C
OSTO-BENEFICIO
DE LA VACUNACIÓN CONTRA
LA HEIXTITIS B EN TRABAJADORES
DE HOSPITALES DE VENEZUELA
Raúl Fmándkz Barboza,l Dalia Xivero,1
Beutrk Echevewia2 e Irma ll MacM2
Se realizó un análisis deI beneficio en función del costo de la vacunación de trabajadores de hospitales de Venezuela contra la hepatitis B. Para ello, se utilizó un mo- delo de árbol de toma de decisiones mediante el cual se calcularon las probabilidades de la posible evolución de la infecci6n. El costo medio actual estimado de la enfermedad para el Gobierno de Venezuela fue de $US 1 759 por paciente. Los resultados indican que la va- cunación selectiva o las campanas de vacunación en masa de los trabajadores de hospitales reducirían el costo total de esa infección a 51 o a 2870, lo que representa un ahorro de
SUS 17 a 26 millones. Este tipo de análisis puede influir en la distribución de los recursos que se pretenden asignar al control de la hepatitis B en Venezuela.
La hepatitis B es un problema mundial de salud pública, y los países de América Latina no constituyen una excep- ción (2). Una de las estrategias para prevenir esta infección es la vacunación de grupos en alto riesgo de contraer la enfermedad, entre los que destacan las personas que trabajan en hospitales (2, 3). Para poner en práctica esa estrategia, es preciso efectuar un análisis en el cual se evalúen los beneficios netos de una campana de vacunación comparados con su costo.
Una de las variables más impor- tantes del análisis del beneficio en función del costo en este caso es la prevalencia de mar- cadores serológicos del virus de la hepatitis B
1 Mimsterlo de Samdad y Asistencia Social de Venezuela, Ihisión de Enfermedades Trasrmsibles, Departamento de Vlgllancla Epidemmlógica. Drección postal: Instituto de Inmunología KV, Apartado 50109, Caracas 1050 A, Ve- nezuela.
2 Ministeno de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, Centro Nacional de Inmunología Clímca, Instituto de In- munología, Universidad Central de Venezuela, Centro Colaborador de la OPS/OMS.
en la población de estudio (4). El riesgo de in- fección de los trabajadores de hospitales se valora con más rigor mediante encuestas de sus marcadores serológicos (5). Dichas en- cuestas -que incluyen la detección del anti- geno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus (antiHBs) y de anticuer- pos contra el antígeno del núcleo (antiHBc)3- aumentan la sensibilidad de la investigación epidemiológica representativa del espectro de exposición a la sangre y a los pacientes (5,6). La prevalencia de esos tres mar- cadores serológicos en la población venezo- lana general es -según diversas encuestas realizadas entre 1983 y 1990- aproximada- mente de 20%, y entre 0,8 y 7% son porta- dores del antígeno de superficie (HBsAg) (7- 10); por consiguiente, Venezuela se consi- dera una región de endemicidad intermedia.
Sin embargo, es preciso subrayar que dentro de la población general el grupo más ex- puesto al riesgo de infección por este virus es la clase socioeconómica baja, en la cual la prevalencia global de los marcadores seroló- gicos de dicho virus (HBsAg + antiHBs + antiHBc) en 1983 era de 25%. En los trabaja- dores de la atención de salud hospitalaria (personal médico, paramédico y de apoyo), la prevalencia alcanzó 20% entre 1986 y 1987 (g-10). Un estudio efectuado recientemente en vanos centros (Zl), demostró que esta pre- valencia puede ascender hasta 27%. En ese mismo trabajo, cuando los resultados se cla- sificaron según las especialidades de aten- ción médica y el tipo y los años de ocupa- ción, la prevalencia media de los marcadores fue 22% (11). En esos grupos, elcosto total de la enfermedad es sufragado por el Gobierno venezolano. Por lo tanto, se realizó un análi- sis de costo-beneficio para la profesión de atención de salud, con los siguientes objeti- vos: 1) evaluar el costo total de la infección causada por el virus de la hepatitis B para el personal de los hospitales pertenecientes a las instituciones del Gobierno de Venezuela (Mi- nisterio de Sanidad y Asistencia Social, Ins- tituto Venezolano de Seguro Social, departa- mentos subregionales, estatales 0 municipales de salud) y 2) estimar el costo económico y el beneficio de poner en práctica una estrategia de vacunación selectiva o en masa de los tra- bajadores de los hospitales; es decir, adoptar una u otra estrategia, una vez identificados aquellos empleados públicos de atención de salud susceptibles de infección por el virus de la hepatitis B.
