REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA
Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology www.sba.com.brMISCELÂNEA
¿La mascarilla laríngea supreme
TM
puede ser una opción para la
intubación endotraqueal en la cirugía laparoscópica?
Meltem Turkay Aydogmus
∗, Hacer Sebnem Yeltepe Turk, Sibel Oba,
Oya Unsal y Sıtkı Nadir Sınıkoglu
Departamento de Anestesiologia y Reanimacion, Sisli Etfal Training and Research Hospital, Estambul, Turquía
Recibido el 16 de octubre de 2012; aceptado el 5 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Cirugía; Laparoscópica; Equipos;
Mascarilla laríngea; Intubación
endotraqueal
Resumen
Justificativa y objetivo: expertos recomiendan la intubación traqueal para el manejo de las vías aéreas en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. La mascarilla laríngea (ML) puede ser una buena opción a la intubación endotraqueal. En esta serie de casos, nuestro objetivo fue analizar el uso de la mascarilla laríngea SupremeTM (MLS) en la práctica quirúrgica laparoscópica.
Métodos: el estudio fue llevado a cabo con la participación de 60 pacientes de entre 18 y 60 a˜nos, sometidos a la cirugía laparoscópica. Los valores de saturación periférica de O2(SpO2)
y de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), fueron registrados en los minutos 1,
15, 30, 45 y 60. La frecuencia cardíaca y la presión arterial promedio (PAP) de los pacientes también fueron registradas. Consideramos el tiempo de inserción de la MLS; así como la tasa de aplicabilidad de la sonda gástrica, el aparecimiento de nóusea, vómito, tos y dolor de garganta una hora después de la operación.
Resultados: el promedio inicial de EtCO2fue menor que a los 15, 30, 45 y 60 minutos (p <
0,0001) y el promedio de EtCO2a los 15 minutos fue menor que en los otros tiempos registrados.
Observamos que la frecuencia cardíaca promedio inicial fue mayor que las posteriores a la inserción de la MLS y a las anteriores, y posteriores a la retirada de la MLS. La frecuencia cardíaca promedio después de la inserción de la MLS fue acentuadamente menor que la anterior a la retirada de la MLS (p = 0,013). La PAP después de la inserción de la MLS fue menor que la inicial y también menor que las anteriores a la retirada de la MLS (p = 0,0001).
Conclusiones:la MLS puede ser una opción adecuada para la intubación en los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos en un grupo selecto de pacientes.
© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos los derechos reservados.
∗Autor para correspondencia.
Correo electrónico:meltem72 3@hotmail.com(M.T. Aydogmus).
2255-4963/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos los derechos reservados.
Introducción
Para pacientes con riesgo de aspiración, la intubación endo-traqueal todavía se acepta como estándar oro. En los últimos a˜nos sin embargo, dispositivos alternativos de ventilación como la mascarilla laríngea (ML), están siendo usados en ese grupo de pacientes, tanto en procedimientos de rutina como bajo la presencia de vías aéreas difíciles1. La intuba-ción endotraqueal también ha sido sugerida para abrir las vías aéreas en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. Además, en algunos estudios prospectivos y retrospectivos, el uso de la ML clásica se recomienda como una alternativa2. La ML ha venido siendo usada con éxito desde 1981 en el manejo de vías aéreas difíciles previstas e imprevistas3,4. Posteriormente al surgimiento del primer modelo clásico de ML, algunos investigadores desarrollaron sub-modelos5. La mascarilla laríngea ProSeal (MLPS), al contrario del modelo clásico, tiene un tubo de drenaje que posibilita el paso de una sonda gástrica. La mascarilla laríngea SupremeTM(MLS)
ha sido proyectada para combinar las características desea-das de laFast-Track(ILMA) y MLPS. EL hecho de que la MLS tenga una sonda semirrígida y una forma anatómica elíptica, permite que ella se pueda insertar rápidamente. Además, la MLS posee un tubo para el paso de la sonda gástrica. Cuando se pone con exactitud, suministra una protección contra la regurgitación evitando distensiones2,6,7. En este estudio, el objetivo fue compartir nuestras experiencias relacionadas con el uso de la MLS en la cirugía laparoscópica.
