Regulação e Saúde Suplementar no Brasil. Rodrigo Mendes Leal

Seminário da ABRES – 2015

Regulação e Saúde Suplementar no Brasil

Rodrigo Mendes Leal

- Doutor em Políticas Públicas, Estratégias e Desenvolvimento (Inst. de

Economia/UFRJ).

Gasto em saúde no Brasil: cresce, com Privado > Público

2 Se mantém elevado o componente privado, o que surpreende para para um país com sistema público.

Gasto em saúde no Brasil: baixo per capta total e público

Gasto total < 1000 USD PPP per capta (< que 1/3 da média da OCDE).

Gasto público < 500 USD PPP per capta (< que 1/4 da média da OCDE) + gasto privado nos países da OCDE é exceção (EUA, México e Chile).

Gasto direto privado é maior, mas planos pré-pagos crescem mais

4 Out-of-pocket (serviços e medicamentos) próximo de 3% do PIB.

Planos pré-pagos cresce para 2% do PIB.

Séc. XVI: Santas Casas Sistemas Próprios Estabilização 1920’s 1930’s 1940-45 1945-64 1964-74 1974-85 1985-98 Constituição de 1988, Lei de Defesa do Consumidor Autonomização Empresas de Planos de Saúde Abramge, Cooperativas

Planos privados de saúde: origens diversas no Brasil

Lei 9.656/98

¼ da pop. com planos

Seguro Social vinculado ao emprego SUS

Surgem no período de Seguro Social e, mesmo após a implantação do SUS (Seguridade Social), se consolidam com cobertura populacional de cerca de ¼ da população.

Há fundamentos econômicos para a regulação

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Hipóteses da economia tradicional não se aplicam a serviços de saúde (Blaug,

1998).

Limitações nos requisitos da eficiência do mercado:

- falhas de mercado (como externalidades).

- competição imperfeita (escala, produtos diferenciados, reputação) e

- informação imperfeita (demandante tem informação limitada dos produtos e da sua demanda futura) Seguros.

Seguros privados: regulação financeira prudencial para solvência e liquidez.

Seguros privados de saúde: problemas de eficiência (Barr, 2004):

i) Subconsumo:

custos de transação e vácuos de cobertura (atenção primária, necessidades dos idosos, doenças crônicas)

.

ii) Sobreprescrição:

fenômeno da terceira parte pagadora.

Medidas mitigadoras:

i) Mercado:

contenção dos custos (limites de cobertura, copagamento, carências) com redução da demanda, mas permanece o “risco moral”.

ii) Estado:

Gestor de serviços públicos (sistema financiado por impostos ou seguro social) ou regulador do seguro privado (prêmios e seleção de indivíduos).

Fonte: Leal (2014).

Indo além, é pertinente abordagem abrangente da regulação.

Planos privados no Brasil: se originam e crescem influenciados por diversas políticas públicas.

Planos privados no Brasil: Duplicado / Suplementar

8 Financiamento dos

serviços de saúde (OCDE):

Público ou Privado

Seguro de saúde privado - Tipologia

Brasil, Espanha, Portugal, Reino Unido,

Itália.

França

Alemanha, Chile, Holanda EUA

Planos privados no Brasil: cobertura populacional de ¼

Elevada cobertura duplicada com sistema universal.

Planos privados no Brasil: Cobertura populacional desigual

Regulação após a Lei 9.656/1998

Operadoras (OPE)

- Regulação prudencial (seguros):

Barreiras à entrada (autorização de funcionamento) e à saída (intervenção e liquidação)

Garantias financeiras: recursos próprios e provisões financeiras

- Redução da diferenciação de produtos:

• Autorização para comercialização

• Assistência integral: Cobertura definida pela ANS.

- Redução da seleção de risco:

• Regras de acesso: Proibida rescisão unilateral (contratos

individuais), Limitação das carências.