M.LsrERIALES
~~6~0~0s
El análisis basado en un árbol de toma de decisiones se realizó siguiendo el modelo elaborado por Jönsson y colaborado- res en estudios similares (4,12). En la figura 1 se presenta el esbozo general del modelo con el que se efectuó dicho análisis. Las probabi- lidades utilizadas para realizar los cálculos
(cuadro 1) se basaron en la experiencia local y en las caracterfsticas del curso normal de la hepatitis B aceptadas mundialmente (13-X), como ilustran los datos relacionados con la infección aguda no fulminante o con la infec- ción crónica que se presentan a continuación:
. 90% de los pacientes se curan; . 5% de los pacientes se convierten en portadores crónicos;
. 3,5% de los pacientes desarrollan hepatitis crónica persistente;
. 1,5% de los pacientes desarrollan hepatitis crónica activa.
Asimismo, 90% de los pacientes con hepatitis fulminante -cuya incidencia estimada es menor de 1% (O,l-0,5%)- pue- den fallecer y 10% se recuperan. Debe seña- larse que el abordaje clínico de la hepatitis crónica activa exige realizar análisis de san- gre y biopsias hepáticas con más frecuencia que el de la persistente (23). El curso general descrito anteriormente se basó también en informes venezolanos de alcance limitado so- bre la historia natural de la hepatitis B (8, 24). Por ejemplo, el seguimiento de 108 casos agu- dos de hepatitis B registrados en Venezuela puso de manifiesto la persistencia del anti- geno de superficie en siete pacientes (75%); después de seis meses de seguimiento, solo 3 casos (2,7%) desarrollaron hepatitis crónica confirmada por biopsia hepática (8,14). En el modelo de toma de decisiones empleado se incorporó información sobre los costos direc- tos e indirectos relacionados con la infección. Los costos de una infección aguda y crónica se calcularon sobre la base de los datos obte- nidos directamente en distintas unidades de atención de pacientes hospitalizados y am- bulatorios. El costo de los análisis especiali- zados de laboratorio se estimó de acuerdo con los precios fijados por las Unidades de In- munología Clínica de Venezuela pertene- cientes al Programa Nacional de Inmunolo- gía Clínica del Ministerio de Sanidad de ese país (17). Los costos finales estimados fueron los siguientes: consulta externa o ambulato-
FIGURA 1. Esquema general del modelo del tirbol de toma de decisiones
a HI3 = Hepatitis 8.
Prevacunacibnt
jPostvacunación}
CUADRO 1. Probabilidades de los diferentes desenlaces relacionados con la hepatitis B, incluida la posibilidad de adquisición de la infeccibn, ajustadas a los trabajadores de los hospitales de Venezuela
Probabilidad Porcentaje
De exposición accidental De que la fuente sea positiva y
el trabajador negativo despu& de la exposición accidental De estar infectado
De infección asintomática De infección aguda no ictkrica De infección aguda icthica De infección fulminante De infección crónica
10.0
20,O” 80,O” 50,o 30,o 19,8
a Según estudios epidemiolbgicos en los que se detectó la pre- sencla de HBsAg, AntiHBs y AntiHBc en la población general y en trabajadores de hospitales
Costo del
i
dlagnktlco y del tratamiento
ria más análisis de laboratorio: $US 100 y costo de la estancia de un paciente en un hospital público por una noche: $140.
Los costos directos totales se cal- cularon teniendo en cuenta la incidencia anual de la enfermedad durante el período de 1979 a 1982 (24 casos/100 000 personas/año) (Z), la incidencia o tasa de ataque observada en la población general entre 1983 y 1990 (2%) y la prevalencia mundial de marcadores del virus de la hepatitis B (20%). Estos datos se regis- traron entre 1985 y 1988 y muestran que las personas de las clases socioeconómicas bajas y los trabajadores de los hospitales están ex- puestos aun riesgo moderado de contraer di- cha infección (1,8-D, 18).
sas manifestaciones (véase la figura 1) (24). En el cálculo de los costos totales -directos e in- directos- se incluyeron los costos indirectos medibles relacionados con el ausentismo la- boral y la muerte prematura. Los costos del ausentismo laboral se estimaron principal- mente empleando el promedio del sueldo mí- nimo y máximo pagado por el Gobierno a los empleados de los distintos hospitales. No se incluyó ninguna estimación de los costos in- directos no medibles relacionados con la an- siedad, el dolor o la incomodidad que puede sufrir el paciente, el riesgo de que infecte a otras personas (tanto de la población general como de la población estudiada) o su mayor susceptibilidad de padecer otras infecciones a causa del compromiso de su sistema in- munitario o del deterioro de su calidad de vida. Por último, merecen citarse los aspectos económicos del programa de pre- vención, que abarcan los costos fijos y varia- bles de una campaña de vacunación selectiva o en masa y de la profilaxis posterior a la ex- posición. El costo de la vacuna se estimó en $15, incluyendo diversos gastos. El Comité Nacional para el Estudio y Control de las He- patitis Virales, establecido en 1984 por el Mi- nisterio de Sanidad, proporcionó los costos actualizados.
