PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA HEPATITE C E COINFECÇÃO COM HIV NOS ÚLTIMOS 10 ANOS

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SILVA, R.C.N.; MARQUES, L.A.R.V.; NETO, E.M.R.; THÉ, M.F.D.F.; PONTE, E.D.; ALVES, R.S.

REF‒ ISSN1808-0804 Vol.XI (4),15–29, 2014.

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PERFIL

EPIDEMIOLÓGICO DA HEPATITE C E

COINFECÇÃO COM HIV NOS ÚLTIMOS 10 ANOS

HEPATITIS C PROFILE EPIDEMIOLOGIC AND COINFECTION

WITH HIV IN THE LAST 10 YEARS

EPIDENIOLOGÍA DE LA HEPATITIS C Y LA COINFECCIÓN POR

VIH EN LOS ÚLTIMOS 1-PIDEMIOLOGÍA DE LA HEPATITIS C Y

LA

COINFECCIÓN

POR

VIH

EN

LOS

ÚLTIMOS

10 AÑOS.

Ravena Cibelle Nunes Silva¹, Lidia Audrey Rocha Valadas Marques², Edilson Martins Rodrigues Neto³, Mayra Furtado Dias Filgueira Thé¹, Emerson Dias Ponte² e Renata de Sousa Alves4

1 Farmacêutica, Universidade Federal do Ceará. 2 Cirurgiã-dentista, Universidade Federal do Ceará.

3 Farmacêutico, Mestre em Farmacologia, Docente Faculdade Católica Rainha do Sertão. 4 Farmacêutica, Doutora em Farmacologia, Docente Universidade Federal do Ceará. Correspondente: edilsonmrneto@hotmail.com

Submetido em 22/03/2014, Aceito em 21/11/2014

RESUMO: A hepatite C representa um desafio para a saúde pública mundial, sendo considerada por muitos autores uma pandemia silenciosa, já que a infecção pelo HCV tem inicio assintomático. Associada a isto, surgiram crescentes casos de indivíduos co-infectados com os vírus HCV e HIV. Diante dessa nova realidade, a hepatite C passou a representar uma nova comorbidade para os pacientes soropositivos. Com essa finalidade, foi realizada a presente revisão de literatura que estudou as doenças envolvidas e o perfil dos indivíduos acometidos. A coinfecção entre os dois vírus acomete principalmente a população formada por

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politransfundidos, hemofílicos e usuários de drogas injetáveis, uma vez que a transmissão pela via parenteral é a forma mais efetiva de infecção pelo vírus da hepatite C. A transmissão pelas vias vertical e sexual são também observadas nesta situação, principalmente quando existe uma elevada viremia. Nesse contexto, há a necessidade de se conhecer melhor a hepatite C, o HIV e a co-infecção entre ambos os vírus, estudando-as isoladamente e em associação, bem como verificar o perfil dos principais grupos de risco envolvidos. Há uma maior freqüência para a co-infecção HIV/HCV em indivíduos do sexo masculino, com baixos recursos financeiros e educativos.

Palavras chaves: Hepatite C; HIV; Coinfecção.

ABSTRACT: Hepatitis C is a challenge to global public health, and is considered by many authors as a silent pandemic, since HCV infection is asymptomatic beginning. Associated with this, there were increasing cases of individuals co - infected with HCV and HIV. Given this new reality, hepatitis C has come to represent a new comorbidity for seropositive patients. With this purpose, we performed a review of this literature that studied the diseases involved and the profile of the individuals affected. Co-infection between the two virus mainly affects the population formed by multiple transfusions, hemophiliacs and drug users, since the transmission by the parenteral route is the most effective form of infection by hepatitis C. The transmission routes for the vertical and sex are also observed in this situation, particularly when there is a high viremia. In this context, there is a need to better understand hepatitis C and HIV co - infection among both viruses, studying them in isolation and in combination, as well as check the profile of the main groups of risk involved. There is a higher frequency for the co -infection of HIV / HCV in males with low educational and financial resources.

Keywords: Hepatitis C; HIV; Coinfection.

