REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Efectos
de
la
ketamina
y
el
midazolam
sobre
la
incidencia
de
agitación
postanestesia
con
sevoflurano
en
ni˜
nos
sometidos
al
bloqueo
caudal:
estudio
aleatorizado
夽
Ayse
Ozcan
a,∗,
Ayse
Gunay
Kaya
a,
Namik
Ozcan
a,
Gul
Meltem
Karaaslan
a,
Esen
Er
b,
Bulent
Baltaci
ay
Hulya
Basar
aaDepartamentodeAnestesiologíayReanimación,AnkaraTrainingandResearchHospital,Ankara,Turquía bClínicadeAnestesiologíayReanimación,VanTrainingandResearchHospital,Van,Turquía
Recibidoel22denoviembrede2013;aceptadoel2deenerode2014 DisponibleenInternetel6deseptiembrede2014
PALABRASCLAVE
Bloqueocaudal; Ni˜nos;
Incidencia deagitación; Anestesiacon sevoflurano; Ketamina; Midazolam
Resumen
Introducciónyobjetivos: Laincidenciadeagitaciónesunproblemapostanestésicofrecuente enni˜nosdespuésdelaanestesiaconsevoflurano.Nuestroobjetivofuecompararlosefectosde laketaminaydelmidazolamadministradosporvíaintravenosaantesdeltérminodelacirugía paraprevenirlaincidenciadeagitaciónenni˜nossometidosalbloqueocaudalparaaliviodel dolorbajoanestesiaconsevoflurano.
Métodos: 62pacientespediátricos,conedadesentre2y 7a˜nos,estadofísico clasificadode acuerdoconlaSociedadNorteamericanadeAnestesiólogos(ASAI),programadosparala correc-cióndeherniainguinal,circuncisiónoorquidopexiafueroninscritosenelestudio.Laanestesia seindujoconsevofluranoal8%enunamezcladeoxígenoal50%yóxidonitrosoal50%. Des-puésdealcanzarla profundidadadecuadadelaanestesia,unamascarillalaríngeasecolocó yenseguidaelbloqueo caudalserealizóconbupivacaínaal0,25% (0,75mlkg−1). Alfinalde
lacirugía,laketamina(0,25mgkg−1),elmidazolam(0,03mgkg−1)ylasoluciónsalinafueron
administradosalosgruposketamina,midazolamycontrol,respectivamente.Laincidenciade agitaciónseevaluóusandolaescalaPaediatricAnaesthesiaEmergenceDeliriumyeldoloren elperíodopostoperatoriosecalculó conlaescalamodificadaChildren’sHospitalofEastern OntarioPainScale.
Resultadosyconclusiones:LaspuntuacionesdedolordelaescalamodificadaChildren’s Hos-pital of Eastern Ontario Pain Scale fueron más elevadas en el grupo control que en los gruposketaminaymidazolam.LaspuntuacionesdelaPaediatricAnaesthesiaEmergence Deli-rium fueron parecidas entre losgrupos. Las puntuaciones de esas 2 escalasarrojaron una reducción significativadeltiempo entodoslosgrupos duranteelseguimientoenla salade recuperaciónpostanestesia.Elpresenteestudiotrajopuntuacionessatisfactoriasdelaescala
夽 ElpresenteestudiofuepresentadoenelCongresodelaSociedaddeAnestesiologíaTurcaen2011,enunconcursodepresentaciónoral.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](A.Ozcan).
