M A N I F E S T A Ç Õ E S E P I L É P T I C A S D E D E S C A R G A S C O R T I C A I S E S U P R A C O R T I C A I S ( E P I L E P T I C M A N I F E S T A T I O N S O F C O R T I C A L A N D S U P R A C O R T I C A L D I S C H A R G E S ) . W . P E N F I E L D .
E E G a. Clin. Neurophysiol. J. 1 : 3 - 1 0 ( f e v e r e i r o ) 1 9 4 9 .
O estímulo e p i l é p t i c o e s p o n t â n e o ou p r o v o c a d o p o d e nascer e m qualquer parte cortical, subcortical ou profunda d o c é r e b r o . A diferença d o local de o r i g e m é que dá a diferença clínica da s i n t o m a t o l o g i a . S o b o p o n t o de vista da neurofisiologia o estímulo cortical local que dá origem à epilepsia bra¬ v a i s - j a c k s o n i a n a c o m aura s e n s i t i v o - m o t o r a n o p o l e g a r , p o r e x e m p l o , é idên-tico a o d o P M , s ó que êste tem o r i g e m em f o r m a ç õ e s profundas diencefálicas. O e s t í m u l o epiléptico p r o d u z s e m p r e f e n ô m e n o s inibitórios na área e m que nasce (impossibilidade m o m e n t â n e a d e utilizar u m m e m b r o , de falar, o u perda de c o n s c i ê n c i a , c o n f o r m e a área) e, às v ê z e s , f e n ô m e n o s de a t i v a ç ã o . E m quase tôda e x t e n s ã o s e n s i t i v o m o t o r a d o c ó r t e x , os f e n ô m e n o s c l í n i c o s c o n s e
-qüentes à a t i v a ç ã o s ã o elementares, dependentes de f u n ç õ e s inatas. N a s áreas temporais e correlatas já p o d e m ser mais c o m p l e x o s e ativar f u n ç õ e s adquiri-das p e l o indivíduo, d a n d o n a s c i m e n t o a f e n ô m e n o s d e ilusão, de alucinação, e t c , c u j o c o n t e ú d o depende da experiência individual. A p r o g r e s s ã o d o estímulo epiléptico, que inicialmente era s ó r e g i s t r a d o p e l o E E G , dá f e n ô m e n o s c l í n i c o s mais e x t e r n o s ; faz-se p o r c o n t i g ü i d a d e o u vai ativar centros p r o f u n d o s e dis-tantes, p o r p r o j e ç ã o e m vias neuronais. É o c a s o d o a u t o m a t i s m o epiléptico. Certas áreas cerebrais, particularmente t e m p o r a i s e frontais, t ê m íntimas c o r -r e l a ç õ e s c o m sistemas p -r o f u n d o s ( d i e n c e f á l i c o s e m e s e n c e f á l i c o s ) . Êstes sis-temas paralisados f a z e m c o m q u e o indivíduo seja instantâneamente separado de seu c o r p o e de sua experiência passada. O indivíduo ainda conserva sua c o o r d e n a ç ã o s e n s i t i v o - m o t o r a , mas é u m a u t ô m a t o p o r q u e as áreas d e fun-ç õ e s superiores da c o n s c i ê n c i a e da m e m ó r i a f o r a m m o m e n t a n e a m e n t e inati¬ vadas. É a êstes c e n t r o s p r o f u n d o s , c o o r d e n a d o r e s dêsses altos níveis da inte-g r a ç ã o cortical, que o autor c h a m a de " h i inte-g h e s t l e v e l s " e daí o título d o tra-b a l h o de descargas supracorticais. Êste sistema n ã o é u m p o n t o n e m um núcleo isolado, está ainda s e n d o estudado e dá sinais de inativações parciais, tem l o c a l i z a ç ã o meso-diencefálica, mas funcionalmente é supracortical n o sen-tido de Jackson.
mais c a s o s de epilepsia d e v e m o s diagnosticar, primeiro, " c e r e b r a l s e i z u r e s " , para ir p r o c u r a r o s d i a g n ó s t i c o s de tipo, sede e etiologia. P o r e x e m p l o : F . C. S., tipo s ô m a t o - s e n s i t i v o , t o p o g r a f i a pré-central; etiologia trauma de p a r t o ; ou F . C. S., f e n ô m e n o s de ilusão e a u t o m a t i s m o , t e m p o r a l direito, t u m o r c e r e -bral. N e s t a base é possível se aprofundar o e s t u d o d e cada c a s o e se fazer a l g u m a coisa d e útil para o paciente.
P A U L O P I N T O P U P O
E P I L E P S I A P S I C O M O T O R A ( P S Y C H O M O T O R E P I L E P S Y ) . E . L . G I B B S , F . G I B B S E B .
F U S T E R . A r c h . Neurol, a. Psychiat, 60 : 3 3 1 - 3 3 9 ( o u t u b r o ) 1 9 4 8 .
