Rev. bras. ortop. vol.52 número2

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

Caso

Migrac¸ão

extra-articular

e

transcutânea

de

parafuso

de

interferência

de

poly

L,D-lactide

após

reconstruc¸ão

do

tendão

poplíteo

夽

Camilo

Partezani

Helito

∗

_,

_Noel

_O.

_Foni,

_Marcelo

_Batista

_Bonadio,

_José

_Ricardo

_Pécora,

Marco

Kawamura

Demange

e

Fabio

Janson

Angelini

UniversidadedeSãoPaulo(USP),HospitaldasClínicas,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem27deabrilde2016

Aceitoem30demaiode2016

On-lineem28desetembrode2016

Palavras-chave:

Traumatismosdostendões

Reconstruc¸ãodoligamentocruzado

Procedimentoscirúrgicos

minimamenteinvasivos

r

e

s

u

m

o

Asreconstruc¸õesligamentaresdojoelhosãoprocedimentosortopédicos frequentes.As

fixac¸õesdosenxertossãomaiscomumentefeitascomparafusosdeinterferência,

metá-licosouabsorvíveis.Emestudorecente,somentedezrelatossobremigrac¸ãodeparafusos

foramencontrados;somenteumdelesnãoestavarelacionadoaoligamentocruzado

ante-rior(LCA)eamaioriaestavarelacionadaaparafusosdepoly-L-lacticacid(PLLA).Apenasum

casodaliteraturareportoumigrac¸ãodeparafusoemreconstruc¸õesdocanto

posterolate-ral,essaparaaregiãointra-articular.Nesteartigo,osautoresrelatamumcasodemigrac¸ão

extra-articularetranscutâneadeumparafusodeinterferênciadepolyL,D-lactide(PDLLA)

apósareconstruc¸ãodotendãopoplíteo.Alémdeseroprimeirocasodereconstruc¸ãodo

tendãodopoplíteocommigrac¸ãoextra-articulardoparafuso,nãoforamencontradosna

literaturarelatosdemigrac¸ãodeparafusosdePDLLA.

Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Extra-articular

and

transcutaneous

migration

of

the

poly-L/D-lactide

interference

screw

after

popliteal

tendon

reconstruction

Keywords:

Tendoninjuries

Anteriorcruciateligament

reconstruction

Bonesscrews

Minimallyinvasivesurgical

procedures

a

b

s

t

r

a

c

t

Kneeligamentreconstructionsarecommonlyperformedorthopedicprocedures.Graft

fix-ationisgenerallyperformedwithmetallicorabsorbableinterferencescrews.Inarecent

study,onlytenreportsofscrewmigrationwereretrieved;ofthese,onlyonewasnotrelated

totheanteriorcruciateligament,andthemajoritywasrelatedtotheuseofpoly-L-lactic

acid(PLLA)screws.Onlyonecaseretrievedintheliteraturereportedscrewmigrationin

reconstructionsoftheposterolateralcorner,andthatwastotheintra-articularregion.Inthe

夽

TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,HospitaldasClínicas,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,DivisãodeCirurgia

deJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:camilohelito@yahoo.com.br(C.P.Helito).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.009

(2)

Introduc¸ão

Asreconstruc¸ões ligamentaresao redor dojoelho são

pro-cedimentos ortopédicos bastante frequentes. Dentre todas

asreconstruc¸ões,ascirurgiasdoligamentocruzadoanterior

(LCA)sãoasmaiscomuns,1_mas_16%_dessas_lesões_também

envolvemocomplexoligamentarposterolateral.2

Asfixac¸õesósseasdosenxertosusadospodemserfeitas

comdiversosdispositivos,masosmaiscomumenteusados

sãoosparafusosdeinterferência,quepodemsermetálicosou

absorvíveis.Estudoscomparativosrecentesnãoencontraram

diferenc¸asfuncionaisentreospacientesemqueforamusados

parafusosmetálicosouabsorvíveis.3,4

Comodesvantagens,osparafusosmetálicosapresentam

riscodedanificaroenxerto,principalmentenocasodeenxerto

departesmoles,etornarareconstruc¸ãomaisfrágil,alémde

causar artefatos nos exames de ressonância magnética e

necessitarmuitasvezesderetiradanascirurgiasderevisão

da reconstruc¸ão ligamentar.3,5–7 _Por _sua _vez, _os _parafusos

absorvíveisapresentamcomodesvantagemapossibilidadede

quebraemigrac¸ãoesinoviteinflamatória.

