6.1 DESENHO DE ESTUDO
Trata-se de estudo epidemiológico do tipo ecológico, baseado em dados secundários provenientes do Sistema de Informação de Mortalidade, cujas unidades de análise foram os municípios e regiões de saúde que compõem o estado do Rio de Janeiro no período de 2010 a 2013.
6.2 ÁREA DE ESTUDO
O estado do Rio de Janeiro é uma das 27 unidades federativas do Brasil. Situa-se na região Sudeste, tendo como limites os estados de Minas Gerais, Espírito Santo e São Paulo, e também o Oceano Atlântico. Ocupa uma área de 43 780,172 km², com população estimada no ano de 2014 de 16,46 milhões, concentra 8,4% da população do país, figurando, como o estado com maior densidade demográfica do Brasil.6
O estado do Rio de Janeiro possui 92 municípios, sendo que os 20 mais populosos são: Rio de Janeiro, São Gonçalo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Niterói, Campos dos Goytacazes, Belford Roxo, São João de Meriti, Petrópolis, Volta Redonda, Magé, Macaé, Itaboraí, Cabo Frio, Angra dos Reis, Nova Friburgo, Barra Mansa, Teresópolis, Mesquita e Nilópolis, todos estes com populações acima de 150 mil habitantes. 6
O estado do Rio de Janeiro faz parte do bioma da Mata Atlântica brasileira tendo em seu relevo montanhas e baixadas e o clima varia de tropical a subtropical. O Plano Diretor de Regionalização (PDR) define o estado em nove Regiões de Saúde, sendo elas: Baia da Ilha Grande, Baixada Litorânea, Centro-Sul, Médio Paraíba, Metropolitana I, Metropolitana II, Noroeste, Norte e Serrana 7 (Figura 02).
6 Informações acessadas no site do IBGE. Acessado em 10 out de 2015. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/estadosat/perfil.php?sigla=rj).
7 Informações acessadas do portal saúde RJ. Atualização do Plano Diretor de Regionalização 2012/2013. Acessado em 10 out de 2015. Disponível em: http://www.saude.rj.gov.br/docman/regionalizacao/9143-pdr/file.html).
A região Baia de Ilha Grande é formada por três municípios - Angra dos Reis, Mangaratiba e Paraty. A região possui expressivas áreas formada por ilhas, o que dificulta o acesso dos moradores aos serviços de saúde em decorrência das distâncias e boas condições climáticas para a travessia. A população residente corresponde a 1,57% do total do estado. As densidades demográficas são baixas, variando de 40,57 a 205,45 hab./Km² 8; porém, nas temporadas turísticas a Região recebe uma população flutuante, podendo gerar maiores demandas de atendimento à saúde. A região destaca-se pela presença de terras reconhecidamente indígenas.
A Região da Baixada Litorânea é formada por nove municípios: Araruama, Armação de Búzios, Arraial do Cabo, Cabo Frio, Casimiro de Abreu, Rio das Ostras, Iguaba Grande, São Pedro da Aldeia e Saquarema. Concentra 4,41% da população do estado e apresenta variedade na densidade demográfica 76,71 hab/Km² em Casimiro de Abreu a 461,38 hab/Km² em Rio das Ostras.9
A região Centro Sul é composta por onze municípios, sendo eles: Areal, Comendador Levy Gasparian, Engenheiro Paulo de Frontin, Mendes, Miguel Pereira, Paracambi, Paraíba do Sul, Paty do Alferes, Sapucaia, Três Rios, Vassouras. A população residente na região corresponde a 1,99% da população do estado. As densidades demográficas são baixas em relação à média estadual, destacando-se Paracambi e Vassouras com densidades demográficas variando 262,27 e 63,94 hab/Km² respectivamente.10
A Região do Médio Paraíba é formada por doze municípios: Barra do Piraí, Barra Mansa, Itatiaia, Pinheiral, Piraí, Porto real, Quatis, Resende, Rio Claro, Rio das Flores, Valença e Volta Redonda, representa 5,33% da população do estado do Rio de Janeiro. Possui um parque industrial que a coloca na segunda posição em termos de desenvolvimento econômico no estado. Com densidades demográficas variando de 44,72 hab/Km² em Quatis e 1412,75 hab/Km² em Volta Redonda.11
