Ciênc. saúde coletiva vol.3 número1

Os

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Consel hos de Saúde, Part i ci pação Soci al

e Ref orma do Est ado

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A n tô n i o Iv o d e C arv al h o1

Ao discutir as po ssibilidades e co nd

i-çõ es de participação do s usuários no s

Con-selho s Municipais de Saúde, Soraya Cortes

refuta, co m sucesso , uma co nhecid a tese, não

rara na literatura internacio nal, que duvida

da viabilidade da criação de canais

participa-tórios no s países em d esenvo lvimento ,

parti-cularmente na A mérica latina, cujas

institui-çõ es estariam

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so-ciedade civil" , desabilitando assim uma

par-ticipação so cial efetiva.

Re c u p e ran d o as f o ntes c o n c e itu ais inspiradoras e as experiências so ciais precur-soras dos atuais Co nselho s, a autora d emo ns-tra a singularidade d esses ó rgão s e sua v o ca-ção , d esd e as o rigens, c o m o esp aço s d e veiculação de d emand as so ciais não aco lhi-das pelo s canais tradicionais da vida política. Remete ao cenário po lítico da ép o ca para a explicação dessa singularidade, produzida em g rand e p arte g raç as à p e c u liar policy

community q ue, c o nhec id a seto rialmente

c o m o m o v im ento sanitário , fo rm ulo u e implemento u a agend a da reforma da saúd e.

Embo ra a autora, co m razão, afirme que os anteced entes do s Co nselho s estão mais imediatamente ligados ao s canais formais de integração interinstitucional, criados co m pro -pósitos racio nalizado res no início d o s ano s 80 (as Co missõ es Interinstitucionais), d o que às experiências de participação co munitária, típicas da pro po sta de extensão do s

cuida-dos primários, ou de participação popular, típicas das lutas e movimentos sociais urba-nos, caberia acrescentar algo ao seu argu-mento, de modo a não confundir esses ór-gãos com as invenções burocráticas de uma mera auto-reforma do Estado.

Os Conselhos de Saúde, na verdade, são expressõ es institucionais de um pro cesso mais

amplo de reo rd enamento das relaçõ es Estado-sociedade, impulsio nad o po r forças e fa-tores tanto end ó g eno s quanto exó g eno s ao

aparelho de Estado. Tal p ro cesso , que não foi esp ecífico da área da saúd e, acelero u-se no final do s ano s 80 e instituiu no país um no v o pad rão de políticas so ciais, caracteriza-d o pela extensão universal caracteriza-d o s caracteriza-direitos e, po rtanto , das p restaçõ es so ciais.

Os Co nselho s nascem, então , co mo no -vo s arranjos institucionais destinado s a dotar o Estado de ânimo institucional e estrutura o rganizacio nal para implementar as políticas so ciais universalistas, tal co m o preco nizadas na Constituição d e 1988. Uma reforma, por-tanto, d o Estado, dirigida a ajustar seu sen-tido de "público ", assim co m o a induzir uma maior respo nsabilid ad e perante o co njunto da so cied ad e.

Na verdade, as circunstâncias da ép o ca fizeram d o s Co nselho s de Saúde uma esp é-cie de paradigma de ino v ação institucional que se estend eu a o utro s seto res de política so cial. Observ and o o s princípio s da d escen-tralização e da participação , característicos do

policy-making so cial de então , o s Co nselho s

papel de "proteção" dos direitos. Nesse sen-tido, somavam-se ao conjunto de instrumen-tos institucionais então criados com a finali-dade de garantir o exercício dos direitos de cidadania (Ministério Público, Procuradorias especiais, Procons etc.).

Não send o pro venientes nem de uma o cup ação do Estado pela so cied ad e, nem de uma benev o lência ou co ncessão do Estado, disposto a entregar o s anéis de uma aparên-cia d emo crática para manter o s d ed o s de uma essência autocrática, o s Co nselho s p o -dem ser enfo cad o s co mo co mp o nentes de uma reforma d emo crática d o Estado. Nesse

sentido, seu d esemp enho co mo canais participató rio s deve ser discutido no co ntexto de sua efetividade d emo crática, ou seja, de seus

efeitos so bre a vida social e especialmente so bre o funcio namento do Estado.

To mad o s co m o instituição nacio nal, na medida em que estão implantados po r to do o território, o s Co nselho s po d em ser analisa-d o s a p artir analisa-d e uma analisa-d up la ab o ranalisa-d ag em (Putnam, 1996). Co mo variável d ep end ente do co ntexto histó rico e das circunstâncias políticas e so ciais. E co mo variável indepen-dente, isto é, co m o instância produtora de efeitos so bre funcio namento do Estado e da so cied ad e.

Co mo variável d ep end ente, é bo m sem-pre enfatizar que o s Co nselho s são fruto, antes de tudo, de um p ro cesso de caráter nacio nal. A abrangência de sua implantação , envo lvend o ho je cerca de 3.500 município s, segund o estimativas recentes do Co nselho Nacional de Saúde, só p o d e ser explicad a p o r fato res d esencad ead o res d e v igência nacio nal. A participação suscitada ou propi-ciada po r essa red e - algo em to rno de 70 a 100 mil "po sto s" de co nselheiro s - repre-senta uma oferta institucional de o po rtunida-des de participação sem preced entes na his-tória política d o país.