2255-4963/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
PaediatricAnaesthesiaEmergenceDelirium,quequedaronpordebajode10entodoslosgrupos. Comoconclusión,tantolaketaminacomoelmidazolam,adicionadosalbloqueocaudalbajo anestesiaconsevoflurano,nomostraronefectosadicionalessobrelaincidenciadeagitación. Ademásdeeso,elaliviodeldolortodavíapareceserelprincipalfactorenlaprevencióndela incidenciadeagitaciónposterioralaanestesiaconsevoflurano.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Caudalblock; Children;
Emergenceagitation; Sevoflurane
anaesthesia; Ketamine; Midazolam
Effectsofketamineandmidazolamonemergenceagitationaftersevoflurane anaesthesiainchildrenreceivingcaudalblock:arandomizedtrial
Abstract
Backgroundandobjectives: Emergence agitation is a common postanaesthetic problem in children after sevoflurane anaesthesia. We aimed to compare the effectsofketamine and midazolamadministeredintravenously,beforetheendofsurgery,forpreventionofemergence agitationinchildrenwhoreceivedcaudalblockforpainreliefundersevofluraneanaesthesia.
Methods:62 American Society of Anesthesiologists patient classification statusi children,
aged 2-7years, scheduled for inguinal hernia repair, circumcision or orchidopexy were enrolled to the study. Anaesthesia was induced with sevoflurane 8% in a mixture of 50% oxygenandnitrous oxide.After achievingadequatedepthofanaesthesia, alaryngealmask wasplacedandthencaudalblockwasperformedwith0.75mLkg−1,0.25%bupivacaine.Atthe
endofthesurgery,ketamine0.25mgkg−1,midazolam0.03mgkg−1andsalineweregivento
ketamine,midazolamandcontrolgroups,respectively.Agitationwas assessedusing Paedia-tricAnaesthesiaEmergenceDeliriumscaleandpostoperativepainwasevaluatedwithmodified Children’sHospitalofEasternOntarioPainScale.
Resultsandconclusions: ModifiedChildren’sHospitalofEasternOntarioPainScalescoreswere foundhigherincontrolgroupthaninketamineandmidazolamgroups.Paediatric Anaesthe-sia EmergenceDelirium scoresweresimilar betweengroups.ModifiedChildren’sHospitalof Eastern OntarioPainScaleandPaediatric AnaesthesiaEmergence Deliriumscores showeda significantdecreasebytimeinallgroupsduringfollow-upinpostanaesthesiacareunit.The pre-sentstudyresultedinsatisfactoryPaediatricAnaesthesiaEmergenceDeliriumscoreswhichare below10inallgroups.Asaconclusion,neitherketaminenormidazolamaddedtocaudalblock undersevofluraneanaesthesiadidshowfurthereffectonemergenceagitation.Inaddition,pain reliefstillseemstobethemajorfactorinpreventingemergenceagitationaftersevoflurane anaesthesia.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
La incidencia de agitación (IA) es unproblema postanes-tésico frecuente en ni˜nos después de la anestesia con sevoflurano1-4.Sinembargo,laetiologíadelaIAtodavíano
hasidoelucidadaporcompleto.Los factores
predisponen-tesson:edadpreescolar, ansiedadpreoperatoria,faltade
premedicación,tipodecirugíayeldespertardelni˜noenun ambienteextra˜no4,5.En estudios diferentes,la incidencia deIAhasidorelatadacomoentreel10yel80%5-7.Aunque laIAtambiénseobservaenlosprocedimientosindoloros,se
creequeeldoloreselprincipalfactorcontribuyente.
Ade-másdeltratamientodeldolor,paraprevenirlaIAtambién
seusaronopiáceos,benzodiazepinas,ketaminas,agonistas
dealfa-2ypropofol8.
Enel presente estudio, nuestro objetivo fuecomparar
losefectosdelaketaminaydelmidazolamenlaprevención
dela IAposterior a laanestesia con sevoflurano enni˜nos
sometidosalbloqueocaudalparaaliviodeldolor.
Métodos
El estudiofue aprobadopor el Comitéde Éticade la
Ins-titución,Hospital deEnse˜nanzae Investigación deAnkara
(PresidenteAsoc.Prof.Y.Aral)conelprotocolodenúmero
00165,el13demarzode2008.Obtuvimoslostérminosde
consentimiento informado firmados por los padres de los
ni˜nos.Sesenta ydosni˜nos,estadofísicoASAI,con edades entrelos2ylos7a˜nos,programadosparalacorrecciónde
herniainguinal,circuncisiónu orquidopexia,fueron
inclui-dosenelestudio.Loscriteriosdeexclusiónfueronretraso
mental,atrasodeldesarrollofísico,agitaciónenelperíodo
preoperatorioycontraindicaciónparaelbloqueocaudal.
