiares por estarem sempre comigo.
A minha orientadora Andréa Sobral por me aceitar e compartilhar comigo todos os ensinamentos, contribuindo para o meu aprendizado e por acreditar no meu potencial. Minha gratidão!
Devo extrema gratidão a amiga Nancy Chagas, por abrir as portas de sua casa e me acolher com palavras de encorajamento e não hesitar em me ajudar no momento em que mais precisei durante esta longa jornada. Agradeço também pelo carinho da Rosa.
Ao meu orientador Alexandre Sam Pedro por sua atenção e críticas resultando em contribuições neste trabalho.
A amiga Rosângela Allão por todo carinho, apoio e incentivo na reta final deste estudo. Agradeço também ao seu esposo Zito pelo empenho em me ajudar.
Aos coordenadores e professores pelo aprendizado.
A todos os colegas do mestrado, pela união, companheirismo, sinto-me abençoada por tê-los conhecido
Aos meus amigos de trabalho, por me abrir novos horizontes de esperança.
A todos os amigos que me ajudaram direta ou indiretamente, que contribuíram no meu aprendizado e conclusão deste estudo.
Educação não transforma o mundo. Educação muda pessoas. Pessoas transformam o mundo.
O objetivo deste estudo foi analisar o padrão espacial da mortalidade por TB no estado do Rio de Janeiro e sua relação com indicadores socioeconômicos e demográficos. Trata-se de estudo do tipo ecológico, baseado em dados secundários provenientes do SIM/TABNET (tuberculose como causa básica de morte, segundo CID-10 de A15 a A19), cujas unidades de análise foram os municípios que compõem o estado do Rio de Janeiro no período de 2010 a 2013. Os indicadores socioeconômicos e demográficos foram obtidos através da plataforma de consulta Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil. Foram elaborados mapas temáticos em escala municipal para observar o padrão espacial da taxa de mortalidade por tuberculose e da taxa bayesiana global de tuberculose (taxa suavizada). Foi calculado o índice de Moran global e local da taxa suavizada de mortalidade por tuberculose. Do total de 3374 óbitos por TB, a maior proporção ocorreu em pessoas na faixa de 50 anos e mais (1962 óbitos/58,1%), (65,9%) das pessoas tinham menos de sete anos de estudo, 39,8% (1.344 óbitos) da cor parda, 51,4% (1.734 óbitos) ocorreram em indivíduos solteiros. A análise dos óbitos indica que a proporção por tuberculose das vias respiratórias sem confirmação bacteriológica e histológica foi de 85,8% (2.895 óbitos), sendo predominante a tuberculose respiratória 94,46% (3.187 óbitos). A Taxa Bayesiana global da mortalidade por tuberculose mostra que oito municípios da Região de Saúde Metropolitana I e um da Centro-Sul tiveram as maiores taxas de tuberculose no período. Em relação ao Moran map identifica-se um agrupamento localizado no Q1, sendo ele composto por nove municípios da região Metropolitana I. Observou-se no Moran map anual, clusters de municípios que apresentam valores da taxa bayesiana global de TB e a média de seus vizinhos positivos (Q1), localizados na região Metropolitana, sendo em 2010, o maior cluster formado por nove municípios da região metropolitana I, os demais anos tiveram clusters de sete, mas com variações de municípios entre eles. Por outro lado, nota-se ainda dois clusters que apresentaram valores do atributo e a média de seus vizinhos negativos (Q2), um em 2010 e outro em 2011, formados por municípios localizados na Região de Saúde Baixada Litorânea e Norte. Este trabalho permitiu, por meio de técnicas de análise espacial, identificar áreas de maior risco de mortalidade por TB no estado do Rio de Janeiro, que podem receber ações e estratégias de vigilância mais otimizadas visando à redução dos índices de mortalidade por tuberculose no estado.
The objective of this study was to analyze the spatial pattern of TB mortality in the state of Rio de Janeiro and its relationship with socioeconomic and demographic indicators. This is an ecological study, based on secondary data from the SIM / TABNET (tuberculosis as the basic cause of death, according to ICD-10 from A15 to A19), whose units of analysis were the municipalities that compose the state of Rio de January in the period from 2010 to 2013. Socioeconomic and demographic indicators were obtained through the consultation platform Atlas of Human Development in Brazil. Thematic maps were drawn up on a municipal scale to observe the spatial pattern of the tuberculosis mortality rate and the overall Bayesian tuberculosis rate (smoothed rate). The global and local Moran index of the smoothed tuberculosis mortality rate was calculated. Of the total of 3374 deaths per TB, the highest proportion occurred in people aged 50 years and over (1962 deaths / 58.1%), (65.9%) people had less than seven years of schooling, 39.8 % (1,344 deaths) of the brown color, 51.4% (1,734 deaths) occurred in single individuals. The analysis of the deaths indicates that the proportion for tuberculosis of the respiratory tract without histological and bacteriological confirmation was 85.8% (2,895 deaths), and respiratory tuberculosis was predominant 94.46% (3,187 deaths). The overall Bayesian mortality rate for tuberculosis shows that eight municipalities in the Metropolitan Health Region I and one in the Center-South had the highest rates of tuberculosis in the period. In relation to the Moran map, a grouping located in Q1 is identified. It is composed of nine municipalities in the Metropolitan I region. Municipalities clusters that present values of the global Bayesian TB rate and the mean of their (Q1), located in the Metropolitan region, being in 2010, the largest cluster formed by nine municipalities in the metropolitan region I, the other years had clusters of seven, but with variations of municipalities between them. On the other hand, there are two clusters that presented values of the attribute and the average of its negative neighbors (Q2), one in 2010 and another in 2011, formed by municipalities located in the Region of Baixada Litorânea and North. This work allowed, through spatial analysis techniques, to identify areas of higher risk of TB mortality in the state of Rio de Janeiro, which may receive more optimized surveillance actions and strategies aiming at reducing the mortality rates for tuberculosis in the state.
The objective of this study was to analyze the spatial pattern of TB mortality in the state of Rio de Janeiro and its relationship with socioeconomic and demographic indicators. This is an ecological study, based on secondary data from the SIM / TABNET (tuberculosis as the basic cause of death, according to ICD-10 from A15 to A19), whose units of analysis were the municipalities that compose the state of Rio de January in the period from 2010 to 2013. Socioeconomic and demographic indicators were obtained through the consultation platform Atlas of Human Development in Brazil. Thematic maps were drawn up on a municipal scale to observe the spatial pattern of the tuberculosis mortality rate and the overall Bayesian tuberculosis rate (smoothed rate). The global and local Moran index of the smoothed tuberculosis mortality rate was calculated. Of the total of 3374 deaths per TB, the highest proportion occurred in people aged 50 years and over (1962 deaths / 58.1%), (65.9%) people had less than seven years of schooling, 39.8 % (1,344 deaths) of the brown color, 51.4% (1,734 deaths) occurred in single individuals. The analysis of the deaths indicates that the proportion for tuberculosis of the respiratory tract without histological and bacteriological confirmation was 85.8% (2,895 deaths), and respiratory tuberculosis was predominant 94.46% (3,187 deaths). The overall Bayesian mortality rate for tuberculosis shows that eight municipalities in the Metropolitan Health Region I and one in the Center-South had the highest rates of tuberculosis in the period. In relation to the Moran map, a grouping located in Q1 is identified. It is composed of nine municipalities in the Metropolitan I region. Municipalities clusters that present values of the global Bayesian TB rate and the mean of their (Q1), located in the Metropolitan region, being in 2010, the largest cluster formed by nine municipalities in the metropolitan region I, the other years had clusters of seven, but with variations of municipalities between them. On the other hand, there are two clusters that presented values of the attribute and the average of its negative neighbors (Q2), one in 2010 and another in 2011, formed by municipalities located in the Region of Baixada Litorânea and North. This work allowed, through spatial analysis techniques, to identify areas of higher risk of TB mortality in the state of Rio de Janeiro, which may receive more optimized surveillance actions and strategies aiming at reducing the mortality rates for tuberculosis in the state.