O s pacientes epilépticos s o b o p o n t o de vista clínico, eletrencefalográfico, a n á t o m o - f i s i o l ó g i c o e f a r m a c o l ó g i c o , p o d e m ser c a t a l o g a d o s e m três g r u p o s de síndromes p a r o x í s t i c a s : c o n v u l s õ e s , ataques de p e q u e n o mal e crises p s i c o m o ¬ toras. N o presente trabalho, os autôres estudam 3 0 0 c a s o s e m que o s traçados cletrencefalográficos i n d i c a v a m alterações d o tipo de crises p s i c o m o t o r a s . D ê s ¬ tes casos, 9 0 % apresentavam distúrbios c l í n i c o s d o t i p o p s i c o m o t o r ( 6 6 , 3 % associadamente c o m crises convulsivas, 3 , 4 % c o m epilepsia focal e 2 0 , 3 % ex¬ clusivamente p s i c o m o t o r ) . A curva da idade mais freqüentemente atingida demonstra m a i o r incidência n o adulto. E m t o d o s o s c a s o s , u m f o c o de espi¬ g õ e s p ô d e ser d e m o n s t r a d o na área t e m p o r a l anterior de u m o u d e a m b o s os lados. Interessante frisar que tal f o c o era mais facilmente d e m o n s t r á v e l du-rante o s o n o que n o e s t a d o de vigília. S o b o p o n t o d e vista clínico, as principais manifestações das crises p s i c o m o t o r a s c o n s i s t e m e m u m estado d e c o n -fusão a que subitamente passa o doente, e m geral c o m amnésia, m a s quase nunca i n c o n s c i ê n c i a . Seus m o v i m e n t o s aparentam a l g u m o b j e t i v o , m a s c o s -t u m a m ser p o b r e m e n -t e c o o r d e n a d o s . U s u a l m e n -t e , n o s in-tervalos das crises, distúrbios g r a v e s da personalidade estão presentes. A p e s a r da l o c a l i z a ç ã o d o s f o c o s eletrencefalográficos, a pesquisa de sinais n e u r o l ó g i c o s imputáveis a áreas temporais d e m o n s t r o u que apenas 1 4 % d o s pacientes evidenciam ele-m e n t o s que sugeriaele-m l e s õ e s d o l o b o t e ele-m p o r a l ; p o r o u t r o lado, 4 2 % d o s pacientes apresentavam distúrbios da personalidade.
O estudo da incidência de epilepsia e m familiares d e pacientes c o m crises p s i c o m o t o r a s d e m o n s t r a u m n ú m e r o quase dez vezes maior que o da p o p u -l a ç ã o gera-l e é, p e -l o m e n o s , tão g r a n d e quanto a incidência fami-liar da assim chamada epilepsia idiopática. E m c a s o s graves, a a b l a ç ã o cirúrgica da r e g i ã o e p i l e p t ó g e n a p o d e ser tentada.
R . M E L A R A G N O F I L H O
S I N A I S E L É T R I C O S D E D E S C A R G A E P I L É P T I C A ( E L E C T R I C A L S I G N S O F E P I L E P T I C D I S
-C H A R G E ) . H . H . J A S P E R . E E G a. Clin. Neurophysiol. J., 1 : 1 0 - 1 8 (fevereiro)
1 9 4 9 .
S ó há u m tipo de descarga p a t o g n o m ô n i c a de lesão e p i l e p t ó g e n a c o r t i c a l : são o s r a n d o m spikes; s ã o rápidos, de 5 0 a 5 0 0 m i c r o v o l t s (até 2.000 m i c r o v o l t s no E E G ) e não dependem da citoarquitetura da área em que se originam. Êles p o d e m ser fàcilmente desencadeados p o r estímulos e x t e r n o s (hiperpnéia, cardiazol, e x c i t a ç ã o elétrica f o c a l ) , apresentandose típicos n o f o c o , o u d e f o r -m a d o s q u a n d o já distantes dêstes. Sua p r o g r e s s ã o se faz p o r contigüidade
(e, nesses c a s o s , m o s t r a m as diferenças de f o r m a s e de t e m p o e m que se p r o -c e s s a m ) o u p o r p r o j e ç ã o ( -c o n e x õ e s a n a t ô m i -c a s ) , -c a s o s e m que apare-cem a o m e s m o t e m p o e m áreas l o n g í n g u a s ou contralaterais, q u a n d o m u i t o c o m m e n o r v o l t a g e m e ligeira duracão. Q u a n d o n a s c e m e m áreas relativamente ocultas
pois s ó sua p r o j e ç ã o é registrada. H á necessidade d e m u i t o c u i d a d o n o e x a m e E E G dêsses c a s o s , particularmente e m vários e l e t r o d o s t e m p o r a i s .
Essas descargas focais corticais p o d e m ativar sistemas p r o f u n d o s , tala¬ m o c o r t i c a i s , c o r r e l a c i o n a d o s a f u n ç õ e s rítmicas, de m o d o que extensas áreas corticais bilaterais p o s s a m ser instantaneamente e n v o l v i d a s e m descargas rít-m i c a s nascidas e rít-m u rít-m f o c o cortical. I s s o é particularrít-mente freqüente e rít-m f o c o s temporais p r o f u n d o s e frontais, dadas as c o r r e l a ç õ e s a n a t ô m i c a s dessas áreas c o m o s citados sistemas, d o s quais o f ó r n i c e p a r e c e ser o principal vetor. T r a b a l h o s experimentais de e x c i t a ç ã o separada de c e n t r o s talâmicos e c o n -trôle e l e t r o c o r t i c o g r á f i c o c o n f i r m a m a possibilidade de se r e p r o d u z i r e m , dessa maneira, descargas corticais bilaterais síncronas de 6 c / s , 4 c / s e até 2 c / s . U m p a c e m a k e r talámico para as o n d a s bilaterais síncronas d o P M já foi esta-b e l e c i d o anteriormente p o r Jasper ( 1 9 4 6 ) .
A s s i m , o t i p o clínico da crise epiléptica n ã o t e m relação c o m a f o r m a d o E E G , mas c o m a f u n ç ã o da área primàriamente atingida e c o m o s circuitos funcionais e n v o l v i d o s e m sua p r o g r e s s ã o . F e n ô m e n o s de inibição d e exten-sas áreas corticais, o u f e n ô m e n o s de e x c i t a ç ã o de outras, o u de e x c i t a ç ã o de áreas corticais supressoras o u de c e n t r o s p r o f u n d o s c o n t r o l a d o r e s das f u n ç õ e s superiores, c o n s t i t u e m a base f i s i o l ó g i c a d o ataque e p i l é p t i c o .