É claro que as características dessa par-ticipação , e seu significado co ncreto para o d esemp enho do s Co nselho s e para a vida

social, dependerá fortemente de variáveis locais, tal como bem apontou a autora. En-tretanto, parece evidente que as circunstân-cias locais incidem sobre um cenário institu-cional sobredeterminado nainstitu-cionalmente. Bas-ta lembrar que cerca de 95% dos Conselhos hoje existentes foram constituídos a partir de 1991, quando foi editada a Norma Operacio-nal Básica n.º 01, que operacioOperacio-nalizou a obrigatoriedade da existência de Conselhos municipais e estaduais, para fins de acesso à descentralização de recursos federais (Carva-lho, 1995). Desde então, através das sucessi-vas NOBs, não apenas a existência dos Con-selhos continua como pré-requisito para a habilitação de municípios, quanto esses ór-gãos têm sido mantidos no desenho legal da cadeia decisória do SUS nas diversas esferas.

Assim, embo ra na co ntramão da cultura política d o país, o advento do s Co nselho s de Saúde co m o fenô meno nacio nal foi fruto de forte ind ução legal e administrativa, origina-da na esfera federal, num co ntexto político de um pro jeto de remo d elagem institucional do Estado visando , via "d escentralização e participação ", habilitá-lo para a implementa-ção de políticas so ciais universalistas.

Embo ra a conjuntura atual seja bastante distinta, p ermanece vigente o arranjo institu-cional nacio nal que dá d estaque e fo mento ao s Co nselho s, reiterando a possibilidade de disseminação das experiências sociais por eles suscitadas. A lternativamente, po d eríamo s

es-pecular que a perda hipotética desse

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normativo produziria um cenário em que as p o ssibilid ad es d e p articip ação pro piciad as pelo s Co nselho s seriam privilégio apenas das regiõ es e município s em que as circunstân-cias lo cais fo ssem esp ecialmente favoráveis.

possível, pelo menos como hipótese, consi-derar que sua contribuição para a democra-cia esteja se dando em pelo menos dois ei-xos: ao nível do Estado, induzindo maior responsabilidade pública dos governos; e ao nível da sociedade, possibilitando a emer-gência de novos sujeitos políticos e identida-des coletivas (Carvalho, 1997).

No primeiro nível, funcionando como espaço s público s d e veiculação e tematização de interesses so ciais vigentes na área da saú-de, p o d e se supo r que o s Co nselho s favo re-çam não apenas a ampliação d o espectro social a ser atendido pela política pública, quanto uma maio r d emand a po r mecanismo s

d e r e s p o n s ab i l i z aç ão d o s g e s to re s

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( ac c o u n t abilit y ) . Estudo recente, env o lv end o

1.422 secretário s municipais d e saúde, revela importantes mud anças na cultura institucio-nal, expressivas d e um no v o pad rão d e rela-ção Estad o -so cied ad e, e d e respo nsabilizarela-ção do go verno (Fleury & Carvalho, 1997). Em mais d e 70% d o s caso s, verificou-se a exis-tência d e alguma ino vação institucional, vo l-tada para a amp liação da participação da so cied ad e na gestão da saúd e. Na mesma pesquisa, 62,7% d o s secretário s co nsid eram o

Conselho de Saúde a força municipal mais influente na definição das prioridades em saúde, bem acima do Legislativo, de políticos isolados e de outros órgãos municipais. Por outro lado, uma grande maioria de secretários referiu prestar contas de sua gestão à socie-dade e a outras áreas do governo, sendo que 53,9% deles prestam contas regularmente aos respectivos Conselhos.

So bre a so cied ad e, o s Co nselho s d e Saú-de tend em a exercer efeito s estimulantes para um exercício mais extensivo da cidadania. Co nferind o "st at u s p úblico " a grupo s d e

in-teresse até então excluíd o s, o s Co nselho s funcio nam também c o m o catalisad o res da d isseminação d e o rganizaçõ es civis que, in-d ep enin-d entem ente in-d a p articip ação fo rmal nesses ó rg ão s, v ão se co nstituind o co m o sujeitos po lítico s e aumentand o sua capaci-dade d e intervenção d o p ro cesso da política pública. Numero so s grupo s d e interesse ga-nharam id entid ad e e o rganicid ad e na sua interação c o m o s Co nselho s. Exemp lo notá-vel é d ad o pelas o rganizaçõ es d e pacientes o u po rtado res d e pato lo gias, d e importância crescente na arena da saúde, dentro e fora

do s Co nselho s. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

R e f e rê n ci as b i b l i o g ráf i cas

CARVALHO, A.I.

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Brasil: Participação Cidadã e Controle Social.

Rio de Janeiro : IBAM/ FASE.

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Pública e Cidadania: A Reforma Sanitária co mo Reforma do Estado. In: Fleury, S. (o rg.). -

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FLEURY, S.; CARVALHO, A.I. et al. ( 19 9 7 ) -

Muni-cipalização da Saúde e Poder Local no Brasil.

Relatório de Pesquisa, FGV/ FIOCRUZ, Rio de Janeiro, mimeo.

PUTNAM, R.D. ( 19 9 6 ) - Comunidade e Democracia:

A Experiência da Itália Moderna. Rio de

Ja-neiro: Fundação Getulio Vargas.

RIBEIRO, J.M. ( 19 9 7 ) - Conselhos de Saúde, Comis-sões Intergestoras e Grupos de Interesses no Sistema Único de Saúde. Cadernos de Saúde