ESOFAGITE EOSINOFÍLICA EoE Uma nova enfermidade a ser considerada pelo Pediatra. Ana Paula Juliani

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ESOFAGITE

EOSINOFÍLICA – EoE

Uma nova enfermidade a ser

considerada pelo Pediatra.

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EoE está sendo considerada como a

SEGUNDA causa mais freqüente de

esofagite crônica em países

industrializados e a PRIMEIRA causa de

disfagia em pacientes jovens.

Prevalência 1/2000 casos - EUA e

Europa.

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Final anos 70 primeiros casos

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Avaliar outras causas para

eosinofilia esofágica:

• DRGE

• _{Infecções fúngicas ou parasitárias} • Doença de Crohn

• Vasculites alérgicas

• Doenças de tecido conjuntivo • Hipersensibilidade a drogas • _{Síndrome hipereosinofílica} • ...

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EE EoE

• Guidelines –

2007

– updated

2011

• Lucendo et al; Guidelines on eosinophilic

esophagitis:evidence-based statements and

recommendations for diagnosis and

management in children and adults.

United European Gastroenterol J.

2017

Apr;5(3):335-358. doi:

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EoE

- Patologia crônica imuno alérgica mediada .

- Sintomas clínicos relacionados à disfunção esofagiana - Inflamação eosinofílica .

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIAS * Macroscopia: alterações inflamatórias – fibrose

restritas ao esôfago.

* Microscopia (AP) – 1 ou mais biópsias com > 15 eosinófilos / cga . Descartadas outras causas.

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EoE

- Patologia crônica imuno mediada .

- Sintomas clínicos relacionados à disfunção esofagiana - Inflamação eosinofílica .

ENDOSOCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIAS * Macroscopia: alterações inflamatórias – fibrose

restritas ao esôfago.

• Microscopia (AP) – 1 ou mais biópsias com > 15 eosinófilos / cga . – mínimo 6 biópsias

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EoE

*

Incidência 1-20casos novos/

100.000 hab/ano

Prevalência 13 a 49casos/100.000 hab

• Sexo masculino

• Rinite, Asma e Eczema são mais comuns em

pacientes com EoE comparado à população geral.

• EoE é uma forma distinta de alergia alimentar.

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• 89 pacientes

• M > F

• Média- 8 anos

• 38% Eosinofilia esofágica

• 7% Eosinofilia esofágica

responsiva a IBP

• 14% EoE

• 24,9% assintomáticos

• 23,5%sintomas

inespecíficos

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DIAGNÓSTICO

• História Clínica

• _{Endoscopia digestiva alta com biópsia esôfago}

estômago e duodeno.

• Histopatologia

• Investigação de Alergia Alimentar

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EDA

• DIAGNÓSTICO

• Mínimo 6 biópsias esôfago

• Sensibilidade aumenta com o n biópsias • _{Biopsiar tb áreas normais:}

- 10% adultos EoE –EDA macro normal - 32% crianças EoE – EDA macro normal

Biopsiar estômago e duodeno – (gastroenterite eosinofílica).

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Entender a história natural da EoE é de vital importância na discussão dos objetivos do tratamento.

Se EoE for uma condição auto-limitada, terapia por curtos períodos ou apenas observação clínica podem ser apropriadas.

Por outro lado, um curso crônico e progressivo justifica intervenção precoce e terapia de manutenção a longo prazo.

Infelizmente, pouco se sabe sobre a história natural da EoE, o que faz com o seu tratamento se torne um verdadeiro desafio,

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Objetivos do tratamento da

EoE

• Melhora clínica /alívio dos sintomas.

• Melhora na qualidade de vida.

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• TERAPIA DOS 3 D:

• DRUGS

• DIET

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Opções terapêuticas EOE

* Drugs:

corticoterapia tópica deglutida

corticoterapia sistêmica-excepcionalmente IBP (inibidor bomba próton)

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Na escolha do tratamento,

considerar:

- complicações da doença

- complicações do tratamento

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Corticoterapia tópica

deglutida

• Inibem citoquinas pró-inflamatórias na mucosa, reduzindo a migração de eosinófilos.

• Numerosos estudos – crianças e adultos – mostram melhora

histológica com ctc deglutidos comparados com placebo, PORÉM variados graus de melhora clínica. (até 90%)

• _{Rapidez de resposta combinada com segurança ( estimada ).} • Off label em EoE (nenhuma formulação é aprovada

especificamente para EoE ).

• Efeito adverso: candidíase oral e esofágica – 10%- 15%. • Recorrência clínico-histopatológica após suspensão da

medicação(14 a 91%).