Quadro 1- Número de óbitos e taxa de mortalidade por TB, no estado do Rio de
Janeiro no período de 2006 - 2012, Brasil... 25
Figura 1- Estado do Rio de Janeiro com suas Regiões de Saúde, Brasil... 34
Quadro 2- Dimensão de condições de vida e indicadores sociodemográficos... 36
Figura 2- Taxa Bayesiana Global da mortalidade por tuberculose nos municípios
do estado do Rio de Janeiro, nos anos de 2010-2013, Brasil... 43
Figura 3- Taxa Bayesiana global da mortalidade por tuberculose nos municípios
do estado do Rio de Janeiro no período de 2010-2013, Brasil... 44
Quadro 3- Índice de Moran Global da taxa bayesiana global de tuberculose anual
e para o período de 2010-2013... 45
Figura 4- Moran map da taxa bayesiana global da mortalidade por tuberculose nos municípios do estado do Rio de Janeiro entre os anos de 2010-
2013, Brasil... 46
Figura 5- Moran map da taxa bayesiana global da mortalidade por tuberculose nos municípios do estado do Rio de Janeiro no período de 2010-2013,
Tabela 1- Distribuição dos óbitos por tuberculose notificados no estado do Rio de Janeiro de acordo com ano, sexo, faixa etária, escolaridade, raça /cor e
estado civil, 2010-2013, Rio de Janeiro, Brasil... 41
Tabela 2- Distribuição dos óbitos por tuberculose notificados no estado do Rio de Janeiro de acordo com local de ocorrência, categoria CID-10 e causa
CID-BR-10, 2010-2013, Rio de Janeiro, Brasil... 42
Tabela 3- Nº de óbitos de tuberculose e taxa de mortalidade nas Regiões de Saúde
do estado do Rio de Janeiro, 2010-2013, Rio de Janeiro, Brasil... 48
Tabela 4- Nº de óbitos de tuberculose e taxa de mortalidade na região Metropolitana I do estado do Rio de Janeiro, 2010-2013, Rio de Janeiro, Brasil...
49
Tabela 5- Coeficiente de Correlação de Pearson em 2010-2013, estado do Rio de
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BK Bacilo de Koch
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CID Classificação Internacional de Doenças
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DO Declaração de Óbito
DOTS Directly Observed Short-Time Treatment Strategy
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geográfia e Estatística
IDHM Índice de desenvolvimento Humano Municipal
ILTB Infecção latente pelo M. Tuberculosis
LISA Índice Local de associação Espacial
OMS Organização Mundial de Saúde
PDR Plano Diretor de Regionalização
SHP Shapefile
RS Região de Saúde
SIG Sistemas de Informação Geográficas
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TB Tuberculose
1 INTRODUÇÃO ... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 15
2.1 ASPECTOS GERAIS SOBRE A TUBERCULOSE ... 15
2.2 EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE ... 18
2.3 DETERMINANTES SOCIAIS DA TUBERCULOSE ... 20
2.4 MORTALIDADE POR TUBERCULOSE ... 21
2.5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DOS ÓBITOS ... 22
2.6 SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE...25
2.7 GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE...26 3 PERGUNTAS DA PESQUISA ... 28 4 JUSTIFICATIVA ... 29 5 OBJETIVOS ... 30 5.1 OBJETIVO GERAL... 30 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 30 6 METODOLOGIA ... 31 6.1 DESENHO DE ESTUDO ... 31 6.2 ÁREA DE ESTUDO ... 31
6.3 FONTE DE DADOS E VARÁVEIS DO ESTUDO ... 34
6.4 ANÁLISE DOS DADOS ... 37
7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 39
8 RESULTADOS...40
9 DISCUSSÃO...52
10 CONCLUSÃO...56
1 INTRODUÇÃO
Depois de mais de um século da identificação do bacilo Mycobacterium tuberculosis, agente causador da doença, e aproximadamente 50 anos depois da descoberta de um tratamento medicamentoso específico e eficaz, a tuberculose (TB) permanece como um importante problema mundial. A Organização Mundial de Saúde (OMS) verificou que cerca de 9 milhões de pessoas que desenvolveram TB em 2013, mais da metade (56%) estavam no Sudeste Asiático e Regiões do Pacífico Ocidental e um quarto localizados na Região Africana, que também teve as maiores taxas de incidência e de mortalidade. No entanto, em nível mundial, observa-se redução da taxa de mortalidade por TB de 45% e da taxa de prevalência da tuberculose em torno de 41% entre os anos de 1990 e 2013 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015).
A TB é reconhecida como uma das principais causas de morte no mundo, juntamente com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). No último relatório da OMS Tuberculosis
Global Report, as últimas estimativas mostram que ocorreram 1,5 milhões de mortes por
tuberculose em 2013, sendo 1,1 milhões entre as pessoas HIV-negativos e 0,4 milhão entre as pessoas HIV-positivas. A maioria dos casos de TB e mortes ocorreram entre homens. Em 2013, havia uma estimativa de 3,3 milhões casos e 510.000 mortes por TB entre as mulheres, bem como um número estimado de 550.000 casos e 80.000 mortes entre crianças (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015).
O Brasil ocupa a 16a posição em número absoluto de casos, no entanto, Índia, China e África do Sul são os países com maior carga da doença. Em relação a taxa de incidência, o Brasil ocupa a 22ª posição entre esses países. Em 2013, foram diagnosticados 71.123 casos novos de TB, perfazendo um coeficiente de incidência de 35,4/100 mil hab, sendo que em 2003, esse valor foi de 44,4/100.000 hab., uma redução de aproximadamente 20,4% em comparação a 2013. Nesses últimos dez anos, o país reduziu em 22,8% a incidência de casos novos de TB e em 20,7% a taxa de mortalidade da doença. Em 2014, a incidência da doença no Brasil foi de 33,5 casos por 100 mil habitantes. A taxa de mortalidade de 2013 foi de 2,3 óbitos por 100 mil habitantes (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a).
O Boletim Epidemiológico Nº2/2014 aponta que as regiões do Brasil para o ano de 2013 que apresentam os maiores coeficientes de incidência de TB foram a Região Norte, Sudeste e Nordeste, respectivamente, 45,2, 37,1 e 34,7/100 mil hab. E em relação às Unidades da Federação, nove apresentaram coeficientes acima do valor médio encontrado para o país
(35,4/100 mil hab); entre elas, destacam-se Amazonas, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Pernambuco (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a).
O estado do Rio de Janeiro se destaca no cenário nacional por apresentar a maior taxa de mortalidade do país. No ano de 2012, foram registrados 10.871 casos novos da doença no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). As taxas de incidência foram de 67/100 mil hab. para todas as formas de tuberculose e de 36,3/100 mil hab. para os casos bacilíferos. No mesmo ano, foram registrados 806 óbitos por tuberculose especifica por TB, com uma taxa de mortalidade por causa básica de 5/100 mil hab., sendo a maior taxa dentre os estados brasileiros no ano analisado (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014b).