- Redução da discriminação de preço e do repasse de custos: Produtos

(contratos) Organização

do mercado

- Ressarcimento ao SUS da utilização pelos contratantes das OP.

- Permitido capital estrangeiro nas OPE

Resultados pós Regulação

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i)

Beneficiários: Crescimento continuado (+ em segmentos menos

regulados)

Beneficiários (em milhões) por cobertura assistencial

Fonte: ANS (2013d).

+ Excl. Odontológica (18% a.a.) X Médica (4% a.a.)

+ Empresarial

Por Adesão: Pós 2009 (mudança regulação), crescimento vira queda.

Pós 2005 (flexibiliza reajuste): crescimento IN supera CO Individual (IN) X + Coletivos (CO) Crescimento IN < CO.

Resultados pós Regulação

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Fonte: Elaboração própria, com base em IPEAdata e ANS.

Índice (%) 2001 2012 Média 01-12

Indice ANS 9% 8% 8%

Pl. individuais 12% 11% 11%

Variação de mensalidades

iii) Receita de mensalidades cresce mais que o PIB.

> Inflação < PIB nom. Plano 2001 2012 Var. anual Médico s/AG (M) _{0,8 1,9 8%} Odont. (O) _{0,1 0,2 1%} (M) / (O) _{6,2 12,8 7%}

Mensalidades por Beneficiário (R$ mil/ano) Estabilidade < inflação IPCA 8% 6% 7% IGP-M 10% 8% 8% PIB Nominal (2) 10% 6% 12%

Resultados pós Regulação

Receita de Mensalidades crescem 14% ao ano (2000-12), alcançando quase R$ 100 bi. Resulta de aumento de Beneficiários, enquanto ticket médio acompanha inflação. Mensalidades apresentam particularidades, conforme estimativas:

a) Provisões Técnicas (PT): Aumento, mas insuficiente.

Estoque de

PT / CE

2001 2012

7% 15%

b) Copagamentos – risco aos beneficiários:

- Vedada pelo CONSU cobrança que constitua restrição severa de acesso.

- Proposta da ANS para limitação não avançou.

- Em 2012: > R$ 1,9 bi (2% das mensalidades (CE)).

2008: TCU: ANS deve cobrar ambulatoriais de alta complexidade (APACs).

Arrecadação R$ milhões

2000-10 R$ 125

c) Ressarcimento ao SUS – oportunidade de arrecadacao ao FNS.

Resultados pós Regulação: iv) Alocação de recursos.

Ao final de 2013, insuficientes:

- PT: 8% das OPE,

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Precificação ex-ante indica aumento dos carregamentos.

Aumento dos carregamentos (relativos ao valor comercial da mensalidade) Amostra Carregamento Lucro Administ. Comercial

Sem outliers 31% 7% 14% 5%

Com outliers 33% 11% 14% 6%

Fonte: NTRP, ANS (2012a)

% das mensalidades Operadora (Catta Preta) Planos coletivos (Fazio) Sinistros 70 a 80% 75% Comerciais 4% 10% Admin. 12% 7 % a 10% Impostos 4%

Resíduo 0% a 10% 3 a 5% Margem de lucro excelente, considerado o volume de

negócios com as empresas (Fazio).

Com. e Adm., nos seguros no Brasil, chegam a 20%. Elevado, em função também de altas taxas de corretagem (Andreazzi).

> que outros ramos de seguros (Andreazzi).

Parâmetros de precificação nos anos 1990

Aumento em todos os indicadores agregados típicos de seguros

Assistenciais / M (A) Comerciais / M (B) Admin. / M (C) Índice Combinado = A+B+C Ano 2001 2012 2001 2012 2001 2012 2001 2012 Total _{79% 84% 2% 3% 13% 15% 94% 102%}

Indicadores ex-post – Valores agregados (% das mensalidades – M)

Fonte: Dados contábeis das operadoras (ANS), com outliers.

