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Ferro endovenoso no tratamento da
anemia ferropriva – seguro e eficaz
Intravenous iron infusion in the treatment of
iron-deficiency anemia – its safety and
effectiveness
Antonio Fabron Júnior Todos os investigadores envolvidos na tipagem de
leucemias e linfomas são freqüentemente chamados para dar sua opinião avalizada em quase todos os casos, mesmo na-queles casos que parecem facilmente classificáveis por cito-logia convencional. Além disso, a citometria de fluxo é fun-damental para a distinção entre leucemia linfóide aguda ima-tura (ALL) e leucemia mielóide aguda (AML), subtipagem imunológica e predição de anormalidades biomoleculares cariotípicas, expressão de marcadores prognósticos, desco-berta de moléculas potencialmente exploráveis como objeti-vo para imunoterapia (CD20, CD52, CD33), presença e quanti-ficação do número de células na doença residual mínima, avaliação de clonalidade de células B e células T, entre mui-tas outras características passíveis de identificação por cito-metria de fluxo.
A estrutura mais acessível à citometria de fluxo é a su-perfície da célula, mas podemos avaliar também estruturas e antígenos intracitoplasmáticos e intranucleares. O que torna a membrana especial é a presença facilmente detectável de uma quantia enorme de diferentes proteínas de superfície que são usadas para várias funções como adesão, ligação de fatores de crescimento ou quimiocinas, adesão à fração Fc das imunoglobulinas ou complemento, atividade enzimática e transporte de íons. Por outro lado, a avaliação de antígenos intracelulares permite a identificação de diversas moléculas associadas a enzimas como a deoxinucleotidil transferase ter-minal (TdT), moléculas intermediárias, como a cadeia intra-celular, proteínas tirosina-quinases, que são alvos potenci-ais de terapia por drogas como o imitinib, componentes de cascatas de sinalização, citocinas, moléculas ligadas a fenô-menos citolíticos como as granzimas e a perfurina, moléculas associadas a apoptose como as caspases e proteínas do com-plexo Bcl, avaliação da perda do potencial de membrana das mitocôndrias, quantificação de compostos reativos deriva-dos do oxigênio e da atividade de mieloperoxidase, entre muitas outras.
O artigo de Pereira et al, que relata a padronização de
uma técnica de permeabilização celular com saponina, que permite alto grau de eficácia, precisão, reprodutibilidade e baixo custo, é de fundamental importância para todos os que trabalham com citometria de fluxo, tanto ao nível de pesquisa básica ou aplicada, quanto para utilização clínica no diag-nóstico de diversas doenças hematológicas, entre as quais as leucemias e outras doenças proliferativas, como a síndrome hipereosinofílica idiopática, assim como no diagnóstico de diversas imunodeficiências primárias.
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Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor Conflito de interesse: não declarado
Recebido: 23/02/2007 Aceito: 17/04/2007
Médico responsável pelo Ambulatório de Manifestações Dermato-lógicas das Imunodeficiências Primárias – ADEE3003 e pesquisador associado ao Laboratório de Investigação Médica em Dermatologia e Imunodeficiências – LIM56, Hospital das Clínicas da FM-USP.
Correspondência: Dewton de Moraes Vasconcelos.
E-mail: dmvascon@usp.br
Na sociedade moderna, distúrbios no balanço do ferro são extremamente comuns. Diminuição da oferta de ferro na dieta ou, principalmente, condições que dificultam a absor-ção (gastrectomia, doenças inflamatórias crônicas intestinais) ou causam perda (menstruação, sangramento gastrintestinal) podem levar à deficiência de ferro. A anemia ferropriva, mani-festação tardia da carência, surge quando as reservas de ferro do organismo esgotam-se em virtude do balanço nega-tivo. Considerada um problema importante de saúde pública, a anemia ferropriva acomete aproximadamente 20% da popu-lação de países em desenvolvimento.1
possí-107
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vel, a identificação e a remoção da causa que levou ao qua-dro de ferropenia.