Os dados quantitativos sobre óbitos ocorridos no Brasil por TB são notificados e registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Este sistema foi desenvolvido e implantado no Brasil pelo Ministério da Saúde em 1975, através do preenchimento das declarações de óbito. Esse programa foi essencial para a criação de um sistema de vigilância epidemiológica para o país, uma vez que com base nas informações contidas nele, também torna-se possível o cálculo do coeficiente de mortalidade por tuberculose (BRASIL, 2006).
No país, do total de casos novos diagnosticados em 2013, 59,2% realizaram o teste para o diagnóstico de HIV, sendo que o percentual de coinfecção TB-HIV foi de 9,8% (BRASIL, 2014). Com o surgimento em 1981, da AIDS, foi observado nos países em desenvolvimento, quanto nos países desenvolvidos, um número crescente de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV (BRASIL, 2002).
O resultado da coinfecção de HIV e tuberculose traz um aumento na incidência de tuberculose doença e constitui um sério problema de saúde pública. Aproximadamente 8 milhões de pessoas em todo o mundo são coinfectadas pelo HIV e pela tuberculose. Cerca de 50% das pessoas com as duas infecções irão desenvolver a tuberculose clínica, que está associada com uma menor sobrevida dos portadores de AIDS. As taxas de reativação podem ser até 20 vezes maiores do que em pessoas sem o HIV (NORONHA FILHO; MAEDA; FERRAZ, 2006).
Sabe-se que, entre as doenças infecciosas, a tuberculose é a principal causa definida associada ao óbito por AIDS, sendo assim, quanto mais precoce for o diagnóstico, maiores serão as chances de sobrevida dos pacientes que apresentam a coinfecção (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014b).
Além dos indivíduos portadores de HIV/AIDS, outros são considerados grupos mais vulneráveis à doença, sendo eles os mal nutridos e muito pobres que coabitam em
aglomerados urbanos, crianças e mulheres, imigrantes, prisioneiros, idosos, minorias étnicas, usuários de drogas, desabrigados, entre outros. (BASTA et al., 2013; PINTO et al., 2015; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a).
Estudos de associação entre tuberculose e fatores socioeconômicos realizados em diferentes países demonstram que a tuberculose é uma doença cujo processo de produção está intimamente relacionado às condições de vida. Além do diagnóstico precoce, tratamento adequado e vigilância epidemiológica, a diminuição das desigualdades socioeconômicas e a adequação dos programas de controle às realidades locais são fatores primordiais na redução da mortalidade e morbidade por tuberculose. (SAN PEDRO; OLIVEIRA, 2013).
Nessa perspectiva, as técnicas de geoprocessamento podem ajudar na análise de dados socioeconômicos, demográficos, ambientais e de saúde relativos às unidades territoriais, permitindo com base em estudos ecológicos de agregados espaciais, estabelecer correlações entre indicadores epidemiológicos, como a mortalidade de TB (YAMAMURA et al., 2016) e indicadores relativos a condições de vida, propiciando por exemplo, a análise de situações de risco para doença em questão. (BARCELLOS; BASTOS, 1996).
A mortalidade por tuberculose no estado do Rio de Janeiro é responsável por albergar a maior taxa de mortalidade no país. Além disto, por se tratar de uma doença que acomete, prioritariamente, a população menos favorecida do ponto de vista socioeconômico, faz-se necessário também compreender o papel das condições sociais no processo de adoecimento, com o propósito de buscar estratégias e ações de prevenção e controle. (QUEIROGA et al., 2012)
Diante deste cenário, o objetivo deste estudo foi analisar o padrão espacial da mortalidade por tuberculose no estado do Rio de Janeiro e sua relação com os indicadores socioeconômicos e demográficos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ASPECTOS GERAIS SOBRE A TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria denominada Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meios de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose (TB) pulmonar bacílifero ao tossir, espirrar ou falar. Quando o bacilo da tuberculose é inalado por pessoas sadias, provoca a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença (BRASIL, 2009).
O primeiro contato com o bacilo, a primo-infecção tuberculosa, pode evoluir ou não para a doença tuberculosa. A probabilidade da infecção evoluir para doença depende das características do bacilo e dos fatores imunes do organismo infectado. A infecção sem doença significa que os bacilos de Koch estão no corpo da pessoa, mas o sistema imune está mantendo sob controle. Destaca-se o ser humano como a principal fonte de infecção com a forma pulmonar da doença, pois elimina bacilos para o meio exterior, embora em algumas regiões, o gado bovino doente pode ser também uma fonte de infecção para doença (PROCÓPIO, 2008).
Diagnosticar e tratar de forma imediata e correta os casos de tuberculose pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Deve haver esforços na detecção precoce da doença e oferecer tratamento adequado em tempo oportuno ao doente, interrompendo a cadeia de transmissão da doença. A busca ativa de sintomático respiratório é uma estratégia adotada para detecção precoce da doença. Cabe mencionar que doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e resultado positivo na cultura apresentam-se menos eficientes como fontes de transmissão, ainda que isso possa ocorrer. Já as formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença (BRASIL, 2011a).
A busca ativa do sintomático respiratório (SR) deve ser realizada rotineiramente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2005);(J. E. GOLUB, C. I. MOHAN, G. W. COMSTOCK, 2005);(TOMAN, 1991). Os sintomáticos respiratórios incluem pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas, consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar (SANCHEZ; BRITO, 2011).
Não raramente, a TB pode apresentar diferentes sintomas clínicos, que podem estar relacionados com o órgão acometido. Desta forma, além da tosse, outros sinais e sintomas podem ocorrer e devem ser apreciados na investigação diagnóstica individualizada (SANCHEZ; BRITO, 2011).
. O diagnóstico da tuberculose é fundamentado, nos seguintes métodos: - Bacteriológico: baciloscopia e cultura;
- Radiológico;
- Outros: prova tuberculínica; anatomopatológico (histológico e citológico); sorológico; bioquímico; biologia molecular.
A baciloscopia direta do escarro é o método prioritário, porque permite descobrir a fonte mais importante de infecção, que é o doente bacilífero. Este método permite detectar de 60-80% os casos de tuberculose pulmonar, quando executado corretamente, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. A baciloscopia do escarro deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: (SANCHEZ; BRITO, 2011).
Definição de sintomático respiratório;
Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse e;
Suspeita clínica de TB extrapulmonar.
Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratórios. Recomenda-se para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta, e a segunda na manhã do dia seguinte, ao despertar (SANCHEZ; BRITO, 2011). A pesquisa bacteriológica é um método de fundamental importância em adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de tratamento (PROCÓPIO, 2008). A cultura do escarro pode aumentar o diagnóstico bacteriológico da doença, nos casos pulmonares com baciloscopia negativa (SANCHEZ; BRITO, 2011).
Em relação ao método radiológico, a radiografia de tórax deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. Este método permite levantar a suspeita de doença em atividade ou doença no passado, bem como o tipo e extensão do comprometimento pulmonar. Embora, alguns casos de TB pulmonar não apresentem alterações radiológicas, principalmente nos pacientes imunodeprimidos (SANCHEZ; BRITO, 2011).
A prova tuberculínica é utilizada em adultos e crianças para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença. Já o diagnóstico histopatológico é um método
empregado na investigação das formas extrapulmonares, ou nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doença difusa. Os demais testes, como o de imagem, fenotípicos, imunossorológicos ou moleculares tem sido descritos na literatura como exames complementares no diagnóstico da tuberculose (SANCHEZ; BRITO, 2011).