RESUMEN: La hepatitis C es un reto para la salud pública mundial , y es considerado por muchos autores , una pandemia silenciosa , ya que la infección por

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VHC es asintomática inicio . Asociado a esto, el aumento de los casos de co - infectados con el VHC y los individuos infectados por el VIH surgieron . Ante esta nueva realidad, la hepatitis C representa ahora una nueva comorbilidad en los pacientes seropositivos. Para ello, se llevó a cabo esta revisión de la literatura que estudia las enfermedades involucradas y el perfil de los individuos afectados . Co - infección entre los dos virus afecta principalmente a la población formado por múltiples transfusiones , hemofílicos y los usuarios de drogas intravenosas , ya que la transmisión por la ruta parenteral es la forma más efectiva de la infección por el virus de la hepatitis C de transmisión por vía sexual y verticales se también se observa en esta situación , particularmente cuando existe una alta viremia . En este contexto , existe la necesidad de comprender mejor la hepatitis C y la coinfección por el VIH entre los dos virus , el estudio de ellos por separado y en combinación , así como comprobar el perfil de los principales grupos de riesgo implicados. Hay una mayor frecuencia de la coinfección por el VIH / VHC en los hombres, con los recursos financieros y educativos bajos.

Palabras clave: Hepatitis C; VHI; Coinfección.

INTRODUÇÃO

A hepatite C, em termos atuais, representa um desafio para a saúde pública do Brasil e do mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde estima-se que cerca de 3% da população mundial já foi exposta ao vírus da hepatite C (HCV). Sabendo-se que 70% a 90% dos expostos Sabendo-se tornam portadores crônicos, pode-se afirmar que existem cerca de 170 milhões de indivíduos infectados em todo o mundo, representando, dessa forma, um risco potencial de

transmissão e evolução para complicações próprias da hepatite crônica por HCV (1)_.

De acordo com dados estatísticos, cerca de 20% dos casos de hepatite aguda, 70% dos casos de hepatite crônica, 40% dos casos de cirrose hepática, 60 % dos casos de carcinoma hepatocelular e 30% dos transplantes hepáticos realizados em países desenvolvidos estão diretamente relacionados com o vírus da hepatite C (2)_.

Outro grande impacto na história mundial foi descoberta do vírus HIV em 1981. Essa nova

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REF‒ ISSN1808-0804 Vol.XI (4),15–29, 2014. descoberta representou um grande

desafio para a saúde coletiva de todo o mundo, devido a sua extensão global e a sua significativa letalidade sobre as populações atingidas, uma vez que a infecção pelo vírus HIV se caracteriza por gerar uma imunodeficiência progressiva e crônica, tornando-se potencialmente letal, em média, 1,3 anos após a descoberta da doença (AIDS)(3)_.

Após o desenvolvimento e o consecutivo emprego do tratamento combinado de antirretrovirais, observou-se uma redução significativa na morbimortalidade dos indivíduos infectados pelo vírus HIV, melhorando, nesse sentido, a qualidade de vida dos mesmos e suas expectativas de vida, já que houve uma relevante diminuição da incidência de infecções oportunistas. Diante deste novo cenário, surgiu um número crescente de indivíduos co-infectados com os vírus HCV e HIV, fato este, que até então não tinha sido observado, pois a sobrevida dos pacientes HIV positivos era bastante limitada (1)_.

Sendo assim, foi realizado um estudo sistemático sobre o nível de co-infecção entre a hepatite C e o HIV nos últimos 10 anos.

METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica retrospectiva dos últimos dez anos, foram utilizados artigos que apresentavam dados e informações relevantes a respeito dos níveis de co-infecção entre HIV e HCV na população em geral e em grupos específicos, analisando aspectos epidemiológicos e fatores de risco, a fim de obter informações necessárias para a realização de tal estudo. A busca foi realizada através das bases eletrônicas SCIELO, LILACS e PUBMED. Os descritores utilizados foram: HIV, Hepatite C, Co-infecção entre Hepatite C e Usuários de drogas.

