Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz
JOURNAL FÜR HYPERTONIE
ZEITSCHRIF
T FÜR HOCHDRUCKERKRANK
UNGEN
Indexed in EMBASE/
Excerpta Medica
Homepage:
www.kup.at/hypertonie
Online-Datenbank mit
Autoren- und Stichwortsuche
MAGOMETSCHNIGG D
Kombinationen von Antihypertensiva: Welche sind günstig
-akzeptabel - gefährlich?
Jetzt in 1 Minute
Früh-erkennung der PAVK: boso
ABI-system 100
PAVK – Die unterschätzte Krankheit
Die periphere arterielle Verschlusskrank-heit (PAVK) ist weitaus gefährlicher und verbreiteter als vielfach angenommen. Die getABI-Studie [1] zeigt, dass 20 % der > 60-Jährigen eine PAVK-Prävalenz aufweisen. Die PAVK wird oft zu spät diagnostiziert. Das liegt vor allem da-ran, dass die Betroffenen lange Zeit be-schwerdefrei sind und eine entsprechen-de Untersuchung daher meist erst in akuten Verdachtsfällen erfolgt. Mit dem Knöchel-Arm-Index („ankle- brachial in dex“ [ABI]) ist die Diagnose einer PAVK durchführbar. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein wesentlicher Marker zur Vorhersage von Herzinfarkt, Schlag-anfall und Mortalität.
PAVK-Früherkennung mit dem boso ABI-system 100: Ein Gewinn für alle. Eine präzise und schnelle, vaskulär orientierte Erst untersuchung.
Der entscheidende Wert für die Dia-gnose der PAVK ist der Knöchel-Arm-Index („ankle-brachial index“ [ABI]). Das boso ABI-system 100 ermittelt die-sen Wert zeitgleich und oszillometrisch an allen 4 Extremitäten. Die eigentliche Messung dauert dabei nur ca. 1 Minu-te. Ein ABI-Wert < 0,9 weist im
Ver-gleich mit dem Angiogramm als Gold-standard mit einer Sensitivität von bis zu 95 % auf eine PAVK hin und schließt umgekehrt die Erkrankung mit nahezu 100 % Spezifität bei gesunden Perso-nen aus.
Das boso ABI-system 100 wurde wei-terentwickelt und ist jetzt optional mit der Messung der Pulswellenge-schwindigkeit ausgestattet.
Optional ist das boso ABI-system 100 ab sofort auch mit der Möglichkeit zur Messung der
Pulswellengeschwindig-keit (ba) verfügbar. Mit der Messung der Pulswellengeschwindigkeit („pulse wave velocity“ [PWV]) kann eine arteri-elle Gefäßsteifigkeit diagnostiziert wer-den. Die Steifigkeit der arteriellen Ge-fäße nimmt mit einer fortschreitenden Arteriosklerose zu, was sich durch eine Erhöhung der Pulswellengeschwindig-keit darstellt. PWV und ABI-Wert er-möglichen eine noch fundiertere Risi-kostratifizierung von kardiovaskulären Ereignissen.
Literatur: 1. http://www.getabi.de
Weitere Informationen:
Boso GmbH und Co. KG Dr. Rudolf Mad
A-1200 Wien
Handelskai 94–96/23. OG E-Mail: rmad@boso.at
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KOMBINATIONEN
VON
ANTIHYPER-TENSIVA: WELCHE
SIND GÜNSTIG –
AKZEPTABEL –
GEFÄHRLICH?
J. HYPERTON. Sonderheft 3/2002
EINLEITUNG
Wenn die Wirksamkeit blutdruck-senkender Pharmaka an Hand von präklinischen Studien, die zum Wirkungsnachweis ausgeführt wur-den, bewertet wird, betragen die Responderquoten zwischen 50 % und 80 %. Wird aber die Häufigkeit der Hypertoniker, die mit diesen Pharmaka im klinischen Alltag einen normalen Blutdruck haben, berech-net, beträgt diese nur 6 % bis 26 %. In Österreich beträgt die Quote der Hypertoniker, die unter Behandlung normale Blutdrücke haben, zwischen 10 % und 15 %. Daß mit einer Mono-therapie nur bei einem kleinen Pro-zentsatz der Hypertoniker normale Blutdrücke erreicht werden, geht auch aus den großen epidemiologi-schen Studien hervor. Im Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT), in dem fast die Hälfte der Studien-teilnehmer systolisch hyperton blie-ben (der systolische Zieldruck, der erreicht wurde, betrug im Mittel 138 mmHg), wurden nur 30 % mit einer Monotherapie und 70 % mit Mehr-fachkombinationen behandelt. Im Value Trial, in dem die Normali-sierungsquote für die systolischen Drücke 70 % beträgt, werden im Mittel etwa 3 Wirkstoffe verordnet. Es ist offensichtlich: Bei der Hoch-druckbehandlung benötigt man, um Normotension zu erreichen, beim Großteil der Patienten eine Mehr-fachkombination.