Para explicar el manejo del mo- delo esbozado, en el cuadro 2 se presenta, en parte, el enfoque utilizado para calcular los costos directos de las consecuencias de la he- patitis B ictérica aguda y de la crónica activa. Todos esos datos se incluyeron en el modelo del árbol de toma de decisiones presentado en la figura 1. Al final, también se incorporaron en los cálculos los costos totales relacionados con la hepatitis B que afecta a los trabajadores vacunados y a los no vacunados. Por último, el modelo compara el costo de la enfermedad con el de la campaña de vacunación desti- nada únicamente a los trabajadores de los hospitales. La comparación se efectuó si la campaña era realizada detectando previa- mente los marcadores serológicos del virus de la hepatitis B -que permite seleccionar al personal susceptible (vacunación selec- tiva)- o si se llevaba a cabo una vacunación en masa, que consiste en inmunizar a todos
CUADRO 2. Aplicación del modelo del árbol de decisionesa
Infección aauda ictérica
Probabilaad de que el paciente requiera hospitalización: 15%
Dlas de hospitalización: 28
Costo de una estancia de una noche en el hospital: $US 140b
Número de consultas médicas: 6 Costo de la consulta médica: $US 100b Probabilidad de que el paciente requiera solo
atención ambulatoria: 85% Número de consultas medicas: 12 Costo de la consulta medica: $US 100b
Hepatitis crbnica activa Dlas de hospitalizacián: 7
Costo de una estancia de una noche en el hospital: $US 140b
Práctica de una biopsia: $US 200 Número anual de consultas medicas: 2 Número de años de seguimiento: 10 Costo de la consulta medica: $US 100”
a Ilustracibn parcial de los costos directos b Incluye pruebas de laboratorio
los trabajadores de hospitales sin haberlos seleccionado previamente por medio de una detección selectiva del virus de la hepatitis B.
RE
SULmDOS De acuerdo con el modelo utili- zado, se calcularon los costos directos de cada caso de hepatitis B en una población en riesgo estimada de 200 000 trabajadores de hospi- tales (cuadro 3). Los costos directos indivi- duales incluyeron también la posibilidad de infección aguda o crónica. En el cuadro 4 se presenta el total de costos directos e indirec- tos para cada uno de los posibles desenlaces de la infección por ese virus.CUADRO 3. Costos directos ($US) por cada caso de hepatitis B
Infección Aguda
asintomática anictérica ictb-ica fulminante
Crónica resolución
portador crónico asintomático persistente
activa
costo
72: 1 736 3 290
0 896 2 068
8 057
bido solo una o dos dosis de la vacuna. Según las proporciones de seroconversión, después de una dosis de la vacuna contra la hepatitis
B, entre 40 y 55% de las personas experimen- tarán seroconversión y, después de la se- gunda dosis, ese porcentaje podría aumentar a 88% (2.9). Después de una dosis de la vacuna, el costo estimado de la infección desciende, porque, si la persona contrae la infección, su gravedad disminuye. Por consiguiente, el
costo de la infección de un paciente vacu- nado sería aproximadamente 75% del de un paciente no vacunado. Después de dos dosis, el costo estimado de la infección sería apro- ximadamente 55% del de un paciente no va- cunado (cuadro 5).