REVISÃO DE LITERATURA Hepatite C

Desde a sua descoberta, a hepatite C representa um verdadeiro desafio para a saúde pública mundial. Crescentes são os casos de indivíduos infectados com o vírus HCV, apresentando como grande dificuldade para a identificação da doença, a ausência de sintomatologia nos pacientes (1)_.

O vírus HCV pode desencadear três formas de manifestação da

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doença: hepatite aguda, com

recuperação em 15% dos casos; infecção crônica persistente, com 70% de chance de progressão para a doença em uma fase posterior da vida; progressão rápida para cirrose hepática em 15% dos indivíduos. A viremia, por sua vez, é detectada dentro de 1 a 3 semanas após a infecção com o HCV, apresentando uma duração de 4 a 6 meses nos indivíduos com infecção aguda e mais de 10 anos nos pacientes com infecção persistente (4)_.

Na forma aguda da hepatite C, a infecção pelo HCV é caracterizada por apresentar uma resposta inflamatória pouca intensa, com sintomas, em geral, brandos. A cronificação da hepatite C ocorre, em média, em 75% a 85% dos casos, sendo que ainda não estão elucidadas as causas para tão alta taxa de cronificação. Acredita-se que fatores como: idade, sexo, raça, deficiência imunológica (representada principalmente por mudanças na atividade dos linfócitos T CD4 e CD8), maior carga viral, mutações na estrutura viral e formação de quasi-espécies, estejam relacionados com a cronificação da doença (5)_.

Dos pacientes que desenvolvem a hepatite C crônica, cerca de um quarto a um terço destes podem evoluir para formas histológicas graves (processo necroinflamatório, fibrose hepática) ou cirrose no período de 20 anos, se não houver intervenção terapêutica. Nos demais, a doença evolui de forma mais lenta, não desenvolvendo hepatopatia grave

(6)_.

O HCV é transmitido através do

contato com sangue e

hemoderivados, seja por transfusão sanguínea, hemodiálise, contaminação de agulhas, seringas e materiais intravenosos, como catéteres. A transmissão por via sexual não é tão comum como as anteriormente mencionadas (7)_.

O vírus HCV apresenta maior capacidade de sobreviver no meio ambiente quando comparado com o HIV. Dessa forma, é mais fácil e efetiva a infecção por HCV por meio da via parenteral, de maneira que tal vírus é cerca de dez vezes mais infectante que o HIV quando ocorre a

exposição a materiais

perfurocortantes (8)_.

A transmissão vertical é considerada mais rara quando comparada com a hepatite B. No

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REF‒ ISSN1808-0804 Vol.XI (4),15–29, 2014. entanto, gestantes que apresentam

carga viral de HCV elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmissão do vírus para os recém-nascidos, variando de 5% a 35%(6,9)_{. Além disso, a taxa de}

transmissão vertical não é influenciada pelo tipo de parto, nem pela amamentação, não sendo, portanto, recomendado o parto cesariano como meio para diminuir o risco de transmissão do HCV nem a ausência de aleitamento materno (9)_.

Um fato de grande importância para a redução da transmissão de patógenos por meio transfusional ocorreu a partir de 25 de janeiro de 1988, com a lei 7.649 que estabeleceu a obrigatoriedade da realização de cadastro de doadores de sangue, bem como a submissão dos mesmos a exames laboratoriais para

hepatite B, sífilis, doença de Chagas, malária e AIDS. Em 1993, a Portaria 1.376 normalizou as práticas hemoterápicas no Brasil, tornando obrigatória também a inclusão de testes anti-HCV nos exames de triagem para doadores (10)_{. A partir}

desta medida, portanto, diminuiu-se consideravelmente os casos de hepatite C adquiridos por meio de transfusões sanguíneas, passando os usuários de drogas injetáveis a serem o principal grupo envolvido na infecção.

Em termos de diagnóstico, a hepatite C, geralmente, é identificada através de investigações quando ocorrem alterações nas transaminases ou em programas de rastreio, sendo poucos os casos de descoberta da doença através de suas manifestações clínicas (10)_.

