Os resultados da análise do perfil epidemiológico dos óbitos por TB, mostrou haver maior frequência do sexo masculino e indivíduos na faixa etária superior a 50 anos corroborando com resultados de outros estudos (GALESI; ALMEIDA, 2007; KUSANO; SOUSA; ASSIS, 2002; MOTA et al., 2003; CHAIMOWICZ, 2001).
O fato de ter mais óbitos em indivíduos nessa faixa etária tem sido atribuído tanto a fatores demográficos relacionados ao envelhecimento populacional, como também à influência de programas de controle e da infecção por HIV. Segundo Chaimowicz, pessoas desse grupo populacional que tiveram a primo infecção nas primeiras décadas do século XX, podem voltar a ficar susceptíveis. Além disso, a dificuldade em diagnosticar, o atraso no início do tratamento e a frequência de outras doenças aumenta a mortalidade de TB em indivíduos mais velhos (CHAIMOWICZ, 2001). Vendramini e colaboradores (2003) referem ainda que o idoso está mais predisposto à reinfecção, tanto endógena como exógena (VENDRAMINI et al., 2003).
Outro dado importante diz respeito aos elevados percentuais de óbitos em indivíduos declarados da cor parda. Esse resultado expressa equivalência ao estudo realizado por Espindola (2010) em Campo Grande e de Larroque e colaboradores (2013) em outros municípios de Mato Grosso do Sul, mas difere do estudo de Lindoso e colaboradores (2008), no qual a cor/raça predominante foi a branca (LARROQUE et al., 2013; ESPINDOLA, 2010; LINDOSO et al., 2008). Pode haver divergência entre a auto declaração do doente no SINAN e a heteroclassificação no SIM.
O estado civil mais acometido foi solteiro, segundo Pang e colaboradores (2010), essa categoria, bem como a de viúvo ou divorciado poderia implicar na ausência ou no menor grau de apoio familiar, aumentando a vulnerabilidade à tuberculose em momentos de estresse psicossocial (PANG; LEUNG; LEE, 2010).
Ressalte-se que o percentual de ignorados na variável escolaridade foi alto, aproximadamente 19%, no período, o que sugere a pouca importância dada aos profissionais no registro deste campo, no entanto a qualidade da informação no que se refere aos óbitos por tuberculose vem apresentando melhora ano a ano, com o estímulo das secretarias estaduais para o preenchimento correto desta informação. Observa-se uma tendência de queda de informação “ignorada” para o quesito escolaridade, tendo em vista que o percentual de não preenchimento desta variável passou de 30,81% em 2010, para 19,49% em 2013.
Em relação aos locais de ocorrência do óbito percebemos que o percentual mais expressivo ocorreu em hospitais, levando a crer no diagnóstico tardio, ou complicações da doença que
levaram a internação do paciente com posterior evolução ao óbito. É importante lembrar que além dos fatores relacionados ao paciente, os relacionados ao serviço também são relevantes, como, entraves burocráticos durante o início do tratamento, dificuldade de organização do serviço, forma de abordagem pela equipe e capacitação dos profissionais, entre outros (OLIVEIRA GIROTI et
al., 2010; BRASIL, 2011b).
Algo que merece destaque foi a proporção de óbitos em pacientes com tuberculose nas vias respiratórias sem confirmação bacteriológica e histológica. A baciloscopia é um exame com baixo custo e que teoricamente deveria ser ofertado a todo paciente na rede básica de saúde municipal. O baixo percentual de baciloscopias realizadas leva a crer em uma subnotificação desse dado, o que pode ser amenizado com linkage entre os sistemas SINAN e SIM. Ou sugerir uma fragilidade da descentralização das ações de controle da tuberculose na rede básica de saúde e no diagnóstico tardio da doença. A baciloscopia do escarro permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão (SANCHEZ; BRITO, 2011; SILVA et al., 2008).
As maiores taxas de mortalidade no período de 2010-2013 foram registradas nos municípios de Paracambi, Japeri, Nova Iguaçu, Duque de Caxias, Magé, Belford Roxo, Queimados, São João de Meriti e Rio de Janeiro, com taxas variando entre 22,80 a 35,52 óbitos por 100 mil hab., apontando que existem áreas mais homogêneas para o risco de mortalidade por TB localizadas na região Metropolitana I. Sugere-se que nessas áreas, características particulares relacionadas ao processo de determinação social da TB, tais como acesso ao serviço de saúde e condição de vida, podem estar contribuindo para a maior mortalidade pela doença (ARAÚJO et
al., 2013; BARBOSA et al., 2013). Nesse contexto, ressalta-se a importância de estudos em nível
local que busquem compreender tais particularidades no processo de determinação social da mortalidade TB de forma a subsidiar o planejamento e a proposição de ações de atenção que minimizem o risco de óbitos pela doença.