W
ECHSELWIRKUNGEN
ALLGEMEIN
Arzneimittel, die gemeinsam einge-nommen werden und die gleichge-richtet wirken, überlagern ihre er-wünschten und unerer-wünschten Ef-fekte. Arzneien, die entgegengesetzt wirken, schwächen erwünschte und
unerwünschte Wirkungen ab oder heben sie gar auf. Nur Pharmaka, die keine gemeinsamen Berührungs-punkte, weder bei der Absorption, noch bei der Verteilung, der Rezeptor-bindung oder Elimination haben und auch keine gemeinsamen pharmako-dynamischen Wirkungen aufweisen, haben keine Wechselwirkungen. Die Bewertung der Summe der Effekte hängt von der Zielvorstellung der Therapeuten ab und ist entweder erwünscht oder unerwünscht (Tab. 1).
BEGLEITUMSTÄNDE
Die Hypertonieinzidenz nimmt mit dem Alter stetig zu. Das Gros der zu behandelnden Hypertoniker ist über 60 Jahre alt und hat zusätzlich zur Hypertonie im Durchschnitt noch zwei, oft mehrere andere Erkrankun-gen und Therapien. Daher sind bei der Mehrzahl der Hochdrucktherapien Arzneimittelwechselwirkungen zwi-schen den antihypertensiven Substanz-klassen bzw. zwischen diesen und anderen Arzneien möglich.
Die Bewertung, ob sich eine Arznei-mittelwechselwirkung für einen Pati-enten „günstig“ oder „akzeptabel“ oder „gefährlich“ erweist, ist untrenn-bar mit den klinischen Bedingungen verbunden, unter denen die
Behand-lung stattfindet. Es ist verständlich, daß ein Hypertoniker, der mit 25 mg oder 50 mg Hydrochlorothiazid be-handelt wird, dessen Blutdrücke unter dieser Therapie normal sind und der weder mit dem Kalium ab-sinkt, noch sonst ein Problem ent-wickelt, damit optimal versorgt ist. Die gleiche Therapie wäre aber bei einem anderen Hypertoniker, der zusätzlich einen Diabetes, Rhythmus-störungen nach einem Myokard-infarkt und eine Neigung zur Hypo-kaliämie hat und der unter dieser Therapie einen plötzlichen Herztod erleidet, lebensgefährlich gewesen. Allein auf der Basis möglicher Arz-neimittel-Wechselwirkungen zwi-schen den verschiedenen Blutdruck-senkern ist das Therapierisiko einer Kombinationsbehandlung nicht zu bewerten.
Daß dies nicht nur ein theoretischer Ansatz ist, zeigen auch die Ergebnis-se einer prospektiven Untersuchung von Doucet J et al., die bei 1.000 Krankenhauseinweisungen älterer Menschen nach Wechselwirkungen als mögliche Ursache forschten. Sie berichten 1996 (J Am Geriatr Soc 1996; 44: 944–8), daß zumindest 130 Personen wegen unerwünschter Wechselwirkungen eingewiesen wur-den. Aus einem anderen Bericht geht hervor, daß Arzneimittelprobleme zu mehr als 53 % vermeidbar sind (Lipton 1992). Die unerwünschten Effekte, die analysiert wurden, waren
D. Magometschnigg
K
OMBINATIONEN
VON
A
NTIHYPER
-TENSIVA
: W
ELCHE
SIND
GÜNSTIG
–
AKZEPTABEL
–
GEFÄHRLICH
?