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Figura 1- Fluxograma de investigação laboratorial da hepatite C

Fonte: Hepatites Virais: O Brasil está atento, Ministério da Saúde.(6)

O tratamento da hepatite C tem como finalidade deter a progressão da doença através da inibição da replicação viral, havendo uma redução do processo inflamatório e impedindo a evolução para cirrose e carcinoma

hepatocelular. Nesse sentido, o tratamento visa impedir que os pacientes assintomáticos precocemente diagnosticados evoluam para fases sintomáticas da doença, que são mais difícil de controlar (11)_.

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REF‒ ISSN1808-0804 Vol.XI (4),15–29, 2014. Os medicamentos atualmente

disponíveis para o tratamento são o Interferon e a Ribavarina, que além de apresentarem baixa eficácia terapêutica, geram efeitos colaterais que exigem a monitorização médica constante, sendo o interferon peguilado em associação com a ribavarina a alternativa mais empregada nos últimos tempos (12)_.

Diante desta visão global sobre aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da hepatite C, pode-se melhor compreender, então, os aspectos epidemiológicos que serão abordados a seguir, bem como as características de co-infecção que serão tratadas ao longo desse estudo. HIV

O vírus HIV integra a lista dos agentes causadores de doenças sexualmente transmissíveis e gera no organismo portador da infecção um processo vírico, que apesar de apresentar fases assintomáticas, caracteriza-se por uma imunodeficiência progressiva, que apresenta enorme capacidade de cronificação e letalidade (13)_.

A forma de exposição mais comum ao vírus HIV em todo o mundo é a sexual, sendo as relações heterossexuais sem proteção

consideradas pela OMS como a via de infecção mais comum. A aquisição do vírus por meio de transfusões de sangue passou a ser menos relevante depois que medidas de controle de transmissão de doenças por via parenteral foram adotadas por vários países (13)_.

Em termos de diagnóstico, Brasil (2008) recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias após a possível infecção. São realizados, para este fim, testes de triagem, caracterizados por sua alta sensibilidade e testes confirmatórios,

que apresentam grande

especificidade. Os ensaios de triagem realizados no Brasil são os do tipo Elisa e os testes confirmatórios empregados são: Imunofluorescência indireta, Imunoblot e Western Blot, conforme preconiza a Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003(6)

.

Com a aplicação da terapêutica antirretroviral houve uma redução significativa na mortalidade dos indivíduos infectados, diminuindo também a incidência de infecções oportunistas. Paralelamente ao emprego de antirretrovirais, passaram a emergir novas patologias, como complicações hepáticas em indivíduos

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coinfectados com hepatite B e C, além

de tumores e complicações relacionadas ao tratamento (13)_.

O tratamento com

antirretrovirais, apesar dos inúmeros benefícios que trouxe nos últimos tempos no sentido de aumentar a expectativa de vida dos indivíduos soropositivos, traz consigo também um conjunto de eventos adversos tardios que acabam por influenciar de forma negativa na qualidade de vida, fazendo com que a condição de viver com o HIV assuma características semelhantes à de outras doenças crônico-degenerativas. Os principais eventos adversos são: riscos de problemas cardiovasculares, devido à dislipidemia, lipodistrofia, hipertensão arterial, diabetes do tipo 2, devido a intolerância a glicose e resistência a

insulina, fenômenos

tromboembolíticos, alterações na redistribuição dos depósitos de gordura, gerando lipodistrofia ou síndrome lipodistrófica, nefropatias, insuficiência renal aguda, toxicidade hepática, efeitos adversos neuropsiquiátricos, toxicidade mitocondrial, considerada o mais importante efeito adverso do tratamento com antirretrovirais, dentre outros (6)_.

É indiscutível a necessidade de conhecer melhor perfil da população atingida pela infecção pelo HIV, observar as mudanças que ocorreram neste perfil ao longo do tempo, lançando, nesse sentido, as premissas necessárias para se compreender o fenômeno da co-infecção HIV/HCV no Brasil e no mundo.

Co-infecção

A co-infecção do vírus HCV em indivíduos portadores do HIV é mais frequentemente observada devido ao fato de ambos os vírus apresentarem similares rotas de infecção, principalmente no que se refere à via parenteral(14)_.

