A RELAÇÃO ENTRE A MUSCULATURA MASTIGATÓRIA E CERVICAL NA DISFUNÇÃO CRANIOCERVICOMANDIBULAR.

A RELAÇÃO ENTRE A MUSCULATURA MASTIGATÓRIA E CERVICAL

NA DISFUNÇÃO CRANIOCERVICOMANDIBULAR.

Cíntia H. Ritzel

, Fernando Diefenthaeler

, Ana Paula B. Karolczak

, Ana Melissa Rodrigues

,

Antônio C. S. Guimarães

e Marco A. Vaz

1

Laboratório de Pesquisa do Exercício – ESEF/UFRGS;

UNISC – Santa Cruz - RS.

cranicervicomandibular dysfunction increases the trapezius muscle activation due to pain. The purpose of this study was to evaluate the relationship between the fatigability of this muscle and presence of cranicervicomandibular dysfunction. Fourteen patients with temporomandibular joint dysfunction (TMJD) and eleven healthy subjects were asked to maintain a submaximal isometric voluntary contraction (70% of the maximal voluntary isometric contraction) for a period of 30s. Median frequencies of the electromyographic (EMG) signals were calculated throughout the protocol and the slope of a linear regression analysis was used to describe the fatigability of the muscle. No changes were observed in the fatigability behavior between the two groups. These results suggest that either the fatigability of the trapezius muscle is the same between TMJD patients and healthy subjects, or the chosen test and the median frequency are not appropriate to determine muscle fatigability between these two groups.

Key-words: temporomandibular joint dysfunction, trapezius muscle, median frequency, EMG, fatigue.

Introdução

As alterações articulares e/ou funcionais no sistema craniocervicomandibular podem induzir modificações quantitativas e/ou qualitativas da carga nas articulações que envolvem esse sistema, em conjunto com alterações temporais ou permanentes da posição recíproca das superfícies articulares. Até certo limite, essas mudanças podem ser compensadas por mecanismos adaptativos do tecidos mole e duro, levando ou não à lesão articular ou muscular desse sistema [1].

A articulação temporo-mandibular (ATM) e a coluna cervical apresentam uma relação funcional associada com a estabilidade postural e ortostática do crânio sobre a coluna [2]. A mandíbula é controlada pelos músculos mastigatórios e se relaciona com o crânio por meio das presas dentárias e pela articulação ATM, mantida também pela sua relação com os músculos cervicais. Portanto, a posição anormal da cabeça altera as relações biomecânicas crânio-cervicias e crânio-mandibulares, assim como a posição mandibular anormal leva a alterações crânio-cervicais [2].

Durante a mastigação, a seqüência rítmica das contrações isotônicas e o relaxamento permitem um nível de fluxo sanguíneo suficiente para os músculos da

ATM. Já as contrações isométricas prolongadas levam a uma isquemia relativa, uma vez que o fluxo é insuficiente para preencher a demanda em função do grande aumento na atividade muscular [1], podendo assim surgir parafunções com travamento e/ou desgaste articular ou dental. As consequências das parafunções musculares podem ser agravadas por alterações da função mastigatória devido à lesões da ATM induzida por fatores estruturais [3]. As alterações na função mastigatória e as lesões da ATM podem ser potencializadas pela superposição de deformidades posturais, modificando a posição do osso hióide, e, conseqüentemente, da posição da mandíbula. Também podem ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos músculos da cabeça, do pescoço e dos ombros, levando a um aumento da atividade muscular ou à fadiga muscular [3].

Estudos demonstram que os músculos trapézio e masseter são freqüentemente acometidos por dor, sendo o primeiro principalmente na sua porção superior. Isso leva a um aumento da sua fatigabilidade e diminuição da endurance em resposta a uma carga [3, 4].