P A U L O P I N T O P U P O
E S T U D O S E L E T R E N C E F A L O G R Á F I C O S S Ô B R E F O C O S E P I L E P T Ó G E N O S I N D U Z I D O S o u E X C I ¬
S A D O S , E M M A C A C O S ( E L E C T R O E N C E P H A L O G R A P H I C S T U D I E S O N I N D U C E D A N D
E X C I S E D E P I L E P T O G E N I C F O C I I N M O N K E Y S ) . B . L . P A C E L L A , L . M . K O P E L O F F
E N . K O P E L O F F . A r c h . Neurol, a. Psychiat., 58 : 6 9 3 , 1 9 4 7 .
O s A A . fizeram, s ô b r e o c ó r t e x m o t o r d e cães. a a p l i c a ç ã o de d i s c o s de linho e m b e b i d o s e m c r e m e de alumina. O estudo E E G , praticado 5 semanas depois da o p e r a ç ã o , m o s t r o u , n o local de aplicação, a p r e s e n ç a de alterações do traçado, tais c o m o ondas δ e f o r m a ç õ e s em espículas. Simultâneamante ou l o g o a p ó s , estas disritmias f o r a m constatadas na r e g i ã o h o m ó l o g a c o n t r a -lateral, q u a n d o se deu a instalação das crises c o n v u l s i v a s generalizadas. A s alterações d o E E G atingiram o m á x i m o a o fim de 2 4 semanas e f o r a m s e m pre mais intensas d o l a d o da a p l i c a ç ã o d o agente incitante. Êste m á x i m o m a n -teve-se de 3 a 2 9 semanas. A s crises f o r a m s e m p r e precedidas de alterações do E E G , as quais indicaram, q u a n d o e m grau ligeiro, o desencadear de crises c o n v u l s i v a s unilaterais e. q u a n d o e m grau acentuado, o a p a r e c i m e n t o de cri-ses generalizadas. A retirada do agente excitante, seguida da e x c i s ã o d o f o c o cortical e p i l e p t ó g e n o situado na área 4 , n ã o i m p e d ' u que as crises generalizadas se p r o l o n g a s s e m p o r mais 1 0 semanas, a o fim das quais as crises f o -ram reduzidas a o l a d o o p o s t o a o f o c o cortical, e depois desaparece-ram p o r c o m p l e t o . A s alterações do E E G ultrapassaram a d u r a ç ã o d o s f e n ô m e n o s clínicos mas, depois de 2 8 semanas de i n v o l u ç ã o gradual, acabaram p o r desa-p a r e c e r . O estudo d o limiar c o n v u l s i v a n t e ao cardiazol a 1 0 % . m o s t r o u que o s animais c o m c o n v u l s õ e s acarretadas pela a p l:
c a ç ã o c o r f c a l de alumina,
tinham um abaixamento acentuado dêsse limiar (menos que 0 , 2 5 c m3
) , relati-vamente aos animais testemunhos ( 0 . 4 0 a 0 . 6 0 c m3
) . Verificaram, ainda, que a r e d u ç ã o d o limiar c o n v u l s i v a n t e d o cardiazol. p e r m a n e c e u inalterada, m e s m o depois da retirada d o agente excitante e d o d e s a p a r e c i m e n t o das m a n i f e s t a ç õ e s c o n v u l s i v a s , o que traduz alterações de caráter definitivo, produzidas pelo hi-d r ó x i hi-d o hi-de alumínio, e n ã o influenciahi-das pela e x t i r p a ç ã o cirúrgica ( p o r cletro¬ c a u t e r i z a ç ã o ou s u c ç ã o ) d o f o c o e p i l e p t ó g e n o .
F I S I O L O G I A C O R T I C A L
V O C A L I Z A Ç Ã O E D E T E N Ç Ã O D A voz ( V O C A L I Z A T I O N A N D A R R E S T O F S P E E C H ) . W .
P E N F I E L D E T . R A S M U S S E N . A r c h . Neurol, a. Psychiat, 61: 216, 1949.
A v o c a l i z a ç ã o foi obtida e m 51 experiências feitas em 29 pacientes p o r o c a s i ã o de o p e r a ç õ e s neurocirúrgicas. P o d e ser obtida de p o n t o s diversos si-tuados dentro da área cortical c o r r e s p o n d e n t e à representação s e n s i t i v o - m o ¬ tora dos labios, lingua e mandíbula. O fenômeno consistiu na emissão pro-l o n g a d a de u m s o m semepro-lhante a o da p r o n ú n c i a das v o c a i s , a c o m p a n h a d o de m o v i m e n t o s d o s lábios e língua, m a s sem o caráter s i n é r g i c o p r ó p r i o à lin-g u a lin-g e m oral articulada. O paciente dizia, d e p o i s de cada e x c i t a ç ã o . que al-g u m a cousa o tinha feito falar. A r e p r e s e n t a ç ã o cortical da v o c a l i z a ç ã o é bilateral.