Métodos
Después de la obtención de la aprobación del Comité de Ética local y del consentimiento informado firmado por los pacientes, llevamos a cabo este estudio durante seis meses. Fueron seleccionados sesenta pacientes con estado ASA I y edades entre los 18 y los 40 a˜nos, programados para la cirugía laparoscópica. Los criterios de exclusión fueron pacientes con vías aéreas anormales, historial de vías aéreas reactivas, enfermedades cardíacas y del tracto respirato-rio graves, reflujo gastroesofágico, historial de hernia de hiato y aquellos que se recuperaron de infecciones del tracto respiratorio en las últimas seis semanas. Los participantes fueron sometidos a un período de ayuno de 8 horas antes del estudio. La premedicación se aplicó por vía intravenosa estándar con el uso de midazolam (0,05 mg.kg−1). En el
qui-rófano, el monitoreo se hizo con presión arterial sistémica no invasiva, cardioscopio en la derivación DII y oxímetro de pulso (SpO2). Realizamos inducción estándar con 2 mg.kg−1
de propofol, 1g.kg−1de fentanilo y 0,5 mg.kg−1de
rocu-ronio. La MLS lubrificada (Laryngeal Mask Company Limited, Le Rocher, Victoria, Mahe, Seychelles), de número 3 ó 4, se insertó por medio de un anestesista con más de cinco a˜nos de experiencia. Ninguna manipulación u otro disposi-tivo digital fueron utilizados mientras la MLS estaba siendo insertada. El manguito se infló hasta alcanzar el volumen máximo y se confirmó que no había ningún escape de gas. El tama˜no de la MLS fue determinado de acuerdo con el sexo y el peso del paciente. Después de la inserción, la ven-tilación se calculó observándose la expansión del tórax y auscultando los pulmones con el estetoscopio. Los valores de la SpO2 en los minutos 1, 15, 30, 45 y 60 después de la
inserción de la MLS se registraron. Los valores de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) se monitorizaron
durante toda la operación con capnograma y registrados en los minutos 1, 15, 30, 45 y 60 después de la aplicación de la MLS. Un tubo gástrico fue insertado en todos los pacientes. El mantenimiento de la anestesia se hizo con una mezcla de sevoflurano al 2% y aire/O2al 40%. Administramos bolos
adicionales de rocuronio (0,1 mg.kg−1) cuando fue preciso.
No usamos óxido nitroso. La ventilación de los pacientes fue controlada para obtener 8 mL.kg−1 de volumen corriente,
12.min−1 de frecuencia respiratoria y 1:2 de flujo
inspira-torio/espiratorio. Mantuvimos la presión del manguito de la MLS por debajo de 60 cm H2O, usando un manómetro
digital. Registramos la frecuencia cardíaca y la PAP de los pacientes al momento de su entrada en el quirófano, antes y durante la inserción y posteriormente a la retirada de la MLS. Para la analgesia, administramos a los pacientes en el preoperatorio 30 mg.kg−1de paracetamol por vía
intrave-nosa. Después de que los pacientes volviesen a la respiración espontánea, fueron descurarizados con 0,1 mg.kg−1de
atro-pina y 0,03 mg.kg−1 de neostigmina. Cuando la respiración
se normalizó, retiramos la MLS. Registramos el tiempo de inserción de la MLS. Registramos también la tasa de aplica-bilidad de la sonda gástrica, el aparecimiento de náuseas, vómitos, aspiración, tos y si los pacientes sintieron dolor de garganta 1 hora después del procedimiento.
Análisis estadístico
Usamos los métodos descriptivos de estadística (promedio, desviación estándar, distribución de frecuencia) para calcu-lar los datos. El análisis de variancia sencilla se usó para las medidas repetidas de múltiples grupos y el test de com-paraciones múltiples de Newman-Keuls para comparar los subgrupos. Para la significancia estadística, consideramos p < 0,05.
Resultados
La edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio era de 25,9±5,8 a˜nos, peso promedio de 60±8 kg, tiempo promedio de cirugía de 53,17±12 minutos y tiempo de inser-ción de la MLS de 11,93±1,67 segundos (tabla 1). Latabla 2 muestra la lista de los procedimientos quirúrgicos. La tabla 3muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con el sexo y el tama˜no de la MLS. Hubo una incidencia de náuseas y vómitos en un 11,7% de los pacientes. El tubo gás-trico no pudo ser colocado en un 6,7% de los pacientes. La tos y los dolores de garganta se manifestaron en un 8,3% de los pacientes (tabla 4).