No Brasil, o tratamento da tuberculose é fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para todo território nacional, sem custos para o paciente. O tratamento tem a duração mínima de seis meses e não pode ser interrompido. Quando não há adesão do paciente antes de completar os seis meses, existe grande chance de ocorrência de óbito. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da TB, uma vez que permite eliminar rapidamente as maiores fontes de infecção. Em poucos dias após o início da quimioterapia certa, os bacilos praticamente perdem o seu poder infectante (SANCHEZ; BRITO, 2011).
A tuberculose tem cura e os medicamentos para o tratamento são distribuídos gratuitamente na rede pública, no entanto, a distribuição não garante o sucesso do tratamento, já que outros fatores estão envolvidos no processo, como por exemplo, a dificuldade de acesso do paciente a unidade de saúde para consulta e retirada da medicação. Outro aspecto importante a ser considerado é o abandono ao tratamento que possui diversas causas, entre elas a duração do tratamento, a irregularidade no uso da medicação, o nível social do paciente e fatores relacionados aos próprios serviços de saúde como falha no agendamento, problema no acompanhamento do doente, orientação não adequada, entre outros que favorecem a mortalidade (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2004; PAIXÃO; GONTIJO, 2007).
O uso adequado do medicamento, com doses corretas e tempo suficiente são fundamentais para a obtenção do tratamento da doença de forma satisfatória, evitando assim a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos. Pode-se incluir a esses princípios para o tratamento adequado do paciente com TB, o Tratamento Diretamente Observado (TDO), sendo esse um elemento importante da estratégia “Estratégia do Tratamento Supervisionado” DOTs. Esta estratégia visa o fortalecimento a adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, bem como reduz os casos de abandono e aumenta a probabilidade de cura do paciente (BRASIL, 2011b; NOGUEIRA et al., 2012).
Cabe destacar ainda, que casos de falência de tratamento precisam ser avaliados quanto ao histórico terapêutico, adesão aos tratamentos anteriores e comprovação de resistência aos medicamentos e por sua vez deverão receber o Esquema Padronizado para Multirresistência ou Esquemas Especiais individualizados, de acordo com a combinação de resistências apresentadas pelo teste de sensibilidade (SANCHEZ; BRITO, 2011).
2.2 EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE
As taxas de incidência da tuberculose no Brasil por 100 mil habitantes, no período 2010 a 2013 foram, respectivamente de 37,6; 37,9; 35,6; 35,3. Os coeficientes de mortalidade do período foram respectivamente 2,4; 2,4; 2,3; 2,3. Os valores de incidência no estado do Rio de Janeiro, por 100 mil habitantes, foram respectivamente 70,7; 71,9; 66,6; 64,5, enquanto o coeficiente de mortalidade nesse mesmo período foi 5,7; 5,3; 4,9; 5,0 por 100 mil habitantes. Em 2014, a taxa de incidência da tuberculose no estado foi de 61,1 casos por 100 mil hab. e sendo o segundo lugar em incidência entre as UFs neste ano, perdendo apenas para o estado do Amazonas1. Esses indicadores demonstram que os números apresentados pelo estado do Rio de Janeiro são preocupantes.
Em países subdesenvolvidos a tuberculose é a causa mais comum de morte entre adultos HIV positivos. No município do Rio de Janeiro, a doença está como a principal causa de morte relacionada à AIDS, sendo esta responsável pelo dobro de mortes em relação as causadas pelo Pneumocystis jiroveci. Com o surgimento e a disseminação da AIDS ocorreram mudanças no perfil epidemiológico da TB, resultando no aumento da morbidade, mas também da mortalidade em todo o mundo (SARACENI et al., 2008; PILLER, 2012).
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose estabeleceu medidas urgentes para reduzir a morbidade e a mortalidade da coinfecção tuberculose/HIV, dentre elas estão a rapidez no diagnóstico com a implantação de testes rápidos anti-HIV logo que se identifique a tuberculose, o início da terapia antiretroviral em até 8 semanas do diagnóstico, o reforço da recomendação de tratamento da TB latente nas pessoas vivendo com HIV/AIDS e a implementação de indicadores para a avaliação e o monitoramento da coinfecção (TÖRÖK; FARRAR, 2011; GOLUB et al., 2007; PILLER, 2012).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou em 1993, a tuberculose como uma emergência sanitária mundial. Assim, a iniciativa conhecida atualmente como estratégia Stop TB veio logo depois, estabelecendo metas para 2005 (detecção de 70% e cura de 85% dos casos), para 2015 (reduzir a prevalência e a taxa de mortalidade em 50% em relação aos
1 Informações acessadas do Portal da Saúde. Imagens. Acessado em 10 out de 2015. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/setembro/24/taxa-mortalidade-tuberculose-1999-2014-base-JUN-2015.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/setembro/24/taxa-incid--ncia-tuberculose-1999-2014-base-JUN-2015.pdf
níveis em 1990) e para 2050 (reduzir a incidência global de casos ativos de tuberculose para menos de 1 caso por 1 milhão de hab. por ano).
Em setembro de 2000, a Organização das Nações Unidas promoveu, a Assembleia do Milênio, onde reuniu chefes de Estado e de Governo. O debate resultou na aprovação da Declaração do Milênio, que reconhece que o mundo já possui a tecnologia e o conhecimento para resolver a maioria dos problemas enfrentados pelos países pobres, entre eles o da tuberculose, na qual foi estabelecido como meta o controle da tuberculose até 2015. 2
Nos últimos dez anos, o Brasil reduziu em 22,8% a incidência de casos novos de tuberculose e em 20,7% a taxa de mortalidade da doença. Em 2014, a incidência de tuberculose no Brasil foi de 33,5 casos por 100 mil habitantes, contra 43,4/100 mil em 2004. A taxa de mortalidade de 2013 foi de 2,3 óbitos por 100 mil habitantes, abaixo dos 2,9 óbitos por 100 mil habitantes registrados em 2003. Nessa perspectiva, o Ministério da Saúde assumiu o compromisso de reduzir em 95% os óbitos e em 90% o coeficiente de incidência da doença até 2035. 3
O aumento da pobreza, bem como crescimento desordenado das cidades e da população aliado à falta de acesso e o despreparo dos serviços de saúde, dificultam o controle e o manejo da tuberculose (SAN PEDRO, 2013). A migração populacional também interfere na incidência da doença (SANTOS et al., 2014). Manangan e colaboradores examinaram as disparidades nas características e taxas dos doentes com tuberculose em asiáticos e brancos não-hispânicos nos Estados Unidos e seu estudo revelou que a probabilidade dos estrangeiros em adoecer é maior devido às condições de vida, já que a maioria vive em áreas com elevada densidade populacional, sem acesso aos serviços de saúde, moradias precárias e baixa escolaridade (MANANGAN et al., 2009).
2 Informações acessadas do PNUD. Objetivos do Milênio. Acessado em 26 out de 2015. Disponível em: http://www.pnud.org.br/ODM6.aspx
3 Informações acessadas do Portal da Saúde. Imagens. Acessado em 10 out de 2015. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/setembro/24/taxa-mortalidade-tuberculose-1999-2014-base-JUN-2015.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/setembro/24/taxa-incid--ncia-tuberculose-1999-2014-base-JUN-2015.pdf
2.3 DETERMINANTES SOCIAIS DA TUBERCULOSE
A distribuição dos padrões de saúde e doença nas populações não ocorre ao acaso, sofre interferência da estratificação socioeconômica. O estado de saúde de um indivíduo ou um grupo é moldado pela sua posição social (PELLEGRINI FILHO, 2011).