Em estudo recente feito por Pereira et al.,8 _os _autores

encontraramsomente10relatosdecasosobremigrac¸ãode

parafusosabsorvíveis,somenteumdelesnãorelacionadoao

LCA.Amigrac¸ãomaiscomumfoipararegiãointra-articular,

somentedoiscasosmigraramparaaextra-articular,umno

fêmureumnatíbia.Somenteumcasodaliteraturareportou

migrac¸ãodepartedeumparafusoemreconstruc¸õesdocanto

posterolateral,essaparaaregiãointra-articular.

Nesse relato reportamos um caso de migrac¸ão

extra--articular e transcutânea de um parafuso de interferência

absorvívelapós areconstruc¸ãodotendãopoplíteoemuma

insuficiêncialigamentarposterolateral.

Relato

do

caso

Pacientemasculino,33anos,foivítimadeumacidente

auto-mobilístico em junho de 2011 que causou luxac¸ão de seu

joelhodireito.Foiatendidoinicialmenteemservic¸ode

emer-gênciaregional,noqualfoifeitareduc¸ãofechadadaluxac¸ão

eimobilizac¸ãocom braceemextensão.Paciente não

apre-sentava lesão neurovascular ou outras lesões ortopédicas

associadas.

Pacientefoientãoencaminhadoparaservic¸oreferenciado

paratratamentodefinitivodaslesões.Apresentavaaoexame

físicogavetaposterioreanteriorpositiva,manobraderotac¸ão

posterolateraldatíbiapositivaeestresseemvaropositivo,de

modoqueforamdiagnosticadaslesõesdoligamentocruzado

posterior(LCP),docantoposterolateral(CPL)edoLCA.9,10

Apósganhodeamplitudedemovimento,pacientefoi

sub-metidoemagostode2011,dois mesesapósalesão inicial,

areconstruc¸ãodoLCPtipo inlaycomtendãodeAquiles de

bancodetecidoscomplugósseoedoCPLcomdoisenxertos

detibialposteriordebancodetecidos.Foifeitaareconstruc¸ão

doligamentocolaterallateral,tendãodomúsculopoplíteoe

ligamentopoplíteo-fibular.Nãofoifeitareconstruc¸ãodoLCA.

Após as reconstruc¸ões foiinstalado fixador externo

articu-lado para ganhodeADM precoce eprotec¸ãodos enxertos.

Asfixac¸õesforamfeitascomparafusodeinterferência

absor-vível compostodepoly L,D-lactide (PDLLA),exceto afixac¸ão

tibialinlay doLCP. Ofixadorfoiretirado apósseis semanas

dacirurgia.11–14

O paciente evolui bem do ponto de vista funcional,

com retorno às atividades pré-lesão após oito meses de

reabilitac¸ão. Não apresentou queixa até 15 meses de

pós--operatório, quando notou aparecimento de abaulamento

naregiãoanterolateraldaperna.Inicialmentenãoprocurou

servic¸omédico,masapósquatrosemanasdossintomasnotou

extrusão de parte de umdos parafusos e veio aohospital

(fig.1).

Opacientefoilevadoaocentrocirúrgico,ondefoifeita

reti-radacompletadoparafuso,associadaalimpezacirúrgicae

fechamentodopertuito.Oparafusoestavainteiro,semsinais

de degradac¸ão no momento de suaretirada (fig.2). Foram

colhidas culturasnointraoperatórioqueisolaramS.aureus.

O paciente foi tratado com oxacilina e rifampicina de

acordo como protocolo da comissão de infecc¸ãode nossa

instituic¸ão, com sucesso. No momento da cirurgia foi

examinadosobanestesiaseminstabilidadeposteriorou

pos-terolateral.

Na suaúltimaavaliac¸ão,quatroanosapósa cirurgiade

reconstruc¸ão,apresentamelhoriatotaldoquadro,sem

quei-xas,comamplitudenormaldemovimentoeseminstabilidade

(figs.3e4).

Discussão

Ocasoapresentadoéúnico,umavezquemostra migrac¸ão

extra-articular etranscutânea de parafuso de interferência

absorvívelapósareconstruc¸ãodoCPL,maisespecificamente

dotúnelusadoparareconstruc¸ãodotendãodomúsculo

poplí-teo.