Posteriormente, los datos obte- nidos se incorporaron al modelo junto con las probabilidades de los diversos desenlaces. En el cuadro 6 se presenta el costo de la enfer- medad por persona y el presupuesto esti- mado necesario para llevar a cabo una cam- paña de vacunación selectiva (con una investigación inicial de los marcadores sero- lógicos del virus de la hepatitis B antes de la vacunación) y de una campaña de vacuna- ción en masa (sin ninguna investigación de los marcadores serológicos de dicho virus) des- tinada a los trabajadores de los hospitales pú- blicos. El ahorro considerable que puede derivarse de la puesta en práctica de un pro- grama de vacunación destinado a los traba- jadores de los hospitales de Venezuela puede
CUADRO 4. Costos directos e indirectos de la infección por el virus de la hepatitis B en trabajadores de hospitalesa
Infección
Aguda Crbnica - costos NJS)
(Ño .)b
Asintomática (8 000)
Anict&ica (4 800)
Ictbica (3 168)
Fulminante
(32)
(No.)~
Resolución (7 200) Portadores ( 400)
HCP” ( 280)
HCAd ( 120)
Resolución (4 320) Portadores
HCPc [ NI]
HCAd ( 72)
Resolución (2 851) r$adores ( 158)
HCAd [ ‘ll
Resolución ( 3)
Muerte ( 29)
Directos 0 896 2 068 8 057
724 1 620 2 792 8 781
1 726 2 623 3 796 8 781
6 828 2 607
Indirectos
2 2900 4 293 10 017
689 2 979 4 982 10 706
1 378 3 668 5 671 ll 395
1 837 14 183
CUADRO 5. Costo de la hepatitis B, ajustado según la dosis de vacuna administrada
Infección Directo
De un individuo no vacunadoa 806
De un individuo vacunado con una dosisa 605
De un individuo vacunado con dos dosisa 443
De un individuo vacunado con tres dos& 364
costo (SUS)
Indirecto 953 715 524 354
Total 1 759 1 319 968 718
a Poblacldn en riesgo: 200 000 habltantes.
CUADRO 6. Beneficio final estimado segãn las estrategias de vacunación costos
Categorlas individuales
Infección causada por el virus de la hepatitis B 178 Vacunación después de la deteccibn sero ógial
del virus (vacunación selectiva)b 91
Vacunación sin detección serológica del virus
(vacunaci6n en masa)b 50
a Costos estimados para 200 000 trabajadores de hospltales de Venezuela.
costos
totales” 35 500 000
18 100 000
9 900 000
Beneficios . . .
17 400 000
25 600 000
b Se refiere solo a los trabajadores de hospitales
oscilar entre $174 y 25,6 millones, según el programa que se ponga en marcha (véase el cuadro 6).
D
ISCUSIÓN
Empleando un modelo de árbol de toma de decisiones y las cifras de prevalencia e incidencia del virus de la hepatitis B en los trabajadores de los hospitales y en la pobla- ción general de Venezuela, se ha demostrado el cuantioso ahorro que se puede lograr en el presupuesto nacional de salud si se realiza una campaña de vacunación contra el virus de la hepatitis B destinada a todo el personal de sa- lud. Este tipo de investigación se ha llevado a cabo en otros países y demuestra el beneficio que estos estudios prodrían ofrecer a las es- trategias racionales de vacunación contra la hepatitis B (4,20).
En el presente trabajo, se ha es- timado que para el Gobierno de Venezuela el costo medio actual de una infección por el vi- rus de la hepatitis Bes de $1759 por paciente.
inicio de estrategias de prevención para pro- teger a los empleados de los hospitales contra esta infección parece ser una medida apro- piada y racional en el marco de las políticas de salud establecidas por el Gobierno de Ve- nezuela.
En conclusión, ya que la infec- ción causada por el virus de la hepatitis B constituye un grave problema de salud pú- blica en Venezuela, el análisis económico rea- lizado debería influir en la distribución de los recursos económicos asignados para contro- lar las enfermedades infecciosas en el país. Además, podría aplicarse a otros países lati- noamericanos donde las condiciones del sec- tor salud sean similares a las de Venezuela.
A
GRADECIMIENTO
Los autores expresan su agrade- cimiento a Claire Anthony, por la ayuda pres- tada en el trabajo de computación, ya Amanda González, por haber mecanografiado en in- glés el presente manuscrito.
RE
J?ERENtXA!S
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SUMMARY
COST-BENEFITS OF H.El?m B V4CCINATION IN VENEZUELAN HOSPITAL WORJCERS
A cost-benefit study for hepatitis B vaccination in Venezuelan hospital work- ers was performed th.rough a decision tree analysis model, which includes the probabil- ities for the different outcomes of the hepati- tis B tis infection (HBV).
The current average cost of HBV infection to the Venezuelan Govemment was estimated at US$ 1 759 per patient. Imple-
mentation of selective vaccination or a mass vaccination campa@ for the hospital work- ers would reduce the total cost of HBV infec- tion to 51% or 28%, respectively, saving $17 to $26 million. This type of economic analysis may influente the distribution of the re- sources to be allocated for the control of HBV infection in Venezuela.