Los ni˜nos no recibieron ninguna medicación
preanes-tésica. La anestesia se indujo con sevoflurano inspirado
al 8% en una mezcla de oxígeno y óxido nitroso (50%).
Después de la pérdida de la conciencia, se canalizó una
venaperiférica.DurantelaanestesiasemonitorizadosECG,
Despuésdealcanzarlaprofundidadadecuadadelaanestesia secolocóunamascarillalaríngea,yenseguidalosni˜nos
fue-ronposicionadosendecúbitolateralparalaanestesia
cau-dal.Labupivacaínaal0,25%(0,75mlkg−1)seinyectóusando
unaagujacaudaldecalibre20-22.Posteriormente,la
anes-tesiase mantuvocon sevofluranoal 3%en unamezclade
oxígeno/óxidonitroso(50%).Ningúnotroagentehipnótico,
relajantemuscular o analgésicofueadministradodurante
lacirugía. Laincisióndela pielfuerealizada 15min
des-puésdelbloqueocaudal.Elbloqueocaudalseaceptócomo
siendoadecuadosilafrecuenciacardíacaylapresión
arte-rialnoaumentasenmásdel20%delvalorbasaldespuésdela
incisióndelapiel.Losni˜nosconbloqueosnoexitososfueron excluidosdelestudioyseadministrófentanilo(2gkg−1).
Los pacientes fueron aleatoriamente divididos en
3 grupos: grupo C (control, n=20), grupo M(midazolam,
n=21)ygrupoK(ketamina,n=21).Seadministróketamina
(0,25mgkg−1), midazolam (0,03mgkg−1)y solución salina
envolúmenesigualesporvíaintravenosa(i.v.)alosni˜nos,
aproximadamente10minantesdeltérminodelacirugía,de
losgruposketamina,midazolamycontrol,respectivamente,
de forma enmascarada9,10. A continuación, la
concentra-ción de sevoflurano se redujo, la mascarilla laríngea fue
retiradaylosanestésicosinhalatorios sesuspendieron.Se
permitió quelosni˜nosrespirasenoxígeno al100%durante
5min y después fueron derivados a la sala de
recupera-ción postanestesia (SRPA). Antes de la transferencia para
la SRPA, los bloqueos caudales fueron confirmados como
adecuados con la falta de respuesta a la punzada en el
pulgardelpie.FC,PANIySpO2fueron monitorizadosylos
ni˜nosseevaluaronenlaSRPAporunanestesiólogo
enmas-caradoparalasdesignacionesdelosgruposdeestudio.La
agitación se calculó usando la escala Children’s Hospital
ofEasternOntario PainScale (PAED) enlosminutos0, 5,
10y30,ylaescalamodificadaChildren’sHospitalof
Eas-ternOntarioPainScale(mCHEOPS) seusóparaevaluarel
dolor enel períodopostoperatorioenlos minutos5,10 y
30enlaSRPA11,12.Todoslosni˜nosagitadosconpuntuación
PAEDsuperiora10eneldécimominutorecibieronpropofol
(1mgkg−1),yenelcasodequelaagitaciónnosecontrolase
enlos10minposteriores,laadministracióndepropofolse
repetía.Los ni˜nosconpuntuaciónmCHEOPS≥6recibieron
morfina(0,05mgkg−1i.v.)comoanalgésicoderescate.Los
ni˜nosfueronobservadosdurante60minenlaSRPAydespués
derivados a enfermería. Se registraron efectos
colatera-lescomonáuseas,vómito,broncoespasmo,laringoespasmo,
desaturaciónyalucinación.