Uma forma alternativa para avaliar a fadiga provocada pela desordem craniocervicomandibular é o diagnóstico por meio do estudo da atividade elétrica dos músculos acometidos. A técnica da eletromiografia (EMG) tem sido empregada nestes casos, possibilitando o diagnóstico da disfunção, além de monitorar e avaliar o seu tratamento [5].

Não encontramos na literatura nenhum estudo sistemático que tenha procurado avaliar a relação entre a fatigabilidade do músculo trapézio e as disfunções da articulação temporo-mandibular. Em função disso, o objetivo desse estudo foi verificar se existe uma relação entre a fadigabilidade do músculo trapézio e a disfunção craniocervicomandibular.

Materiais e Métodos

Esta pesquisa é de caráter investigativo quase-experimental, e a seleção da amostra foi feita de forma intencional, a partir da seleção de 14 pacientes portadores de disfunção craniocervicomandibular (grupo com disfunção) e de 11 sujeitos saudáveis (grupo sem disfunção).

potência do sinal EMG, durante um teste de fadiga muscular induzida [6].

Para a aquisição dos sinais EMG, foram utilizados um computador com um processador Pentium II (200 MHz) e um eletromiógrafo de oito canais (Bortec

Eletronics Inc., Calgary, Canadá). Os eletrodos de

superfície passivos (Kendal Meditrace, Ag/AgCl, com diâmetro de 2,2 cm), posicionados em configuração bipolar, foram fixados sobre o ventre do músculo trapézio, em sua porção superior, na direção aproximada das fibras musculares; o eletrodo de referência foi fixado na clavícula.

Após os sinais terem sido amplificados, os mesmos passaram por um conversor analógico-digital de 16 canais do sistema CODAS (Dataq Instruments, Inc.

Akron, USA), e foram armazenados no computador

mencionado anteriormente. A freqüência de aquisição dos dados da EMG foi de 2000 Hz por canal.

Anteriormente à colocação dos eletrodos, a impedância elétrica da pele foi reduzida mediante a tricotomia e a limpeza da pele com álcool, a fim de remover as células mortas e a oleosidade da pele no local do posicionamento dos eletrodos [7]. As técnicas de preparação e aplicação dos eletrodos na pele estão de acordo com as recomendadas pela Sociedade Internacional de Biomecânica e pela Sociedade Brasileira de Biomecânica [8].

Os sinais foram processados pelo software SAD (Laboratório de Medições Mecânicas, Escola de Engenharia, UFRGS, www.lmm.ufrgs.br). Para o processamento dos sinais foi utilizado um filtro digital do tipo remove picos automáticos, com largura média de 30 pontos e de ordem 3, a fim de remover possíveis ruídos do sinal EMG, causados pela corrente elétrica periférica.

Para determinação do nível de esforço voluntário a ser desenvolvido no protocolo de fadiga, uma célula de carga instrumentada com strain gauges, um condicionador de sinais ENTRAN MSC6, e um osciloscópio (Missipa, MO-1221S, 20 MHz) para a visualização da força aplicada foram utilizados.

O dinamômetro foi adotado para mensuração da contração voluntária máxima (CVM), necessária para a realização do teste de indução à fadiga muscular realizado com um esforço de 70% da CVM.

O protocolo de indução do músculo trapézio à fadiga foi determinado da seguinte forma:

1) o indivíduo foi posicionado na posição sentado, em uma cadeira, com duas faixas de velcro bem fixas envolvendo os dois ombros, sendo um ombro bem fixo e imóvel e o outro fixo com a faixa conectada à célula de carga; 2) o indivíduo foi orientado a realizar 3 CVMs

isométricas de elevação da escápula, com duração aproximada de três segundos cada. O maior valor de força obtido foi utilizado para o cálculo da contração submáxima;

3) a seguir, o indivíduo foi instruído a manter um nível de esforço correspondente a 70% da CVM isométrica do músculo trapézio para

elevação dos ombros, durante 30 segundos, com o objetivo de induzir o músculo à fadiga; 4) um período de repouso de 1 minuto foi

observado entre as CVMs e a contração submáxima do protocolo de fadiga.