D e t e n ç ã o da fala e m decurso ou impossibilidade de falar e m b o r a o qui-sesse d e c o r r e r a m d o estímulo elétrico de p o n t o s situados d e n t r o da m e s m a área c o r r e s p o n d e n t e à v o c a l i z a ç ã o e, c o m o esta, bilateral. P o r v e z e s , o pa¬ ciente c o n s e g u i a falar, mas v a g a r o s a m e n t e , de maneira pastosa, ininteligível. O fenômeno foi obtido em 74 experiências. N a interpretação dos A A . existem, nestes casos, distúrbios d o m e c a n i s m o da articulação verbal, causado pelo estímulo elétrico. Mais precisamente, há um conflito entre a m o v i m e n t a ç ã o involuntária p r o d u z i d a p e l o estímulo elétrico e aquela volitiva, necessária para a expressão verbal oral. O estímulo elétrico da chamada área de B r o c a acar-retou t a m b é m a impossibilidade do paciente falar, p a r e c e n d o que, nestes casos, houve interferência c o m . algum processo psíquico d o mecanismo da linguagem A l é m de detenção da fala p e l o estímulo da região cortical situada imedia-tamente atrás daquela c o r r e s p o n d e n t e à z o n a s e n s i t i v o - m o t o r a d o s lábios, lín-gua e mandíbula, e m o u t r o s casos, e m b o r a houvesse c o n s e r v a ç ã o da capaci-dade de falar, o s pacientes d e s i g n a v a m erradamente o nome d e o b j e t o s , apesar de r e c o n h e c e r e m seu êrro. C o m o n o c a s o da z o n a frontal inferior, parece haver aqui interferência c o m p r o c e s s o s p s í q u i c o s d o m e c a n i s m o da l i n g u a g e m .
Êste trabalho v e m confirmar, pois, o c o n c e i t o de A r i e n s K a p p e r s de que os ó r g ã o s n e r v o s o s destinados a u m a m e s m a função, tendem a aproximar-se. A s s i m , v e m o s dentro da área sensitivo-motora dos lábios, língua e mandíbula a representação cortical d o f e n ô m e n o da v o c a l i z a ç ã o , o qual exige a integração de m ú s c u l o s respiratórios, laríngeos e faríngeos. D a integração da v o c a l i z a -ç ã o c o m os m o v i m e n t o s d o s lábios e língua resulta a linguagem articulada, em seu nível p r á x i c o . Êste nível está. por sua v e z . s o b a dependência de outras regiões corticais, c o m o a parietal e a frontal inferiores, além de outras n ã o estudadas n o presente trabalho.
A . S E T T E J R .
P L A N O M O T O R I D E A T Ó R I O . P A P E L D A . R E G I Ã O P A R I E T O C C I P I T A L N O S A T O S P L A N E J A D O S .
( I D E A T I O N A L , M O T O R P L A N . R Ô L E O F T H E F A R I E T O - O C C I P T T A L R E G I O N I N P L A N N E D
A C T S ) . J. M . N I E L S E N . J. Nerv. a. Ment. Dis. 108 : 361-366 ( n o v e m b r o ) 1918.
e reflexo, p o r q u e dêle participa a mente. A s s i m , pois, m o v i m e n t o a u t o m á t i c o é o que foi e x e c u t a d o habitual e repetidamente, cuja f ó r m u l a m o t o r a j á se encontra de tal maneira estabelecida que sua e x e c u ç ã o prescinde o u e x i g e p o u q u í s s i m a a t e n ç ã o ; t o d o s o s atos a u t o m á t i c o s f o r a m , de início, planejados. O A . estuda, a seguir, a s í n d r o m e parkinsoniana, na qual se p e r d e m o s m o v i m e n t o s a u t o m á t i c o s e se c o n s e r v a m quase totalmente o s atos planejados e i m p u l s i v o s (cinesias p a r a d o x a i s ) . Nielsen cita o c a s o de u m a paciente que era eximia pianista e só o c a s i o n a l m e n t e t o c a v a v i o l i n o ; a o a d o e c e r , tornou-se incapaz de t o c a r piano mas continuava a p o d e r t o c a r v i o l i n o . O A . admite que o s distúrbios m o t o r e s o b s e r v a d o s n o p a r k i n s o n i s m o d e m o n s t r a m que, au-t o m a au-t i z a d o um aau-to, a área corau-tical que servia inicialmenau-te para o seu plane-j a m e n t o (área parietoccipital) torna-se desnecessária à sua e x e c u ç ã o . N a s áreas p s i c o m o t o r a s e centros subcorticais se estabelecem de tal f o r m a o s engramas que u m simples estímulo sensitivo que atinja a parietal ascendente é capaz de as p o r e m atividade. P o r t a n t o , o c o r r e , n o p a r k i n s o n i s m o , o i n v e r s o da d i s s o l u ç ã o de Jackson, isto é : c o n s e r v a ç ã o d o intencional e perda d o auto-m á t i c o .
O o p o s t o s u c e d e na apraxia i d e o m o t o r a , seja n o s m o v i m e n t o s e m geral, seja e m relação à l i n g u a g e m : p e r d e m - s e o s atos planejados mas c o n s e r v a m - s e o s m o v i m e n t o s a u t o m á t i c o s e i m p u l s i v o s . A lesão, nesse caso, intercepta as c o n e x õ e s entre as áreas p s i c o m o t o r a e parietoccipital. Q u a n t o à l o c a l i z a ç ã o da área e m que se opera o planejamento dos m o v i m e n t o s , j u l g a Nielsen que n ã o p o d e ser o g i r o supramarginal, c o m o g e r a l m e n t e se admite, pois há vários c a s o s de lesão bilateral dessa área, s e m qualquer distúrbio p r á x i c o .