Os resultados obtidos por meio do cálculo do Índice de Moran global no período para a taxa bayesiana global de TB expressaram autocorrelação estatisticamente significativa em todos os anos do estudo. Além disso, mostrou a existência de dependência espacial para nove municípios do estado do Rio de Janeiro localizados na região Metropolitana I formando um clusters identificado no quadrante Q1, ou seja, com valores da taxa bayesiana global de TB e a média de seus vizinhos positivos, consideradas como áreas de alto risco para óbito por TB. Ressalta-se a importância da identificação dos sintomáticos respiratórios, diagnóstico precoce e tratamento oportuno visando a redução do risco de morte por tuberculose (SANTOS NETO et al., 2015).
Destaca-se que o comportamento da tuberculose, como de outras doenças transmissíveis (ALMEIDA; MEDRONHO; WERNECK, 2011), tem forte influência do espaço (HINO et al., 2011), e dessa forma considerar a distribuição espacial da doença, bem como dos óbitos e seus respectivos coeficientes, pode facilitar a tomada de decisões no âmbito estratégico de ações de vigilância e controle deste agravo. Dessa forma, os resultados apresentados nesse estudo com base na distribuição da taxa de mortalidade por TB e de ferramentas de análise espacial possibilitou a identificação dos municípios de maior risco, que precisam de um olhar diferenciado da vigilância de óbitos por TB.
Dos indicadores socioeconômicos e demográficos usados nesse estudo, a dimensão mais sensível foi a de renda, uma vez que, todos os cinco indicadores tiveram correlação positiva com a taxa de mortalidade por TB em pelos menos dois anos da série analisada. Assim, essa dimensão foi a que melhor expressou a condição socioeconômica da população, apontando que quanto maior for a vulnerabilidade à pobreza numa determinada região, maior poderão ser os níveis de mortalidade por tuberculose. O estudo de Vicentin e colaboradores (2002) sobre a correlação entre mortalidade por tuberculose na cidade do Rio de Janeiro no ano de 1991 e variáveis referentes a condições de vida, os resultados apontaram também associação significativa entre indicadores de renda, sendo eles razão de renda média entre os 10% mais ricos e os 40% mais pobres, renda média dos chefes de domicílio, Índice de Gini, área média e número médio de cômodos dos domicílios (VICENTIN; SANTO; CARVALHO, 2002). Sob o aspecto anteriormente mencionado, ressalta-se que na região de estudo, a mortalidade por tuberculose figura como um importante marcador de iniquidades sociais em saúde.
Em estudo de Mota e colaboradores (2003) realizado no município de Salvador, Bahia, foi verificado que os distritos com maiores coeficientes de mortalidade de tuberculose localizavam-se em áreas periféricas, onde grande parte das famílias vivia em condições precárias de vida, tornando as pessoas mais expostos e suscetíveis à infecção (MOTA et al., 2003).
Estudo de Silva em 2008 verificou associação direta com chefes de domicílio com renda até dois salários mínimos e a taxa de mortalidade por tuberculose, mas também com o acesso precário a saneamento básico, proporção de pessoas analfabetas, chefes de domicílios com até três anos de estudo (SILVA et al., 2008; SAN PEDRO; OLIVEIRA, 2013).
Assim, populações em condições socioeconômicas desfavoráveis apresentam taxas de mortalidade mais altas do que aquelas que apresentam melhores condições de vida (OLIVEIRA et
al., 2010), indicando assim diferenças nos perfis epidemiológicos entre regiões e grupos sociais.
Cabe destacar a existência de poucos estudos que buscaram analisar a relação entre mortalidade por tuberculose e condições de vida. Estudos que busquem caracterizar o processo de
determinantes sociais da mortalidade por tuberculose podem contribuir para com a vigilância dos óbitos e da atenção, assim como de propostas intersetorias que visem a redução da carga social da doença (VICENTIN; SANTO; CARVALHO, 2002).
E por fim, as análises permitiram a estratificação do estado em áreas de alto e baixo risco para a ocorrência de óbitos por TB, permitindo a visualização de um importante cluster espacial de alto risco que pode ser monitorado pela vigilância em saúde na definição de estratégias e intervenções específicas focadas nas populações mais vulneráveis.
Este estudo apresenta limitação relacionada a subnotificação dos óbitos por tuberculose, já que se considerou apenas os óbitos por causa básica, levando a um possível viés de seleção.