Foram avaliados nos dois grupos, os lados direito e esquerdo do corpo, buscando identificar possíveis diferenças significativas. A variável de Inclinação da Reta da Mediana da Freqüência (IMF), obtida a partir de uma análise de regressão linear aplicada aos valores da MDF obtidos durante o protocolo de fadiga, foi analisada de forma exploratória conforme o grupo ao qual os indivíduos pertenciam e o lado do corpo.

Os valores da mediana da freqüência do sinal EMG foram obtidos a partir de recortes consecutivos de 3 segundos cada do sinal EMG coletado durante o protocolo de fadiga. Dessa forma, foram obtidos 10 valores de mediana de freqüência da contração isométrica de 30s. Regressão linear foi aplicada nesses valores para cada indivíduo, após o que foi obtido o valor da IMF [9].

Uma análise de variância de dois fatores (grupo e lado do corpo) foi utilizada para determinar possíveis diferenças estatisticamente significantes. Um nível de significância de 5% (p<0,05) foi usado para todas as análises, que foram obtidas com o pacote estatístico

SigmaStat (versão 2.27). Resultados

A Figura 1 apresenta os valores da MF do músculo trapézio dos lados direito e esquerdo do grupo saudável. A figura mostra também as retas da regressão linear de cada um dos lados. Pode-se observar também que ambos os lados apresentaram fadiga muscular para a variável IMF.

A Figura 2 apresenta os mesmos resultados da Figura 1, mas para o grupo com disfunção da ATM. Da mesma forma que na Figura 1, há uma redução da MF ao longo do protocolo de fadiga para os lados direito e esquerdo no grupo com disfunção.

Figura 1: Média da Mediana da Freqüência músculo

Figura 2: Média da Mediana da Freqüência do músculo

trapézio do Grupo Com Disfunção, para os ombros direito e esquerdo, em intervalos consecutivos de 3 s.

As Figuras 3 e 4 apresentam os resultados da MF comparando os lados direito (Figura 3) e esquerdo (Figura 4) entre os grupos com e sem disfunção. A análise estatística revelou não existir diferenças entre os lados em cada grupo ou entre o mesmo lado entre os grupos Sem Disfunção e grupo Com Disfunção.

Figura 3: Média da Mediana da Freqüência do músculo

trapézio do ombro direito dos grupos Com Disfunção (GE) e Sem Disfunção (GC).

Figura 4: Média da Mediana da Freqüência do músculo

trapézio do ombro esquerdo dos grupos Com Disfunção (GE) e Sem Disfunção (GC).

Discussão

Nossos resultados demonstram que a metodologia utilizada parece adequada para avaliação da fadiga muscular por meio da mensuração da MF do sinal EMG. A redução da MF esteve presente nos lados direito e esquerdo dos dois grupos do estudo. No entanto, a inexistência de diferença na MF entre os grupos sugere duas possibilidades: uma, que os problemas na ATM não alteram a endurance do músculo trapézio superior como antecipávamos, e a segunda que a MF pode não ser a melhor opção na determinação dessa fatigabilidade. Já foi demonstrado que a MF está associada à velocidade de condução do potencial de ação ao longo das fibras musculares. Isso sugere que a velocidade de condução dos potenciais de ação das fibras do músculo trapézio é semelhante nos dois grupos, mas não significa que não possa existir uma diferença na fatigabilidade desse músculo entre os dois grupos. Vaz et al [10], por exemplo, demonstraram que de 1 a 5 minutos após o término de um protocolo de fadiga submáxima a 70% da CVM há uma recuperação da MF do sinal EMG, enquanto não ocorre uma recuperação dos valores Root Mean Square (RMS) do sinal EMG mesmo após 15 minutos do término do protocolo de fadiga.