No grupo dos indivíduos HIV/HCV positivos, destacam-se os usuários de drogas ilícitas injetáveis, devido à prática de comportamentos que os expõem, como o

compartilhamento e o

reaproveitamento de seringas e agulhas(6)_.

Nos indivíduos co-infectados HIV/HCV, observa-se que a progressão para cirrose hepática ocorre de maneira mais rápida quando comparada com os monoinfectados. Além disso, estudos recentes têm mostrado que o HCV é um cofator importante para a mais

(10)

REF‒ ISSN1808-0804 Vol.XI (4),15–29, 2014. rápida progressão para a AIDS em

indivíduos coinfectados, acelerando a diminuição do número de linfócitos T CD4 (9)_.

Nesse sentido, a coinfecção entre HIV e HCV passou a gerar números crescentes de morbidade e mortalidade, já que a co-infecção altera o curso natural das duas doenças. O vírus HIV altera alguns aspectos da hepatite C, como: aumento da viremia do HCV, elevação das taxas de transmissão vertical, os coinfectados evoluem mais rapidamente para fibrose e insuficiência hepática terminal com incidência aumentada de carcinoma hepatocelular e morte. O vírus HCV, por sua vez, também altera a evolução da infecção pelo HIV: aumenta o risco de progressão para a AIDS e morte associada à mesma, diminui a resposta ao tratamento por antirretrovirais, e aumenta o risco de toxicidade hepática e metabólica (15)_. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com a considerável diminuição da morbidade e mortalidade dos indivíduos infectados pelo vírus HIV, devido ao acesso ao tratamento gratuito com antirretrovirais, passou-se a emergir um crescente contingente de pessoas coinfectados

com outras enfermidades, até então não relatadas, que acabaram por impedir a maior redução da morbimortalidade dos pacientes soropositivos(14)_.

Neste cenário, as co-infecções com os vírus hepatotrópicos HCV e HBV passaram a ter grande impacto na sobrevida de pacientes com HIV, aumentando os índices de causas de morte associadas a eventos não relacionados diretamente a AIDS, configurando, portanto, um novo perfil para esta população que possui acesso ao tratamento com antirretrovirais.

A incidência do HCV é maior em pessoas infectadas pelo HIV quando comparadas com a população em geral, sendo a prevalência de coinfectados variada em diferentes regiões do mundo, uma vez que a incidência de HIV/HCV depende de diferentes fatores de exposição para ambos os vírus (16)_.

Os vírus HCV e HIV apresentam mecanismos de transmissão semelhantes (parenteral, vertical e sexual), fato este que explica a alta prevalência de co-infecção existente entre eles, afetando principalmente a população formada por usuários de drogas e politransfundidos (16)_.

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O grupo formado pelos usuários

de drogas ilícitas injetáveis representa a população exposta aos maiores fatores de risco, já que estes praticam comportamentos que os predispõe a

co-infecção, como o

compartilhamento e reaproveitamento de seringas e agulhas, a prática de sexo sem segurança e com múltiplos parceiros, a realização de tatuagens e empregos de piercings nas condições mais precárias possíveis, dentre outros.

Os principais fatores para a co-infecção por HCV e HIV entre os usuários de drogas estão relacionados com características referentes à iniciação do consumo de drogas injetáveis, a idade com que se iniciou tal consumo, tempo e frequência do uso, tipo de droga injetável e o compartilhamento de agulhas e seringas (17)_.

A co-infecção gera um pior prognóstico para ambas as infecções, dificultando a resposta imunológica do indivíduo, de maneira que a debilitação imunológica gerada pelo HIV conduz para uma mais rápida evolução da infecção por HCV. Este último, por sua vez, diminui o tempo de progressão para a AIDS e morte, dificultando a reconstituição

imunológica e elevando as chances de hepatotoxicidade (18)_.

Na presença do HIV e HCV, observa-se um aumento da viremia do HCV, elevando o risco de transmissão vertical e, possivelmente, o de transmissão sexual. Além disso, ocorre uma intensificação do processo necroinflamatório, havendo o desenvolvimento de fibrose hepática e de cirrose em tempo inferior aos monoinfectados somente pelo HCV(6)_.

