FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA JANINE CHRISTINA NUNES DE OLIVIERA

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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE PÚBLICA

RECIFE 2014

JANINE CHRISTINA NUNES DE OLIVIERA

ANÁLISE DE VARIÁVEIS INDICADORAS DA QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DE HIPERTENSOS E DIABÉTICOS ACOMPANHADOS PELA

ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM PERNAMBUCO

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Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.

Orientadora: Dr ªAnnick Fontbonne

Coorientadora: Drª Eduarda Ângela Pessoa Cesse

RECIFE 2014

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Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

O48a Oliveira, Janine Christina Nunes de.

Análise de variáveis indicadoras da qualidade da atenção à saúde de hipertensos e diabéticos acompanhados pela Estratégia da Saúde da Família em Pernambuco / Janine Christina Nunes de Oliveira. — Recife: [s.n.], 2014.

89 p.: il.

Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde Pública) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2014.

Orientadora: Annick Fontbonne, Eduarda Ângela Pessoa Cesse.

1. Estratégia Saúde da Família 2. Hipertensão. 3. Diabetes Mellitus. 4. Qualidade da Assistência à Saúde. 5. Análise Fatorial. I.

Fontbonne, Annick. II. Cesse, Eduarda Ângela Pessoa. III. Título.

CDU 616.12-008.331.1

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Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.

Aprovada em: ______/______/______

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________________

Drª Annick Fontbonne CPqAM/Fiocruz

_________________________________________________

Drª Ana Lucia Vasconcelos Ribeiro CPqAM/Fiocruz

_________________________________________________

Drª Adriana Falângola Bejamin Bezerra UFPE

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A Deus, meus pais, filha e irmãos.

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A Deus primeiramente, sem Ele nada sou.

À minha família, pais: Pedro (in memoriam) e Maria, minha fonte de inspiração e desespero na arte de ser mãe: Samarinha (filha) e aos meus queridos irmãos: Janaína, Fernando, Bruno e Pedro. À minha cunhada Geíza por suas contribuições valiosas no início, no momento da construção do projeto para seleção do mestrado, como também durante a construção do presente estudo.

Às minhas orientadoras Annick e Eduarda, que sem o apoio, orientação e dedicação não teria finalizado esta etapa de minha vida. Um agradecimento especial a responsável pela estatística Heloísa.

À FIOCRUZ/PE, incluindo aqui os professores-pesquisadores e demais funcionários, em especial Prof.ª Giselle e Adriana Falangola por suas contribuições no momento da qualificação e a Semente por estar sempre presente e solícito nos momentos mais difíceis da conclusão. Aos amigos de turma do mestrado, em especial: Silvana, Flavinha, Suênia, Ana Karla, Helena e Vilminha.

À Secretaria da Prefeitura do Recife, pela liberação para realização do mestrado e aos funcionários e usuário ESF Sitio Grande, em especial: Tereza Paula, Elba, João Rildamar e Karla Alves, pela compreensão da minha ausência na ESF para realização do mestrado.

Aos amigos e parceiros da rotina exaustiva de plantões a serviço da Saúde Pública de qualidade: Joyce, Magnus, Carminha, Nívia, Karla e Humberto, pelo apoio incondicional sempre prontos a me ajudar nas minhas necessidades.

Por fim, não menos importante às amigas da UFPE: Monica, Flavyana, Anyele, Oliana e Thais pelo incentivo e motivação nos desafios que me propunha enfrentar.

Sem citar mais nomes, agradeço a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para minha formação como pessoa, estudante e profissional e para a realização desse trabalho.

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Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2014.

RESUMO

A Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus são enfermidades crônicas de importante impacto clínico e financeiro. Para prevenir suas complicações, é necessário controlar a pressão arterial e a glicemia, prioritariamente através da atenção primária, cuja qualidade é fundamental para alcançar esse controle. O objetivo deste estudo foi relacionar variáveis indicadoras da qualidade da atenção dentro da Estratégia Saúde da Família (ESF) com fatores diretamente ou indiretamente prognósticos de complicações em usuários hipertensos e diabéticos. Para isto, utilizou-se dados do estudo SERVIDIAH (Avaliação de SERVIços de atenção à saúde para DIAbéticos e Hipertensos), pesquisa epidemiológica transversal conduzida em 2010 numa amostra representativa de hipertensos e diabéticos cadastrados na ESF em Pernambuco. As variáveis independentes (27 no formulário para Hipertensos e 30 no formulário para Diabéticos) foram selecionadas por refletir ou abordar a produção do cuidado, e reduzidas para 4 fatores através de análise fatorial: (1) Qualidade da interação com os profissionais no momento da consulta; (2) Realização das medidas antropométricas; (3) Explicações em relação aos medicamentos, doença e prognóstico; e (4) Preocupação dos profissionais com o estilo de vida. Cada fator foi representado pela variável original do formulário SERVIDIAH que tinha maior carga nele. As relações entre essas quatro variáveis e as variáveis dependentes (pressão arterial, hemoglobina glicada, fatores relacionados com o controle da pressão e da glicemia, tabagismo) foram analisadas por testes estatísticos paramétricos. Poucas relações foram encontradas, em particular não se evidenciou nenhuma relação entre variáveis indicadoras de qualidade e controle da glicemia ou tabagismo. As relações mais consistentes se observaram com a variável "Orientação sobre atividade física"