• Fluticasona e Budesonida .

• Liacouras CA et al. - Eosinophilic esophagitis : Updated consensus recomendations for children and adults. –J Allergy Clin Immunol – july 2011

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Corticoterapia tópica deglutida

• Proprionato de Fluticasona – aerosol dosimetrado. -crianças: 88 a 440mcg/dia 2x/dia

-adultos: 440 a 880mcg/dia 2x/dia

Budesonida – solução viscosa (2 flaconetes =1mg + 10 envelopes sucralose 1gr= 8ml)

- < 10 anos : 1mg /dia (2 flaconetes) - >10 anos : 2 mg/dia (4 flaconetes)

(viscosa deglutida maior remissão histológica 64% x 27% aerosol deglutido)

Ciclesonida –pequenas séries de casos – necessita estudos extras. Ingestão de líquidos e sólidos somente após 30 minutos.

Singla, Moawad – Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis Clinical and Translational Gastroenterology ;

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Corticoterapia sistêmica

• Tratam a inflamação

• Reservados para situações de emergência : * Disfagia grave

* Hospitalização e perda de peso por não conseguir alimentar-se.

Suspender após 6 – 8 semanas após nova EDA.

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IBP – Inibidores de bomba de prótons

• Previne a expressão de eotaxina -3 (efeito anti inflamatório)

• _{Diminui a acidez esofagogástrica ( efeito anti ácido)} • Restabelece a barreira mucosa (efeito barreira)

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...

nas limitações e incertezas do uso de

corticóides em EoE...

• Pacientes relutantes em usar corticoterapia prolongada.

• Efeitos colaterais incertos a longo prazo. • Formulações off-label.

• Recorrência clínico-histopatológica após supressão da medicação.

• TERAPIA DIETÉTICA SE TORNA ATRATIVA.

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EoE: RELAÇÃO COM

ANTÍGENOS ALIMENTARES ?

• 1995 Kelly & Sampson

• Densa infiltração de eosinófilos no esôfago de 10 crianças com DRGE intratável – não responsivas às terapias anti refluxo.

• Sintomas e histologia melhoraram com a eliminação de proteínas

alimentares intactas e a reintrodução controlada dos alimentos resultou em recorrência dos sintomas.

• Completa remissão – 8 pacientes; remissão parcial – 2 pacientes.

• Eosinofilia média: 41 eos/cga 1 eos/cga ( 0 eosinófilos em 5 pacientes). • Alimentos desencadeantes identificados em 9/10 crianças: LV(7), soja (4),

trigo (2), amendoim (2), ovo (1).

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Na discussão terapêutica é importante enfatizar que dietas restritivas com remoção de múltiplos alimentos são realizadas por um curto período. O objetivo a longo prazo é a identificação e a eliminação exclusiva do alimento

identificado.

O tratamento dietético requer um paciente e um médico motivados!

Inexistem estudos prospectivos controlados comparando tratamento da EoE com esteróides X tratamento dietético.

Na terapia de indução (primária):Tratamentos combinados dietéticos +

corticosteróides não são recomendados visto que os esteróides interferem na detecção de eosinofilia que serve de indicador de atividade da doença

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EoE – Diferentes tipos de dietas:

• DIETA ELEMENTAR

• DIETAS DE ELIMINAÇÃO DIRECIONADAS

POR TESTES.

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DIETA ELEMENTAR

• A ingestão se limita à fórmula a base de

aminoácidos livres – ausência de proteína

intacta.

• “ no table foods”

• Neocate ( Support), Alfamino ( Nestlé),

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DIETA DE ELIMINAÇÃO DIRECIONADA POR

TESTES:

• EoE – patologia imuno-alérgica.

* Busca de uma dieta mais confortável e mais factível. * Maior adesão ao tratamento.

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2002 – Spergel et al. – JACI

PRICK TEST ( SPT ) PATCH TESTE (APT)

• Objetivo: IDENTIFICAR ALÉRGENOS ALIMENTARES E

DIRECIONAR DIETAS.

• 24 crianças.

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• SPT e APT por si só não determinam o

diagnóstico de alergia alimentar em

pacientes com EoE, mas apenas direcionam

a dieta de eliminação na investigação do

alimento desencadeante. Deve ser

demonstrada a remissão

clínico-histopatológica seguida de reintrodução

deste alimento à dieta com recrudescência

dos sintomas e histologia ( repetidas EDA

com biópsias).

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DIETA DE ELIMINAÇÃO EMPÍRICA

• Dificuldades da dieta elementar + sensibilidade e

especificidade relativamente baixas das dietas

direcionadas por testes...