A Região Metropolitana I é formada por doze municípios: Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Japeri, Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu, Queimados, São João do Meriti, Seropédica e Rio de Janeiro. Abriga cerca de 61,50% da população do estado, com altas densidades demográficas, variando entre 275,53 hab/Km² em Seropédica e 1.3024,60
8 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 9 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 10http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 11 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0
hab/Km² em São João de Meriti, este considerado o município com a maior densidade demográfica do estado.12
A Região Metropolitana II é composta por sete municípios: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá. Sua população representa 12,07% da população total do estado do Rio de Janeiro. Possui uma variabilidade intermunicipal considerável na estrutura demográfica, observando densidades demográficas em Niterói e Rio Bonito variando entre 3640,80 e 121,70 hab/Km², respectivamente.13
A Região Noroeste é composta por 14 municípios: Aperibé, Bom Jesus do Itabapoana, Cambuci, Cardoso Moreira, Italva, Itaocara, Itaperuna, Laje do Muriaé, Miracema, Natividade, Porciúncula, Santo Antônio de Pádua, São José de Ubá e Varre – Sai. A população do Noroeste corresponde a 2,05% do total do estado e possui a menor densidade demográfica do estado (56,48 hab/Km²), sendo muito baixas entre os municípios, especialmente em Cambuci, Cardoso Moreira e São José de Ubá, onde não chegam a 30 hab/km2. As densidades demográficas variam de 24,02 hab/Km² em Cambuci e 107,92 hab/Km² em Aperibé.14
A região Norte é formada por oito municípios: Campos de Goytacazes, Carapebus, Conceição de Macabu, Macaé, Quissamã, São Fidélis, São Francisco de Itabapoana e São João da Barra. O Norte vem sendo impactado na última década pela atividade de extração de petróleo e gás natural da Bacia de Campos, sofrendo visível aumento demográfico. A densidades demográficas variam de 28,40 hab/Km² em Quissamã e 169,89 hab/Km² em Macaé.15
A região Serrana é constituída por dezesseis municípios: Bom Jardim, Cachoeiras de Macacu, Cantagalo, Carmo, Cordeiro, Duas Barras, Guapimirim, Macuco, Nova Friburgo, Petrópolis, Santa Maria Madalena, São José do Vale do Rio Preto, São Sebastião do Alto, Sumidouro, Teresópolis e Trajano Morais, representando 5,68% da população total do estado. A densidade demográfica, variando de 12,67 hab/Km² em Santa Maria Madalena a 371,85 hab/Km² em Petrópolis.16 12 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 13http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 14 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 15 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0 16 http://www.censo2010.ibge.gov.br/sinopse/index.php?uf=33&dados=0
Figura 1- Estado do Rio de Janeiro com suas Regiões de Saúde, Brasil
6.3 FONTE DE DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO
Foram consideradas todas as Declarações de Óbitos (DO) dos residentes no estado do Rio de Janeiro que apresentaram a tuberculose como causa básica de morte, segundo a Classificação Internacional de Doenças na versão 10 (CID- 10) de A15 a A19, obtidos através do Sistema de Informação de Mortalidade-SIM/TABNET, disponível no site do DATASUS: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10rj.def.
As variáveis consideradas relativas ao óbito foram: ano do óbito, sexo, faixa etária, raça/cor, estado civil, escolaridade, local do óbito e causa básica de morte.
Os indicadores socioeconômicos e demográficos foram obtidos através da plataforma de consulta Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil, disponibilizado no site http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/home/ e no Censo Demográfico de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O número de residentes nos municípios também foi obtido no site do IBGE para os anos do estudo. Em função da indisponibilidade de dados
referentes a distribuição da população por município para o ano de 2013 foi utilizado no cálculo da taxa padronizada a distribuição referente ao ano de 2012.
