Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número5

RevBrasAnestesiol.2014;64(5):365---368

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Desarrollo

de

fibrilación

ventricular

debido

al

etomidato

para

la

inducción

anestésica:

un

efecto

colateral

muy

raro,

relato

de

caso

Murat

Karcioglu

,

Isil

Davarci

,

Nuray

Kirecci

,

Adnan

Burak

Akcay

,

Selim

Turhanoglu

_,

_Kasim

_Tuzcu

_,

_Sedat

_Hakimoglu

_,

_Seckin

_Akkucuk

_y

_Akin

_Aydogan

a_{DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía} b_{DepartamentodeCardiología,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía}

c_{DepartamentodeCirugíaGeneral,FacultaddeMedicina,MustafaKemalUniversity,Hatay,Turquía}

Recibidoel28defebrerode2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel13deagostode2014

PALABRASCLAVE Etomidato;

Induccióndela anestesia; Fibrilación ventricular

Resumen

Justificaciónyobjetivos: Laaparicióndefibrilaciónventricularenunpacientepuedeoriginar complicacionesinesperadas.Nuestroobjetivoespresentaruncasodefibrilaciónventricular queocurriódespuésdelainducciónanestésicaconadministracióndeetomidato.

Casoclínico: Pacientedelsexofemenino,56a˜nos,conprediagnósticodecálculosbiliaresque entróenquirófanoparacolecistectomíalaparoscópica.Lainduccióndelaanestesiafue reali-zadaconadministracióndeetomidatoconunadosisenbolode0,3mg/kg.Lapacientepresentó unagraveyrápidaaduccióndelosbrazosinmediatamentedespuésdelainducción.Enel moni-tor se detectó taquicardiacon QRSancho y frecuencia ventricular de188lpm.El ritmose convirtióenfibrilaciónventriculardurantelapreparaciónparala cardioversión.Lapaciente fueinmediatamentesometidaaladesfibrilación.Selogróelritmosinusal.Decidimospostergar lacirugíadebidoalacondicióndeinestabilidaddelpaciente.

Conclusión: Ademásdelosefectossecundariosconocidos deletomidatotambiénsepueden observartaquicardiaventricularyfibrilación(aunqueseaalgomuyraro).Hastadondesabemos, esteeselprimercasodefibrilaciónventricularcausadoporetomidatoenlaliteratura. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS Etomidate; Inductionof anesthesia; Ventricular fibrillation

Thedevelopmentofventricularfibrillationduetoetomidateforanesthetic induction:averyraresideeffect,casereport

Abstract

Backgroundandobjectives: Ventricularfibrillationoccurringinapatient canresultin unex-pectedcomplications. Here,ouraimistopresentacaseofventricularfibrillationoccurring immediatelyafteranesthesiainductionwithetomidateadministration.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:muratkarcioglu@hotmail.com(M.Karcioglu).

2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

366 M.Karciogluetal.

Casereport: Afifty-six-year-oldfemalepatientwithapre-diagnosisofgallstoneswasadmitted totheoperatingroomforlaparoscopiccholecystectomy.Theinductionwasperformedby eto-midatewithabolusdoseof0.3mg/kg.Severeandfastadductionappearedinthepatient’sarms immediatelyafterinduction.AtachycardiawithwideQRSandventricularrate188beat/min wasdetectedonthemonitor.TherhythmturnedtoVFduringthepreparationof cardiover-sion.Immediatelyweperformeddefibrillationtothepatient.Sinusrhythmwas obtained.It wasdecidedtopostponetheoperationduetothepatient’sunstablecondition.

Conclusion:Inadditiontootherknownsideeffectsofetomidate,veryrarely,ventricular tachy-cardiaandfibrillationcanbealso seen.Tothebestofourknowledge,thisisthefirst case regardingetomidatecausingVFintheliterature.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

Lafibrilaciónventricular(FV)esunapatologíacardíacaenla cualelventrículoentraenestadocaóticoynosecontraede formaeficaz.LaFVpuedetenerresultadosmuygraves.El etomidatoesunagentehipnóticoconunperfil cardiovascu-larestableyconefectoscolateralesrespiratoriosmínimos. Poresemotivo,esefármacoesnormalmentepreferidopara la inducción de la anestesia en pacientes hemodinámica-menteinestables1_.

Los efectos colateralesrelatados asociados con el eto-midatosonlamioclonía,vómitos,dolorenlaregióndela inyecciónysupresiónadrenocortical2_.