Tabelle 1
Arzneimittel Wirkung Effekt Klinisches Ergebnis
A + B gleichgerichtet verstärkt erwünscht oder unerwünscht¯
A +B entgegengesetzt abgeschwächt, oder ¯
aufgehoben oder ¯
Beispiele: Aldactone +
ACE-Hemmer K-Anstieg verstärkt bei Herzinsuffizienz/ Hypokaliämie Aldactone +
ACE-Hemmer K-Anstieg verstärkt ¯bei Rhythmustörung / Niereninsuffizienz / Hyperkaliämie/Digitalis
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J. HYPERTON. Sonderheft 3/2002KOMBINATIONEN
VON
ANTIHYPER-TENSIVA: WELCHE
SIND GÜNSTIG –
AKZEPTABEL –
GEFÄHRLICH?
durch Dosierungsfehler, fehlende Indikationen, Wechselwirkungen und Doppelverabreichungen hervor-gerufen worden.
Wie verzweigt und vielfältig die Möglichkeiten von Wechselwirkun-gen sind und daß sie weit über die Interaktionen der Blutdrucksenker hinaus reichen, läßt sich am Beispiel der Diuretika anschaulich darstellen. Außer Blutdrucksenken haben die Blutdrucksenker zahlreiche andere Wirkungen, die durch andere Pharmaka verstärkt werden können.
DIURETIKA
Auswirkungen auf den Elektrolyt-(Na+, K+, Ca++ Mg++) und
Glukose-stoffwechsel.
l Wenn wegen des Diuretikums das
Kalium sinkt, kann jeder zusätzli-che, auch pharmakologisch verur-sachte Kaliumverlust unerwünsch-te Effekunerwünsch-te wie Muskelschwäche oder Rhythmusstörungen auslö-sen. Wenn dann noch andere Pharmaka das QT-Intervall im EKG verlängern, werden durch die Hypokaliämie schwerwiegen-de Rhythmusstörungen wie Torsa-des de pointes begünstigt.
l Durch die Hypokaliämie wird
auch die Empfindlichkeit des Myokards gegenüber Digitalisgly-kosiden erhöht und deren Toxizi-tät aggraviert.
l Auch das Gegenteil, eine
Hyper-kaliämie, die unter kaliumsparen-den Diuretika auftreten kann, kann deletäre Folgen haben, wenn z. B. die gleichzeitige Gabe von Digitalis-Glykosiden zu ei-nem Herzstillstand führt.
l Ein anderer unerwünschter Effekt
entsteht, wenn unter einer Diure-tikatherapie das Natrium sinkt und dieser Effekt zum Beispiel durch Laxantien verstärkt wird. Eine ausgeprägte Hyponatriämie kann zu Übelkeit, Erbrechen, zur
Lethargie und Verwirrung, sogar zu Krämpfen führen. Durch die Hyponatriämie wird die hypoten-sive Wirkung des ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorenblockers
ad-ditiv verstärkt. Kollaps und Be-wußtlosigkeit sind dabei möglich.
l Oder: Bei gleichzeitiger Gabe von
Lithium und Thiaziden werden Li-thiumintoxikationen beobachtet, weil kompensatorisch Lithium ge-gen Natrium ausgetauscht wird, da wegen des Thiazids mehr Na-trium zum Rücktausch von Lithi-um zur Verfügung steht.
l Wechselwirkungen sind auch
möglich, wenn Diuretika und nichtsteroidale Entzündungshem-mer gleichzeitig eingenommen werden. NSAID‘s mindern die di-uretische Wirkung, weil sie Na+ und Wasser retinieren.
l Eine weitere Wechselwirkung der
Thiazide betrifft ihren blutzucker-erhöhenden Effekt. Dieser schwächt den erwünschten Effekt hypoglykämisch wirkender Phar-maka ab.
l Weil Thiaziddiuretika die
Kalzi-umausscheidung reduzieren, könnte sich unter Vitamin D und Kalzium (Osteoporosetherapie) eine Hyperkalziämie entwickeln.
l Bei Neigung zur Obstipation
ad-dieren Diuretika, Kalziumkanal-blocker vom Verapamiltyp, zen-tral wirksame Drucksenker und andere Pharmaka ihre meist uner-wünschten Effekte.
l Bei Hypertonikern mit COPD ist
jede Dehydration unerwünscht. Unbedingt zu vermeiden ist daher die Kombination mit einem Beta-Blocker, der bei diesen Patienten an sich schon kontraindiziert ist.