A malha digital dos municípios do Rio de Janeiro foi obtida pelo site do IBGE, em
formato shapefile (SHP), disponível em:
ftp://geoftp.ibge.gov.br/malhas_digitais/municipio_2010/ .
Os indicadores socioeconômicos e demográficos considerados neste estudo encontram-se descritos no quadro 02.
Quadro 02- Dimensão de condições de vida e indicadores sociodemográficos.
Dimensão Indicadores Cálculo Fonte
Características do domicílio
Percentual de domicílios ligados à rede de esgotamento sanitário
Razão entre a população que vive em domicílios particulares permanentes ligados à rede de esgotamento sanitário / população total residente em domicílios particulares permanentes x 100
IBGE (2010) Percentual de domicílios
população em domicílios com água encanada
Razão entre a população que vive em domicílios particulares permanentes com água canalizada / população total residente em domicílios particulares permanentes x 100
Atlas Brasil (2010) Percentual da população em
domicílios com densidade superior a 2 moradores por dormitório
Razão entre a população que vive em domicílios particulares permanentes com densidade superior a 2 / população total residente em domicílios particulares permanentes] x 100. e a população que vive em domicílios particulares permanentes com densidade superior a 2 / população total residente em domicílios particulares permanentes x 100.
Atlas Brasil (2010)
Educação IDHM Educação É obtido através da média geométrica do subíndice de frequência de crianças e jovens à escola, com peso de 2/3, e do subíndice de escolaridade da população adulta, com peso de 1/3.
Atlas Brasil (2010) Taxa de analfabetismo em
pessoas maiores de 18 anos
Razão entre a população de 18 anos ou mais de idade que não sabe ler nem escrever um bilhete simples e o total de pessoas nesta faixa etária, multiplicada por 100.
Atlas Brasil (2010) Percentual da população
com 25 anos ou mais com superior completo
Razão entre a população de 25 anos ou mais de idade que concluiu pelo menos a graduação do ensino superior e o total de pessoas nesta faixa etária, multiplicada por 100.
Atlas Brasil (2010) Renda Proporção de extremamente
pobres
Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita igual ou inferior a R$ 70,00 mensais, em reais de agosto de 2010.
Atlas Brasil (2010) Proporção de pobres Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita igual ou
inferior a R$ 140,00 mensais, em reais de agosto de 2010.
Atlas Brasil (2010) Proporção de vulneráveis à
pobreza
Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita igual ou inferior a R$ 255,00 mensais, em reais de agosto de 2010, equivalente a 1/2 salário mínimo nessa data.
Atlas Brasil (2010) IDHM Renda É obtido a partir do indicador Renda per capita, através da fórmula: ln
(valor observado do indicador) - ln (valor mínimo) / [ln (valor máximo) - ln (valor mínimo)], onde os valores mínimo e máximo são R$ 8,00 e R$ 4.033,00 (a preços de agosto de 2010). Atlas Brasil (2010) Proporção de crianças extremamente pobres
Proporção dos indivíduos com até 14 anos de idade que têm renda domiciliar per capta igual ou inferior R$ 70,00 mensais, em reais de agosto de 2010. O universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios particulares permanentes.
Atlas Brasil (2010) Desenvolvimento
Humano
IDHM Índice de Desenvolvimento Humano. Média geométrica dos índices das dimensões Renda, Educação e Longevidade, com pesos iguais.
Atlas Brasil (2010) IDHM Longevidade Índice da dimensão Longevidade, é um dos 3 índices que compõem o
IDHM. É obtido a partir do indicador Esperança de vida ao nascer, através da fórmula: [( valor observado do indicador) – ( valor mínimo)] / [(valor máximo) – ( valor mínimo)], onde os valores mínimo e máximo são 25 e 85 anos, respectivamente.
