PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA
A QUALIDADE DE VIDA DOS IDOSOS DIABÉTICOS
PORTADORES DE AMPUTAÇÃO DE MMII
ASSISTIDOS NA UNIDADE DE CLÍNICAS MÉDICAS
DO HOSPITAL REGIONAL DE
TAGUATINGA/SES/GDF.
Autor: Leuda Siqueira Rodrigues
Orientador(a): Profª Drª Maria Liz Cunha de Oliveira
LEUDA SIQUEIRA RODRIGUES
A QUALIDADE DE VIDA DOS IDOSOS DIABÉTICOS PORTADORES DE AMPUTAÇÃO DE MMII ASSISTIDOS NA UNIDADE DE CLÍNICAS MÉDICAS DO
HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA/SES/GDF.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação “Stricto Sensu” em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial à obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.
Orientador(a): Profª Drª Maria Liz Cunha de Oliveira.
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB R696q Rodrigues, Leuda Siqueira
A qualidade de vida dos idosos portadores de amputação de MMII assistidos na Unidade de Clínicas Médicas do Hospital Regional de Taguatinga/SES/GDF. / Leuda Siqueira Rodrigues – 2011.
104f.: il.; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2011. Orientação: Maria Liz Cunha de Oliveira
1. Qualidade de vida - Idoso. 2. Diabetes. 3. Pé diabético. 4. Gerontologia. I. Oliveira, Maria Liz Cunha de, orient. II.Título.
iv
DEDICATÓRIA
É
pena que as palavras sejam tão áridaspara retratar a dimensão de certos
sentimentos que nos assolam em momentos
importantes da nossa vida, como é este.
É por esse motivo, meu Amado Filho
João Pedro, que busquei dividir esta
Vitória, com a “pessoinha” mais especial
de minha vida, VOCE.
Filho esta vitória é nossa, as vezes penso,
que ela é mais sua do que minha, pois voce
se tornou muito grande, a ponto de me
fortalecer enquanto pessoa. Me compreendeu,
principalmente em momentos de
ausências, e de forma inconsciente seu
olhar me dizia, você vai conseguir.
Meu filho obrigado por tudo!!!
v
AGRADECIMENTOS
À Deus,
P
or ter me concedido saúde, sabedoria, força de vontade e muitas oportunidades que me sediaram alcançar objetivos, sempre. Deus sempre onipotente e onipresente em todos os momentos de minha caminhada. Quando eu me via humanamente sozinha, ele me guiava até uma luz que iluminava outros caminhos, e estes sempre me levando a vitórias.A Universidade Católica de Brasília,
Pelas
oportunidades de crescimento intelectual e profissional.À Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira,
N
ão obstante seria, agradecer-lhes, de forma muito especial, pois enquanto orientadora deste trabalho, guiou-me com sugestões, críticas e elevado rigor e dedicação para a concretização deste.À Dra. Altair Macedo L. Loureiro,
Pela
confiança depositada e principalmente pelas palavras de muito estímulo, as quais contribuirampara o meu crescimento
academico/profissional e claro pessoal.
Ao Querido Roney,
Este
vi
Aos Amigos/Irmãos - Jordan Valle, Rosely e Dus Anjos,
Estes,
sempre companheiros,acolhedores frente a momentos
difíceis, de ordem acadêmica e também pessoais. Com simplicidade tiveram paciência para comigo e o mais
importante acreditaram em meu
potencial, depositando confiança em meu progresso,
A UCM/HRT/SES e aos 20 idosos
diabéticos portadores de amputação de MMII, que fizeram parte desta pesquisa.
Enfim, quero agradecer a todos aqueles que ao longo desta jornada se
fizeram presentes oferecendo-me
apoio, estímulo, motivação, conselhos e sugestões.
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RESUMO
RODRIGUES, L.S. A qualidade de vida dos idosos diabéticos portadores de amputação de MMII assistidos na Unidade de Clínicas Médicas do Hospital Regional de Taguatinga/SES/GDF. 2011. 104p. Dissertação de Mestrado em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília/UCB. Brasília, 2011.
O objetivo deste estudo é avaliar e descrever a qualidade de vida dos idosos diabéticos portadores de amputação de membros inferiores assistidos na Unidade de Clínicas Médicas do Hospital Regional de Taguatinga/ SES/GDF. O tipo de estudo desenvolvido foi descritivo-exploratório. Os dados foram coletados por meio do Questionário “SF-36’’, que avalia a Qualidade de Vida. A análise dos dados se deu pelo cálculo do escore de cada domínio que compõem as questões que variam com resultados de 0 a 100. Para a construção do banco de dados utilizou-se o Software MS-ACCESS 2010. A pesquisa realizou-se com 20 idosos amputados de MMII, proveniente do pé diabético. Os resultados da investigação permitiram evidenciar que 08 (40%) dos entrevistados do sexo feminino e 12 (60%) do sexo masculino. Quanto a idade 14(70%) com faixa etária de 60 a 70 anos e 06 (30%) eram da faixa etária de 71 a 79 anos. Quanto ao nível de amputação 10 (50%) amputados de perna, 09 (45%) com amputação de pé e 01 (5%) com amputação de coxa. Quanto o Domínio Estado Geral de Saúde 07 (35%) consideraram ruim. Quanto o Domínio Limitações por Aspectos Físicos, 19 (95%) revelaram limitações e dificuldades na execução de trabalhos/atividades diária. Quanto o Domínio Limitações por Aspectos Emocionais 17 (85%) apresentaram diminuição das atividades. Quanto o Domínio Dor , este foi classificado de forma quantitativo e qualitativo, observando-se que 10 (50%) relatam bastante dores. A Vitalidade teve 13 (65%) respostas quanto sentirem-se cansados todo o tempo. O aspecto Social sofreu importante interferência física e emocional em 13 (65%) das respostas. Quanto a Saúde Mental 15 (75%) revelaram estarem deprimidos e nervosos. Conclui-se portanto que as dificuldades observadas de ordem física foi observada principalmente frente a realização das atividades de vida diária, já no aspecto emocional esta foi observada em se tratando da auto-negligência,observada nos entrevistados, eles revelaram-se desmotivados, deprimidos e sem expectativas quanto um progresso de sua reabilitação. A perda de um membro fragiliza a saúde, principalmente da população idosa e quando este indivíduo não recebe a assistência devida ele evolui com sentimentos de dependência, isolamento social e rejeição total para consigo mesmo o que vem a implicar diretamente na boa qualidade de vida.
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ABSTRACT
RODRIGUES, L.S. The quality of life of elderly diabetic patients with lower limb amputation Unit assisted in the Hospital Regional Medical Clinics of Wansbeck /SES/GDF. 2011. 104p. Dissertação de Mestrado em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília/UCB. Brasília, 2011.