O A . passa a estudar as f u n ç õ e s d o l o b o parietal: 1) o g i r o pós-central serve a o r e c o n h e c i m e n t o d o s estímulos tácteis; sua lesão p r o v o c a a s t e r e o g n o -sia + perda da discriminação táctil; 2 ) a c i r c u n v o l u ç ã o parietal superior está relacionada c o m a m e m ó r i a do o b j e t o p a l p a d o e sua lesão determinaria aste-r e o g n o s i a , s e m distúaste-rbio discaste-riminativo — há peaste-rda da e v o c a ç ã o e n ã o d o r e c o n h e c i m e n t o d o o b j e t o ; 3 ) n o g i r o supramarginal está o centro da c o n s -ciência táctil d o s m e m b r o s contralaterais: sua l e s ã o p r o d u z a a n o s o g n o s i a o u a ilusão da inexistência d o h e m i c o r p o ; 4 ) o g i r o angular relaciona-se c o m o r e c o n h e c i m e n t o e e v o c a ç ã o da l i n g u a g e m escrita; as l e s õ e s dessa área o u da supramarginal, se f o r e m suficientemente profundas para interromper vias de a s s o c i a ç ã o , p o d e m o c a s i o n a r apraxia i d e o m o t o r a ; 5) a r e g i ã o p o s t e r i o r da d o b r a c u r v a mais uma parte da área 19 de B r o d m a n n ( n o hemisfério d o m i -nante) estão relacionadas c o m o e s q u e m a corporal c o m o u m t o d o e sua lesão p o d e determinar a s í n d r o m e de Gerstmann. além de a u t o p o a g n o s i a .
S e g u n d o Nielsen, a apraxia i d e o m o t o r a nunca resulta de lesão exclusiva d o l o b o parietal. O l o b o occipital relaciona-se c o m a p e r c e p ç ã o e gnosia vi-suais, c o m o s m o v i m e n t o s o c u l a r e s e c o m a m e m ó r i a visual. O c o n h e c i m e n t o d o e s q u e m a c o r p o r a l requer o f u n c i o n a m e n t o da área 19; de a c ô r d o c o m N i e l s o n , t o d o o a t o planejado e x i g e a existência da i m a g e m visual d o c o r p o durante o a t o ; portanto, a área d o esquema c o r p o r a l é essencial para qualquer ato planejado. A l é m disso, qualquer lesão profunda anterior ao l o b o occipital p o d e p r o d u z i r apraxia i d e o m o t o r a , mas tal n ã o a c o n t e c e q u a n d o a l e s ã o afeta r e g i õ e s posteriores à área 19. C o n c l u i Nielsen que a área cortical responsável pela eupraxia i d e o m o t o r a é a p o r ç ã o anterior da área 19.
O A . termina estudando a r e c u p e r a ç ã o observada nos doentes c o m apraxia i d e o m o t o r a , e m c a s o s de lesão unilateral. N o c a s o da afasia, admite-se a en-trada e m a ç ã o d o hemisfério contralateral. N o s m o v i m e n t o s não relacionados c o m a l i n g u a g e m , o A . admite que o centro contralateral do e s q u e m a c o r p o r a l t a m b é m passe a funcionar c o m p e n s a t ò r i a m e n t e .
P A T O L O G I A E N C E F Á L I C A
E P I D E R M Ó I D E I N T R A V E N T R I C U L A R ( I N T R A V E N T R I C U L A R E P I D E R M O I D ) . H . H A U S E R E
C H . W . E L K I N S . Radiology, 52 : 69-74, (janeiro) 1949.
O s A A . relatam u m c a s o de t u m o r e p i d e r m ó i d e de l o c a l i z a ç ã o intraven-tricular, o s é t i m o descrito na literatura c o m essa l o c a l i z a ç ã o . A principal finalidade d o trabalho é c h a m a r a a t e n ç ã o para a i m a g e m p n e u m e n c e f a l o ¬ gráfica d o s tumores e p i d e r m ó i d e s q u a n d o localizados intraventricularmente, i m a g e m essa c o m p a r á v e l a uma esponja, que é determinada pela penetração d o contraste g a s o s o injetado, p o r entre o s interstícios da massa tumoral, per-mitindo diagnosticar, c o m certa segurança, a natureza d o tumor, c o m o o c o r r e u n o c a s o e m a p r ê ç o . L e m b r a m que êsses tumores são relativamente raros, o c o r r e n d o n o s o s s o s do crânio em uma incidência de 0,96%, e n o t e c i d o ner-v o s o e m uma p o r c e n t a g e m ainda m e n o r ( 0 , 3 7 % ) . Q u a n d o l o c a l i z a d o s n o s o s s o s da abóbada craniana, o f e r e c e m i m a g e m craniográfica t a m b é m característica, isto é, u m a área circunscrita de d e s t r u i ç ã o óssea c o m c o n t o r n o s regulares e b e m delimitados.
Relatam, a seguir, a o b s e r v a ç ã o clínica d o c a s o estudado e a orientação terapêutica seguida, e que foi a cirúrgica. D o c u m e n t a m o trabalho c o m algu-mas radiografias. Esta o b s e r v a ç ã o v e m ampliar o c a m p o da interpretação d o s p n e u m e n c e f a l o g r a m a s que, até então, s ó v ê m permitindo, n o s c a s o s de n e o -plasias encefálicas, diagnosticar a existência d o t u m o r e localizá-lo, e nunca o b t e r i n f o r m e s s ô b r e a sua natureza. C o n t r i b u i ç õ e s c o m o essas p e r m i t e m supor, c o m a l g u m o t i m i s m o , que mais a l g u m t e m p o de prática da p n e u m e n ¬ cefalografia e seu estudo c u i d a d o s o , ampliarão g r a n d e m e n t e as p o s s i b l i d a d e s diagnósticas d o m é t o d o .
C E L S O P E R E I R A D A S I L V A
H É R N I A D O T R O N C O C E R E B R A L E D O C E R E B E L O P A R A C I M A D A T E N D A , N O S C A S O S D E
T U M O R D A F O S S A P O S T E R I O R ( U P W A R D T R A N S T E N T O R I A L H E R N I A T I O N O F T H E
P O S T E R I O R F O S S A ) . A . E C K E R . J. Neurosurg., 5:51-61 (janeiro) 1948.