Embora o tratamento de escolha seja a reposição de ferro por via oral, existem vários fatores que podem limitar sua eficácia. A absorção insuficiente de ferro pelo intestino e, principalmente, os sintomas gastrintestinais, como dor epigástrica, náuseas, cólicas e diarréia, podem levar a uma baixa adesão e tolerância do paciente ao medicamento e, con-seqüentemente a uma má resposta ao tratamento. Dessa for-ma, a reposição de ferro por via parenteral, principalmente por via endovenosa, pode ser uma ótima opção para os paci-entes que comprovadamente não toleram ou não respondem ao tratamento oral. Utilizados desde os anos 80, por via endovenosa, os complexos de ferro-dextran apresentavam uma incidência elevada de reações adversas e complicações após administração, gerando, na época, temores quanto a este tipo de terapia.2 Contudo, na década de 90, dois novos complexos, o gluconato férrico de sódio e, principalmente, o sacarato de hidróxido de ferro III, mostraram ser altamente eficazes com excelente tolerabilidade e toxicidade mínima, no tratamento endovenoso da deficiência de ferro.3
A deficiência de ferro é uma condição comum observa-da em pacientes com doença renal crônica (DRC). Essa de-ficiência ocorre devido à insuficiente absorção e mobilização do ferro e pela aumentada necessidade de ferro, quando agen-tes estimulanagen-tes da eritropoiese são administrados.4 Além disso, a deficiência de ferro é a causa mais comum da não responsividade a agentes estimulantes da eritropoiese na fase final de pacientes com DRC.5 Portanto, a correção da deficiência de ferro é necessária para otimizar o manejo da anemia em pacientes com DRC, potencializando a resposta à terapia com eritropoitina.6
Infusões endovenosas de gluconato férrico de sódio têm sido extensivamente usadas no tratamento de pacientes com anemia ferropriva submetidos à hemodiálise nos Estados Unidos. Utilizada num grande número de pacientes, essa tera-pia mostrou ser segura e eficaz na reposição de ferro e esteve associada a uma baixa incidência de efeitos adversos.6 Recen-temente, foi demonstrado que a correção da deficiência de ferro em pacientes com DRC pode ser facilmente conseguida com a infusão endovenosa de sacarato de hidróxido de ferro III e mostrou-se ser mais efetiva que a suplementação oral.5 Neste fascículo é apresentado o artigo de Cançado DF e colaboradores – “Avaliação da eficácia do uso intravenoso de sacarato de hidróxido de ferro III no tratamento de pacien-tes adultos com anemia ferropriva”. Neste estudo, os auto-res avaliaram cinqüenta pacientes adultos com anemia ferro-priva que apresentavam intolerância e/ou resposta inade-quada ao tratamento com ferro por via oral e/ou valor de hemoglobina inferior a 7 g/dl. Os pacientes receberam uma dose semanal de 200 mg de sacarato de hidróxido de ferro III diluído em 250 mL de soro fisiológico a 0,9% e administrado por via endovenosa durante trinta minutos.
O estudo de Cançado e colaboradores confirma o que é visto na prática, onde a maior causa de anemia ferropriva, na idade adulta é a perda de ferro, caracterizada por sangramento uterino anormal em mulheres, em idade reprodutiva (abaixo
dos 55 anos) e sangramento gastrintestinal ou má absorção de ferro, em homens.
Embora o regime de tratamento proposto, baseado em fórmula apropriada, tenha sido de uma infusão semanal, na dose de 200 mg de sacarato de hidróxido de ferro III, recente-mente foi demonstrado que pacientes com anemia por defici-ência de ferro, devido a sangramento gastrintestinal, toleram doses maiores de ferro endovenoso, tais como 500 mg de sacarato de hidróxido de ferro III /semana.7
A menor resposta ao tratamento nos pacientes do sexo feminino, 26/40 (65%), quando comparada com a resposta observada no sexo masculino, 9/10 (90%), poderia ser expli-cada pela manutenção do fator de perda durante as menstru-ações, o que não acontece nos pacientes do sexo masculino, cuja principal etiologia da anemia é a má absorção devida à gastrectomia sofrida por estes pacientes (70%).
Como visto pelos autores, também observamos fre-qüentemente mulheres com quadros de menorragias, com conseqüente anemia ferropriva, de difícil resposta ao trata-mento com a reposição de ferro por via oral, devido à manu-tenção da perda excessiva de sangue a cada ciclo menstrual e que poderiam se beneficiar da infusão endovenosa de ferro como tratamento clínico ou no preparo pré-operatório de eventual histerectomia. Nesta última situação, a reposição de ferro parenteral, endovenoso, nos dias que antecedem ao procedimento cirúrgico, pela rápida correção da hemoglobina circulante, poderia ser o tratamento de escolha, evitando-se a utilização de transfusões e seus possíveis riscos.
Num estudo feito com 27 pacientes que seriam subme-tidos à cirurgia de prótese ortopédica, o uso de ferro endo-venoso melhorou os níveis de hemoglobina pré-operatória, reduzindo a necessidade de transfusão de unidades alo-gênicas de glóbulos vermelhos.8 Portanto, a reposição endo-venosa de ferro parece ser também uma ótima opção de trata-mento para pacientes com anemia ferropriva, que serão sub-metidos a cirurgias eletivas.
