REAVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS Ε
ELETRENCEFALOGRÁFICOS DE DETERMINAÇÃO
DA MORTE CEREBRAL NA CRIANÇA
WELSER MACHADO DE OLIVEIRA * MARIA LÚCIA JULIÃO DE OLIVEIRA * ISAURO EPIPHÂNEO PEREIRA ** EMÍLIO BICALHO EPIPHANIO *** GUSTAVO COSTA VALADÃO **
Hockaday e col.
4, em 1965, estabelecem os seguintes critérios para
deter-minação da morte cerebral na presença de batimentos cardíacos: 1 — silêncio
elétrico cerebral, com ausência de resposta eletrencefalográfica (EEG) a
estí-mulos externos; 2 — ausência de respiração espontânea; 3 — ausência de
reflexos pupilares ou ósteo-tendídenos com freqüência cardíaca inalterada pela
compressão dos globos oculares; 4 — essas condições devem permanecer
inal-teradas por, pelo menos, uma hora. Muitos autores exigem período de
obser-vação maior e um prazo de 12-24 horas garantiria a permanente
irreversibili-dade de tal quadro. Becker e col.
1acham exagerado o período de 24 horas de
espera entre uma avaliação do EEG e outra; chamam a atenção para o fato
de que a utilização de órgãos para transplante exigiria uma precoce declaração
da morte cerebral o que possibilitaria órgãos bem perfundidos a serem doados.
Green e Lauber
3demonstram a necessidade, especialmente em crianças, de se
repetir o EEG com 24 horas ou mais após um traçado isoelétrico. Relatam dois
casos de reaparecimento de atividade elétrica cerebral após 24 horas de silêncio
elétrico.
Nosso propósito é relatar um caso semelhante com aparecimento de
reati-vidade a estímulos externos e recuperação temporária da eletrogênese cerebral
após quadro clínico de coma dépassé bem caracterizado, com silêncio elétrico
cerebral de mais de 40 horas de duração.
O B S E R V A Ç Ã O P a c i e n t e d o s e x o m a s c u l i n o , d e 3 a n o s d e i d a d e . E s t a v a b e m a t é a n o i t e d o d i a 06.03.78 a p r e s e n t o u c r i s e c o n v u l s i v a g e n e r a l i z a d a . C h e g o u a o h o s p i t a l p e d i á t r i c o , à s 7:30 h o r a s d e s s e dia, t o r p o r o s o , a p r e s e n t a n d o a n i s o c o r i a ( m í d r í a s e à d i r e i t a ) e h i p e r -t e m i a (40o C ) . A o i n -t e r n a m e n -t o a p r e s e n -t o u n o v a c o n v u l s ã o g e n e r a l i z a d a q u e c e d e u c o m d i a z e p a n 5 m g p o r v i a e n d o v e n o s a ; m e d i c a d o a i n d a c o m d e x a m e t a s o n a 4 m g p o r v i a i n t r a m u s c u l a r . À s 10 h o r a s , o u t r a c o n v u l s ã o n o v a m e n t e c o n t r o l a d a c o m 5 m g d e T r a b a l h o d o S e r v i ç o d e N e u r o l o g i a e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l S a n t a R i t a , B e l o H o r i z o n t e : * E l e t r e n c e f a l o g r a f i s t a ; ** N e u r o c i r u r g i ã o ; *** N e u r o r r a d i o l o g i s t a .