No processo saúde-doença, há consenso sobre a relação entre as condições sociais de vida e o desenvolvimento de doenças. Embora ainda haja controvérsia sobre o modo como se dá o enlace entre o componente social da vida e o substrato biológico, cresce a necessidade de identificar indicadores específicos de condições de vida, que se associem ao desenvolvimento de determinadas doenças ou padrões de morbidade e mortalidade. Em particular, no processo de saúde-doença da tuberculose, a mortalidade constitui um dos indicadores de saúde que mais traduz o enlace do social com o biológico. Nesse sentido, é importante o estudo da associação entre indicadores pertencentes às esferas biológica e social no desenvolvimento de processos particulares de doenças determinadas, como a tuberculose (VICENTIN; SANTO; CARVALHO, 2002).
O Brasil, além de apresentar graves iniquidades na distribuição da riqueza possui um grande contingente populacional vivendo em condições de pobreza sem acesso às condições mínimas e bens essenciais à saúde (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2006).
A despeito dos inegáveis avanços obtidos através da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) em termos de expansão de oferta e cobertura dos serviços, faz-se importante salientar que ainda persistem acentuadas disparidades entre grupos sociais e entre regiões (MAGALHÃES; BURLANDY; SENNA, 2007).
Neste contexto, Magalhães et al. (2007) ressaltam que os grupos mais pobres e de baixa escolaridade, os afrodescendentes, os povos indígenas e os habitantes das regiões Norte e Nordeste tendem a apresentar maiores dificuldades de acesso ao sistema de saúde e apresentar os piores indicadores sanitários registrados no país.
O movimento global atual em torno dos determinantes sociais da saúde caracteriza-se distintivamente pelo compromisso explícito de ação, com base na idéia de que os determinantes sociais da saúde são produtos da ação humana e que sua transformação pode e deve estar sujeita a essa ação, organizada por meio de políticas públicas intersetoriais, baseada em evidências e implementada com o apoio e participação de amplos segmentos da sociedade (PELLEGRINI FILHO, 2011).
Um dos determinantes sociais mais importantes na saúde da população é a desigualdade no acesso aos bens e serviços (Opas, 2007). Em relação aos determinantes sociais da TB, é importante ressaltar que a maioria dos doentes enfrenta dificuldades de ordem econômica e social para o acesso ao diagnóstico e tratamento, e necessitam de incentivos e benefícios (VILLA; RUFFINO-NETTO, 2009).
Segundo Courtwright e Turner (2010) o estigma é um determinante social em saúde, o medo das consequências sociais e econômicas após o diagnóstico pode fazer com que o indivíduo não procure assistência médica. Em geral, os profissionais de saúde e membros de comunidades em situação de risco observam que o estigma da TB ocasiona o atraso no diagnóstico e o abandono do tratamento (COURTWRIGHT; TURNER, 2010).
O estudo de Pinheiro et al., (2013) objetivou analisar a associação entre o autorrelato de tuberculose e os fatores sociodemográficos e de acesso e uso dos serviços de saúde. Além da idade e sexo, que são sabidamente associados à tuberculose, três outros fatores destacaram-se nessa análidestacaram-se, um deles social e dois ligados ao acesso e uso dos destacaram-serviços de saúde: renda familiar per capita acima de meio salário mínimo, ter plano de saúde e não ter consultado um médico nos últimos 12 meses. Todos esses fatores estiveram associados a uma menor chance de autorrelato de tuberculose (PINHEIRO et al., 2013).
Os programas de transferência condicionada de renda têm alcançado especial destaque no debate sobre as políticas públicas de proteção social e combate à pobreza no Brasil. Assim, para além do alívio da miséria e da fome, visam garantir impactos positivos no desenvolvimento de capital humano através da transferência de benefícios monetários não contributivos associados a contrapartidas sociais (MAGALHÃES; BURLANDY; SENNA, 2007).
O empoderamento é um ponto determinante de justiça social, pois age no nível vital do ser humano, principalmente entre os jovens. Justiça social é o que motiva, e o empoderamento é considerado material político e social essencial para seu alcance (MARMOT, 2012).
2.4 MORTALIDADE POR TUBERCULOSE
A mortalidade por tuberculose pode refletir o desempenho do programa de controle da doença, uma vez que o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo colaboram para a cura. Entre os vários fatores responsáveis pelo insucesso na interrupção da doença estão as elevadas
taxas de subnotificação, o longo intervalo entre o início dos sintomas e a confirmação do diagnóstico, a baixa pesquisa de coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana, as altas taxas de abandono de tratamento, o uso de esquemas terapêuticos inadequados, o uso irregular do esquema medicamentoso, principalmente em área de alta densidade populacional de condição socioeconômica desfavorável (OLIVEIRA et al., 2012).
Antes da introdução do tratamento com antibióticos a mortalidade por tuberculose no mundo ocorria em 50% dos casos, 25% tornavam-se crônicos e 25% curavam-se espontaneamente (HINO et al., 2007).
Segundo (BIERRENBACH et al., 2007), as taxas anuais de mortalidade por TB de todas as formas no Brasil, nos anos de 1980 a 2004, tiveram uma tendência geral de redução, de 6.916 óbitos em 1980, correspondendo a uma taxa de 5,8/100 mil hab a 4.928 óbitos em 2004, cuja taxa correspondeu 2,8/100 mil hab. Para todas as regiões do país, a taxa de mortalidade no ano de 2004 foi menor do que as de 1980, porém alguns estados se destacaram em relação aos demais estados de suas regiões por apresentarem taxas mais elevadas, como o estado do Rio de Janeiro que no ano de 2004, apresentou 910 óbitos correspondendo a uma taxa bruta de mortalidade de 5,8/100 mil hab.
Dos óbitos por tuberculose, no Brasil, no período de 1980 a 2004, a forma pulmonar foi a mais frequente em todos os grupos etários, aumentando sua contribuição com a idade. Em 2004, o risco de óbito por tuberculose foi igual para homens e mulheres na faixa etária de 0-19 anos, 2,3 vezes maior para homens do que para mulheres no grupo de adultos jovens, quatro vezes maior para homens do que para mulheres no grupo de adultos, e 3,1 vezes maior para homens do que para mulheres no grupo de idosos (BIERRENBACH et al., 2007).
O Rio de Janeiro é o estado de maior mortalidade por tuberculose. No entanto, poucos estudos sobre os óbitos atribuídos à tuberculose foram conduzidos no estado e dentre os poucos estudos encontrados que abordam a temática, foi verificado que a data de realização da maioria foi há mais de dez anos.
2.5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DOS ÓBITOS
A vigilância dos óbitos se enquadra no conceito de vigilância epidemiológica que compreende o conhecimento relativo aos determinantes dos óbitos e as medidas de prevenção e controle. Dessa forma, as ações de vigilância, como identificação, investigação, análise,
monitoramento dos óbitos e divulgação de informações em tempo oportuno, devem ser implementadas, assim como a divulgação de informação em tempo oportuno, uma vez que torna-se fundamental incorporar o uso da informação na adoção de medidas de prevenção dos óbitos evitáveis, tendo como propósito a melhoria da assistência.4
De acordo com o Ministério da Saúde, a vigilância epidemiológica é um conjunto de ações que proporciona o conhecimento sobre a saúde individual e coletiva na qual torna-se possível subsidiar a adoção de ações de prevenção e controle de doenças/agravos, entre esses dados importantes temos a mortalidade por tuberculose. Cabe mencionar, que o óbito por tuberculose é considerado um evento sentinela por ser evitável, mostrando que seu acontecimento pode ser indicativo de falhas no sistema de saúde (SELIG et al., 2010).