El análisis estadístico se hizo con el programa
Med-calc(MedcalcSoftwarebvba,Mariakerke,Bélgica),versión
11.3.3.0. Para determinar el tama˜no de la muestra, un
estudio piloto se hizo con 10 pacientes que solo
recibie-ronanalgesiacaudal,comoenelgrupocontrol.Observamos
IA en 6 de 10 pacientes. Una reducción del 40% de la
IA fue considerada clínicamente significativa; calculamos
que senecesitaban 20pacientes paracada grupo,con un
error tipoi (␣=0,05) yun error tipoii (=0,2). El test de
Kolmogorov-Smirnovseusóparaanalizarladistribución
nor-maldelasvariablesmedidas.Lascomparacionesintergrupos
fueronhechasconlostestdevarianciaANOVAode
Kruskal-Wallis.Eltest deFriedmanseusóparalas comparaciones
intragrupo.Los datosestánexpresadoscomomedia±DEy
mediana(mínimo-máximo).EltestdelXi-cuadrado(2)fue
10
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Grupo Ketamina Control Midazolam
Tiempo
mCHEOPS
Figura1 PuntuacionesmCHEOPSdelosgrupos. *p<0,05vs.gruposketaminaymidazolam. Valoresexpresadoscomomediana(min-max).
usadoparalacomparacióndelosdatoscategóricos.Unvalor dep<0,05seconsideróestadísticamentesignificativo.
Resultados
Sesentaydosni˜nosfueronincluidosenelestudio.Dosni˜nos
fueron excluidos del estudio debido a un bloqueo caudal
inadecuado.
Lascaracterísticasdelospacientes(edad,sexo,peso),
lasduracionesdelaanestesiaylostiposdecirugíafueron similaresentrelosgrupos(tabla1).
Los valoresde lapresión arterialsistólica (PAS) fueron
similaresentrelosgruposentodoslostiemposmedidos.El
grupoketaminatuvounaPASmásbajaenlosminutos15y30
despuésdelbloqueocaudalqueenlainducción(p=0,026).
Lafrecuenciacardíaca(FC)fuesimilarentrelosgrupos
entodoslosmomentosdemedidas.Enintragrupo,laFCcayó
demodosignificativodurantelaanestesia.
El dolor se calculó usando la escala mCHEOPS en el
períodopostoperatorioenlosminutos5,10y30enlaSRPA.
Lamediadelosvaloresquedópordebajode6entodoslos
tiemposdemedidasentodoslosgrupos.Laspuntuaciones
fueronmásaltasenelgrupocontrolqueenlosgrupos
keta-mina y midazolam en todoslos tiempos medidos (fig. 1).
Cuando los grupos fueron evaluados individualmente, la
escalamCHEOPSidentificó5,2y3ni˜nosenelquintominuto
demedidaconpuntuaciones≥6enlosgruposcontrol,
keta-minaymidazolam,respectivamente.Eneldécimominuto,
laspuntuacionesmCHEOPS≥6fueronidentificadasenuno
yen 2pacientes de losgrupos midazolam ycontrol,
res-pectivamente. Un paciente del grupo control tuvo una
puntuaciónmásaltaenlaescalaPAEDenelmismotiempo
demedidayrecibiópropofol.Losotros2ni˜nos,unodecada
grupo,conpuntuacionesmCHEOPS≥6, recibieronmorfina
i.v.(0,05mgkg−1)comoanalgésicoderescate.Las
puntua-ciones mCHEOPS de los pacientes en todos los grupos se
redujerongradualmenteduranteelseguimientoenlaSRPA.