d i a z e p a n p o r v i a e n d o v e n o s a . À s 12 h o r a s , a p r e s e n t a v a - s e i n c o n s c i e n t e , a f e b r i l , c o m m o v i m e n t o s c l ô n i c o s n o m e m b r o i n f e r i o r e s q u e r d o . A s 15 h o r a s , n o v a c r i s e c o n v u l s i v a a g o r a m e d i c a d o c o m d i f e n i l h i d a n t o í n a (250 m g e m 500 m l d e s o r o f i s i o l ó g i c o ) e m g o t e j a m e n t o p o r f l e b o c e n t e s e . A s 16:30 h o r a s , n o v a c r i s e c o n v u l s i v a m a i s u m a v e z m e d i c a d o c o m d i a z e p a n 5 m g v i a e n d o v e n o s a . À s 19:25 h o r a s , o p a c i e n t e a p r e s e n t o u p a r a d a r e s p i r a t ó r i a e f o i t r a n s f e r i d o p a r a c e n t r o d e t e r a p i a i n t e n s i v a n o q u a l foi v e n t i l a d o e p o s t e r i o r m e n t e e n t u b a d o . N e s s e m o m e n t o a p r e s e n t a v a - s e i n c o n s c i e n t e , n ã o r e a g i n d o a q u a l q u e r t i p o d e e s t í m u l o ; m u c o s a s c o r a d a s , a n i c t é r i c a s , a c i a n ó t i c a s , ú m i d a s ; b o a p e r f u s â o c a p i l a r ; e x t r e m i d a d e s q u e n t e s e a c i a n ó t i c a s ; s e m d e f i c i t s m o t o r e s f o c a i s e a f e b r i l ( 3 5 , 5 ° C ) ; s e m s i n a i s d e i r r i t a ç ã o m e n í n g e a . N e s s e m o m e n t o foi feita, p e l a p r i m e i r a vez, a v a l i a ç ã o n e u r o l ó g i c a : o q u a d r o d e c o m a p r o f u n d o c o m m i d r i a s e p a r a l i t i c a b i l a t e r a l e a p n é i a e m p a c i e n t e q u e a p r e s e n t a r a v á r i a s c r i s e s c o n v u l s i v a s n a s ú l t i m a s 14 h o r a s , c o m a n i s o c o r i a e m d e t e r m i n a d o m o m e n t o d e s u a e v o l u ç ã o , d e t e r m i n o u a i n d i c a ç ã o d e u m e s t u d o a n g i o g r á f i c o . E s t e m o s t r o u i m p o r -t a n -t e r e -t a r d o n o -t e m p o d e c i r c u l a ç ã o c o m e n c h i m e n -t o d o s e -t o r p o s -t e r i o r v i a p o l í g o n o d e Willis* d e n o t a n d o i m p o r t a n t e h i p e r t e n s ã o e n d o c r a n e a n a . Como o e s t u d o a n g i o g r á f i c o n ã o p o s s i b i l i t o u a v i s u a l i z a ç ã o d a c i r c u l a ç ã o h e m i s f é r i c a , f o i e f e t u a d a v e n t r i c u l o -g r a m c e r e b r a l q u e r e v e l o u v e n t r í c u l o s p e q u e n o s , s e m s i n a i s d e l e s ã o e x p a n s i v a . O l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o , c o l h i d o p o r p u n ç ã o c i s t e r n a l , m o s t r a v a - s e t u r v o e o s d a d o s l a b o r a t o r i a i s , l e v a r a m a o d i a g n ó s t i c o d e p r o c e s s o m e n i n g o e n c e f a l i t i c o ; a c u l t u r a m o s t r o u a p r e s e n ç a d e g e r m e s G r a m n e g a t i v o s c o m c a r a c t e r í s t i c a s d e Haemophilus. A p e s a r d a s m e d i d a s t e r a p ê u t i c a s a d o t a d a s , o p a c i e n t e p e r m a n e c e u e m c o m a , c o m a p n é i a , a r r e f l e x i a t o t a l e m e d r í a s e p a r a l i t i c a b i l a t e r a l ( c o m a d é p a s s é ) . Cerca d e 15 h o r a s a p ó s o p a c i e n t e a p r e s e n t a r e s s e q u a d r o c l i n i c o , foi f e i t o e s t u d o d o B E G ( a s 12 h o r a s d o d i a 07.03.78). F o i e v i d e n c i a d o s i l ê n c i o e l é t r i c o c e r e b r a l a r r e a t i v o a e s t í m u l o s d o l o r o s o s e a c ú s t i c o s ( F i g . 1 ) . A p e s a r d o s i l ê n c i o e l é t r i c o c e r e b r a l e, p e l o f a t o d e o p a c i e n t e n ã o h a v e r c o m p l e t a d o o m í n i m o d e 24 h o r a s d e d u r a ç ã o d o q u a d r o c l i n i c o d e c o m a i r r e v e r s í v e l , d e c i d i m o s c o n t i n u a r c o m a a s s i s t ê n c i a r e s p i r a t ó r i a , o b s e r -v a ç ã o d o p a c i e n t e e m e d i d a s t e r a p ê u t i c a s . N o d i a 08.03.78, à s 11:30 h o r a s , n o -v o E E G m o s t r a v a p e r s i s t ê n c i a d o s i l ê n c i o e l é t r i c o c e r e b r a l ( F i g . 2 ) . D o p o n t o d e v i s t a clínico, o p a c i e n t e a p r e s e n t a v a d i s c r e t a r e a t i v i d a d e ( n ã o p u r a m e n t e r e f l e x o s m e d u l a -r e s ) e m -r e s p o s t a a e s t í m u l o s d o l o -r o s o s , o q u e n o s l e v o u a i n s i s t i -r c o m a s m a n o b -r a s d e r e s s u s c i t a ç ã o , a p e s a r d o s i l ê n c i o e l é t r i c o c e r e b r a l d e m a i s d e 24 h o r a s d e d u r a ç ã o .