The aim of this study is to evaluate and describe the quality of life of elderly diabetic patients with lower limb amputation assisted in the Medical Clinic Unit of the Regional Hospital Wansbeck / SES / GDF. The type of study conducted was descriptive and exploratory. Data were collected through the questionnaire assesses the quality of life "SF-36.'' Data analysis was made by calculating the score of each domain comprising the issues with results ranging from 0 to 100. To construct the database used the software MS-ACCESS. The study was conducted with 20 elderly patients with lower limb amputations from diabetic foot. The research findings have highlighted that 08 (40%) of respondents were female and 12 (60%) were male. As age 14 (70%) aged 60-70 years and 06 (30%) were aged 71 to 79 years. The level of amputation 10 (50%) of leg amputees, 09 (45% with amputation and 01 foot (5%) had amputation of the thigh. The Dominion General Health 07 (35%) felt bad. As the Domain Limitations on Physical Aspects, 19 (95%) revealed the limitations and difficulties in implementing work / daily activities. As for the Domain Limitations Emotional Aspects 17 (85%) showed decreased activity. The Domain Pain, this was classified as quantitatively and qualitatively, noting that 10 (50%) reported enough pain. Vitality had 13 (65%) responses as feeling tired all the time. The social aspect has important physical and emotional interference in 13 (65%) responses. The Mental Health 15 (75%) were being depressed and nervous. It can be concluded that the perceived difficulties in physical order was observed mainly due to perform activities of daily living, as in the emotional aspect to this was observed in case of self-neglect, the respondents observed, they proved to be unmotivated, depressed and without expectations of their rehabilitation progress. The loss of a limb fragile health, especially in the elderly population and when this individual does not receive appropriate assistance he evolves with feelings of dependency, social isolation and rejection total to himself what is to directly involve in the good quality of life.
ix
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO 14
2.JUSTIFICATIVA 19
3.OBJETIVO 22
3.1 Objetivo Geral 23
3.2 Objetivo Específico 23
4.REFERÊNCIAL TEÓRICO 24
4.1 Envelhecimento 25
4.1.1 Definições 25
4.1.2 Demografia do Envelhecimento Populacional 29
4.1.3 Conceito de Idoso 30
4.2 Diabete Mellitus 32
4.2.1 Pé Diabético 34
4.2.1.1 Fisiopatologia do Pé Diabético 34
4.3 Amputação de um Membro do Corpo 37
4.3.1 Amputação de MMII associado ao Pé Diabético 37
4.3.2 O Sentimento frente à perda de um Membro Inferior 39
4.3.3 Principais complicações Pós-Amputação 40
4.3.4 Epidemiologia das Amputações no Mundo 41
4.4 Qualidade de Vida 44
4.4.1 Qualidade de Vida do Idoso 45
4.4.2 O Idoso Amputado 47
4.4.3 A Qualidade de Vida do Idoso Amputado 48
5. MATERIAIS E MÉTODOS 51
5.1 Tipo de Estudo 52
5.2 Descrição da área estudada 52
5.3 Local específico do estudo 52
5.4 Inicio e Final da pesquisa 53
5.5 População e Amostra 53
5.5.1 População 53
5.5.2 Amostra 54
5.6 Critérios de Inclusão 54
5.7 Critérios de Exclusão 54
x
5.8.1 Instrumento – Questionário SF-36 55
5.9 Risco e Benefício 57
5.10 Análise e Estatística 57
5.11 Procedimentos Éticos 58
6. RESULTADOS 59
7. DISCUSSÕES 69
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 79
9. REFERÊNCIAL BIBLIOGRÁFICO 83
ANEXOS 92
Anexo I - Termos de consentimento Livre/Esclarecido. 93
Anexo II – Questionário SF-36. 94
Anexo III – Aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa/CEP-
FEPECS/SES/GDF. 104
xi
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DM – Diabetes Mellitus
FEPECS – Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde
GDF - Governo do Distrito Federal
HRT – Hospital Regional de Taguatinga
MI – Membro Inferior
MMII – Membros Inferiores
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
SES – Secretária do Estado de Saúde
SF 36 – Short-Form Healt Survey
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LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – População idosa no Mundo – 1998 a 2051. 26
Figura 02 – A Evolução da População Idosa no Brasil 27
Figura 03 – População Idosa no Distrito Federal – 1998 a 2008 29
Figura 04 – Ilustração do Pé Diabético Infectado 34
Figura 05 – Ilustração de Calosidades nos pés diabéticos 35
Figura 06 – Membro Infectado Amputado na altura do pé 38
Figura 07 – Nível de Amputação dos entrevistados 61
Figura 08 - Domínio: Estado Geral de Saúde – Auto percepção
RETROSPECTIVA da saúde no Período de 01 ano. 62
Figura 09 - Domínio: Estado Geral de Saúde – Auto percepção do
ATUAL Estado Geral de Saúde. 62
Figura 10 - Domínio: Limitações por Aspectos Físicos – prejuízos relacionados ao trabalho/outras atividades decorrentes de
Saúde Física. 64
Figura 11 – Domínio: Limitações por Aspectos Emocionais – prejuízos relacionados ao trabalho/outras atividades decorrentes de
Saúde Física. 64
Figura 12 - Domínio: Dor – Caracterização quanti-qualitativa da dor
referida e sua influência no cotidiano dos entrevistados. 65
Figura 13 – Domínio: Aspectos Sociais – Interferência da saúde física
ou problemas emocionais em atividades sociais. 66
Figura 14 - Prejuízos de Tempo por interferências da saúde física ou
problemas emocionais em atividades sociais. 67
Figura 15 – Pontuação Geral dos Domínios do Questionário SF-36
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Sexo dos Entrevistados. 60
Tabela 02 - Idade dos Entrevistados. 60
Tabela 03 - Acessórios utilizados pelos idosos entrevistados para locomoção. 61
Tabela 04 - Domínio: Capacidade Funcional. 63
Tabela 05 - Domínio: Vitalidade. 65
14
15
Desde o princípio da existência do mundo, até nossos dias atuais, a preocupação com o envelhecimento se faz presente no pensamento de teólogos, filósofos, cientistas, homens e mulheres comuns, buscando, através das gerações sucessivas, um sentido para a vida e uma explicação para a morte. Desde a antiguidade, podemos constatar nos escritos encontrados que o homem já reclamava dos estragos que o tempo faz no ser humano.
É notório que um fenômeno mundial de envelhecimento populacional vem ocorrendo com mais intensidade a partir das últimas décadas, passando-se a experimentar um crescimento significativo da população idosa em relação a outros grupos etários. No Brasil não seria diferente, desta forma vem acompanhando a evolução deste mesmo processo. É interessante assistirmos o ser humano no seqüenciar de sua vida, pois quando este indivíduo se depara com à velhice, logo ele sofre tendências, estas quase sempre no que diz a respeito de ter que conviver com sentimentos de solidão, abandono, doenças, principalmente as de cunho crônico e por fim a morte.
A velhice é um desafio para todos, uma vez que, com a evolução da ciência, a expectativa de vida vem crescendo em nível mundial. Na época de Cristo, um homem com 30 anos era considerado velho. Hoje, no Japão, a experiência de vida é de 80 anos. Na Suécia, EUA e Canadá, supera 75 anos. No Brasil, a expectativa chega aos 72 anos (MATSUDO, 2001).
O processo de envelhecimento e sua conseqüência natural, a velhice, continuam sendo uma das preocupações da humanidade desde o inicio da civilização. A história está aí para demonstrar que as idéias sobre velhice são tão antigas quanto à origem da humanidade. Poucos problemas têm merecido tanta preocupação do homem como envelhecimento e a incapacidade funcional comumente associada ao fator tempo (FREITAS, 2006).
A expectativa de vida no Brasil está cada vez mais expressiva assim como na grande parte dos países onde há queda da natalidade e da mortalidade, processo que, em longo prazo, se reflete no aumento da população idosa. (NETTO, 2006,p.18).
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população de idosos crescerá 16 vezes mais, contra cinco vezes a da população total. As últimas projeções para 2025 colocam o Brasil, em termos absolutos, como a sétima população de idosos do mundo, isto é, com mais de 32 milhões de pessoas com mais de 60 anos ou mais. Referencia-se, também, uma grande diferença que existe relacionada ás condições nas quais se deu esse envelhecimento. Nos países desenvolvidos, incluindo o Brasil, essa transição demográfica ocorreu gradualmente ao longo de todo um período, como conseqüência de um maior desenvolvimento, essa mudança foi brusca e desesperada.