LaspuntuacionesPAEDfueronsimilaresentrelosgrupos
entodoslostiemposdemedidas(fig.2).Las medianasde
Tabla1 Característicasdelospacientes,tiemposquirúrgicosydeanestesia
Control Midazolam Ketamina p
Edad(a˜nos) 5(2-7) 5(2-7) 4(1-7) 0,87
Sexo(M/F) 13/7 14/6 14/6 0,862=0,29
Peso(kg) 17,3±3,9 18,6±6,1 18,1±5,5 0,74
Tiempoquirúrgico(min) 26,8±11 33,4±13,3 28,3±10 0,15 Tiempodeanestesia(min) 53,6±11,6 57,8±14,1 53±12,9 0,41
Tiposdecirugía(CHI/O/C) 11/4/5 10/4/6 11/5/4 0,962=0,62
C,circuncisión;CHI,correccióndeherniainguinal;O,orquidopexia. Valoresexpresadoscomomedia±DE,mediana(min-max)
de 10, con excepción del grupo control al momento de la llegada a la SRPA. Identificamos 11, 6 y 9ni˜nos con puntuaciónPAED>10enlosgrupocontrol,ketaminay mida-zolam,respectivamente,almomentodelallegada.Comola IApuedepresentarresoluciónespontánea,observamos los ni˜nosdurante 10min paraadministrarel medicamentode rescate(propofol). Dehecho,8,6 y8ni˜noscon IA tuvie-ronresoluciónespontáneaen10minenlosgruposcontrol, ketaminaymidazolam,respectivamente.Trespacientesdel grupocontrolyunpacientedelgrupomidazolamcon pun-tuación PAED>10 recibieron propofol i.v. (1mgkg−1). Las
puntuacionesPAEDtambiénmostraronunareducción signifi-cativaentodoslosgruposduranteelseguimientoenlaSRPA. No observamos efectos colaterales como náuseas, vómito, broncoespasmo, laringoespasmo, desaturación y alucinaciónenningunodelospacientesdelosgrupos.
TodoslospacientespudieronrecibiraltadelaSRPA des-puésde60mindeseguimiento.
Discusión
Enel presente estudio, los efectos de la ketamina ydel midazolamsobrelaIAfueronevaluadosenunacohortede pacientesconaltoriesgoparaIAdebidoalaedadyal anes-tésicoinhalatorio usado.Los resultados mostraron que la adicióndeketaminaomidazolamalbloqueocaudalredujo laspuntuacionesdelaescalamCHEOPS,peronoafectólas puntuacionesdelaescalaPAEDenni˜nosdespuésdela anes-tesiaconsevoflurano.
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Grupo Ketamina Control Midazolam
Tiempo
Figura2 PuntuacionesPAEDdelosgrupos. Valoresexpresadoscomomediana(min-max).
Eldolor,laentradarápidaaunambientedesconocido,la separacióndelospadresylaansiedadpreoperatoriasonlos principalesfactoresquecontribuyenalaIA8.
Existenescalasydefinicionesdiferentesparacalcularla
IA, pero la escalaPAED es la preferida en la mayoría de
los estudios. Una puntuación PAED de 10/20 fuedescrita
comoelmejorumbralparadeterminarlapresenciadeIA13.
Sinembargo,Bajwaetal.14 relataronque unapuntuación
PAED>12poseemássensibilidadqueunapuntuación≥10.
Ennuestroestudio,usamosunapuntuaciónPAED≥10para
calcularlaIA.
Creemosqueel doloresel principalfactor que
contri-buyaalaIA.Enestudiosanterioresseadministraronvarios
analgésicos,incluyendo elparacetamol,el cetorolacoyel
fentanilo,paraevitarlaIAdespuésdelaanestesiacon sevo-flurano.Enlamayoríadeesosestudios,laadiciónde analgé-sicosredujolaIA1,15,16.Elbloqueocaudalesotratécnica pre-feridaparaelaliviodeldolorenni˜nos.Aouadetal.6 mostra-ronquelaspuntuacionesdeIAydolordelospacientes
some-tidosal bloqueocaudalfueron significativamentemenores
encomparaciónconlosquerecibieronfentaniloporvíai.v.
bajoanestesiaconsevofluranoparalacorreccióndela
her-niainguinal.Porotraparte,Aonoetal.encontraronIAenel 40%delosni˜nosconbloqueocaudaldespuésdelaanestesia consevofluranoparalacirugíaurológicamenor17.Usamosel
sistemadepuntuacióndelaescalamCHEOPSparacalcular
yexcluireldolorcomounfactorcontribuyenteparalaIA.