Atlas Brasil (2010)
Demográfica Razão de dependência Número de pessoas residentes de 0 a 14 anos e de 60 ou mais / Número de pessoas residentes de 15 a 59 anos de idade x 100
Atlas Brasil (2010) Taxa de envelhecimento Razão entre a população de 65 anos ou mais de idade e a população total
multiplicado por 100.
Atlas Brasil (2010)
6.4 ANÁLISE DOS DADOS
Foi realizada a análise do perfil epidemiológico dos óbitos por tuberculose com base nas variáveis do SIM/TABNET (DATASUS).
Para o cálculo da taxa de mortalidade específica por tuberculose foi utilizada a fórmula:
Taxa de mortalidade por TB= Nº de óbitos por TB x 100.000
População dos municípios do RJ no período (anual)
Para o cálculo da taxa de mortalidade foi utilizado o método de padronização direta, considerando a distribuição por faixa etária da população no estado do Rio de Janeiro. Foi feito também o cálculo da taxa bayesiana global de mortalidade por tuberculose, anual e no período, segundo os municípios do Rio de Janeiro.
A identificação e verificação do padrão espacial da mortalidade por tuberculose nos municípios do Rio de Janeiro foi realizada por meio de mapas anuais e para o período de 2010-2013. Para verificação de possível dependência espacial e existência de cluster espacial foi utilizado o Índice de Moran Global e Local da taxa de mortalidade por TB. Este índice foi usado para caracterizar a dependência espacial, mostrando como os valores estão correlacionados no espaço. A ideia subjacente foi estimar quanto o valor observado de um atributo numa região é dependente dos valores desta mesma variável nas localizações vizinhas. Para tanto, utilizou-se um Sistema de Informação Geográfica (SIG) de código aberto, o TerraView 4.2.2.
A autocorrelação espacial foi calculada com a seguinte fórmula:
Onde:
n: número de áreas
zi: valor do atributo considerado na área i z: valor médio do atributo na região de estudo
wij: elementos da matriz normalizada de proximidade espacial
A matriz de vizinhança (matriz de proximidade) foi proposta por contiguidade/adjacência, onde considerou-se vizinhos os municípios que tem fronteira em comum.
Além do índice de Moran global, foi calculado também o índice de Moran local, resultando no Moran Map da taxa de mortalidade por TB, uma vez que permite encontrar os
clusters de dependência espaciais não observados no índice global. As relações entre o valor
da taxa de mortalidade de determinado município e de seus vizinhos podem ser observadas na análise gráfica do índice de Moran local, através do diagrama de espalhamento de Moran que serviu de base para a construção do Moran Map. O Moran Map mostra a localização dos municípios dentro dos quadrantes, sendo que os municípios localizados no Q1 e Q2 indicam áreas em que o valor medido do atributo (taxa mortalidade por TB) assemelha-se à média dos vizinhos; o primeiro indica valor positivo e média positiva (elevada mortalidade) e o segundo, valor negativo e média negativa (baixa mortalidade). Já os municípios localizados no Q3 e Q4 indicam que o valor da taxa de mortalidade não se assemelha à média dos seus vizinhos, onde o Q3 indica valor negativo e média positiva e o Q4, valor positivo e média negativa. As áreas localizadas no Q3 e Q4 podem ser consideradas como áreas intermediárias (transição), já que não obedecem ao padrão observado para seus vizinhos e os municípios com zero (0) são aqueles sem significância estatística.
Foi calculada também a taxa de mortalidade padronizada anual e no período segundo as Regiões de Saúde (RS) do estado do Rio de Janeiro, com o propósito de identificar a RS com a maior taxa.
A análise de correlação existente entre as taxas de mortalidade de TB (anuais e período) e os indicadores socioeconômicos e demográficos no estado do Rio de Janeiro foi feita por meio do Coeficiente de Correlação de Pearson. Para melhor aproximação da distribuição normal foram empregadas transformações do tipo Logarítimo Neperiano (LN) para as taxas suavizadas de mortalidade por TB anuais. O aplicativo utilizado na análise foi o IBM SPSS Statistics 20 (IBM SPSS - Chicago, IL: SPSS Inc, 2011).