Encasosraroshansidomencionadosotrosefectos adver-sos.Enel presenterelato,nuestro objetivofuepresentar elcasodeunapacientesometidaacolecistectomía video-laparoscópica debidoacálculos biliares que desarrollóFV durantelainducciónconetomidato.Enlaliteratura,este eselprimerrelatoqueinvestigaesaasociación.

Figura1 ImagendelECGpreanestesia.

Caso

clínico

Paciente del sexofemenino, de56 a˜nos,con prediagnós-tico de cálculos biliares que fue derivada al quirófano paracolecistectomíalaparoscópica. Durantelaevaluación preanestésica,la pacienterelató historial dehipertensión con uso irregular de medicamento antihipertensivo. Los exámenes bioquímicosy hematológicos de rutina estaban normales; ECG estaba en ritmo sinusal normal (fig. 1), frecuenciacardíacade74lpm,radiografíaposteroanterior de tórax normal y estado físico clasificado como ASA II. Lapaciente fuemonitorizada, evidenciándoseunapresión arterial inicialde 140/110mmHg, frecuencia cardíaca de 118lpm,presenciadetaquicardiasinusal,ysaturación peri-féricadeoxígenodel98%.

La inducción fue realizada con etomidato (Etomidato Lipuro® _{B.BraunMelsungenAG,Berlín-Alemania),conuna}

Desarrollodefibrilaciónventriculardebidoaletomidato 367

Figura2 ImagendeTV.

delpaciente.Losmovimientosmioclónicosfueron conside-radoscomocausadosporeletomidato,yseadministróuna dosis de 0,6mg/kg de rocuronio (Esmeron® _{N.V. Organon}

Oss,Holanda).Enesemomento,lapresiónarterialerade 150/110mmHg,lasaturaciónperiféricadeoxígenodel98%, frecuenciacardíacade110-130lpmyaumentando gradual-mente.EelmonitorsedetectótaquicardiaconQRSanchoy frecuenciaventricularde188lpm(fig.2).Seobservóquela presiónarterialdisminuyóa90/60mmHg.Elritmose con-virtióen FVdurante lapreparaciónpara lacardioversión. La paciente fueinmediatamente sometidaa la desfibrila-ción(choquebifásicocon200J).Seobtuvoelritmosinusal. Decidimosadministraramiodaronaalapacienteparaevitar TVrecurrente.

Se aplicóuna dosis decargade 150mg deamiodarona (Cordarone® _{Mefar Estambul,Turquía) por vía intravenosa}

durante15min,seguidadeterapiademantenimiento. Deci-dimos postergar la operación debido a la condición de inestabilidaddelapaciente.

Laanestesia semantuvo conoxígeno,aire, sevoflurano (Sevorane® _{Abbott Laboratories Ltd., Reino Unido)y}

fen-tanilo (Fentanyl® _{Janssen N.V., Bélgica). Treinta y siete}

minutosdespuésdelainduccióndelaanestesia,lapaciente empezóarespirarespontáneamenteysepropusoentonces

ladesentubación.Lapacientefuedesentubadayderivada a la unidad de cuidados intensivos. En la unidad de cui-dados intensivos se hizo una consulta a cardiología. En el ecocardiograma se observó: diámetros del ventrículo izquierdonormales,funciónsistólica adecuada,dilatación de la aurícula izquierda de 4,1cm, regurgitación mitral (1+)yregurgitacióntricúspide(2-3+),hipertensión pulmo-nar(35-40mmHg)yfraccióndeeyecciónevaluadacomode un63%. EnelECG, loscardiólogosobservaron taquicardia sinusal (20lpm) yalteraciones inespecíficas del segmento ST(fig.3).Lostesthematológicos,bioquímicosydefunción delatiroidesestabandentrodeloslímitesnormales.

Lapacienterecibióelaltadespuésde3díasde monito-rizaciónenlaunidaddecuidadosintensivos.Dossemanas después,lapacientefueadmitidaparaunacolecistectomía laparoscópica.Lapacienteseoperósinninguna complica-ción,con inducciónde tiopental,fentanilo y rocuronio, y fueenviadaasucasa.

Discusión

Durante la FV, las contracciones de los ventrículos están totalmente desincronizadas y son ineficaces. El gasto

368 M.Karciogluetal.

cardíaconoeseficaz,elritmoesirregular,elcomplejoQRS estáinestableyla circulaciónnopuedeobtenersedebido a la falta de eficacia del gasto cardíaco. La reanimación cardiopulmonardebeseriniciadainmediatamente.