A questão sobre qualidade de vida vem assumindo importância, sob vários aspectos, nos últimos anos, quer individualmente quer coletivamente. O avanço terapêutico e tecnológico fez com que a sobrevida de doentes, principalmente os crônicos,aumentasse significantemente. Desta forma permanecem as complicações ou seqüelas as quais os indivíduos vem a sobreviver por vários anos. O fato de sobreviver, às vezes por longos períodos, não significa "viver bem", pois quase sempre há limitações com prejuízos da participação em várias atividades. Isto é a qualidade de vida está prejudicada havendo a necessidade de melhor avaliá-la (DEBERT, 1997).
O envelhecimento da população é um fenômeno de amplitude mundial, um outro dado obtido frente os descritos pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S) e de que se prevê para 2027 cerca de 1,8 bilhões de pessoas com mais de 60 anos, sendo que os muito idosos (com 80 ou mais anos) constituem o grupo etário de maior crescimento (DEBERT, 1997).
Portanto entende-se por qualidade de vida a condição de bem estar do individuo, condição esta que deve estar apoiada em pelo menos quatro pilares: social, afetivo, profissional e físico. As pesquisas que descrevem o impacto de uma doença na qualidade de vida de um individuo ou de uma população são de grande importância para nortear a distribuição do dinheiro público aplicado em saúde, bem como para proporcionar subsídios para a eleição de metas de políticas públicas condizentes com a atual visão sobre saúde (PAVARINI, 2005).
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representam a causa mais comum do desenvolvimento de incapacidades associadas ao envelhecimento. A partir do momento em que o comprometimento da capacidade funcional impede o auto-cuidado realizado pelo indivíduo, sobrecarrega-se à família e o sistema de saúde.
O diabetes é uma doença crônica séria, causada por fatores hereditários e ambientais, sendo esta doença, umas das que mais acometem os indivíduos nesta faixa etária. Em 1996, a prevalência global do diabetes de 120 milhões de pessoas esta prevista para atingir 250 milhões em 2025, devido ao envelhecimento crescente, à obesidade, ao estilo de vida sedentário e às modificações nos padrões dietéticos (PEDROSA, 2001).
Dentre as importantes complicações, estas sempre muito dispendiosas que acometem os indivíduos diabéticos, dentre elas,uma muito chama a atenção, são as agressões ocorridas nos pés, conhecidas como “pé diabético”, quando não corretamente diagnosticada e tratada em tempo hábil produz um produto final irreparável para o paciente, como é o caso das Amputações dos MMII (GOMES, 2001).
Como foco prioritário da presente pesquisa, a qualidade de vida do idoso, uma vez portador de pé diabético que evoluiu para amputação de membro inferior, nos remove a pensamentos que direcionam-se a sentimentos de perdas, perdas estas agora enfatizando um membro constituinte do corpo humano que por sua vez, tendeciando o comprometimento direto da qualidade de vida deste indivíduo, uma vez que ele se vê como alguém diferente dos demais, ainda que estes sejam da mesma faixa etária. Desta forma o estudo realizado comprometeu-se em obter informações e respostas mais próximas possíveis, quanto a existência da qualidade de vida destes idosos.
O estudo proposto organizou-se em capítulos, da seguinte forma:
O primeiro capítulo constitui-se de levantamento bibliográfico sobre a temática do estudo, no qual são enfocados aspectos teóricos, práticos e conceituais sobre o envelhecimento, a qualidade de vida, o diabetes mellitus, o pé diabético e amputações de membros inferiores, construindo-se com estas informações uma base teórica a qual servirá para fundamentarmos a análise dos dados coletados.
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tipo do estudo realizado, a área estudada, o período de realização do estudo e a amostra e/ou população alvo.
O terceiro capítulo, traz, em seu contexto, a apresentação, análise e discussão dos resultados obtidos, em observância aos aspectos relacionados à situação da população idosa no mundo, no país e no DF, e mais especificamente, a qualidade de vida dos idosos portadores de amputações de MMII de ambos os gêneros assistidos em uma Unidade de Clínicas Médicas do Hospital Regional de Taguatinga da SES/GDF. Tais resultados são apresentados em forma de figuras, tabelas e gráficos, visando à plena compreensão dos dados obtidos.
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Diante do exposto, se torna sabido que o diabetes mellitus (DM) é um importante problema de saúde pública, pela sua elevada prevalência e por estar associado as complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, além de envolver custos no seu tratamento e no cuidado das complicações (BRASIL, 2002).
No Brasil, segundo o primeiro Consenso Geral do Diabetes Mellitus, realizado entre 1986 e 1988, existiam cerca de 4,5 milhões de diabéticos no país. Ademais, cerca de 2 milhões desconheciam a sua condição de portador da doença e mais da metade destes diabéticos não recebiam tratamento adequado (BRASIL, 2002).
Estes dados chamam a atenção, pois são décadas que já se passaram e o diabetes mellitus continua agravando significantemente, os indivíduos de forma geral, independente da idade. Estes dados chamam ainda mais a atenção no que diz respeito ao aparecimento de complicações crônicas, já que os acometidos, por se encontrarem sem tratamento adequado, aumentam, com o passar do tempo, o risco de aparecimento de microangiopatias (retinopatia e nefropatia), macroangiopatias (cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica) e complicações neuropáticas, que podem evoluir para amputações de MMII (TOMS, 2003).
No contexto das complicações crônicas, as amputações de membros inferiores, sendo um relevante problema de saúde pública, já que comprometem a qualidade de vida do acometido, ocasiona um aumento considerável nos ,índices de mortalidade. (SMELTZER; BARE, 2002).
Ainda de acordo com Smeltzer; Bare (2002) cerca de 50% a 75% das amputações de membros inferiores são efetuadas em pessoas com diabetes. Acredita-se que até 50% dessas amputações são passíveis de prevenção, desde que os pacientes sejam ensinados sobre medidas de cuidados preventivos com os pés e pratiquem esses cuidados preventivos de forma diária.
Portanto este trabalho justifica-se pela alta incidência de pacientes idosos amputados provenientes de pé diabéticos assistidos em uma Unidade de Clínicas Médicas do Hospital Regional de Taguatinga da SES/GDF. Haja visto a pouca existência de trabalhos que estudem o novo, o cotidiano e as novas adaptações, que estes pacientes terão que se reajustarem, frente a perda de um membro.
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indivíduos relacionado a: saúde, capacidade funcional, o comportamento bio-fisio-psico e social, entre outros, através do questionário SF-36 onde sua validade e confirmada e demonstrada pelo uso em diversas pesquisas realizadas no Brasil.
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3.1 Objetivo Geral
Descrever e avaliar a qualidade de vida dos pacientes idosos, amputados de MMII, provenientes de pé diabéticos, a partir da aplicação do Questionário de Qualidade de Vida SF – 36, estes assistidos na Unidade de Clínicas Médicas do Hospital Regional de Taguatinga/DF da SES/GDF.
3.2 Objetivo Específico
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4.1 ENVELHECIMENTO
No percurso da vida envelhecer-se aprende-se lições com as mais variadas situações, pois, como já disse alguém, quanto mais se sabe mais se percebe que nada se sabe, e isto faz do ser humano, um ser inacabado, sempre a procura do lhe falta. Sendo assim, se insiste na possibilidade do aprender na velhice, pois enquanto há vida, haverá sempre a possibilidade de aprendizagem. (FREIRE, 2002, p.62).
4.1.1 Definição
Envelhecimento é a fase de um “continuun” que é a vida, começando esta com a concepção e terminando com a morte. Ao longo desse “continuun”, é possível observar fases de desenvolvimento, puberdade e maturidade entre as quais podem ser identificados marcadores biofisiológicos, representantes dos limites de transição entre as mesmas. O envelhecimento, processo; a velhice, fase da vida; e o velho ou idoso - resultado final constitui um conjunto, cujos componentes estão intimamente relacionados (NETTO, 2006).