Migrac¸ão de implantes extra-articular e transcutânea

ao redor dojoelhonão étãoincomum,existemrelatos de

migrac¸ão desde componentes protéticos até parafusos

(3)

Figura1–Imagemanterolateral(A)elateral(B)dojoelhodireitodopacientequemostramigrac¸ãoextra-articular

etranscutâneadeparafusobioabsorvíveldepolyL,D-lactideusadoparafixac¸ãodoenxertodotendãodomúsculopoplíteo.

frequentesapós asreconstruc¸ões doLCA,apesar deserem

tambémembaixonúmero.

Entreosrelatosencontrados,omaterialmaiscomumde

apresentarmigrac¸ãoéopoly-L-lacticacid(PLLA).Essepolímero

é o mais frequentemente usado em materiais ortopédicos

e apresenta bons resultados em estudos da literatura,17,18

porémefeitosadversosdesuadegradac¸ãopodemser

obser-vadosaté três anosapós acirurgia. O desenvolvimentode

parafusosdePDLLAteriacomoobjetivomelhorarosimplantes

Figura2–ParafusodeinterferênciadepolyL,D-lactide íntegroretiradoapósmigrac¸ãotranscutânea.

pordiminuirasreac¸õesdoPLLA,porémcomplicac¸õesdeseu

uso,comoformac¸ãodecistospré-tibiais,foramrelatadas.19

Nãotemosconhecimento,noentanto,decasodemigrac¸ãode

parafusoscomousodessematerialatéentão.

O material bioabsorvível passa pelas seguintes etapas

apóssuaimplantação:hidratação,despolimeração,perdade

massa, absorção eeliminação. Durante adegradação pode

ocorrerhidrolizac¸ãoepartículasfagocitadaspormacrófagos.

Figura3–Imagemclínicacomquatroanos

(4)

Figura4–Arcodemovimentocomquatroanos depós-operatóriodojoelhodopacientequemostra extensãocompleta(A)eflexãode120graus(B).

Talprocesso podeser associado a formac¸ãode cistos.19–21

Postulamosqueamigrac¸ãodoparafusotambémpodeestar

relacionadacomalgumaintercorrêncianesseprocesso.

Emvirtudedopequenonúmeroderelatosnaliteratura,não

épossívelestabelecerumarelac¸ãocausalsobreomotivodessa

complicac¸ão.Foiaventada ahipótese deque existiriauma

relac¸ãoentretamanho dotúneleparafusocomamigrac¸ão

dele,quefoidescartadaemartigosprévios.8

Sempreéimportantepensar nosdiagnósticos

diferenci-aisda migrac¸ão do parafuso como lesão meniscal, fratura

periarticularererrupturadoLCA.22_Normalmente_esse

diag-nósticonãoéfeitotãofacilmente,umavezqueumapequena

migrac¸ão podeserconfundida com outras patologias.Essa

dificuldade ocorre somente nos casos de migrac¸ão

intra--articulardoimplante.Comoamigrac¸ãodoparafusoemnosso

pacientefoiextra-articularetranscutânea,visívelforado

joe-lhodopaciente,odiagnósticofoifeitosemintercorrências.

Examesdeimagempodemserimportantesparadiferenciar

essamigrac¸ãodaformac¸ãodecistospré-tibiaisnoscasosde

dúvidadiagnóstica.18,19

Comoamigrac¸ãoocorreucom15mesesdepós-operatório,

opacientenãoapresentouqualquerproblemaemrelac¸ãoà

instabilidadedojoelho,mesmoasreconstruc¸õestendosido

nareconstruc¸ão.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.ChambatP,GuierC,Sonnery-CottetB,FayardJM,ThaunatM. TheevolutionofACLreconstructionoverthelastfiftyyears. IntOrthop.2013;37(2):181–6.

2.CrespoB,JamesEW,MetsavahtL,LaPradeRF.Injuriesto posterolateralcorneroftheknee:acomprehensivereview fromanatomytosurgicaltreatment.RevBrasOrtop. 2014;50(4):363–70.

3.EmondCE,WoelberEB,KurdSK,CiccottiMG,CohenSB.A comparisonoftheresultsofanteriorcruciateligament reconstructionusingbioabsorbableversusmetalinterference screws:ameta-analysis.JBoneJointSurgAm.

2011;93(6):572–80.

4.ShenC,JiangSD,JiangLS,DaiLY.Bioabsorbableversus metallicinterferencescrewfixationinanteriorcruciate ligamentreconstruction:ameta-analysisofrandomized controlledtrials.Arthroscopy.2010;26(5):705–13.