À s 9:40 h o r a s d o d i a 09.03.78, o p a c i e n t e r e a g i a e m e x t e n s o - p r o n a ç ã o e m r e s p o s t a a e s t í m u l o s l e v e s e o E E G m o s t r a v a r e c u p e r a ç ã o d a a t i v i d a d e e l é t r i c a c o r t i c a l n o t a n -d o - s e a t i v i -d a -d e a l f a - b e t a , -d e c e r c a -d e 25-30 m i c r o v o l t s , -d i f u s a e c o n t í n u a , c o m a l g u m a d e s s i n c r o n i z a ç ã o e m r e s p o s t a a e s t í m u l o s n o c i c e p t i v o s ( F i g . 3 ) . O E E G f e i t o à s 8:45 h o r a s d o d i a 10.03.78 m o s t r a v a t r a ç a d o e s t e r e o t i p a d o c o m f r e q ü ê n c i a d o m i n a n t e n a f a i x a t h e t a - a l f a ( F i g . 4 ) .
D o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o , o q u a d r o d o p a c i e n t e n ã o s e m o d i f i c o u a t é o d i a 12.03.78. N a m a n h ã d o d i a 13.03.78 o p a c i e n t e v o l t a r a a r e a g i r m a l a o s e s t í m u l o s e x t e r n o s e s e a p r e s e n t a v a e m h i p o t e r m i a . À s 9:50 h o r a s d e s s e d i a o B E G m o s t r a v a u m a a t i v i d a d e e l é t r i c a m a i s d e s o r g a n i z a d a e d e b a i x a a m p l i t u d e ( F i g . 5 ) . N o d i a 14.03.78 o p a c i e n t e e s t a v a n o v a m e n t e a r r e a t i v o a e s t í m u l o s n o c i c e p t i v o s e o E E G v o l t a r a a m o s t r a r s i l ê n c i o e l é t r i c o c e r e b r a l ( F i g . 6 ) . À s 3 h o r a s d o d i a 15.03.78, o p a c i e n t e a p r e s e n t o u u m a p a r a d a c a r d í a c a i r r e v e r s í v e l . C O M E N T Á R I O S
De acordo com o Comitê Especial da Escola de Medicina Harvard*
1o
coma irreversível ou morte cerebral se caracteriza por: total falta de resposta
a qualquer estímulo; ausência de respiração espontânea ou atividade muscular
durante período de pelo menos uma hora; ausência de qualquer resposta reflexa,
deglutição espontânea, bocejos e vocalização; silêncio elétrico cerebral e
pre-sença de atividade cardíaca, ambos registrados por um período mínimo de 10
minutos. Todos esses testes devem ser repetidos 24 horas depois. Esses
qualquer droga depressora do sistema nervoso central (SNC) especialmente
barbitúricos.
De acordo com esses critérios o presente caso, tendo apresentado um
período de pelo menos 40 horas de arreatividade total, apnéia, midríase
para-litica bilateral e silêncio elétrico cerebral, teria cumprido todas as exigências
que caracterizam a morte cerebral. Apesar disso, a partir da 4 0 hora, o
paciente passou a apresentar reatividade em resposta a estímulos externos e na
62» hora havia recuperado a eletrogênese cerebral. Essas constatações foram
totalmente surpreendentes, tendo em vista que um questionário enviado aos
membros da Sociedade Amerirana de Eletrencefalografia
8mostrou que de 2.650
pacientes com silêncio elétrico cerebral apenas 3 recuperaram alguma função
neurológica. Dois desses pacientes apresentavam coma barbitúrico e o
ter-ceiro tinha seu quadro de coma determinado por superdosagem de meprobamato.