A população brasileira vem envelhecendo de forma rápida desde o início da década de 60, quando a queda das taxas de fecundidade começou a alterar sua estrutura etária, estreitando progressivamente a base da pirâmide populacional, em razão da expansão da expectativa de vida e do conseqüente aumento de idosos, o que ocasiona mudanças expressivas na vida das pessoas, redefinindo relações de gênero, responsabilidades familiares e alterando o perfil e as demandas por políticas públicas (CHAIMOWICZ, 1997).
Desde o século passado, quase todos os países do mundo vêm experimentando um processo de envelhecimento populacional e de aumento da longevidade da população (DEBERT, 1999).
O envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e progressivo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, estes vão limitando progressivamente o organismo, tornando-o mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte (CARVALHO, 2003).
26
independente e sofre influência, além da base genética, de múltiplos fatores, como hábitos pessoais, tipo de alimentação e interferências ambientais.
Entender a velhice como uma circunstância ampla, com múltiplas dimensões, como um momento do processo biológico, também não deixa de ser um fato social e cultural. Diante dessas considerações, entendemos a velhice como uma etapa da vida na qual, em decorrência da alta idade cronológica, ocorrem modificações de ordem biopsicossocial. (CARVALHO et. al., 2004, p.40).
O envelhecimento da população é um fenômeno de amplitude mundial. A Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê para o ano de 2025, a existência de 1,2 bilhões de pessoas com mais de 60 anos, porém, os indivíduos muito idosos (com 80 anos ou mais) constituem o grupo etário de maior crescimento (OMS, 2002).
A proporção de idosos com 60 anos e mais vem crescendo no Brasil como na maior parte do mundo, alargando progressiva- mente o ápice da pirâmide populacional. A maior sobrevida da população produz prevalência de incapacidades desencadeadoras de dependência física e psíquica, comprometendo a autonomia dos idosos e, conseqüentemente, piorando sua satisfação com a própria saúde.
Figura 01. População idosa no Mundo – 1998 a 2051.
Fonte: Fundo das Nações Unidas para a População (FNUAP), 2002.
27
as projeções indicam que em 2025, 15% da população (34 milhões) estará acima de 60 anos (ALMEIDA, 1997).
O envelhecimento populacional no Brasil pode ser exemplificado por um aumento da participação da população maior que 60 anos no total da população, além de que a população mais idosa, ou seja, com 80 anos ou mais, está aumentando, o que vem levando a uma heterogeneidade do segmento populacional chamado idoso, inclusive com novas terminologias e conceitos, como “terceira idade” e “quarta idade” (CAMARANO, 1999).
De acordo com Camarano (2002) “o aumento da longevidade conjugado com o momento pelo qual passa a economia brasileira com efeitos expressivos sobre o jovem tem levado a que o idoso assuma papéis não esperados nem pela literatura e nem pelas políticas”.
Figura 02. A Evolução da População Idosa do Brasil.
28
A figura 02 acima, mostra um crescimento expressivo da população idosos com mais de 60 anos, passando dos atuais 8,7% da população para 24,9% em 47 anos (IBGE, 2004).
As previsões de crescimento da população idosa até o ano 2050 pode ser vista, também na figura 02 acima, onde além do crescimento da população idosa, pode ser observado o grande aumento da população feminina em relação à masculina (IBGE, 2004).
Outro aspecto que vem sendo estudado, em função do envelhecimento populacional, são as colisões ou diferenças entre as diversas gerações dentro das empresas. A idade das pessoas dentro das empresas está subindo, e deverá continuar, e com ela surgem os problemas a serem gerenciados, associados às vivências e experiências sociais de cada geração.
Por um lado a força de trabalho está envelhecendo, de outro lado, a procura por novos talentos no mercado de trabalho é evidente, e no meio estão as organizações, com seus processos de “dowsizing”, “upsizing”, “merging” e “acquisitioning”, tão rápido que, pessoas de diferentes idades são colocadas juntas tão rapidamente e intensamente como nunca (MARTIN, 2002).
O envelhecimento populacional no Brasil pode ser exemplificado por um aumento da participação da população maior que 60 anos no total da população, além de que a população mais idosa, ou seja, com 80 anos ou mais, está aumentando, o que vem levando a uma heterogeneidade do segmento populacional chamado idoso, inclusive com novas terminologias e conceitos, como “terceira idade” e “quarta idade” (CAMARANO, 1999).
De acordo com Camarano (2002) “o aumento da longevidade conjugado com o momento pelo qual passa a economia brasileira com efeitos expressivos sobre o jovem tem levado a que o idoso assuma papéis não esperados nem pela literatura e nem pelas políticas”.
Moreira (1997) diz que no caso brasileiro a intensidade com que se dá o envelhecimento da população não tem correspondência histórica de países que já iniciaram há mais tempo, e é também mais amplo que aqueles países que guardam algumas similitudes com o Brasil. Considerando este cenário, o Brasil do futuro próximo será o país dos jovens dos anos 60-70.
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Figura 03. População Idosa no Distrito Federal – 1998 a 2008.
Fonte: IBGE 1998/2008.
O Distrito Federal era pouco habitado até a década de 50 quando ocorreram as correntes migratórias, trazendo trabalhadores jovens para a construção de Brasília (CODEPLAN,1998).
No ano 2000, 5,3% da população era idosa. No Distrito Federal, há um predomínio de população idosa urbana, onde a maioria é mulher (FURTADO, 2003).
Dados fornecidos pelo IBGE (2004) também confirmam que a grande parte da população idosa no futuro será em sua maioria feminina.
4.1.2 Demografia do Envelhecimento Populacional
As estimativas realizadas no ano 2001 a população brasileira com mais de 60 anos seja da ordem de 15 milhões de habitantes. A sua participação no total da população nacional dobrou nos últimos 50 anos; passou de 4% em 1940 para 8% em 1996. Projeções recentes mostraram que esse segmento poderá ser responsável por quase 15% da população brasileira no ano 2020. Isso se deve a alta fecundidade observada nos anos 50 e 60 e à queda da mortalidade que beneficiou todos os grupos populacionais (CAMARANO, 2002).
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acelerado. Esse tem sido o segmento populacional que mais cresce, embora ainda apresente em um contingente pequeno. De 166 mil pessoas em 1940, o contingente “mais idoso” passou para quase 1,5 milhão em 1996 (BRASIL, 2002).
Ainda Segundo Camarano (2002) o crescimento relativamente mais elevado do contingente idoso é resultado de suas mais altas taxas de crescimento, em face da alta fecundidade prevalecente no passado comparativamente à atual e à redução da mortalidade. Enquanto o envelhecimento populacional significa mudanças na estrutura etária, a queda da mortalidade é um processo que se inicia no momento do nascimento e altera a vida do indivíduo, as estruturas familiares e a sociedade.
A logenvidade da população idosa aumentou na década de 1980. Para esse grupo populacional, pelo menos, esta não foi uma década totalmente perdida, pois os homens ganharam mais 1,2 ano e as mulheres mais de 1,5 ano. O grande desafio atual é que esse tempo que a população idosa ainda tem para viver possa ser aproveitado de maneira saudável, independente e até produtivo, que só tem a se beneficiar com a experiência dos mais velhos (NERI 2000).
No Distrito Federal em específico, a estrutura da etária da população tem passado por alterações que levam a um paulatino envelhecimento, repetindo o fenômeno que vem ocorrendo no Brasil como um todo. Um fator importante frente a elevação da população de 60 anos ou mais está vinculada à redução da mortalidade nesse grupo etário com o conseqüente aumento da expectativa de vida (BRITO, et. al., 2005).
4.1.3 Conceito de Idoso
Para Camarano (2002) conceituar idoso não é tarefa fácil. Essa conceituação, quase sempre subjetiva, é influenciada por vários fatores que englobam, alem do critério cronológico, o envelhecimento biológicos, psicológicos e social. Em geral, consideram-se como idosos, numa determinada sociedade, aqueles que, depois de terem passado pelas fazes de crescimento e maturidade, entram numa etapa de alteração de seus papéis sociais com diminuição de sua capacidade produtiva, e relativa dependência de outras pessoas para o desempenho das atividades diárias.