Tabla 1 Edad, Peso de los Pacientes, Tiempos de Cirugía e Inserción de Mascarilla Laringea
Min Max Promedio±DE Edad (a˜nos) 18 37 25,9±5,8 Peso (kg) 45 77 60±8,73 Tiempo de cirugía (min.) 35 90 53,17±12,11 Tiempo de inserción (min.) 8 16 11,93±1,67
Tabla 2 Procedimientos Quirúrgicos
n % Colecistectomía laparoscópica 20 33,3 Apendicectomía laparoscópica 18 30 Herniorrafía inguinal laparoscópica 22 36,7
Tabla 3 Número y Porcentual de Pacientes de Acuerdo con el Sexo y el Tama˜no de la Mascarilla Laringea
n %
Sexo
Masculino 29 48,3 Femenino 31 51,7
Mascarilla laringea/tama˜no
3 28 46,7
4 32 53,3
No hubo diferencia estadísticamente significativa en los promedios de los valores de SpO2en los minutos 1, 15, 30,
45 y 60 (tabla 5).
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en los promedios de EtCO2 en los minutos 1, 15, 30, 45 y 60
(p < 0,05, Newman-Keuls). Los promedios de EtCO2en el
pri-mer minuto fueron significativamente menores que en los minutos 15, 30, 45 y 60 (p < 0,0001, Newman-Keuls) y esta-dísticamente bastante menores a los 15 minutos que a los 30, 45 y 60 minutos (p < 0,0001, Newman-Keuls). No hubo dife-rencia estadísticamente significativa entre los otros tiempos (tablas 5 y 6).
Hubo una diferencia significativa entre el promedio ini-cial de frecuencia cardíaca y los promedios después de la inserción y antes de la retirada de la MLS. El promedio de la frecuencia cardíaca inicial superó el promedio de la tasa de pulso después de la inserción, antes y después de la
Tabla 4 Número y Porcentual de Pacientes de Acuerdo con el Aparecimiento de Náusea y Vómito, Inserción de Sonda Gástrica, Dolor de Garganta y Tos
N %
Náusea
No 53 88,3 Sí 7 11,7
Vómito
No 53 88,3 Sí 7 11,7
Sonda gástrica/inserción
No 4 6,7
Sí 56 93,3
Dolor de garganta
No 55 91,7
Sí 5 8,3
No 55 91,7
Tos
Sí 5 8,3
Tabla 5 Valores de SpO2y EtCO2en los Tiempos Registrados
Minutos SpO2 EtCO2
1 98,47±1,35 33,4±4,05 15 98,82±0,98 35,02±4,55 30 98,83±1,06 36,58±5,03 45 98,62±0,97 36,48±4,59 60 98,7±0,87 36,62±4,41
P 0,396 0,0001a
SpO2, saturación periféica O2; EtCO2, dióxido de carbono al final de la espiración.
a p < 0,05 (promedio±desviación estándard).
Tabla 6 Diferencia Estadística entre los Valores de EtCO2
de Acuerdo con los Tiempos Registrados
Test de comparación múltiple de Newman Keuls valor p Inicial/15 minutos 0,001a
Inicial/30 minutos 0,0001a
Inicial/45 minutos 0,0001a
Inicial/60 minutos 0,0001a
15/30 minutos 0,003a
15/45 minutos 0,001a
15/60 minutos 0.0001a
30/45 minutos 0,751 30/60 minutos 0,919 45/60 minutos 0,481
ap < 0,05.
retirada de la NLS; mientras el promedio de la frecuencia cardíaca después de la inserción de la MLS fue estadís-ticamente mucho menor que la anterior a su retirada. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los otros tiempos (valores p entablas 7 y 8).
Una diferencia acentuada fue observada en la PAP inicial, después de la inserción de la MLS y antes y después de retirar la MLS (p = 0,0001, Newman-Keuls). La PAP después de la inserción de la MLS fue estadísticamente mucho menor que la PAP inicial, antes de la retirada y después de la retirada de la MLS (p = 0,0001). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los otros tiempos (tablas 7 y 8).