O uso dos dados contidos no Sistema de Informação sobre Mortalidade, auxiliam na formulação de indicadores epidemiológicos como instrumentos estratégicos de suporte ao planejamento das ações, atividades e programas voltados à gestão em saúde. O Sistema de Informação sobre Mortalidade permite o cálculo de indicadores de mortalidade dos sistemas locais, microrregionais, estaduais e nacional de saúde, possibilitando a comparação do perfil epidemiológico do Brasil com outras regiões e até de outros países, a partir de informações sobre mortalidade. 4
O estudo de Selig e colaboradores mostrou os resultados de ações de vigilância de óbitos relacionados à TB, a partir dos registros de dois hospitais, na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2005-2006, onde foram identificados problemas como erros de conduta clínica, sobrecarga de trabalho dos profissionais da vigilância epidemiológica das unidades hospitalares, prontuários incompletos ou inadequados, além de problemas na infraestrutura física (SELIG et al., 2009).
Um dos objetivos da vigilância epidemiológica nos casos da tuberculose é a interrupção da cadeia de transmissão. A notificação registra o caminho percorrido pelo paciente, o que permite rastrear oportunidades de transmissão. Um paciente que evolui para óbito sem notificação anterior é um caso desconhecido do programa de controle da TB e, portanto, conjectura-se que seus contatos não tenham sido avaliados. Sendo assim, a realização de uma visita domiciliar feita por profissionais da unidade de saúde deve ser
4 Informações acessadas do Portal da Saúde. Vigilância do óbito.. Acessado em 26 out de 2015. Disponível em: http://svs.aids.gov.br/cgiae/sim/
4 Informações acessadas do Portal da Saúde. Vigilância do óbito.. Acessado em 26 out de 2015. Disponível em: http://svs.aids.gov.br/cgiae/sim/
considerada já que o risco de adoecimento dos contatos é pelo menos 15 vezes maior do que na população em geral (SELIG et al., 2010).
A vigilância dos óbitos, a partir do sistema de informação sobre mortalidade configura uma ação importante e implica uma aproximação da vigilância epidemiológica por meio do programa de controle da tuberculose e o setor de dados vitais (SELIG et al., 2010).
No estado do Rio de Janeiro em 2001 foi elaborado o Plano Diretor de Regionalização (PDR), com a definição de nove Regiões de Saúde (Figura 1), sendo elas: Baia da Ilha Grande, Baixada Litorânea, Centro-Sul, Médio Paraíba, Metropolitana I, Metropolitana II, Noroeste, Norte e Serrana. No ano de 2007, deu-se o início a implementação do Programa Saúde na Área, com o objetivo de aprofundar o conhecimento sobre a realidade dos municípios e aproximar a SES-RJ das secretarias municipais de saúde. 5
O quadro 1, mostra que tanto o número de óbitos quanto o coeficiente de mortalidade por tuberculose no período de sete anos. Em 2006, ocorreram 848 óbitos com causa básica tuberculose, correspondendo a um coeficiente de mortalidade de 5,4 óbitos/100 mil hab. E em 2012, foram 739 óbitos e uma taxa de mortalidade de 4,6 óbitos/100mil hab., respectivamente. Dentre as regiões de saúde, destacamos a Metropolitana I que vem mantendo os maiores coeficientes do estado em todos os anos, embora tenha havido redução em 2012 (5,6 óbitos por 100 mil hab.) quando comparado com o primeiro ano (2006) da série que foi de 6,4 óbitos por 100 mil hab.
5 Informações acessadas do processo de regionalização do Estado do Rio de Janeiro. Acessado em 10 de out de 2015. Disponível em: http://www.saude.rj.gov.br/informes-ao-gestor-regionalizacao/27120-o-processo-de-regionalizacao-no-estado-do-rio-de-janeiro.html
Quadro 1- Número de óbitos e taxa de mortalidade por TB, por 100 mil hab. no estado do Rio de Janeiro no período de 2006 a 2012, Brasil.
Fonte: SIM RJ-2013
2.6 SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE
No Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) estão disponíveis dados quantitativos e qualitativos sobre óbitos ocorridos no Brasil, através do preenchimento das declarações de óbito. Os códigos referentes à tuberculose considerando-se a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) vão de A15 a A19, sendo eles (BRASIL, 2014):
A15: tuberculose respiratória, com confirmação bacteriológica e histológica;
A16: tuberculose das vias respiratórias, sem confirmação bacteriológica ou histológica;
A17: tuberculose do sistema nervoso; A18: tuberculose de outros órgãos; A19: tuberculose miliar.
Região de Saúde 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 N Tx N Tx N Tx N Tx N Tx N Tx N Tx Baia da I. Grande 5 2,4 7 3,3 6 2,6 9 3,8 4 1,6 9 3,6 2 0,8 Baixada Litorânea 24 4,3 10 1,7 15 3,9 20 3,1 25 3,7 18 2,6 21 2,9 Centro-Sul 9 2,8 8 2,5 17 5,4 8 2,5 14 4,4 13 4,0 9 2,8 Médio Paraíba 24 2,8 18 2,1 25 2,8 16 1,8 18 2,1 17 2,0 14 1,6 Metropolitana I 626 6,4 604 6,1 621 6,3 590 6,0 708 7,2 622 6,3 560 5,6 Metropolitana II 72 3,8 85 4,5 69 3,6 81 4,2 69 3,6 80 4,1 62 3,1 Noroeste 12 3,7 13 3,9 11 3,3 8 2,4 8 2,4 9 2,7 2 0,6 Norte 14 1,9 15 2,0 19 2,4 18 2,3 14 1,7 13 1,5 18 2,1 Serrana 26 2,9 22 2,4 24 2,6 27 2,9 24 2,6 21 2,3 13 1,4 ERJ 848 5,4 825 5,2 870 5,5 815 5,1 910 5,7 847 5,3 739 4,9
Segundo definição da OMS, são entendidas como causas básicas de morte: (1) a doença ou a afecção que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram o indivíduo diretamente à morte; e (2) as circunstâncias do acidente ou da violência que produziu a lesão fatal. As causas associadas compreendem as causas terminais, as intervenientes, as consequenciais e as contribuintes (BRASIL, 2014).
Considerando as limitações das estatísticas de mortalidade que levam em conta somente a causa básica e o fato da morte nem sempre ser devida a uma só causa, desenvolveu-se a metodologia denominada de causas múltiplas de morte para o aproveitamento de todas as causas, básicas e associadas informadas na declaração de óbito (SANTO, 2007). Cabe destacar que a análise dos óbitos por TB como causa básica ou associada servem como indicadores da efetividade da atenção atual aos pacientes com a doença (BIERRENBACH et al., 2007).