É importante lembrar que, embora a avaliação da eficá-cia do uso endovenoso de ferro, publicado neste fascículo, tenha sido feita em pacientes adultos com anemia ferropriva, a alta prevalência da deficiência de ferro e a intolerância ao uso de ferro oral tem levado pediatras a utilizar, cada vez com mais freqüência, infusões endovenosas de ferro no trata-mento de anemia ferropriva em crianças e adolescentes.
Concluindo, a reposição de ferro por via endovenosa pode ser uma opção segura e eficaz para os pacientes que comprovadamente não toleram ou não respondem ao trata-mento com ferro oral. Além disso, a terapia endovenosa tem permitido evitar ou minimizar a possibilidade de uso de trans-fusões de glóbulos vermelhos.
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época em que se fala a todo momento em educação continu-ada, ensino à distância, tecnologia da informação na educa-ção e outros avanços.3
A gestão da qualidade pressupõe formação e educa-ção contínua. De nada adianta produzir um produto com qualidade e entregá-lo nas mãos de pessoas despreparadas para o seu uso. O Brasil é campeão em acidentes do trabalho pela baixa educação dos trabalhadores. Não basta treinar, é preciso educar. A hemoterapia moderna é complexa, exige a presença de novos profissionais de enfermagem especia-lizados, como o flebotomista, o especialista em aféreses e o transfusionista. Este último, com conhecimentos básicos, porém sólidos, em imunohematologia, terapia transfusional e infusional, e sobre os aspectos clínicos das doenças, das reações transfusionais, seu diagnóstico e tratamento.4 A gran-de maioria das reações agudas é passível gran-de prevenção. E a enfermagem, que acompanha o paciente em todos os mo-mentos do ato transfusional, é a linha de frente na prevenção e no combate ao risco de reações. Os autores mostraram que, com procedimentos simples, mas não isentos de esforço, se conseguem resultados surpreendentes em termos de apren-dizado. Resta adequar a parte material dos hospitais a estas condutas e exercícios de hemovigilância, para que possa-mos dizer que estão diminuindo os riscos, mas seguramente a iniciativa aqui apresentada é o primeiro passo para a melhoria contínua. Outros serão, sem dúvida, necessários. Tive a hon-ra de participar como professor do treinamento dos profissi-onais citados no artigo de Ferreira et al sobre um tema que
considero, na Hemoterapia, da mais alta relevância – as rea-ções adversas e complicarea-ções transfusionais.
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Hemoterapia moderna, práticas antigas
Modern hemotherapy, ancient practices
Coerente com a visão de que a medida dos riscos e dos benefícios do ato transfusional é a mais adequada forma para se indicar este procedimento, a busca do risco zero, apesar de utópica, é a que mais se aplica ao princípio do primum non nocere.1 A hemoterapia moderna é multiprofissional e pres-supõe um elevado nível de conhecimento, treinamento e ex-periência dos executores, de todas as categorias profissio-nais.2 A participação, no Brasil, da enfermagem na hemoterapia ainda se dá de maneira tímida, restrita à seleção dos doado-res, à coleta e aférese, porque o corporativismo médico tem impedido a ampliação de suas funções, ao contrário de ou-tros países. No outro lado da cadeia transfusional, na hemo-terapia hospitalar, encontram-se profissionais militantes mar-cados por excessos de atribuições, muitas vezes complexas e carregadas de procedimentos burocráticos. E, como mostra-ram os autores, com nível educacional insuficiente. Isto numa Ivan de Lucena Angulo
Médico, hematologista e hemoterapeuta do Centro Regional de Hemoterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP
Correspondência: Ivan de Lucena Angulo
Rua Tenente Catão Roxo, 2501 – Monte Alegre 14051-140 – Ribeirão Preto-SP
Tel.: (16) 2101-9300
E-mail: angulo@pegasus.fmrp.sup.br
Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor Conflito de interesse: não declarado
Recebido: 22/04/2007 Aceito: 22/04/2007 Avaliação: O tema abordado foi sugerido e avaliado pelo editor
Conflito de interesse: não declarado
Recebido: 10/03/2007 Aceito: 10/03/2007
Professor assistente, Doutor da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de Medicina de Marília, Famema. Diretor técnico do Hemocentro da Famema.
Correspondência: Antonio Fabron Junior
Rua Antonio Rossini, 555 17513-380 – Marília-SP – Brasil Tel.: (14) 3402-1866