A possibilidade de intoxicação por drogas depressoras do SNC no presente
paciente é facilmente afastada, lembrando-se que o mesmo fora medicado com
diazepan (15 mg em 3 doses de 5 mg espaçadas), fenobarbital (100 mg) e
difenilhidantoína (250 mg). Na evolução do quadro, o paciente apresentou
uma temperatura em torno de 35,5°C, que representa a hipotermia usualmente
observada nos quadros de coma profundo, sem que essa temperatura pudesse
justificar o silêncio elétrico e a arreatividade do paciente.
Em todos os registros foram usadas montagens bipolares com longa
distân-cia inter-eletrodos além de montagens mono-referendistân-ciais com o vertex como
referência. A resistência inter-eletrodos foi sempre determinada estando entre
100 e 4000 ohms; tocou-se cada eletrodo — em todos os registros —
provo-cando-se o correspondente artefato. Cada registro foi feito com amplificações
de até 2 microvolts por mm além de se usar, pelo menos em parte do traçado,
uma constante de tempo de 0,3 seg. No caso aqui descrito o reaparecimento
da atividade elétrica cerebral foi precedido por uma melhora clínica do paciente
com recuperação do tono muscular e da reatividade em resposta a estímulos
externos.
Silverman e col.
8»
9estabelecem as recomendações técnicas para o registro
do EEG no paciente com possível silêncio elétrico cerebral. Essas
recomenda-ções nem sempre são observadas e por isso, na literatura sobre o assunto, é
comum a confusão estabelecida entre o traçado isoelétrico (verdadeiro silêncio
elétrico cerebral) e traçado de baixa amplitude
2 » S A E mmuitos desses
trabalhos não se usaram parâmetros adequados de registro (amplificação
espe-cialmente) com o intuito de se registrar traçado de baixa voltagem — o que
pode levar ao aparecimento de um EEG pseudo-isoelétrico. Este fato poderia
justificar a ocorrência de "recuperação" de pacientes com silêncio elétrico
cere-bral o que não é o caso do presente relato, bem como o dos dois pacientes
descritos por Green e Lauber
3.
Todos os trabalhos sobre morte cerebral, até o momento, não fazem
distin-ção entre adulto e criança, apesar de suas respostas diferentes à hipóxia.
Devido a essa diferença de resposta à hipóxia do cérebro da criança em relação
ao do adulto, Green e Lauber
3sugerem que os critérios de determinação da
morte cerebral estabelecidas para o adulto não sejam necessariamnte válidos
para a criança. Essa é também a nossa opinião após a observação do presente
caso e da análise dos dois pacientes descritos por esses autores. No caso do
paciente pediátrico, o período de assistência respiratória deverá sempre ser
maior que 24 horas, mesmo em presença de um coma dépassé com silêncio
elétrico cerebral.
R E S U M O
Descreve-se um caso de recuperação temporária de funções do SNC após
persistência de coma profundo com apnéia, midríase paralitica bilateral, arreati¬
vidade e silêncio elétrico cerebral por cerca de 40 horas. O caso serve para
dar ênfase ao fato de que a determinação da "morte cerebral" deve-se
funda-mentar na associação de critérios clínicos e eletrencefalográficos. Por critérios
clínicos ou eletrencefalográficos isolados o caso aqui descrito teria, já nas
pri-meiras 24 horas, cumprido os requisitos de determinação da morte cerebral e,
possivelmente, não se teria observado o reaparecimento de atividade elétrica
cerebral e reatividade clínica. Sugere-se que os critérios clínicos e
eletrencefa-lográficos de determinação da morte cerebral estabelecidos para o adulto não
sejam necessariamente válidos para a criança.
S U M M A R Y
Reavaluation of clinical and electroencephalographic criteria of brain death
in children.