Os resultados do presente estudo também não estão de acordo com outros estudos relacionados com as disfunções da ATM, que mostram uma grande relação entre lesões ou disfunções do sistema crânio-cervico-mandibular e a funcionalidade das estruturas dessa região. Tem sido relatado, por exemplo, que a morfologia do esqueleto craniofacial tem relação com a forma e/ou estrutura dos músculos mandibulares, bem como os sintomas clínicos [11].

Já foi sugerido que o estresse psicológico induz a alteração na mordida e o surgimento do ranger dos dentes, aumentando a atividade dos músculos da mastigação. Essa hiperatividade dos músculos da mastigação é uma das causas de dor miofascial [12], e também resulta na diminuição da força de contração e aumento na fadiga. Essa dor miofascial pode ser generalizada, não se restringindo apenas aos músculos da face e pescoço, mas se estendendo até a região dos ombros [13].

Alterações morfológicas e/ou funcionais podem induzir a uma disfunção do sistema neuromuscular. Essa disfunção pode ser caracterizada por um aumento da fatigabilidade dos músculos cervicais, aparecimento de pontos gatilho, e indução de dores craniofaciais, levando a uma alteração de posição postural da mandíbula [3]. A existência de um ou mais fatores podem agravar ainda mais a disfunção.

Essa igualdade nos grupo em relação à fadiga, também pode ser explicada pela plasticidade que o sistema neuromuscular humano possui. Essa plasticidade nada mais é do que uma habilidade de adaptação funcional do sistema neuromuscular em resposta à experiências de sobrecarga ou lesões [15]. Em outras palavras, o uso de um determinado grupo muscular por um período longo de tempo pode levar a adaptações inicialmente fisiológicas, mas que se tornam patológicas quando as alterações na estrutura e função deste músculo levam a outras alterações estruturais-funcionais [16]. Passado o período de adaptação, mesmo frente a problemas de disfunção do sistema neuromuscular e esquelético, pode ocorrer uma reorganização funcional patológica, mas que pode não ser detectável a partir da variável escolhida no presente estudo.

Outro motivo que pode explicar esses resultados, é que quando temos um músculo lesionado ou fadigado, sabe-se que outros músculos próximos assumem a sua função para propiciar um repouso temporário [15]. Desta maneira, o músculo lesionado pode ser protegido e estar pouco ativado durante a contração muscular desejada.

Outro dado interessante de nosso estudo é que, apesar de usarmos mais um lado do corpo de acordo com a nossa dominância, o que poderia sugerir uma maior endurance do lado dominante, não foi encontrada diferença na fatigabilidade entre os lados direito e esquerdo nos dois grupos. Apesar de a grande maioria dos sujeitos dos dois grupos apresentarem dominância direita para membro superior, essa dominância não parece provocar diferenças na MF do sinal EMG do músculo trapézio nesses grupos. Nossos resultados não concordam com os resultados de outros estudos [11, 13, 14] que encontraram mudanças fatigabilidade e na composição das fibras musculares quando comparados os lados direito e esquerdo, dos músculos flexores do tronco, assim como quando comparado lado dominante com o lado não-dominante..

No entanto, outros autores [12] encontraram que a MF do sinal EMG diminuiu de forma mais rápida, com a atividade sustentada, do lado não-dominante para os músculos interósseos dorsais de indivíduos saudáveis do lado direito; entretanto, essa diferença não foi observada para o lado esquerdo destes sujeitos. Encontramos apenas um estudo em que foi encontrada diferença entre os lados para os músculos longuíssimos do dorso em relação à fadigabilidade entre os lados[15].

Conclusões

A fatigabilidade do músculo trapézio é semelhante entre os lados direito e esquerdo de indivíduos saudáveis e indivíduos com disfunção da ATM. Essa fatigabilidade também é semelhante nos lados direito e esquerdo entre indivíduos saudáveis e com disfunção da ATM.

Não foi encontrada relação entre a fadiga do músculo trapézio e a Disfunção Crâniocervico-mandibular, para o teste realizado.

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