5.HalewoodC,HirschmannMT,NewmanS,HleihilJ, ChaimskiG,AmisAA.ThefixationstrengthofanovelACL soft-tissuegraftfixationdevicecomparedwithconventional interferencescrews:abiomechanicalstudyinvitro.Knee SurgSportsTraumatolArthrosc.2011;19(4):559–67.

6.DrogsetJO,StraumeLG,BjørkmoI,MyhrG.Aprospective randomizedstudyofACL-reconstructionsusingbone-patellar tendon-bonegraftsfixedwithbioabsorbableormetal interferencescrews.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2011;19(5):753–9.

7.MoisalaAS,JärveläT,PaakkalaA,PaakkalaT,KannusP, JärvinenM.Comparisonofthebioabsorbableandmetalscrew fixationafterACLreconstructionwithahamstringautograft inMRIandclinicaloutcome:aprospectiverandomizedstudy. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2008;16(12):1080–6.

8.PereiraH,CorreloVM,Silva-CorreiaJ,OliveiraJM,ReisRL, Espregueira-MendesJ.Migrationofbioabsorbablescrewsin ACLrepair.Howmuchdoweknow?Asystematicreview. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013;21(4):986–94.

9.RihnJA,GroffYJ,HarnerCD,ChaPS.Theacutelydislocated knee:evaluationandmanagement.JAmAcadOrthopSurg. 2004;12(5):334–46.

10.AngeliniFJ,BonadioMB,HelitoCP,daMotaE,Albuquerque RF,PécoraJR,etal.Descriptionoftheposterolateralrotatory drawermaneuverfortheidentificationofposterolateral cornerinjury.ArthroscTech.2014;3(2):e299–302.

11.AngeliniFJ,HelitoCP,BonadioMB,GuimarãesTM,BarretoRB, PécoraJR,etal.Externalfixatorfortreatmentofthesub-acute andchronicmulti-ligament-injuredknee.KneeSurgSports TraumatolArthrosc.2015;23(10):3012–8.

(5)

13.StannardJP,NuelleCW,McGwinG,VolgasDA.Hinged externalfixationinthetreatmentofkneedislocations:a prospectiverandomizedstudy.JBoneJointSurgAm. 2014;96(3):184–91.

14.AngeliniFJ,HelitoCP,BonadioMB,AlbuquerqueRFM, PecoraJR,CamanhoGL.Surgicalmanagementofknee dislocationswithligamentreconstructionassociatedwitha hingedexternalfixator.OrthopTraumatolSurgRes. 2015;101(1):77–81.

15.HelitoCP,GobbiRG,TiricoLE,PecoraJR,CamanhoGL. Looseningofthepatellarcomponentandextra-articularand transcutaneousmigrationafterTKA.Orthopedics.

2014;37(2):e211–3.

16.ChatterjiU,AlmedghioS.Completedislodgementofa femoralcomponentofakneearthroplastyandexpulsion throughaninfectedsinus.JArthroplasty.2012;27(3), 494.e17-8.

17.MaletisGB,CameronSL,TenganJJ,BurchetteRJ.A

prospectiverandomizedstudyofanteriorcruciateligament reconstruction:acomparisonofpatellartendonand quadruple-strandsemitendinosus/gracilistendonsfixedwith bioabsorbableinterferencescrews.AmJSportsMed. 2007;35(3):384–94.

18.DrogsetJO,GrøntvedtT,MyhrG.Magneticresonanceimaging analysisofbioabsorbableinterferencescrewsusedfor fixationofbone-patellartendon-boneautograftsin

endoscopicreconstructionoftheanteriorcruciateligament. AmJSportsMed.2006;34(7):1164–9.

19.MartinekV,FriederichNF.Tibialandpretibialcystformation afteranteriorcruciateligamentreconstructionwith bioabsorbableinterferencescrewfixation.Arthroscopy. 1999;15(3):317–20.

20.MalhanK,KumarA,ReesD.Tibialcystformationafter anteriorcruciateligamentreconstructionusinganew bioabsorbablescrew.Knee.2002;9(1):73–5.

21.Gonzalez-LomasG,CassillyRT,RemottiF,LevineWN.Isthe etiologyofpretibialcystformationafterabsorbable

interferencescrewuserelatedtoaforeignbodyreaction?Clin OrthopRelatRes.2011;469(4):1082–8.

22.SharmaV,CurtisC,MicheliL.Extra-articularextraosseous migrationofabioabsorbablefemoralinterferencescrewafter ACLreconstruction.Orthopedics.2008;31(10),pii:

orthosupersite.com/view.asp?rID=31524.