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físicas, relacionado a novas fragilidades psicológicas e comportamentais. Então, o estar saudável deixa de ser relacionado com a idade cronológica e passa a ser entendido como a capacidade do organismo de responder às necessidades da vida cotidiana, a capacidade e a motivação física e psicológica para continuar na busca de objetivos e novas conquistas pessoais e familiares.
Ainda segundo Camarano; Medeiros (1999) são considerados como idosos todos os que compõem a população de 60 anos e mais, tal como definido pelo marco legal da Política Nacional do Idoso e pelo Estatuto do Idoso. Apesar de se ter adotado um corte etário, com varias limitações, reconhece-se que uma população não é formada por subgrupos estanques: indivíduos em idade adulta ativos e/ou produtivos e crianças, jovens e idosos, inativos e/ou dependentes. Reconhece-se a existência de uma gama bastante ampla de critérios para a demarcação do que venha a ser um “idoso”. O mais comum baseia-se no limite etário, como é o caso, por exemplo, da definição da Política Nacional do Idoso (Lei 8.842, de 4 de janeiro de 1994). O Estatuto do Idoso (Lei 10.741, de Outubro de 2003) endossa essa definição quando sita em seu Art. 1o É instituído o Estatuto do Idoso, destinado a regular os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos. Já a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera como ser uma pessoa idosa toda aquela que possui 60 anos ou mais, se elas residem em países em desenvolvimento; e com 65 anos e mais se residem em países desenvolvidos.
O aumento da esperança de vida e as mudanças nos papéis dos indivíduos com mais idade na sociedade colocam em discussão o próprio conceito de “idoso”. Considera-se a existência de dois problemas nessa discussão. O primeiro diz respeito ao critério de classificação utilizado para distinguir idosos de não-idosos. O segundo está relacionado ao conteúdo da classificação de um indivíduo como idoso (DEBERT, 1999).
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conjunto de pessoas com muita idade, mas a pessoas com determinadas características sociais e biológicas (CAMARANO, 1999).
A questão, no caso, é quanto ao conteúdo do conceito de “idoso”, cuja referência imediata costuma ser características biológicas. O limite etário seria o momento a partir do qual os indivíduos poderiam ser considerados “velhos”, isto é, começariam a apresentar sinais de senilidade e incapacidade física ou mental. Porém, acredita-se que “idoso” identifica não somente indivíduos em um determinado ponto do ciclo de vida orgânico, mas também em um determinado ponto do curso de vida social, pois a classificação de “idoso” situa os indivíduos em diversas esferas da vida social (NERI, 2000).
O conceito de idoso, portanto, envolve mais do que a simples determinação de idades-limite biológicas e apresenta, pelo menos, três limitações. A primeira diz respeito à heterogeneidade entre indivíduos no espaço, entre grupos sociais, raça/cor e no tempo. A segunda é associada à suposição de que características biológicas existem de forma independente de características culturais e a terceira à finalidade social do conceito de idoso (CAMARANO, 2002).
Idoso, em termos estritos, é aquele que tem “muita” idade. A definição de “muita” traz uma carga valorativa. Os valores que referendam esse juízo dependem de características específicas do ambiente onde os indivíduos vivem. Logo, a definição de idoso não diz respeito a um indivíduo isolado, mas à sociedade como um todo. Assumir que a idade cronológica é o critério universal de classificação para a categoria idoso é correr o risco de afirmar que indivíduos de diferentes lugares e diferentes épocas são homogêneos (CAMARANO, 2002).
A suposição de que o efeito de características biológicas semelhantes tem as mesmas implicações na vida social de indivíduos de culturas diferentes não é relevante na perspectiva de alguns estudos. O conceito de idoso, do ponto de vista instrumental, também tem finalidades de caráter social (DIOGO, 2003).
4.2 DIABETES MELLITUS
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nenhuma condição social (ASSUNÇAO, 2001).
Fisiologicamente citando, o diabetes é uma síndrome decorrente da falta completa ou parcial de insulina o que vem a comprometer a capacitação insulínica de exercer adequadamente suas funções.
Segundo Freese (2006) o diabetes mellitus é uma doença que pode ser controlada, mas exige mudanças nos hábitos de vida, devendo os portadores adotarem uma série de comportamentos específicos de auto-cuidado, bem como ações de vigilância e assistência a saúde para que a glicemia seja mantida o mais próximo possível da normalidade (FREESE, 2006).
O impacto do diabetes mellitus é assustador. Esta doença é um dos mais importantes problemas de saúde da atualidade, tanto em termos de número de pessoas afetadas, potencial de incapacitação e mortalidade como em termos dos custos envolvidos no controle e no tratamento de suas complicações (ABARCA, 2001).
Pelo aumento considerável da expectativa de vida, dentre outros fatores, no Brasil, como em outros países da América Latina, o diabetes mellitus ganha cada vez mais relevância frente o perfil de morbimortalidade atingindo parcelas importantes da população em situação de pobreza (FREESE, 2006).
O diabetes está associado ao aumento da mortalidade devido ao alto risco de desenvolvimento de complicações agudas e crônicas (MELO et. al., 1991). Nas primeiras estão listadas a hipoglicemia, cetoacidose diabética e o coma hiperosmolar. Já as complicações crônicas podem ser decorrentes de alterações na microcirculação causando retinopatia e nefropatia e, na macrocirculação levando a cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica e, ainda, neuropáticas estas geralmente evoluem para amputações de membros inferiores (BRASIL, 2002).
De acordo com Freitas (2006) a prevalência e a incidência do diabetes mellitus vem crescendo como conseqüência do aumento da população idosa, da urbanização e industrialização, do aumento da obesidade e da inatividade física e do aumento de sobrevida dos diabéticos, principalmente.
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quando na vigência de complicações, muitas vezes com danos irreparáveis ao organismo. Estima-se em nível global, a prevalência do DM seja em torno de 120 milhões de indivíduos, e de cada 4 a 10% destes desenvolvam lesões nos pés.
4.2.1 O Pé Diabético
A Figura 04 abaixo, ilustra precisamente como caracteriza-se um pé diabético em estágio de infecção, situação difícil de ser tratada curativamente e medicamentosamente. Geralmente o paciente evolui para amputação da região.
Figura 04. Ilustração de Pé Diabético infectado.
O pé diabético trata-se de uma complicação que antes ocorria, em média, após 10 anos de evolução dessa doença, tornando-se a causa mais comum de amputações não traumáticas. Hoje observa-se que não se faz necessário uma década para se instalar as complicações nos pés dos diabéticos. Talvez este fato se de em função da evolução dos maus hábitos de vida diários vivenciados por boa parte dos indivíduos diabéticos (SANTOS, 2003).
Um doente diabético, que seja portador da doença há já alguns anos, é um candidato a desenvolver neuropatia que, associada às alterações da circulação sanguínea, torna-o mais vulnerável a infecções nos pés.
4.2.1.1 Fisiopatologia do Pé Diabético
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Periférica) e alterações imunológicas e infecção, constitui a base para o surgimento do pé diabético (Afonso, 2007). No entanto, este pode ser provocado apenas por um dos fatores, sendo a neuropatia o mais freqüente.
Figura 05. Calosidades nos pés diabéticos.
A figura 05 acima, ilustra os calos que geralmente propiciam as lesões mais extensas nos pés dos diabéticos, haja vista que se tornam portadores de neuropatias. A neuropatia periférica afeta os nervos sensoriais periféricos dos membros inferiores, provocando a redução ou perda da sensibilidade, ausência de sudação e deformação do pé com proeminências ósseas metatársicas, que conduzem a alterações na marcha e, consequentemente, formação de calosidades, por prolongada pressão local, e eventualmente ulceração da pele (Afonso, 2007).