U m dos p r o b l e m a s mais difíceis na interpretação das i m a g e n s ventriculo¬ gráficas d o s t u m o r e s cerebrais, é o d i a g n ó s t i c o diferencial entre as lesões da fossa posterior e as d o t r o n c o cerebral e m sua p o r ç ã o supratentorial. A ima-g e m que s u p o m o s representar u m a neoplasia da p o r ç ã o posterior d o assoalho d o I I I v e n t r í c u l o , verifica-se muitas v ê z e s , n o a t o c i r ú r g i c o o u na autópsia, c o r r e s p o n d e r a o t r o n c o cerebral o u a o c e r e b e l o i m p e l i d o s para diante e para cima p o r u m t u m o r da fossa posterior. É o que se p o d e r i a c h a m a r d e " c o n e invertido de pressão tentorial", cujo interêsse d i a g n ó s t i c o d e c o r r e ò b v i a m e n t e da necessidade de sua r e d u ç ã o cirúrgica, pois é o responsável direto p o r u m d u p l o b l o q u e i o da c i r c u l a ç ã o l i q u ó r i c a , pela c o m p r e s s ã o e d i s t o r ç ã o das veias de Galenp e de R o s e n t h a l e, finalmente, p o r f o c o s h e m o r r á g i c o s n o t r o n c o cerebral.
E c k e r a b o r d a êste assunto c o m muita clareza, relembrando, e m m i n u c i o s a revisão bibliográfica, as o p i n i õ e s d o s diversos autores que se o c u p a r a m c o m o p r o b l e m a . O p i n i õ e s que se referem, tanto ao d i a g n ó s t i c o v e n t r i c u l o g r á f i c o , quanto à terapêutica cirúrgica a ser e m p r e g a d a . A o s estudos já realizados, cujas c o n c l u s õ e s c o m p r o v a , o A . junta sua c o n t r i b u i ç ã o , baseada t a m b é m na interpretação artério e flebográfica. Ilustra seu artigo c o m a d o c u m e n t a ç ã o de v á r i o s c a s o s clínicos.
E S Q U I S T O S S O M Í A S E C E R E B R A L ( C E R E B R A L S C H I S T O S O M I A S I S ) . R . C. B A S S E T T E K . L O W E N B E R G . J . Neuropath, a, Exper. Neurol., 8 : 2 2 0 - 2 2 5 (abril) 1 9 4 9 .
O s A A . apresentam o c a s o de u m j o v e m de 2 9 anos que, subitamente, apresentou forte cefaléia frontal, náuseas e v ô m i t o s , s e g u i d o s d e crises epi¬ leptiformes. Essa sintomatologia persistiu, tornando-se os ataques mais inten-sos e mais freqüentes, às v ê z e s a c o m p a n h a d o s d e e p i s ó d i o s transitórios de afasia, durante o s quais o paciente n ã o c o n s e g u i a falar. D o i s anos antes, o doente estivera c o m b a t e n d o na frente oriental, durante a última guerra, o n d e trabalhara, durante semanas, e m z o n a s alagadiças. O e x a m e d o paciente ape-nas revelou hipoestesia n o o m b r o e s q u e r d o e na m ã o d o m e s m o lado, sendo n o r m a l o liqüido cefalorraqueano. N ã o h á referência s ô b r e o e x a m e neuro¬ cular. O h e m o g r a m a revelou forte eosinofilia ( 3 1 % ) , s e n d o negativos v á r i o s e x a m e s d e urina e de fezes para pesquisa d e o v o s e parasitas. N o e x a m e ele¬ t r e n c e f a l o g r á f i c o surgiram o n d a s achatadas, c o m a freqüência de 5 a 6 p o r s e -g u n d o , s u -g e r i n d o anormalidade bilateral; p o r v ê z e s , sur-giram o n d u l a ç õ e s c o m
a freqüência de 1 a 2 p o r s e g u n d o , b e m c o m o surtos de ondas δ simples, e m áreas parietais, frontais e temporais direitas. Êsses a c h a d o s f o r a m relaciona-dos a p r o c e s s o inflamatório. O p n e u m e n c e f a l o g r a m a sugeria l e s ã o na área retro-rolândica direita. A i n t e r v e n ç ã o cirúrgica, p r o c e d i d a n o lado direito, m o s t r o u n o c ó r t e x inúmeros p e q u e n o s n ó d u l o s , de calibre variável entre 1
c 5 0 m m . , d e c ô r amarelo-alaranjado e brilhantes, c u j o e x a m e revelou
tra-tar-se d e g r a n u l o m a s f o r m a d o s e m t ô r n o de o v o s d e Schistosoma japonicum. O s A A . falam da discordância existente na literatura, q u a n t o a o m e c a n i s m o da presença dos o v o s n o c ó r t e x cerebral, citando algumas das h i p ó t e s e s aven-tadas nesse s e n t i d o : 1 ) arterial, dificilmente sustentável e m vista d o para-sita adquirir sua maturidade sexual nas vênulas intestinais; 2 ) intercomuni¬ c a ç ã o entre a c i r c u l a ç ã o porta e as veias perivertebrais, e, c o n s e q ü e n t e m e n t e , seios durais; 3 ) possibilidade d e g e r m e s adultos atingirem a substância c e r e -bral, na fase aguda da infestação, aí depositando seus o v o s e morrendo, em
seguida, pela a ç ã o das defesas o r g â n i c a s .