A Declaração de Óbito é impressa, em três vias pré-numeradas sequencialmente, pelo Ministério da Saúde, e distribuídas às secretarias estaduais de saúde para fornecimento às secretarias municipais de saúde, que as repassam aos estabelecimentos de saúde, institutos médico legais, serviços de verificação de óbitos, cartórios de registro civil e médicos, sendo esta padronizada em todo território nacional. Apresenta dois objetivos principais: o primeiro é o de ser documento padrão para a coleta das informações sobre mortalidade que servem de base para o cálculo das estatísticas vitais e epidemiológicas; o segundo, de caráter jurídico, para lavratura, pelos cartórios de Registro Civil, da Certidão de óbito, indispensável para as formalidades legais de sepultamento (BRASIL, 2001).
2.7 GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE
O geoprocessamento é definido como um conjunto de ferramentas usadas para coleta e tratamento das informações espaciais que englobam o armazenamento de informação em formato digital, a geração de informações em saúde em forma de mapas. As ferramentas do geoprocessamento têm se tornado mais acessíveis aos profissionais da saúde com a utilização de sistemas de informação geográficas (SIG). O SIG possibilita a inserção e a integração em uma única base de dados de informações de dados cartográficos, dados censitários (variáveis socioeconômicas e demográficas) e outros dados como variáveis ambientais nos estudos em
saúde, combinando e gerando assim as várias informações através da análise dos dados georreferenciados (CÂMARA et al., 2004).
As técnicas de geoprocessamento oferecem instrumentos para análise de situações concretas das populações em risco, planejamento de ações, alocação de recursos e preparação de ações de emergência, ampliando a capacidade analítica da vigilância de forma a subsidiar as prioridades na tomada de decisões (BARCELLOS; BASTOS, 1996).
Cabe mencionar que o trabalho da vigilância em saúde exige a integração entre os dados relativos ao ambiente, sociedade e saúde, mas que esses muitas vezes não estão disponíveis, além de raramente apresentaram uma relação tão clara com evento/agravo que está sendo estudado.
Dentre as ferramentas do geoprocessamento, podemos citar como resultado mais usual na utilização do SIG, a elaboração de mapas temáticos. Estes podem ajudar a elucidar a forma de transmissão de uma determinada doença, como por exemplo, a cólera. Snow em 1854, mapeou a concentração de mortes por cólera, sem conhecer a etiologia da doença na cidade de Londres. Ele mostrou através do mapa que o evento estudado apresentava um “padrão de distribuição espacial”. Depois ele mapeou as bombas que permitiam o abastecimento de água pela população. Ao relacionar as informações sobre os óbitos e as bombas que faziam o abastecimento de água (característica ambientais) foi possível confirmar a hipótese levantada pelo epidemiologista, ou seja, ao relacionar no mapa essas duas informações foi possível identificar as fontes de água que estariam causando a epidemia (RESENDES et al., 2006).
Para produção dos diferentes tipos de mapas é necessário técnicas e ferramentas, como localização geográfica, escalas e características do espaço. Assim, pode se dizer que os mapas possuem formas distintas de leitura e interpretações da realidade que está sendo analisada. Com o progresso dos SIG, os mapas deixaram de ser apenas meios de comunicação e, juntamente com as técnicas de estatística espacial, passaram também a ser instrumentos essenciais para a análise geográfica. Geralmente, qualquer processo de análise ou visualização de dados nos SIG resulta na apresentação de mapas. Esses mapas podem ser classificados em: mapas gerais, como o de altimetria, por exemplo; mapas especiais, como os das cartas náuticas e aeronáuticas; e mapas temáticos, que são elaborados a partir dos mapas gerais, cujo objetivo principal será a visualização de um determinado assunto e são destinados a diversas áreas do conhecimento, entre elas a Saúde Pública (RESENDES et al., 2006).
Os mapas temáticos podem ser utilizados de forma simples, com o propósito de visualizar a localização de eventos, mas também de forma mais complexa, para permitir comparar e identificar tendências e padrões espaciais, ou mesmo determinar a associação
espacial das informações epidemiológicas e socioeconômicas (ALMEIDA; MEDRONHO; WERNECK, 2011; CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005).
Para dados de área, pode ser usada uma estatística para mensurar a autocorrelação espacial. Um exemplo frequentemente aplicado nos estudos em saúde é o Índice de Moran Global, que testa se as áreas conectadas apresentam maior semelhança quanto ao indicador estudado do que o esperado num padrão aleatório, variando de -1 a +1. O grau de autocorrelação existente pode ser quantificado, sendo positivo para correlação direta, negativo quando inversa (ANSELIN, 1999; BAILEY & GATRELL, 1995; ALMEIDA; MEDRONHO; WERNECK, 2011).
Outro índice utilizado para dados de área é o índice local de Moran (LISA), que determina a dependência local dos dados com relação a sua vizinhança. Esse indicador possibilita identificar padrões de associação espacial que podem caracterizar a ocorrência de agrupamentos (clusters) entre os polígonos (bairros, setores censitários, municípios, etc.) que compõem a base de dados. O índice local de Moran (LISA) indica a autocorrelação local, ou seja, detecta aglomerados locais onde ocorra dependência espacial, como por exemplo, um conjunto de municípios. (ANSELIN, 1999; ALMEIDA; MEDRONHO; WERNECK, 2011).
3 PERGUNTAS DA PESQUISA
Qual o perfil epidemiológico dos óbitos por TB no estado do Rio de Janeiro no período 2010 a 2013?
Qual o padrão espacial da mortalidade por tuberculose no estado do Rio de Janeiro no período de 2010 a 2013?
Existe correlação entre a taxa de mortalidade por tuberculose (anual e no período) e indicadores socioeconômicos, demográficos no estado do Rio de Janeiro?
Qual a Região de Saúde com maior taxa de mortalidade por tuberculose no período do estudo?
4 JUSTIFICATIVA
O estado do Rio de Janeiro apresentou nas duas últimas décadas as maiores taxas de mortalidade por TB dentre todas as Unidades de Federação. Assim, considera-se estratégico identificar as características epidemiológicas da mortalidade, o padrão espacial, bem como, as possíveis associações deste agravo com as condições de vida da população residente no estado, segundo alguns indicadores socioeconômicos e demográficos.
Além disso, existem poucos trabalhos sobre óbitos e determinantes socioeconômicos e demográficos, especialmente no estado do Rio de Janeiro. São muitas as questões a serem analisadas, sendo este estudo, portanto, uma tentativa de identificar e analisar possíveis fatores associados, no sentido de evitar óbitos por TB e também de melhorar a situação atual deste agravo no estado.
O estudo da mortalidade contribui para a melhor compreensão da magnitude e condições que influenciam a evolução da TB, porque permite identificar, além dos óbitos em casos conhecidos, os óbitos em indivíduos não notificados no SINAN, servindo de subsídio para orientação dos gestores no planejamento de ações para o controle da doença. Ressalta-se que a mudança nos indicadores exige o aperfeiçoamento da vigilância epidemiológica de óbitos por tuberculose e um adequado monitoramento dos casos no espaço geográfico.
As análises da mortalidade por tuberculose, assim também como da letalidade, são importantes para avaliação da efetividade do programa de controle da doença, por se tratar de uma doença tratável e curável, refletindo também as condições de diagnóstico e assistência à saúde dos pacientes com TB.
Além disso, a TB não se distribui uniformemente no estado do Rio de Janeiro, em função da grande heterogeneidade socioeconômica, demográfica e espacial existente no território. Nesse contexto, a incorporação da dimensão espacial na análise da mortalidade por TB, associada aos indicadores socioeconômicos e demográficos da população residente de cada município podem ajudar a auxiliar propostas de controle deste agravo no estado, através da proposição de algumas recomendações para o planejamento de ações específicas na prevenção de óbitos por esse agravo.