Segundo Lopes (2003) torna - se importante ressaltar que o pé diabético é um conjunto de alterações ocorridas no pé do diabético, decorrentes de neuropatias, micro e macro vasculares logo, se fazendo presente o aumento da susceptibilidade a processos de infecções. Devidos às alterações biomecânicas, os pés sofrem deformidades, comprometendo a marcha e a mobilidade deste indivíduo.
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porta de entrada para infecções ainda mais graves e muitas vezes difíceis de serem tratadas (PEDRO; FERNANDES, 1997).
A principal alteração na neuropatia diabética se dá por intermédio de uma diminuição na amplitude das respostas sensitivas e motoras dos nervos periféricos, podendo haver desmielinização dos nervos, devido à hiperglicemia crônica, responsável pela interrupção das conduções nervosas (MOREIRA et. al., 2005).
A neuropatia periférica é um fator de grande importância nas ulcerações não-tratáveis nos pés dos pacientes diabéticos. A mais comum é a polineuropatia periférica simétrica, que afeta as mãos e os pés, resultando em perda da sensibilidade e dor causada pela vasculopatia diabética de pequenos vasos. Isso leva à úlcera trófica em locais de pressão e fricção, danificando a pele e propiciando a cronicidade da ferida, ocorrendo uma série de traumatismos repetidos e isquemia, dificultando a cicatrização (STEVENS; LOWE, 2002).
O Pé diabético, segundo definição do Consenso Internacional do Pé Diabético (CIPED), é um infecção considerada grave, que inicia-se por ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores (RAMACCOTTI, 2002).
As lesões observadas nos pés representam uma das mais importantes complicações crônicas do diabetes mellitus. Ás ulcerações é a causa mais comum de amputações não traumáticas de membros inferiores em países industrializados, ocorrendo em 15% dos diabéticos e é responsável por 6% a 20% das hospitalizações (CARVALHO, 2004).
Entretanto, nos países em desenvolvimento a temática do pé diabético ainda é pouco estudada, sendo assim, espera-se uma prevalência ainda maior e de forma crescente, considerando as precárias condições de vida bem como, dificuldades de acesso aos serviços de saúde e ausência de integralidade das ações de promoção, prevenção e tratamento (ASSUNÇAO, 2001).
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4.3 A AMPUTAÇÃO DE UM MEMBRO DO CORPO
Uma das mais graves conseqüências impostas pelo pé diabético, quando não tratado habilmente, são os processos de amputações de membros inferiores (CARVALHO, 2003).
Amputação é uma palavra derivada do latim (ambi = ao redor de/em volta de, e putatio = podar, retirar) , a qual também pode ser definida como sendo a retirada, normalmente cirúrgica, parcial ou total de um membro, após todas as tentativas para salvá-lo. A parte restante do membro amputado recebe o nome de coto e sua principal finalidade é fixação da prótese, sendo esta empregada para substituir a região perdida ou malformada do organismo. São comuns certas complicações com o coto, como: deformidade em flexão, neuromas dolorosos, complicações cutâneas, comprometimento vascular, irregularidade ósseas e excesso de partes moles (PASTRE, 2005).
Amputação é o processo cirúrgico mais antigo, já antes realizado na história da medicina (PEDRINELLI, 2004).
Para os pacientes menos esclarecidos, o termo amputação está relacionado com o sentimento de terror, derrota e mutilação, trazendo de forma implícita, uma analogia com a incapacidade e a dependência (CARVALHO, 2003).
Amputação é um recurso ainda muito utilizado quando as tentativas de preservar um membro são ineficazes, apesar de toso o avanço tecnológico e científico na medicina humana. Quando se trata de uma amputação, deve-se levar em consideração não só os aspectos fisiológicos, como também, os aspectos psíquicos enfrentados por cada pacientes (CROZETTA; CASTILHO, 2002).
Deve-se considerar a amputação não como o fim de uma etapa, mas sim o princípio de uma nova fase que se, de um lado mutilou a imagem corporal, de outro lado, eliminou o perigo de perder a vida (BRITO, et. al., 2005).
4.3.1 Amputações de MMII associados ao Pé Diabético
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Figura 06. Membro Inferior amputado na altura do pé.
Aproximadamente 50% das amputações não traumáticas de extremidades inferiores ocorrem em pessoas com DM. A amputação é freqüentemente necessária nos casos em que os pacientes apresentam infecção ou gangrena extensa, candidato à amputação. Esta solução extrema às vezes é o único recurso para salvar a vida desses pacientes. As amputações salvam vidas de pacientes e podem conduzi-los à reabilitação, deambulação e boa qualidade de vida (LUCCIA, 2004).
Segundo MAYALL (2002) uma amputação não deve ser tão precoce que anule a possibilidade de recuperação de uma extremidade, nem pode ser tardia, pois quando a toxêmia já está instalada, aumentas o risco de morte após a cirurgia.
Segundo SMELTZZE (2008) a assistência de enfermagem é muito importante para os pacientes nos períodos pré e pós-operatório da amputação. A atuação profissional vai desde o apoio psicológico até as técnicas utilizadas no tratamento curativo da intervenção cirúrgica.
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Das amputações não-traumáticas de membros inferiores, 50% são atribuídas ao DM e o risco de amputação nessas pessoas é quinze vezes maior do que na população em geral. Após três anos da amputação de um membro inferior, a porcentagem de sobrevida do indivíduo é de 50%, enquanto, no prazo de cinco anos, a taxa de mortalidade permanece de 39% a 68% (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
O idoso e seus familiares merecem uma atenção priorizada nesta fase de reabilitação, orientando-os no processo que se intenciona exclusivamente a sua independência e autonomia na realização das atividades da vida diária, satisfazendo a boa qualidade de vida (NERI, 2000).
Em virtude do alto risco de amputações nos pacientes diabéticos, pode-se atribuir 1,7% das internações e aproximadamente 10% dos gastos com cuidados de saúde desses pacientes com esse tipo de procedimento (NUNES, 2006).
Nas pessoas com diabetes mellitus, a cronicidade das feridas neuroisquêmicas, as infecções acarretam a evolução para amputações dos membros inferiores (GAMBA et. al., 2004). Segundo o Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético em 2001, de todas as amputações não-traumáticas dos membros inferiores, 40% a 60% são feitas em pacientes com DM, destas, 85% são acompanhadas por úlceras nos pés (PEDROSA, 2001).
Para GOMES (2001) o risco de amputação em diabéticos é 15 vezes maior que em pacientes não diabéticos, sendo responsável por 50% das amputações não traumáticas.
Já HORTA et. al., (2003), ao investigar sobre avaliação referente as taxas de amputações, relata que 84% das amputações nos diabéticos são relacionadas, principalmente, à gangrena, à infecção e às úlceras crônicas, enfatizando que estas afecções podem ser prevenidas com um acompanhamento multidisciplinar adequado, além da ajuda dos familiares, sempre visando o controle do diabetes e no auto-cuidado com o pé de risco.
4.3.2 O Sentimento frente a Perda de um Membro Inferior
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econômicos e psicológicos que envolvem, tanto o paciente como toda a sua família, os quais podem interferir diretamente na sua reabilitação (PASTRE et. al., 2006). Ainda sob a visão de Pastre (2006) muitas vezes, o indivíduo, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficiência física altera de certa forma, a sua imagem corporal. Para que a reintegração corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda física, condição necessária para integrar funções de um membro mecânico, como a prótese, com seus próprios músculos, conseguindo, assim, domínio de seus movimentos.