Aunque el dolor sea considerado importante en la
etiología, la IA también es observada en procedimientos
indoloros2,3. En ese caso puede ser debido a la entrada
rápidaaunambientedesconocidoconlafuncióncognitiva
alterada, lo que seríaotro factor deriesgo parala IA.Es
difícil que los ni˜nos cooperen después de haber entrado
rápidamenteen unambienteextra˜noposteriormentea la
anestesia.Portanto,agentesqueproporcionansedaciónen
elmomentodelaentradapuedenserútilesenlaprevención
delaIA17-19.Esaproblemáticafueunodelosmotivospara
estableceresteestudio.
Bajasdosisdemidazolam yketaminaseusandeforma
segura para la sedación. Chen et al.19 descubrieron que
la combinación de midazolam (0,05mgkg−1) y fentanilo
(0,5gkg−1) administrada al final de la cirugíafue eficaz
para reducir la incidencia y la gravedad de la
agita-ción.Ozcengizetal.20 descubrieronqueelmidazolamoral
(0,5mgkg−1), administradocomo premedicación,fuemuy
eficaz en la reducción de la IA. Kararmaz et al.21
comu-nicaron que laketamina oral redujo la IAposteriormente
alaanestesiacondesfluranosinretardarlarecuperación.
deketaminai.v.(0,25mgkg−1)alfinaldelaanestesiaredujo
significativamentela incidenciayla gravedaddela
agita-ciónenni˜nossometidosaltratamientoodontológico.Dalens et al.9 administraron ketamina (0,25mgkg−1), nalbufina
(0,1mgkg−1) ysolución salinaen3 grupos de pacientesy
descubrieronquelaIAfuesignificativamentemenorenlos
grupos ketaminaynalbufina encomparacióncon el grupo
control,sinretardareldespertaryelalta.Alcontrariode loquelaliteraturadice,laketaminayelmidazolamno afec-taronlaIAenlosni˜noscuyodolorsealivióporel bloqueo
caudalenelpresenteestudio.
Lapresenciadelospadrespuedeserotrofactor
impor-tantequeinfluyeenlaIA.Araietal.23 calcularonelefecto delapresenciadelospadressobrelaIAydescubrieronque lapresenciadelospadresdurantelainduccióndela
aneste-siaaumentóelefectodelmidazolamoralsobrelaIAenlos
ni˜nosencomparaciónconelmidazolamygrupossinla
pre-senciadelospadres.Ennuestroestudio,lospadresestaban
presentesalmomentodelallegadaalaSRPA.
Calculareldolorenni˜nosesdifícil,ydiferenciareldolor
delaIAtambiénpuedesercomplicado.Enelpresente
estu-dio, aunque las puntuaciones PAED hayan sido similares,
las puntuaciones mCHEOPS fueron estadísticamente
dife-rentesentrelosgrupos. Comotodoslosbloqueoscaudales
erancorrectosytodoslospacientesfueronconsideradossin
dolor,lasedaciónproporcionadaporlaketaminayel
mida-zolampuedehaberreducidolaspuntuacionesmCHEOPSen
esosgrupos.Esareducciónpuededebersealosparámetros
delaescalamCHEOPSquenosonespecíficosparaeldolor
ypuedeestarrelacionadaconlasedación12,24.
Enesteestudioaceptamoslapresenciadelospadresen
laSRPAeintentamosobtenerelalivioeficazdeldolorcon
elbloqueocaudalentodoslosgrupos.Esonostrajo
puntua-cionesPAED satisfactorias,pordebajode10,entodoslos
grupos. Comoconclusión, laadición tanto dela ketamina
como delmidazolam enel bloqueo caudalbajoanestesia
consevofluranonomostróefectos adicionalessobrelaIA.
Además,el aliviodeldolortodavíapareceserel principal
factorenlaprevencióndelaIAdespuésdelaanestesiacon sevoflurano.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclaranquenoexistenconflictosdeintereses.
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