5 OBJETIVOS
5.1 OBJETIVO GERAL
Analisar o padrão espacial da mortalidade por causa básica de tuberculose no estado do Rio de Janeiro e sua relação com os indicadores socioeconômicos e demográficos.
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o perfil epidemiológico dos óbitos por tuberculose declaradas como causa básica na DO no estado do Rio de Janeiro no período 2010 a 2013.
Analisar o padrão espacial da taxa de mortalidade por tuberculose (anual e no período) no estado do Rio de Janeiro.
Analisar a correlação entre a taxa de mortalidade por tuberculose (anual e no período) e os indicadores socioeconômicos e demográficos nos municípios do estado do Rio de Janeiro.
Descrever e comparar as taxas padronizadas de mortalidade por TB anual e no período nas regiões de saúde do Estado do Rio de Janeiro.
6 METODOLOGIA
6.1 DESENHO DE ESTUDO
Trata-se de estudo epidemiológico do tipo ecológico, baseado em dados secundários provenientes do Sistema de Informação de Mortalidade, cujas unidades de análise foram os municípios e regiões de saúde que compõem o estado do Rio de Janeiro no período de 2010 a 2013.
6.2 ÁREA DE ESTUDO
O estado do Rio de Janeiro é uma das 27 unidades federativas do Brasil. Situa-se na região Sudeste, tendo como limites os estados de Minas Gerais, Espírito Santo e São Paulo, e também o Oceano Atlântico. Ocupa uma área de 43 780,172 km², com população estimada no ano de 2014 de 16,46 milhões, concentra 8,4% da população do país, figurando, como o estado com maior densidade demográfica do Brasil.6
O estado do Rio de Janeiro possui 92 municípios, sendo que os 20 mais populosos são: Rio de Janeiro, São Gonçalo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Niterói, Campos dos Goytacazes, Belford Roxo, São João de Meriti, Petrópolis, Volta Redonda, Magé, Macaé, Itaboraí, Cabo Frio, Angra dos Reis, Nova Friburgo, Barra Mansa, Teresópolis, Mesquita e Nilópolis, todos estes com populações acima de 150 mil habitantes. 6
O estado do Rio de Janeiro faz parte do bioma da Mata Atlântica brasileira tendo em seu relevo montanhas e baixadas e o clima varia de tropical a subtropical. O Plano Diretor de Regionalização (PDR) define o estado em nove Regiões de Saúde, sendo elas: Baia da Ilha Grande, Baixada Litorânea, Centro-Sul, Médio Paraíba, Metropolitana I, Metropolitana II, Noroeste, Norte e Serrana 7 (Figura 02).
6 Informações acessadas no site do IBGE. Acessado em 10 out de 2015. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=rj).
7 Informações acessadas do portal saúde RJ. Atualização do Plano Diretor de Regionalização 2012/2013. Acessado em 10 out de 2015. Disponível em: http://www.saude.rj.gov.br/docman/regionalizacao/9143-pdr/file.html).
A região Baia de Ilha Grande é formada por três municípios - Angra dos Reis, Mangaratiba e Paraty. A região possui expressivas áreas formada por ilhas, o que dificulta o acesso dos moradores aos serviços de saúde em decorrência das distâncias e boas condições climáticas para a travessia. A população residente corresponde a 1,57% do total do estado. As densidades demográficas são baixas, variando de 40,57 a 205,45 hab./Km² 8; porém, nas temporadas turísticas a Região recebe uma população flutuante, podendo gerar maiores demandas de atendimento à saúde. A região destaca-se pela presença de terras reconhecidamente indígenas.
A Região da Baixada Litorânea é formada por nove municípios: Araruama, Armação de Búzios, Arraial do Cabo, Cabo Frio, Casimiro de Abreu, Rio das Ostras, Iguaba Grande, São Pedro da Aldeia e Saquarema. Concentra 4,41% da população do estado e apresenta variedade na densidade demográfica 76,71 hab/Km² em Casimiro de Abreu a 461,38 hab/Km² em Rio das Ostras.9
A região Centro Sul é composta por onze municípios, sendo eles: Areal, Comendador Levy Gasparian, Engenheiro Paulo de Frontin, Mendes, Miguel Pereira, Paracambi, Paraíba do Sul, Paty do Alferes, Sapucaia, Três Rios, Vassouras. A população residente na região corresponde a 1,99% da população do estado. As densidades demográficas são baixas em relação à média estadual, destacando-se Paracambi e Vassouras com densidades demográficas variando 262,27 e 63,94 hab/Km² respectivamente.10
A Região do Médio Paraíba é formada por doze municípios: Barra do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto real, Quatis, Resende, Rio Claro, Rio das Flores, Valença e Volta Redonda, representa 5,33% da população do estado do Rio de Janeiro. Possui um parque industrial que a coloca na segunda posição em termos de desenvolvimento econômico no estado. Com densidades demográficas variando de 44,72 hab/Km² em Quatis e 1412,75 hab/Km² em Volta Redonda.11
A Região Metropolitana I é formada por doze municípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu, Queimados, São João do Meriti, Seropédica e Rio de Janeiro. Abriga cerca de 61,50% da população do estado, com altas densidades demográficas, variando entre 275,53 hab/Km² em Seropédica e 1.3024,60
8 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 9 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 10http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 11 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0
hab/Km² em São João de Meriti, este considerado o município com a maior densidade demográfica do estado.12
A Região Metropolitana II é composta por sete municípios: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá. Sua população representa 12,07% da população total do estado do Rio de Janeiro. Possui uma variabilidade intermunicipal considerável na estrutura demográfica, observando densidades demográficas em Niterói e Rio Bonito variando entre 3640,80 e 121,70 hab/Km², respectivamente.13
A Região Noroeste é composta por 14 municípios: Aperibé, Bom Jesus do Itabapoana, Cambuci, Cardoso Moreira, Italva, Itaocara, Itaperuna, Laje do Muriaé, Miracema, Natividade, Porciúncula, Santo Antônio de Pádua, São José de Ubá e Varre – Sai. A população do Noroeste corresponde a 2,05% do total do estado e possui a menor densidade demográfica do estado (56,48 hab/Km²), sendo muito baixas entre os municípios, especialmente em Cambuci, Cardoso Moreira e São José de Ubá, onde não chegam a 30 hab/km2. As densidades demográficas variam de 24,02 hab/Km² em Cambuci e 107,92 hab/Km² em Aperibé.14
A região Norte é formada por oito municípios: Campos de Goytacazes, Carapebus, Conceição de Macabu, Macaé, Quissamã, São Fidélis, São Francisco de Itabapoana e São João da Barra. O Norte vem sendo impactado na última década pela atividade de extração de petróleo e gás natural da Bacia de Campos, sofrendo visível aumento demográfico. A densidades demográficas variam de 28,40 hab/Km² em Quissamã e 169,89 hab/Km² em Macaé.15
A região Serrana é constituída por dezesseis municípios: Bom Jardim, Cachoeiras de Macacu, Cantagalo, Carmo, Cordeiro, Duas Barras, Guapimirim, Macuco, Nova Friburgo, Petrópolis, Santa Maria Madalena, São José do Vale do Rio Preto, São Sebastião do Alto, Sumidouro, Teresópolis e Trajano Morais, representando 5,68% da população total do estado. A densidade demográfica, variando de 12,67 hab/Km² em Santa Maria Madalena a 371,85 hab/Km² em Petrópolis.16 12 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 13http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 14 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 15 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 16 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0