Segundo Chini; Boemmer (2007) Perder uma parte do corpo é ter alterada toda uma existência, é viver uma incompletude que traz consigo uma série de alterações no existir. É ter que se adaptar/readaptar, aprender a viver novamente, agora assumindo uma outra perspectiva no mundo para si, para os outros, para os objetos. Existe um esforço imensurável, por parte dos indivíduos amputados, na tentativa de se ajustarem ao este novo momento de suas vidas, mas torna-se evidente que o corpo expressa tudo àquilo que as palavras não dizem e, nesse caso, as expressões verbais e não-verbais divergem.
Apesar do sofrimento vivenciado em razão da iminente perda, o paciente vê na família um motivo para tentar mascarar a dor sofrida. Preservar o familiar do sofrimento vivenciado parece ser questão primordial. De certo modo, a preocupação com a família mostra-se como algo determinante para a tentativa de manutenção das aparências e do contínuo esforço para não deixar transparecer a dor vivida.
Como forma de se manter a expressão e fala do corpo, há, em maior ou menor intensidade, a presença do membro fantasma. O membro ausente toma forma e habita de maneira contínua o mundo do amputado, pois, os projetos que garantem integridade ao ser humano são possíveis se eles estiverem corporalmente íntegros e, no amputado, isso é possível pela presença, incontestável, do membro fantasma. O sentir é tão intenso e verdadeiro, que a pessoa consegue descrever detalhes das sensações vivenciadas (CHINI; BOEMMER, 2007).
4.3.3 Principais Complicações Pós Amputação
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ulceração do coto, inflamações, infecções, retração da cicatriz, neuromas e espículas ósseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda a terceira semana após o ato cirúrgico. Os problemas decorrentes de causas como neuromas, contraturas musculares e hipotrofias, entre outras, acontecem mais tardiamente; muito embora a dor possa aparecer em qualquer época, apresentando características das mais diversas.
Um aspecto comum nos portadores de amputação é o chamado fenômeno "fantásmico", doloroso ou não, normal e ou deformado, que estará presente em 95% dos pacientes. Aproximadamente até a terceira semana após a cirurgia a maioria manifesta a percepção fantásmica de um membro normal e indolor (MARTINS, 2007).
No entanto, alguns já se referem ao membro como deformado a partir da primeira semana. A percepção, por parte do paciente, de um membro fantasma doloroso pode manifestar-se em membro fantasma normal ou deformado. Essa dor pode ser de leve a moderada, tolerável, respondendo de forma satisfatória à terapêutica física ou medicamentosa. Sua duração pode ocorrer durante semanas ou anos. A dor fantasma (percepção de sensações, geralmente dolorosas em partes do membro que foram retiradas na cirurgia) é sempre grave e intensa, às vezes resiste a diversas formas de tratamento e consegue até impedir o programa de reabilitação (MATIOTTI; LIANA, 1995).
4.3.4 Epidemiologia das Amputações no Mundo
Em 1552, Ambroise Paré, considerado o pai da cirurgia moderna, faz uma de suas mais importantes contribuições: resgata a técnica de ligadura de vasos com fio para fazer a hemostasia na cirurgia de amputação de membros, o que permitiu
melhores resultados e o sucesso da primeira amputação acima do joelho (CARVALHO, 2003).
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fornecer uma melhora na qualidade de vida, ou mesmo, o último recurso para salvar uma vida (CARVALHO, 2003).
Graças aos avanços e aperfeiçoamentos de técnica, as discussões, atualmente, primam pela qualidade de vida e reabilitação funcional do coto, sendo que a maioria dos pacientes tem capacidade de retornar às atividades sociais e familiares com saúde física e psíquicas restabelecidas (RAMACCOTTI, 2002).
Estudos internacionais demonstram uma grande variação da incidência de amputações entre diferentes regiões e países. Um estudo de dezembro de 2008 de Zanni et al. encontrou uma incidência anual de 134 mil amputações nos Estados Unidos da América (EUA) (ZANNI, 2008). Na Finlândia, para Eskelinen, em 2000 a incidência de amputações de membros foi de 15,4 amputações por 100 mil habitantes. O Global Lower Extremity Amputation Study Group mostrou que, em 2003, essa incidência variou de 3,5 a 19,4 amputações por 100 mil pessoas na Inglaterra (RAMACCOTTI, 2002).
No Brasil, estima-se uma incidência anual de amputações de 13,9 por 100 mil habitantes, segundo um estudo realizado em 2001 por Spichler. Ele mostrou que só na cidade do Rio de Janeiro são realizadas 3.600 amputações por ano” (CARVALHO, 2005).
Apesar das controvérsias, todas as pesquisas apontam para uma alta incidência mundial de amputações. Não obstante, têm-se observado um progressivo aumento desse número: nos EUA num período de seis anos, houve um aumento de 274 mil amputados civis para 358 mil (RAMACCOTTI, 2002).
Na cidade do Rio de Janeiro, entre 1990 e 2000, o número de amputações aumentou cinco vezes. Trabalhos apontam para um aumento de 50% na média das amputações para os próximos 20 anos, podendo ser atribuído ao aumento da expectativa de vida da população, com o conseqüente aumento dos fatores de risco associados a amputação: doença vascular periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, stress e antecedentes familiares (RAMACCOTTI, 2002).
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simpatectomia, desbridamento e tratamento clínico com antibióticos, vasodilatadores e antiagregantes plaquetários, dentre outros. A evolução da cirurgia vascular restauradora ampliou as possibilidades de preservação de membros ou amputações mais distais (LUCCIA, 2003).
Estima-se que 85% das amputações são de membros inferiores, cuja principal causa é a doença aterosclerótica periférica (SANTOS, 2003).
As causas mais comuns são: insuficiência vascular periférica, como conseqüência de diabetes, aterosclerose, embolias, tromboses, traumatismos e tumores (CARVALHO, et. al., 2004).
Para Ramaccotti (2002), 90% das amputações no EUA são decorrentes de isquemia ou infecção com gangrena.
As amputações traumáticas, são responsáveis por 10,6% das amputações em membros inferiores, têm incidência maior antes dos 50 anos. Segundo Hogstel et, al., (2006), são conseqüência de fraturas expostas, contaminação severa da ferida, lesões tipo esmagamento que levam a necrose progressiva do músculo ou lesões de reconstrução incapacitante.
Um estudo realizado em Uberlândia, por Dornelas, entrevistou pacientes amputados devido a acidente de transporte, no período de 2002 a 2004, demonstrou a média de tempo inativo foi de 27,6 meses, o que revela aspectos significantes em relação às amputações traumáticas (DORNELAS, 2007).
Últimos estudos realizados pela SES do DF, revelam que cerca de 75% das amputações são decorrentes de doenças vasculares, mas especificadamente provenientes de pé diabéticos (PEDROSA, 2006).
Nas amputações por tumores a faixa etária de 11 a 20 anos é a mais atingida, com uma freqüência de 5,8% das amputações (CARVALHO, 2005).
A idade média dos brasileiros amputados é de 63,3 anos. A maior incidência predomina no sexo masculino, com 60%; e as amputações transfemorais são de 65,7% e transtibiais de 34,2% nesse estudo (LUCCIA, 2003, p.12).
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inferior isquêmico, o risco de amputação do membro contralateral seria: 10% em um ano, 20% em dois anos e 33% em cinco anos (RAMACCOTTI, 2002).
As taxas de mortalidade associadas à pacientes vasculares são de 6 a 25% e indicam a gravidade desse paciente, principalmente em amputações transtibiais e trans-femorais, sendo a infecção sua maior causa. Portanto os cuidados pré, trans e pós-operatório merecem grande atenção (CARVALHO, 2005).
Quando todos estes fatores se interligam com a idade do paciente, encontramos ainda mais dificuldade frente o tratamento. O envelhecimento produz uma série de perdas bio-fisiológicas, o que compromete diretamente o tratamento do pé diabético.