(fator 4), que era associada positivamente ao controle da pressão arterial (nos usuários hipertensos) e ao fato de praticar atividade física de lazer e de seguir dieta para perder peso.

Os resultados evidenciam a complexidade da relação entre qualidade de atenção e desfechos clínicos.

Palavras chaves: Estratégia Saúde da Família, Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Qualidade da Assistência à Saúde, Análise Fatorial.

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Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2014.

ABSTRACT

Arterial Hypertension and Diabetes Mellitus are two chronic conditions with large clinical and financial impacts. Prevention of their complications requires control of blood pressure and blood glucose. This is best achieved at the primary care level, and the quality of healthcare is essential to reach this control. The objective of the present study was to relate indicators of healthcare quality within the Family Health Strategy (FHS) with factors directly or indirectly prognostic of complications in hypertensive or diabetic subjects. For this, the database of the SERVIDIAH study (Evaluation of healthcare SERVIces for DIAbetics and Hypertensives), a cross-sectional epidemiological study conducted in 2010 on a representative sample of hypertensive and diabetic subjects followed by the FHS in the state of Pernambuco, was used. Independent variables (27 in the questionnaire for hypertensives, and 30 in the questionnaire for diabetics) were selected when they reflected or indicated production of care, and reduced to 4 factors by principal components analysis: (1) Quality of the interactions with professionals at the time of consultation; (2) Realization of anthropometric measurements; (3) Explanations in relation with treatment, disease and prognosis; and (4) Professionals' concern about lifestyle. Each factor was represented by the original SERVIDIAH variable with the highest load on this factor. Relations between these four variables and the dependent variables (blood pressure, glycated hemoglobin, factors related to blood pressure and blood glucose control, smoking) were analyzed through parametric tests. Few relations were evidenced, in particular there was no relation between variables indicative of healthcare quality and blood glucose control or smoking. The most consistent relations were found with the variable

"Orientation about physical activity" (factor 4), which was positively associated with blood pressure control (in hypertensives) and the fact of having leasure physical activity or following a weight-reducing diet. These results show the complexity of the relation between healthcare quality and clinical outcomes.

Keywords: Family Health Program, Hypertension, Diabetes Mellitus, Quality of Health Care, Factorial Analysis.

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Quadro 1 - Variáveis selecionadas no formulário usuário hipertenso... 32 Quadro 2 - Variáveis selecionadas no formulário usuário diabético... 34 Quadro 3 - Descrição das variáveis do formulário usuário hipertenso... 36 Gráfico 1 - Eigenvalue por componentes principais das variáveis do formulário

usuário hipertenso... 38 Quadro 4 - Descrição das variáveis do formulário usuário diabético... 42 Gráfico 2 - Eigenvalue por componentes principais das variáveis do formulário

usuário diabético... 44 Quadro 5 - Variáveis dependentes a serem estudadas... 47

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Tabela 1 - Variância explicada para os 27 fatores (componentes) da Análise de Componentes Principais correspondendo as 27 variáveis do formulário usuário hipertenso... 37 Tabela 2 - Comunalidades para 27 variáveis do formulário usuário hipertenso... 39 Tabela 3 - Cargas fatoriais para 4 fatores utilizando a Rotação Varimax... 40 Tabela 4 - Variância explicada para os 30 fatores (componentes) da Análise de