O C T A V I O L E M M I A H I P O T E N S Ã O I N T R A C R A N I A N A ( L ' H Y P O T E N S I O N I N T R A C R A N I E N N E ) . R . L E R I C H E ,
M. P . P U E C H , P E T I T - D U T A I L L I S E C O L . " R e v . Neurol., 8 0 : 4 4 7 - 4 8 0 ( j u n h o )
1 9 4 8 .
Êste trabalho c o n s t a de três c o m u n i c a ç õ e s feitas p o r o c a s i ã o d a reunião m é d i c a franco-inglêsa. N a primeira c o m u n i c a ç ã o , L e r i c h e relata o h i s t ó r i c o do assunto, m o s t r a n d o c o m o , estudando de 1 9 1 5 a 1 9 2 2 o s traumatizados d o crânio, pôde isolar esta entidade clínica até então desconhecida.
mas neuropsíquicas. A s f o r m a s n e u r o l ó g i c a s p o d e m se apresentar c o m o a p o ¬ plexia cerebral, c o m a c o m o u sem a m o l e c i m e n t o ; outras v ê z e s , o s sinais clíni¬ nicos são de hemiplegia, o u m o n o p l e g i a , o u paralisia ocular; manifestações c o n v u l s i v a s ; sinais h i p o t a l â m i c o s . A s f o r m a s psíquicas s ã o v a r i á v e i s : depres-são m e l a n c ó l i c a , c o n f u s ã o mental, crises de a g i t a ç ã o maníaca, f o r m a s n a r c o ¬ lépticas, f o r m a s c o m aparência esquizofrênica, etc. N a s formas neuropsíquicas há a s s o c i a ç ã o dêsses dois g r u p o s de sinais clínicos. Q u a n t o ao d i a g n ó s t i c o clínico da hipotensão, a c h a m o s A A . ser m u i t o difícil, na g r a n d e maioria d o s c a s o s . P o r isso, j u l g a m que s ó a t r é p a n o p u n ç ã o permitirá esclarecer a e x i s -tência da síndrome hipotensiva. É curioso que os A A . , embora afirmando
que e m m u i t o s c a s o s a simples medida de p r e s s ã o d o líqüido cefalorraqueano resolve o p r o b l e m a d i a g n ó s t i c o , d ã o u m v a l o r quase nulo a êste p r o c e s s o s i m -ples e i n ó c u o na g r a n d e maioria d e suas o b s e r v a ç õ e s , c o l o c a n d o a t r é p a n o ¬ p u n ç ã o e m p r i m e i r o lugar, apoiando-se e m a r g u m e n t o s que não s ã o m u i t o c o n v i n c e n t e s .
N a 3 .a
c o m u n i c a ç ã o , Petit Dutaillis e Guiot a b o r d a m o p r o b l e m a terapêu-t i c o ; enterapêu-treterapêu-tanterapêu-to, o fazem c o m uma orienterapêu-tação predominanterapêu-tementerapêu-te neuro-cirúr¬
g i c a , isto é, e n c h i m e n t o direto d o v e n t r í c u l o c o m ar o u s o l u ç ã o fisiológica. O s m é t o d o s indiretos de tratamento ( á g u a destilada p o r via v e n o s a o u s o l u ç ã o fisiológica p o r via subcutânea, m a n u t e n ç ã o d o paciente deitado e m d e c l i v e ) p o d e m dar resultados brilhantes e rápidos. Entretanto, a experiência d o s A A . m o s t r a que êsses resultados são t e m p o r á r i o s . N ã o há, n o trabalho, refe-rência à i n t r o d u ç ã o de s o l u ç ã o f i s i o l ó g i c a n o e s p a ç o epidural c o m o r e c u r s o terapêutico.
J . B A P T I S T A D O S R E I S
D I P L O P I A P O R I N S U F I C I Ê N C I A D A D I V E R G Ê N C I A ( D I P L O P I A D U E T O D I V E R G E N C E I N S U F
-F I C I E N C Y ) . J. M C D O W E L L , W . M I T C H E L L E J. R . L I S A . J. Nerv. a. Ment. Dis., 1 0 8 : 5 0 7 - 5 1 0 ( d e z e m b r o ) 1 9 4 8 .
O s A A . registram u m c a s o de t u m o r d o â n g u l o p o n t o c e r e b e l a r direito, p o r metástase de c a r c i n o m a d o seio e s q u e r d o e cujo sintoma mais p r e c o c e e mais persistente foi u m a diplopia h o m ô n i m a . À autópsia, verificou-se grande neoplasia, invadindo as m e n i n g e s e d e t e r m i n a n d o d e f o r m i d a d e na protube¬ rância. O aspecto de maior interêsse neste caso é a diplopia, que surgiu pre¬ c o c e m e n t e , para a v i s ã o à distância. O s característicos principais d ê s t e tipo de diplopia p o r déficit da divergência s ã o a falta de paresia dos m ú s c u l o s e x -trínsecos d o g l o b o ocular, o seu a p a r e c i m e n t o apenas à visão l o n g í n q u a ( a c i m a de 6 m s . ) e seu tipo h o m ô n i m o , c o m o se p o d e evidenciar pela p r o v a d o ó c u l o v e r m e l h o . Infelizmente, n ã o f o r a m feitos cortes seriados d o t r o n c o d o e n c é ¬ falo, desde o n ú c l e o d o I I I a o d o V I par craniano. N a literatura, o s casos de paralisias ou paresias de divergência têm sido atribuídos a h e m o r r a g i a s p r o ¬ tuberanciais, sífilis nervosa, difteria, saturnismo, e s c l e r o s e múltipla, encefalite, poliomielite, coréia, e n x a q u e c a e t u m o r e s cerebrais. R e c e n t e m e n t e , Savitsky e M a d o n i k encontraram 5 c a s o s na literatura e apresentaram 4 c a s o s p r ó p r i o s de paralisias da d i v e r g ê n c i a p o r tumores da fossa posterior. O s A A . dêste trabalho c o n s i d e r a m o déficit da divergência c o m o u m d o s b o n s sinais de lesão da fossa posterior.