4.4 QUALIDADE DE VIDA
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Contudo, a definição de qualidade de vida não é consenso na literatura. É reconhecida sua construção multidimensional, incluindo aspectos psicoemocionais, socioeconômicos, culturais, políticos, ambientais e da saúde. Outro aspecto importante é a subjetividade e, portanto, a individualidade, na sua avaliação (ARAUJO et. al., 2006).
A pessoa que perde um órgão sofre modificações bruscas em sua vida, afetando diretamente seu comportamento e a maneira de agir (Botelho et. al., 2003). Indivíduos que passam por uma amputação de membro têm o desafio de se ajustar psicologicamente de algum modo à perda desse membro, ajustar-se à deficiência física, que pode ser potencialmente incapacitante e afetar as condições de saúde e bem-estar de pessoas (RESENDE et. al., 2007).
A necessidade e a importância das relações sociais podem ser observadas ao longo de todo o ciclo vital. Partindo deste pressuposto as pessoas buscam relacionamentos sociais que confirmem suas auto-percepções.
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própria vida.
É importante compreender que, em qualquer momento do ciclo vital e em qualquer sociedade, a qualidade de vida é um fenômeno de várias faces e, assim, é melhor descrito por intermédio de um construto multidimensional, que considera valores individuais e sociais a respeito do que é normal e do que é tido como desejável ou ideal quanto ao bem-estar objetivo e subjetivo (RESENDE et. al., 2007).
O bem-estar subjetivo relaciona-se à avaliação do indivíduo sobre sua própria existência, que pode ser feita cognitivamente, quando a pessoa faz julgamentos conscientes sobre sua vida como um todo ou quando faz julgamentos sobre aspectos específicos como a saúde ou o próprio corpo; podendo também ser feita por meio do afeto quando o indivíduo vivencia emoções prazerosas ou desagradáveis e quando apresenta um estado de humor (RESENDE et. al., 2007). Como já foi citado o conceito de qualidade de vida é amplo, sendo influenciado por todas as dimensões da vida, que inclui, mas não esta limitada à saúde. Sendo aplicado aos serviços de saúde desde 1970 (SILVA, et. al., 2004).
Já para Silva; Silva (2003), ainda que amplamente utilizado o termo qualidade de vida, a sua definição permanece controversa, embora seja geralmente aceito que se trata de um construto multidimensional, isto é, que a qualidade de vida é determinada por vários domínios ou dimensões que se inter-relacionam, não construindo um conceito unitário.
4.4.1 A Qualidade de Vida do Idoso
O processo de envelhecimento do ser humano tem sido foco de atenção crescente em todo o mundo, haja visto um número considerável de problemas de saúde caracterizam esse período da vida, quanto os vários aspectos relativos à qualidade de vida dessa população, passam a ser objetos de preocupação e de investigação de diversos pesquisadores. (REBELATTO et. al., 2006, p.23).
Perante esse fato faz-se necessário desenvolver meios para melhor atender às dificuldades existenciais, sejam elas físicas, psíquicas, sociais, entre outras, frente este crescente número de idosos.
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dado que pode ser fundamental para dinamizar medidas adequadas a essa população que permitam alcançar um envelhecimento bem sucedido.
Os modelos de qualidade de vida vão desde a satisfação com a vida ou bem-estar social a modelos baseados em conceitos de independência, controle, competências sociais e cognitivas. (OKUMA, 1998, p.19).
Para se ter qualidade de vida é preciso levar em conta o bem-estar, o qual se podem elencar indicadores como longevidade, saúde biológica, saúde mental, satisfação, controle cognitivo, competência social, atividade, eficácia cognitiva e renda (NERI,1993).
Dentre as condições subjetivas, Diener; Suh (1997) destacam o bem-estar psicológico, ou seja, às experiências pessoais, estados internos que podem ser manifestados por meio de sentimentos, reações afetivas e construtos psicológicos como felicidade, satisfação, saúde mental, senso de controle, competência social, estresse e saúde percebida.
Quanto às condições objetivas, Diogo (2003) afirma que nem sempre estes indicadores apontam como os indivíduos percebem e experienciam em suas vidas. Portanto, os indicadores subjetivos incluem, por exemplo, a satisfação com a vida e a felicidade, define com maior precisão a experiência de vida em relação às várias condições de vida do indivíduo.
O processo de envelhecimento do ser humano tem sido foco de atenção crescente em todo o mundo, haja visto um número considerável de problemas de saúde característicos desse período da vida, quanto os vários aspectos relativos à qualidade de vida dessa população, passam a ser objetos de preocupação e de investigação de diversos pesquisadores. (REBELATTO et. al., 2006, p.23).
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A saúde não é algo que se adquira dentro de um intervalo de tempo específico. Trata-se de um processo contínuo, ao longo da vida, em que são desenvolvidos todos seus aspectos ou dimensões – corporal, mental e sentimental – inter-relacionados harmoniosamente. Mais que a mera ausência de doença ou de capacidade, saúde implica integralidade e funcionamento pleno ou eficiência do organismo (mente e corpo), ademais do devido ajustamento social. Promover a saúde significa, portanto, fortalecer o equilíbrio entre todos os fatores com ela relacionado.
O estado de saúde está intimamente relacionado à qualidade de vida, valorizando-se cada vez mais o indicador ‘qualidade de vida relacionada à saúde (HELMER, et. al., 1999).
Os indicadores tradicionais de saúde não conseguem explicar o fato de os idosos com doenças se sentirem saudáveis. A percepção do indivíduo do seu estado de saúde está se transformando em indicador relevante de seu bem-estar, sendo útil para avaliar as necessidades de saúde e, ao mesmo tempo, predizer de forma consistente a sobrevida dessa população (CICONELLI, 1999).
A maneira como o indivíduo lidar com o próprio corpo e o seu estado de saúde determinará seu comportamento, suas escolhas e seu bem-viver dentro de determinados limites, seja em relação à qualidade de vida que ele deseja para si, seja em relação à duração de vida razoável que possa almejar (CALLZAN, 1995).
O conhecimento dos fatores que interferem na satisfação com a saúde entre idosos é, por conseguinte, um instrumento importante para o planejamento de políticas sociais voltadas a essa faixa etária e focadas em sua qualidade de vida.
4.4.2 O Idoso Amputado
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Já tornou-se sabido que diabetes mellitus por ser uma doença crônica muito comum no idoso, ela é considerada um importante problema de saúde, uma vez que freqüentemente está associado às complicações que comprometem a produtividade, a sobrevida dos pacientes e a qualidade de vida destes.
O pé diabético no idoso causa extrema preocupação, pois tornou-se um problema de saúde publica mundial. A educação deve ser aplicada a categorias de alto risco, especialmente quando os recursos são escassos. A educação deve ser dirigida tanto os profissionais quanto aos próprios pacientes (HORTA, 2003).
O reconhecimento do pé em risco e de lesões iniciais é a responsabilidade mais importante dos profissionais de saúde. Infelizmente, o exame do pé é quase sempre negligenciado, apesar das claras diretrizes e recomendações. Exames incompletos dos pés são relatados em até 50% dos pacientes que se submetem a amputações (PEDROSA, 2001).
Para que as medidas de saúde sejam realmente eficazes é preciso compreender a magnitude de fatores que influenciam o homem até que ele chegue à velhice, isto é, estabelecer relações entre hábitos de vida e o meio que o cerca mesmo antes da senescência. Feito isso, será mais fácil estabelecer as prioridades que cercam o processo de envelhecimento e assim poderá se reduzir e até mesmo evitar certas complicações que acabam por deteriorar a qualidade de vida do idoso (PAVARINI, 2005).
4.4.3 A Qualidade de Vida no Idoso Amputado