• 2006 – Kagawalla :

SFED – dieta baseada na eliminação de 6

grupos alimentares:

Leite, ovo, trigo, soja, amendoim(castanhas),

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Variações da SFED:

*

4FED – dieta 4 alimentos ( uptodate 2015 adultos -Spergel).

* SFED – 6 alimentos + alimentos positivos SPT e APT. * SFED – 6 alimentos + alimentos regionais comumente

envolvidos em alergias alimentares.

* Dieta direcionada por SPT e APT + leite de vaca. ( uptodate 2015 –crianças - Spergel )

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Taxa de sucesso varia de acordo com tipo de dieta

• Dieta elementar – 98%

• Dieta alérgeno específica ( testes alérgicos ) + exclusão empírica do leite de vaca – 77%

• Dieta de exclusão dos 6 grupos alimentares SFED – 75%

• Dieta de exclusão dos 4 grupos alimentares (lv, soja, ovo, trigo) – 54- 71%

• Dieta de exclusão dos 2 grupos ( leite e trigo)- 40% • Dieta alérgeno específica – 33%

• _{Javier Ml et al. Update on dietary theraphy for eosinophilic esophagitis in children and}

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• Em todas as dietas há a necessidade da

reintrodução do alimento suspeito excluído,

bem como de Endoscopias digestivas com

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Identificação dos alérgenos em crianças

SFED

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DILATAÇÃO ESOFÁGICA

• COMPLICAÇÕES

FIBROESTENÓTICAS. • _{Bem tolerada e promove}

alívio sintomático imediato e prolongado.

• _{Nenhum efeito na}

inflamação eosinofílica. • Deve ser considerada em

pacientes que não

respondem inicialmente a dietas ou corticoterapia. • _Monoterapia

primária(adultos).

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EDA “FOLLOW UP”

• _{Durante o tratamento da EoE , repetidas EDA com biópsia são} realizadas para avaliar a resposta às terapias instituídas.

• Método utilizado para avaliar a severidade da inflamação esofágica.

• A frequência do monitoramento endoscópico varia de acordo com a terapia instituída e suas alterações devido à dissociação

clínico-histopatológica. (8 a 12 semanas)

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“N” – fem – dn junho/1999 (18 anos)

• Aos 8 meses – fórmula – urticária e vômitos

• Aos 2 anos – avaliação Alergista, acompanhamento e

adequação de dieta. Diagnóstico de Asma e Rinite –

instituído tratamento profilático. SPT POSITIVO LV E

BETALACTOGLOBULINA. (vários SPT idênticos)

• Escapes – urticária e vômitos.

*2006 – primeira Anafilaxia após 1 “gole” leite de vaca

– urticária, rouquidão, dispnéia- PS: Adrenalina.

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• Reações cada vez mais graves e com mínimas

quantidades de proteína do leite.

(

p.ex: pastel frito na mesma gordura, lanche mesma chapa lanche com queijo, paçoquinha, mortadela,

presunto, chocolate”sem lactose”...)

• Várias anafilaxias com atendimento em PS e uso de

Adrenalina - sintomas cutâneos e respiratórios ( be ).

• 2011 IgE LV 100, IgE caseína 100, IgE alfa

lactoalbumina 100, IgE beta lactoglobulina.

• Dez 2011 – discutido caso com Dra Ariana –

• 2012 – Dessensibilização?

• 2013 – EDA – pré “talvez futura” dessensibilização –

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EDA final 2013 - Nathalia

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EDA início 2014 – Pós IBP

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Confirmado diagnóstico EDA

• Discutido Dra Ariana – eliminada possibilidade de Dessensibilização pela EoE.

• Iniciado tratamento corticoterapia deglutida :Fluticasona aerosol – dose máxima.

• Persistiam quadros de anafilaxia por alimentos “contaminados” com LV.

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• Testes alérgicos – SPT e Patch teste – ambos negativos.(abril 2014)

• Iniciou com engasgos episódicos com alimentos secos. Toma água para “descer”.

• setembro – 2014 – Discutido caso com Dr J Spergel: Amplio dieta de prova ? Sugestão: trocar o modo de administrar o corticóide deglutido de Flixotide aerossol para budesonida viscosa.

• Início Outubro ( antes de trocar medicação )Impactação alimentar – Broncoscopia retirada do alimento.

• Troca do ctc aerosol deglutido para VISCOSO

• Espaçamento dos sintomas(engasgos) até desaparecimento dos mesmos. Não mais impactação alimentar.