R . M E L A R A G N O F I L H O
L E S Õ E S V E N O S A S C E R E B R A I S S E M I N F E C Ç Ã O ( L É S I O N S V E I N E U S E S C É R É B R A L E S S A N S
I N F E C T I O N ) . J. P U R D O N M A R T I N . Rev. Neurol. 80 : 4 3 3 - 4 3 9 ( j u n h o ) 1 9 4 8 .
geral, infinitamente m e n o s freqüentes que as lesões arteriais. C o n t u d o , c o m o elas s o b r e v ê m particularmente e m indivíduos j o v e n s , é essencial que estejam c o n s t a n t e m e n t e presentes n o espírito q u a n d o c o n s i d e r a m o s casos em pacientes de idade n ã o elevada.
D a s lesões v e n o s a s sem i n f e c ç ã o , a t r o m b o s e v e n o s a é a mais c o m u m . A h e m o r r a g i a v e n o s a é habitualmente secundária à t r o m b o s e , e o s casos em que ela s o b r e v é m isoladamente s ã o quase s e m p r e traumáticos. O s c a s o s refe-ridos p e l o A . p o d e m ser repartidos e m três g r u p o s : puerperal, traumático e infantil. Q u a l q u e r que seja o g r u p o , a t r o m b o s e v e n o s a afeta mais freqüen-temente as veias da superfície d o s hemisférios e é muitas v ê z e s associada à presença de t r o m b o s nos seios durais, m a s p o d e s o b r e v i r t a m b é m indepen-dentemente. O c a s i o n a l m e n t e , p o d e t a m b é m afetar as veias centrais. D e v i d o à rotura de pequenas tributárias das veias t r o m b o s a d a s , s u r g e m h e m o r r a g i a s na superfície e na substância cerebral, precisamente nas áreas d e d r e n a g e m . E x p l i c a - s e assim o e n c o n t r o de sangue n o L C R , nesses c a s o s . N a superfície do c é r e b r o , o a m o l e c i m e n t o p o d e ser suficientemente g r a n d e para causar futu-ras cicatrizes, c o m d e p r e s s õ e s visíveis pelo p n e u m e n c e f a l o g r a m a .
N o g r u p o puerperal, o início habitualmente é a c o m p a n h a d o de c o n v u l s õ e s que c o n d u z e m à h e m i p l e g i a ; p o u c o s c a s o s são fatais e o restabelecimento d e s -sas hemiplegias em geral é maior que nas conseqüentes a lesões arteriais. E m geral, essas t r o m b o s e s são o s resultados da embolia. E m alguns c a s o s , a. e m b o l i a g a s o s a é uma e x p l i c a ç ã o satisfatória. E m o u t r o s c a s o s , as anas-t o m o s e s exisanas-tenanas-tes enanas-tre as veias pélvicas e as veias d o s p l e x o s peri- e inanas-tra¬ vertebrais f o r n e c e m e x p l i c a ç ã o para a possibilidade de u m ê m b o l o passar d o sistema v e n o s o p e l v i a n o para o intracraniano.
A o se estudar o g r u p o traumático, o c o r r e l o g o a p r o b l e m a d o s h e m a t o m a s subdurais. o s quais s ã o d e v i d o s a h e m o r r a g i a s das veias emissárias r o m p i d a s . Entretanto, o A . considera especialmente o s casos de traumatismos cranianos, s e m c o m o ç ã o , mas cuja s i n t o m a t o l o g i a essencial é representada p o r h e m o r r a -gia subaracnóidea; nesses casos, a h e m o r r a g i a é v e n o s a . O u t r o g r u p o de c a s o s traumáticos é representado pela t r o m b o s e d o seio longitudinal superior c o n s e ¬ qüente a ferimentos superficiais d o crânio, p o r arma de fôgo, c o m o u sem e x p o s i ç ã o d o seio p e l o ferimento. O q u a d r o clínico é o de u m a paralisia es¬ p a s m ó d i c a g r a v e das pernas e das partes p r o x i m a i s d o s b r a ç o s , c o m integridade relativa das m ã o s e c o m p l e t a da face. Finalmente o s r a s o s infantis p o -dem ser marásticos, o u a s s o c i a d o s a exantemas o u a m a l f o r m a ç õ e s c o n g ê n i t a s .
A l é m dêsses três g r u p o s , o A . faz referências a dois o u t r o s tipos especiais. E m p r i m e i r o lugar, a n e c r o s e d o l o b o anterior da hipofise, n o d e c u r s o d o nas-c i m e n t o e, partinas-cularmente, a p ó s a h e m o r r a g i a d o pós-parto. N e s s e s nas-c a s o s , todas as veias da haste hipofisária ( s i s t e m a porta h i p o f i s á r i o ) se e n c o n t r a m t r o m b o s a d a s e disso resulta a n e c r o s e d o l o b o anterior da glândula. O o u t r o tipo é representado p e l o s raros c a s o s de t r o m b o s e d o seio c a v e r n o s o de a m b o s o s lados, a p ó s a rotura de u m aneurisma da carótida em u m d o s seios caver¬ n o s o s .
F i n a l i z a n d o esta interessante revisão, o A . m e n c i o n a o s c a s o s de h e m a n -g i o m a s v e n o s o s da protuberância, d i a -g n o s t i c a d o s pela autópsia, e cujos sinto-mas eram sujeitos a e x a c e r b a ç õ e s e a r e m i s s õ e s , de m o d o a sugerir uma esclerose e m placas.