Todos os pacientes infectados pelo vírus HIV ou com AIDS devem realizar testes sorológicos para as hepatites A, B e C. Os testes empregados para o diagnóstico da hepatite C em coinfectados não diferem dos empregados em doentes monoinfectados, sendo indicada a detecção de anticorpos contra o HCV e a viremia, já que esta última é utilizada para diagnosticar a hepatite C crônica (19)_.

Em relação ao tratamento em indivíduos coinfectados, recomenda-se que o HCV recomenda-seja tratado antes do HIV, devido ao aumento da hepatotoxicidade da HAART com a existência da hepatite C e a diminuição da reconstituição imune. Além disso, iniciando-se com o tratamento da hepatite C, evita-se a

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de interferon peguilado com ribavarina é a terapêutica de eleição para o tratamento de doentes coinfectados (19)_.

Geralmente o tratamento com interferon peguilado e ribavarina é bem tolerado pela população em geral. O uso destes com a terapia antirretroviral, no entanto, podem potencializar os efeitos colaterais, sendo necessária a interrupção do tratamento. Os efeitos colaterais incluem sintomas como depressão com tendência a suicídio; anemia grave, que podem desencadear insuficiência coronariana aguda e leucopenia grave, dentre outros. Observa-se, geralmente, uma baixa adesão ao tratamento por parte dos usuários de drogas ilícitas (9)_.

Diante do que foi exposto, pode-se perceber que as significativas taxas de co-infecção entre o vírus HCV e HIV representam uma realidade que só passou a ser conhecida a partir do acesso ao tratamento com drogas antirretrovirais. Tal realidade vem afetando a qualidade de vida das populações atingidas, representando, portanto, um desafio para a saúde pública, tanto no sentido de

prevenção, quanto de tratamento e acompanhamento.

No Brasil, os níveis de co-infecção variam de acordo com as diferentes regiões, sendo encontradas as maiores taxas nas regiões Sul e Sudeste do país, pois são nestas em que se encontra a maior frequência do consumo de drogas injetáveis dentre a população. Já nas regiões Norte e Nordeste, por sua vez, o consumo de drogas injetáveis é menos frequente, não havendo uma associação significativa entre o HCV, HIV e a co-infecção entre ambos os vírus (20)_{. Nos}

países em desenvolvimento, são escassos os dados sobre a prevalência da co-infecção HIV/HCV, sendo nessas regiões, menos comum o uso de drogas injetáveis e a transmissão sexual é responsável pela maioria dos novos casos de HIV. Apesar da transmissão sexual do HCV ainda não ser bem compreendida, a estimativa da prevalência de co-infecção nos países em desenvolvimento se baseia no principal fator de risco para a transmissão do HIV (21)

Pode-se concluir que, apesar de existirem estudos escassos sobre o assunto no Brasil, há diferentes taxas de coinfecção HIV/HCV nas diversas regiões geográficas do país, sendo

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encontradas, no entanto, taxas mais

elevadas na região Sul e Sudeste. Mediante o exposto, pode-se concluir, quanto ao perfil dos acometidos, que a maior parte deles é composta por indivíduos do sexo masculino, com baixa escolaridade e recursos financeiros mais escassos, sendo esta realidade limitante para medidas de redução dos níveis de co-infecção, uma vez que, esta população pouco conhece sobre as doenças envolvidas, havendo a necessidade de disseminação de campanhas educativas nas populações mais atingidas.

CONCLUSÃO

Com base na revisão apresentada, observou-se que a hepatite C é um fator de risco para morbimortalidade em portadores de

HIV/AIDS em todo o mundo, já que ambos os vírus compartilham as mesmas vias de infecção. A prevalência da co-infecção apresenta grande variação entre países e entre regiões do mesmo país, dependendo, especialmente, das características sociodemográficas e comportamentais da população estudada.

Devido à importância da co-infecção HIV/HCV, torna-se fundamental o conhecimento da epidemiologia destas doenças. As grandes variações regionais e a existência de poucos dados sobre essa realidade no Brasil elevam a necessidade de dados representativos desta realidade, a fim de permitir o tratamento destas patologias e adequar o planejamento dos serviços de saúde.

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