A case is reported in which there was a return of the electroencephalogram
after a period of more than 36 hours of electrocerebral silence. Electroencepha¬
lographic technique and instrumentation were in accordance with the
recommen-dations of Silverman, Saunders, Schwab and Masland. The possibilities of
hypothermia or drug overdosage, known to reversibly depress the
electroence-phalogram, were excluded in the related case. The return of EEG activity was
preceded by improvement in neurological status.
It is concluded that criteria accepted for the determination of brain death
in adults should not be valid for children.
R E S U L T A D O S 1. B E C K E R , D , P . ; R O B E R T , C. Μ. J r . , ; N E L S O N , J . R. & S T E R N , W . E . — A n e v a l u a t i o n of t h e d e f i n i t i o n of c e r e b r a l d e a t h . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 20: 459, 1970. 2. B E N T A L , E . & L E I B O W I T Z , U. — F l a t e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m s d u r i n g 28 d a y s i n a c a s e of « e n c e p h a l i t i s » . E l e c t r o e n c e p h . c l i n . N e u r o p h y s i o l . 13:457, 1961. 3. G R E E N , J . B . & L A U B E R , A. — R e t u r n of E E G a c t i v i t y a f t e r e l e c t r o c e r e b r a l s i l e n c e : t w o c a s e r e p o r t s . J. N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h . 35:103, 1972.
4. H O C K A D A Y , J . M . ; P O T T S , F . ; E P S T E I N , Ε . ; BONAZZI, A . & S C H W A B , R . S. — E l e t r o e n c e p h a l o g r a p h i c c h a n g e s i n a c u t e c e r e b r a l a n o x i a f r o m c a r d i a c o r r e s p i r a t o r y a r r e s t . E l e c t r o e n c e p h . c l i n . N e u r o p h y s i o l . 18:575, 1965. 5. L E V I N , P . & K I N N E L L . , J . — S u c c e s s f u l c a r d i a c r e s u s c i t a t i o n d e s p i t e p r o l o n g e d s i l e n c e of E E G . A r c h . i n t . M e d . 117:557, 1966. 6. L U N D E R V O L D , A . — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c c h a n g e s i n a c a s e of a c u t e c e r e b r a l a n o x i a l u n c o n s c i o u s f o r a b o u t t h r e e y e a r s . E l e c t r o e n c e p h . c l i n . N e u r o p h y s i o l . 6: 311, 1954. 7. R I E H L , J . L . & M c I N T Y R E , Η . B . — R e l i a b i l i t y of t h e E E G i n t h e d e t e r m i n a t i o n of c e r e b r a l d e a t h : r e p o r t of a c a s e w i t h r e c o v e r y of a n i s o e l e t r i c t r a c i n g . B u l l . L o s A n g e l e s n e u r o l . S o c . 33:86, 1968. 8. S I L V E R M A N , D . ; M A S L A N D , R . L . ; S A U N D E R S , M. G. & S C H W A B , R . S. — I r r e v e r s i b l e c o m a a s s o c i a t e d w i t h e l e c t r o c e r e b r a l s i l e n c e . N e u r o l o g y ( M i n n e a p o l i s ) 20:525, 1970. 9. S I L V E R M A N , D . ; S A U N D E R S , M . G . ; S C H W A B , R . S. & M A S L A N D , R . L . — Cerebral d e a t h a n d t h e e l e t r o e n c e p h a l o g r a m . J . a m e r . m e d . A s s o c . 209:1.505, 1969. 10. T E N T L E R , R . L . ; S A D O V E , M . ; B E C K A , D . R . & T A Y L O R , R . C. — E l e c t r o -e n c -e p h a l o g r a p h i c -e v i d -e n c -e of c o r t i c a l «d-eath» f o l l o w -e d b y f u l l r -e c o v -e r y : p r o t -e c t i v -e a c t i o n of h y p o t h e r m i a . J . a m e r . m e d . A s s o c . 164:1.667, 1957. 11. A D e f i n i t i o n of I r r e v e r s i b l e C o m a : R e p o r t of t h e A d H o c C o m m i t t e e of t h e H a r v a r d M e d i c a l S c h o o l t o E x a m i n e t h e D e f i n i t i o n of B r a i n D e a t h . J . a m e r . m e d . A s s o c . 205:337, 1968.
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Santa Rita — Av. Amazonas 8246 — 30000 Belo Horizonte, MO — Brasil.
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