Tabla 7 Promedio de Frecuencia Cardíaca y Presión Arte-rial Promedio de los Pacientes
FC PAP
Inicial 98,38±17 84,43±14,31 Después de la inserción
de ML
91,4±15,36 68,35±13,03 Antes de la retirada
de ML
95,53±12,55 85,13±12,35 Después de la retirada
de ML
93,02±14,91 83,9±13,09
P 0,001a 0,0001a
FC, frecuencia cardíaca; PAP, presión arterial promedio; ML, mascarilla laringea.
Tabla 8 Diferencia Estadística entre los Valores de Frecuencia Cardíaca y Presión Arterial Promedio de Acuerdo con los Tiempos Registrados
Test de comparación múltiple de Newman Keuls FC valor p PAP valor p Inicial/después de la inserción de ML 0,0001a 0,0001a
Inicial/antes de la retirada de ML 0,199 0,719
Inicial/después de la retirada de ML 0,019a 0,776
Después de la inserción de ML/antes de la retirada de ML 0,013a 0,0001a
Después de la inserción de ML/después de la retirada de ML 0,383 0,0001a
Antes de la retirada de ML/después de la retirada de ML 0,120 0,424
FC, frecuencia cardíaca; PAP, presión arterial promedio; ML, mascarilla laringea. a p < 0,05.
No fue posible suministrar ventilación adecuada en sola-mente un paciente; por eso optamos por la intubación traqueal.
Discusión
La asociación de hipoventilación, distensión gástrica y aspi-ración al uso de ML no es más común en las cirugías laparoscópicas que en las intubaciones endotraqueales8. En su revisión de la literatura, Viira y col9. descubrieron que la incidencia de aspiración y la frecuencia de mor-bilidad grave asociadas con la ML son muy bajas. En la cirugía laparoscópica, el riesgo de aspiración puede ser mayor, dependiendo de la posición de Trendelenburg, de la estimulación peritoneal durante la cirugía y del aumento de la presión intraabdominal resultante de la presión sobre la pared abdominal8. Algunos autores han relatado que, junto con el aumento de la presión intraabdominal, la posibilidad de reflujo gastroesofágico también aumenta en la cirugía laparoscópica8. Sin embargo, en la laparo-scopia ginecológica, estudios que investigan el riesgo de reflujo gastroesofágico con el uso de ventilación de pre-sión positiva vía tubo traqueal y ML no hallaron evidencia de que el riesgo de reflujo gastroesofágico aumentase en la ML10,11.
El uso de ML en casos de apendicectomía de emergencia es controversial. La MLPS puede ser superior a otros dis-positivos supraglóticos porque incluye un canal gástrico. La distensión gástrica observada en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos que usan la MLPS no es mayor que la obser-vada con el tubo traqueal. El punto más importante que debe ser considerado cuando se usa una MLPS en apendi-cectomías es la experiencia del profesional y la cuidadosa selección de los casos. El riesgo de aspiración en apendicec-tomías sin factores de riesgo adicionales es bastante bajo. Con base en el hecho de que la MLPS es menos invasiva que la intubación y por ofrecer una mejor protección que la ML clásica, MLPS fue usada en apendicectomías con manejo seguro de las vías aéreas7. Nuestro estudio fue planificado considerando el hecho de que la MLS es más adecuada a la estructura anatómica que la MLPS y ocasiona menos presión de escape orofaríngeo7. Seleccionamos cuidadosamente a los pacientes y no involucramos en el estudio a los pacien-tes con diagnósticos dudosos. Después de insertar la MLS, nos cercioramos de que todos los pacientes recibían ventilación adecuada.
En colecistectomía laparoscópica, estudios sugieren la intubación endotraqueal (uno de los procedimientos de ciru-gía general más a menudo aplicados), para el manejo de las vías aéreas. Sin embargo, un estudio retrospectivo y tres prospectivos afirman que la ML clásica es una opción ade-cuada. La MLPS a su vez, se le considera más eficaz que la ML clásica porque posee un tubo gástrico12. Un estudio relató que no hubo distensión gástrica en colecistectomía laparoscópica con el uso de MLPS debidamente posicionada, lo que suministra una ventilación con eficacia igual a la del tubo endotraqueal13. Carron y col14. describieron un paciente con fibrosis pulmonar grave sometido a una cole-cistectomía laparoscópica electiva; los autores garantizaron el manejo de las vías aéreas con MLS y relataron que hubo menos resistencia de las vías aéreas.