BETA-BLOCKER
Beta-Blocker haben in erster Linie pharmakodynamische und kaum relevante pharmakokinetische Wech-selwirkungen. Die intraindividuell
stark schwankenden Plasmakonzen-trationen sind weitgehend bedeu-tungslos, weil die pharmakologi-schen Wirkungen bzw. die toxipharmakologi-schen Effekte mit den Plasmakonzentra-tionen nicht korrelieren. Trotzdem ist zu bedenken, daß einige Beta-Blok-ker (Propranolol, Metoprolol und Bisoprolol) in der Leber über Cyto-chrom P450-Isoenzyme metabolisiert werden und dieses Enzymsystem hemmen oder induzieren können. Propranolol hemmt das Cytochrom P450-Isoenzym CYP2D6 und da-durch den Metabolismus anderer Pharmaka, die über diesen Weg ab-gebaut werden.
Pharmakodynamische Wirkungen der Beta-Blocker, die durch andere Pharmaka verstärkt werden können:
l negativ chronotrope Wirkung l negativ inotrope Wirkung: Additiv
mit anderen, auch mit blutdruck-senkenden Arzneien (Kalziumka-nalblocker, zentral wirksame Blut-drucksenker), kann die Pulsver-langsamung sein, die zur uner-wünschten Bradykardie führt. Die additive Verminderung der Inotro-pie kann bei einer ungünstigen klinischen Konstellation zur Herz-insuffizienz führen. Umgekehrt kann die gleiche Kombination un-ter anderen Bedingungen, wie beim tachykarden VH-Flimmern, zum erwünschten therapeutischen Ziel führen.
l Stoffwechseleffekte:
Patien-45
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ten vor der Hypoglykämie war-nen, nicht in Erscheinung treten lassen. Gleichzeitig mit Antidia-betika verordnet, hemmen Beta-Blocker die Glukosemetabolisie-rung und verlängern unerwünsch-te hypoglykämische Effekunerwünsch-te.
l Gleichzeitig mit Adrenalin wird
dessen a-mimetische vasokon-stringierende Wirkung demaskiert und dadurch kann der Blutdruck beträchtlich ansteigen.
KALZIUMKANAL-BLOCKER
Alle Kalziumkanal-Blocker werden in der Leber metabolisiert. Sie kön-nen daher durch andere Hemmer oder Induktoren des Cytochrom P450-Isoenzymsystems beeinflußt werden. Sie selbst hemmen das Cytochrom P450-System CYP3A4 und beeinflussen dadurch ihrerseits die Elimination zahlreicher anderer Pharmaka. Der sehr potente T-Kanal-blocker Mibefradil wurde wegen dieser Wirkung aus dem Handel gezogen. Weil Kalziumkanal-Blocker den Leberblutfluß verstärken, erhö-hen sie die Bioverfügbarkeit und vermindern die Elimination einiger Beta-Blocker. Weil Kalziumkanal-Blocker die biliäre und renale Elimi-nation von Digoxin hemmen, steigt dessen Plasmakonzentration. Verapamil und Diltiazem haben am Myokard einen negativ inotropen, negativ dromotropen und negativ chronotropen Effekt. Die gleichge-richteten Wirkungen der Beta-Blok-ker und zentralwirkenden Blutdruck-senker, aber auch die anderer Pharmaka, wie der
Digitalis-glykoside, werden dadurch verstärkt.
Durch die Wirkung an glatten Gefäß-muskelzellen kann sich, bei entspre-chender Konstellation, eine Obstipa-tion manifestieren oder verstärkt werden (Thiazide: Obstipation bei Kaliummangel).
ACE-HEMMER UND AT
1-BLOCKER
l Für Captopril und Fosinopril
wur-de gezeigt, daß wur-deren Absorption durch Antazida gehemmt wird.
l ACE-Hemmer retinieren Kalium
und können dadurch eine Hyper-kaliämie verstärken.
l Na+ und Flüssigkeitsmangel
(Di-uretika, Laxantien, Schwitzen) können die hypotenisve Wirkung der ACE-Hemmer unerwünscht stark steigern. Kollaps und Be-wußtseinsverlust wurden be-schrieben.
l Durch ACE-Hemmer kann eine
Hypoglykämie, die durch Antidia-betika bedingt ist, verstärkt wer-den.
l Die Lithiumkonzentration kann
steigen, weil durch das geringere Aldosteronangebot mehr Na+
eli-miniert wird und dies die Lithium-reabsorption fördert.