Los trastornos imprevisibles son comunes durante la inducción,mantenimientoyeldespertardelaanestesia.En nuestrocaso,relatamosunprocesodetaquicardia ventricu-laryfibrilaciónqueocurrióinmediatamentedespuésdela induccióndelaanestesiaconeletomidato.Losefectos cola-teralesconocidosdeletomidatosonlamioclonía, eldolor enlaregióndelainyecciónylasupresiónadrenal.El meca-nismodelamiocloníanoestáclaroaunqueseaunaforma deactividadconvulsiva.Altasdosisdeetomidatodeprimen laactividadcorticalantesdelaactividadsubcortical,y algu-nosinvestigadoreshanpropuestoqueese esunfenómeno dedesinhibición3,4_{.Losinhibidoresdelasactividades}

neu-ronalessubcorticales,comobenzodiacepínicosyopiáceos, impideneldesarrollodelamioclonía5_.

La inyección de etomidato tiene efectos colaterales, como el dolor y la mioclonía, porque es formulada con propilenglicol6,7_{.Sinembargo, existeunaformulación}

far-macéuticaalternativaparareducireldolordelainyección. Enesanuevaformulación,eletomidatosedisuelveenuna emulsión lipídica compuesta por triglicéridos de cadena media ylarga8_{. Enun estudio, el uso de unaúnica dosis}

enbolodeetomidato causóunadisfunción adrenal en un aspecto de la hipocortisolemia9_{. Esa función perjudicada}

trae como resultado un efecto transitorio yclínicamente insignificanteenlaglándulaadrenal7,9_{.Enalgunoscasos,la}

disfunciónadrenalpuedesermuyimportante.Portanto,los profesionalesdesaluddebenserconscientesdeesa infor-maciónsobreelmedicamento.

Son frecuentes los informes de casos sobre los efec-tos adversos renales con el etomidato. Sin embargo, los efectoscolateralescardiovascularesasociadosconel medi-camentofueron encontradossolamente enun informe.El etomidato normalmente no altera la contractilidad mio-cárdica y el gasto cardíaco10_{. Fideler et al. relataron un}

casodehipertiroidismoqueocurriódespuésdelaaplicación deamiodaronaparatratar aunpacientecon insuficiencia cardíacaque presentabafibrilación auricularlpor primera vez. La tiroidectomía se planificó cuando el hipertiroi-dismonorespondióaltratamientomédico.Elequipomédico observóunadisminucióndelapresiónarterialdespuésdela inducciónconetomidato,sufentaniloyrocuronio,yse ini-cióla infusión de norepinefrina antesde que el paciente tuvieseFVseguida deparadacardíaca11_{.Ennuestro caso,}

los test de función de la tiroides de la paciente eran normalesy no sedetectó ninguna patología cardíaca sig-nificativa,exceptoporeldesarrollodetaquicardiasinusaly unligeroaumentodelapresiónarterialantesdela induc-ciónenquirófano.Lainyeccióndeletomidatoseconsideró como la única causa aparente para el desarrollo de TV y FV.

CuandoseinvestigaroneletomidatoylaFVmedianteel ProgramadeNotificacióndeEfectosSecundariosdelaFDA (AdverseEvent Reporting SystemFAERS), sevio quepara eletomidatosehabíaninformadountotalde4eventosde FV12_.

Deacuerdoconotrafuente,seencontraron1.023casos deefectossecundariosrelacionadosconeletomidato.Entre ellos,fuerelatadaFVen23pacientes(2,25%).Deellos,el 72,7%eranmujeres;el27,3%eranhombres;el22,7% esta-banenlafranjadeedadde0-1a˜no;el13,6%enlafranjade 20-29a˜nos;el4,5%enlafranjade30-39a˜nos;el27,3%en lafranja50-59a˜nos;yel31,8%porencimadelos60a˜nos. LosmedicamentosusadosenesospacientesconFVfueronel sufentanilo,elpropofol,elfentanilo,bromuroderocuronio ylaamiodaronaHCL13_.

Comoresultado, sepropone queeldesarrollodeFVen este caso,ydespuésdelaexclusióndelas etiologías pro-bables,puedadebersealainducciónconetomidato.Porlo que sabemos, este es el primer caso enla literatura que relataeldesarrollo deFVcausado poretomidato.Nuestro objetivo esinformarque, encasosraros, puedehaber FV despuésdelainducciónconetomidato,yqueeldiagnóstico temprano y la intervención inmediata con el seguimiento adecuadosonnecesariosparaobtener resultadospositivos enesospacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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