En varios estudios con pacientes sometidos a la ciru-gía laparoscópica ginecológica los autores descubrieron que la MLPS fue superior a la ML clásica y la intubación endotraqueal15,16. Además, Lee y col17. compararon MLS y MLPS en cirugía laparoscópica ginecológica y descubrieron que, aunque sus índices de complicaciones hayan sido simi-lares, hubo menos presión de escape orofaríngea con el uso de MLS en comparación con MLPS. En un estudio que com-paró MLS y la intubación endotraqueal, los investigadores descubrieron que el control de las vías aéreas se obtuvo con la misma eficacia en cirugías laparoscópicas ginecológicas y que la MLS ocasionó menos morbilidad laringofaríngea18. En otro estudio, Yao y col19. relataron que en la laparo-scopia ginecológica, la MLS garantiza la ventilación con la misma seguridad y eficacia que la intubación endotraqueal. Los autores también declaran que la MLS causa menos efec-tos colaterales y la respuesta al estrés. Además, además de prevenir el da˜no al tejido suave asociado a la laringo-scopia, evitar la intubación endotraqueal posee ventajas, como reducir la resistencia de las vías aéreas y los riesgos de intubación brónquica y esofágica7. En nuestro estudio, los valores de la PAP y de los latidos cardíacos después de la inserción de la MLS fueron considerablemente inferio-res a los valoinferio-res iniciales. No detectamos aumento de la PAP y de las tasas de pulso después de las desentubaciones. Relacionamos ese hecho con la falta de respuesta al estrés hemodinámico asociado con la MLS.
En cirugía laparoscópica, como resultado del aumento de la presión intra-abdominal, pueden ser observados el cierre temprano de las vías y el aumento del pico de pre-sión de las vías aéreas. En ese caso, un aumento de EtCO2
confirmaron eso. Aunque no haya existido una diferen-cia considerable entre los valores de la SpO2 en nuestros
pacientes, los valores de EtCO2fueron acentuadamente más
elevados a los 15, 30, 45 y 60 minutos que los valores inicia-les. Además, los valores de EtCO2a los 30, 45 y 60 minutos
fueron significativamente superiores a los registrados a los 15 minutos. Por ese motivo sugerimos que los valores de EtCO2sean cuidadosamente monitorizados en los pacientes.
En su primer estudio, Eschertzhuber y col20. relataron una tasa de éxito del 92% para la inserción de la sonda gástrica con MLS. Natalini y col16. demostraron que la inserción de sonda gástrica no garantiza el drenaje completo del conte-nido del estómago y que en un 10% de los pacientes con MLPS la sonda gástrica se dobla sin síntomas de escape orofarín-geo. Nuestro objetivo era insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes. Sin embargo, eso no fue posible en cuatro pacientes (6,7%).
La cirugía laparoscópica es un alto factor de riesgo aso-ciado a náuseas y vómitos21. Los pacientes sometidos a la anestesia general para colecistectomía laparoscópica tie-nen un alto riesgo de náuseas y vómitos, con una incidencia de hasta un 75%22. En nuestro estudio, las tasas de apare-cimiento de náuseas y vómitos fueron considerablemente menores. Por ese motivo, la mascarilla laríngea SupremeYM
puede ser preferible para ese grupo de pacientes.
El aparecimiento de dolor de garganta post-intubación traqueal es algo común, con una incidencia de 30-70%23. En nuestro estudio, la incidencia de dolor de garganta fue significativamente baja. Resaltamos que esa condición es importante para la comodidad del paciente.
Concluyendo podemos decir, que aunque nuestro estu-dio tenga una limitación a causa de la peque˜na muestra de pacientes heterogéneos, sugerimos que la MLS puede ser una buena opción para la intubación en grupos seleccionados de pacientes para procedimientos quirúrgicos laparoscópicos hechos por profesionales con experiencia, cuando se ponga debidamente y con su posicionamiento estabilizado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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