IM ZENTRALNERVENSYSTEM
WIRKENDE BLUTDRUCKSENKER
(CLONIDIN, METHYLDOPA,
M
OXONIDIN
UND
R
ILMENIDIN
)
l Der Blutdruckanstieg, der nach
plötzlichem Abbruch von Cloni-din auftreten kann, wird durch Beta-Blocker verstärkt (= Adrena-linumkehr).
l Trizyklische Antidepressiva
redu-zieren oder heben die Wirkung von Clonidin auf, weil sie dessen Aufnahme in die Neurone hem-men oder weil sie die a 2-Rezep-toren unempfindlich machen.
l Methyldopa verstärkt den Effekt
von L-Dopa. Bei einer Parkinson-therapie ist daran zu denken. Die Dyskinesie kann zunehmen, weil aus Methyldopa möglicherweise
ein falscher Transmitter produziert wird.
l Die gemeinsame Gabe mit
Lithi-um kann zur LithiLithi-umintoxikation führen. Genese unklar.
ALPHA-BLOCKER
Eine wesentliche Wechselwirkung tritt auf, wenn Urologen und Allge-meinmediziner bzw. Internisten un-wissend und unabhängig voneinan-der Alpha-Blocker verordnen. Unter Doppelverabreichungen kann die oberste sinnvolle Dosis überschritten werden. Dadurch können ortho-statische Fehlregulationen auftreten, die zum Kollaps oder zum Bewußt-seinsverlust führen.
Bei gleichzeitiger Einnahme mit an-deren Vasodilatoren wird der Baro-rezeptorenreflex verstärkt aktiviert. Dadurch steigt die Herzfrequenz (Dihydropyridine, Hydralazin, Mino-xidil und Natrium Nitroprussid). Bei einer hypovolämisch bedingten Ta-chykardie (Diuretika) können venöse Vasidilatoren wie Alpha-Blocker oder Nitrate orthostatische Fehl-regulationen auslösen.
ZUSAMMENFASSUNG
Günstig sind Therapiekombinati-onen, bei denen sich erwünschte und unerwünschte Therapieeffekte optimal, im Sinne des zieles, ergänzen. Da das Therapie-ziel von der individuellen klinischen Situation abhängt, gibt es keine all-gemeingültige, sondern nur für die individuelle Patientenkonstellation gültige Bewertungen.
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ANTIHYPER-TENSIVA: WELCHE
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GEFÄHRLICH?
l ACE-Hemmer + Diuretika;
oder + Verapamil
l AT
1-Blocker + Diuretika
l Beta-Blocker + Diuretika;
oder + Dihydropyridine
l Diuretika + kaliumsparende
Di-uretika; oder + Aldosteronantago-nisten
Potentiell ungünstig sind Kombina-tionen, bei denen unerwünschte Effekte zu schwerwiegenden Ereig-nissen Anlaß geben können. Sie tre-ten bei entsprechenden Vorbedin-gungen auf. Einige Beispiele:
l Bradykardie: Kombination von
Beta-Blockern, Dihydropyridinen, Kalziumkanalblockern, zentral wirkenden Pharmaka.
l Tachykardie: Kombinationen von
Dihydropyridinen, Alpha-Blok-kern, Nitraten, Dihydralazin, Di-uretika.
l Orthostaseneigung: Kombination
von Alpha-Blockern, Nitraten, Beta-Blockern und Dihydropyridi-nen Diuretika. Aber auch Interni-sten und Urologen, die voneinan-der unabhängig Alpha-Blocker verordnen.
l Herzinsuffizienz: Alpha-Blocker,
Dihydropyridine, Dihydralazin.
l Inkontinenz: Alpha-Blocker,
Di-uretika, Dihydropyridine.
Wegen der komplexen Zusammen-hänge muß die optimale Kombinati-on in jedem Einzelfall erarbeitet wer-den.
Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof.
Dr. Dieter Magometschnigg Institut für Hypertoniker A-1090 Wien,
Kinderspitalgasse 10/15
Die neue Rubrik im Journal für Kardiologie:
Clinical Shortcuts
In dieser Rubrik werden Flow-Charts der Kardiologie kurz und bündig vorgestellt
Zuletzt erschienen:
Interventionelle kathetergestützte
Diagnostik der Synkope
Aortenklappenimplantation (TAVI)
J Kardiol 2015; 22 (5–6): 132–4.
J Kardiol 2014; 21 (11–12): 334–7.
Einsatz einer perioperativen Blockertherapie
Kardiologische Rehabilitation nach
zur Reduktion von Morbidität und Mortalität
akutem Koronarsyndrom (ACS)
J Kardiol 2015; 22 (1–2): 38–40.
J Kardiol 2015; 22 (9–10): 232–5.
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