* Soma das despesas assistenciais, comerciais e admin., dividida pela soma de M com o resultado financeiro.

Combinado Ampliado* 2001 2012

94% 97%

Não abrange todas atividades

Resultados pós Regulação: iv) alocação de recursos

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Modelo de decomposição contábil da rentabilidade

ROE

ROA

Alavancagem

Lucro Líquido

CE = Sinistros + D.Com. + D.Adm. + D.Fin.Liq. + Outros + Imp.Part. + RL

CE CE CE CE CE CE CE CE

Modelo de decomposição da destinação dos recursos

Baseado no Modelo Du Pont

Amostra de OPE ativas indica outras receitas que geram aumento de

margem mediana.

Destinação dos recursos - Indicadores não-agregados (mediana)*

Evolução distinta do agregado:

- Saída de muitas OP. pequenas que tinham desempenho ruim. => Decomposição da rentabilidade?

* dos resultados dos indicadores calculados para cada operadora.

Tipo de Operadora Ano Margem Líquida Giro do Ativo ROA Alavanca gem ROE Total 2001 1,7% 0,22 0,3% 1,8 1,1% 2012 2,0% 1,79 3,3% 2,3 10,5% 20

Decomposição contábil da rentabilidade

Amostra de OPE ativas indica aumento da rentabilidade mediana

Rentabilidade mediana aumenta: ++ ROE: ++ ROA, + Alavancagem.

++ Giro do Ativo, + Margem Líquida.

v) Resultados por modalidade.

Em 2012 (destaques/posição em ranking) Op. #mil Benef . CE Lucr o ROE Alava

nc. ROA Giro Margem Sinistr.

Adm . -Res. Fin. -R. Outro

ADM 0,1 N/A N/A 2% 1° 2° 5° 2° N/A 2°

AG 0,4 8% 11% 14% 3° 6° 1° 5° 0 CM 0,2 27% 36% 15% 2° 1° FI 0,1 2% 2% 2% 6° 6° 6° 6° 1° 1° 6° MG 0,4 29% 29% 8% 5° 2° 5° 1° 5° 5° SEG 0,0 10% 20% 52% 4° 5° 1° 2° 1° 2° 6° 6° 0 Op. Méd 1,1 77% 98% 93% 10% 2,5 2,8% 1,6 1,9% 78% 19% -1% -2% CO 0,1 4% 1% 0% 1° 1° OG 0,3 19% 2% 7% 1° 1° 1° 1° 1° 1° 1° Op.

Considerações Finais

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Pesquisas futuras:

- Distinção por porte de OP. e tipo de contratação dos planos.

- Estratégia de negócios de Op. Emblemáticas.

- Análise comparativa setor educação (Consolidação de empresas, capital

estrangeiro, limite para dedução no IRPF).

Desafio mais amplo do desenvolvimento da saúde no país:

- SUS, financiamento e relação público-privada

- Incentivos governamentais: revisão dos benefícios fiscais para despesas com

saúde (dedução de R$ 9 bi no IRPF em 2012).

Despesa Prestador

Fluxos de renda no Sistema de Saúde do Brasil

Público Privado Público Privado sem fins de lucro Privado com fins de lucro ANVISA MS, SES, SMS Operador (9% do PIB) SUS (4%) Plano (2%) Out of Pocket (3%) Financiador Atividade produtiva: Agentes econômicos: Público Privado Medicamentos

Considerações Finais

Reem bolso (0,02 %) Dedução IRPF (0,2%)

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ABRES – 2015

Muito obrigado!

Rodrigo Mendes Leal

RMENDESLEAL@GMAIL.COM

- Especialista em Políticas Públicas (ENAP) e em Regulação (ANS) - Mestre em Economia (UERJ)

- Doutor em Políticas Públicas, Estratégias e Desenvolvimento (Inst. de Economia/UFRJ) - Economista no BNDES, membro da diretoria da ABRES.