Componentes Principais correspondendo as 30 variáveis do formulário usuário diabético... 43 Tabela 5 - Comunalidades para 30 variáveis do formulário usuário diabético... 45 Tabela 6 - Cargas Fatoriais para 4 fatores utilizando a Rotação Varimax... 46 Tabela 7 - Relação entre a variável referente ao fator 1 e o controle da pressão

arterial apresentado pelos usuários hipertensos... 49 Tabela 8 - Associação entre a variável referente ao fator 1 e o controle da pressão

arterial apresentado pelos usuários diabéticos... 49 Tabela 9 - Associação entre a variável referente ao fator 2 e o controle da pressão

arterial apresentado pelos usuários diabéticos... 52 Tabela 15 - Associação entre a variável referente ao fator 1 e o controle da glicemia

apresentado pelos usuários diabéticos... 53 Tabela 16 - Associação entre a variável referente ao fator 2 e o controle da glicemia

apresentado pelos usuários diabéticos... 53

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Tabela 18 - Associação entre a variável referente ao fator 4 e o controle da glicemia apresentado pelos usuários diabéticos... 54 Tabela 19 - Associação entre a variável referente ao fator de qualidade 1 e os

elementos que condicionam o controle da pressão arterial nos usuários hipertensos... 55 Tabela 20 - Associação entre a variável referente ao fator 2 e os elementos que

condicionam o controle da pressão arterial nos usuários hipertensos... 56 Tabela 21- Associação entre a variável referente ao fator 3 e os elementos que

condicionam o controle da pressão arterial apresentado pelos usuários hipertensos... 57 Tabela 22 - Associação entre a variável referente ao fator 4 e os elementos que

condicionam o controle da pressão arterial apresentado pelos usuários hipertensos... 58 Tabela 23 - Associação entre a variável referente ao fator 1 e os elementos que

condicionam o controle da pressão arterial e da glicemia apresentado pelos usuários diabéticos... 59 Tabela 24 - Associação entre a variável referente ao fator 2 e os elementos que

condicionam o controle da pressão arterial e da glicemia apresentado pelos usuários diabéticos... 62 Tabela 27 - Associação entre a variável referente ao fator 1 e o tabagismo em

usuários hipertensos... 62 Tabela 28 - Associação entre a variável referente ao fator 2 e o tabagismo em

usuários hipertensos... 63 Tabela 29 - Associação entre a variável referente ao fator 3 e o tabagismo em

usuários hipertensos... 63

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Tabela 31 - Associação entre a variável referente ao fator 1 e o tabagismo em usuários diabéticos... 63 Tabela 32 - Associação entre a variável referente ao fator 2 e o tabagismo em

usuários diabéticos... 64 Tabela 33 - Associação entre a variável referente ao fator 3 e o tabagismo em

usuários diabéticos... 64 Tabela 34 - Associação entre a variável referente ao fator 4 e o tabagismo em

usuários diabéticos... 64

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A1C Hemoglobina Glicada

ACP Análise de Componentes Principais

ACS Agente Comunitário de Saúde

APS Atenção Primária à Saúde

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

CPqAM Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães DAC Doença do Aparelho Circulatório DCNT Doença Crônica Não Transmissível

DCV Doença Cardiovascular

DM Diabetes Mellitus

ESF Estratégia de Saúde da Família

FACEPE Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco

GP Grande Porte

HAS Hipertensão arterial Sistêmica

HiperDia Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos

IMC Ìndice de Massa Corporal

IRD Institut de Recherchepourle Développement

LAM SAÚDE Laboratório de Avaliação, Monitoramento e Vigilância em Saúde

MP Médio Porte

MS Ministério da Saúde

NPH Protamina Neutra de Hagedorn

PAS Pressão Arterial Sistólica PAD Pressão Arterial Diastólica PCATool Primary Care Assessment Tool

PCATool- adulto Primary Care Assessment Tool versão adulto

PMAQ – AB Programa Nacional de Melhoria de Acesso e da Qualidade da Atenção Básica

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SERVIDIAH Avaliação de Serviços de atenção à saúde para diabéticos e hipertensos no âmbito do Programa de Saúde da Família

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SUS Sistema Único de Saúde

USF Unidade de Saúde da Família

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1 INTRODUÇÃO... 16

2 REVISÃO DE LITERATURA... 18

2.1 Transição Demográfica, Epidemiológica e Nutricional e Doenças Crônicas Não Transmissíveis... 18

2.2 Medidas de controle e Fatores Prognósticos de complicações para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus... 20

2.3 O Sistema Único de Saúde, a Estratégia Saúde da Família e a atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus... 23

2.4 Qualidade da Atenção Hipertensão Arterial Sistemática e Diabetes Mellitus... 25

3 OBJETIVOS... 29

3.1 Objetivo Geral... 29

3.2 Objetivos Específicos... 29

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS... 30

4.1 Tipo de estudo... 30

4.2 O contexto do estudo... 30

4.3 Seleção das variáveis indicadores da qualidade... 31

4.3.1 Formulário do usuário hipertenso... 32

4.3.2 Formulário do usuário diabético... 33

4.4 Análise fatorial... 35

4.4.1 Análise de componentes principais do formulário usuário hipertenso... 35

4.4.2 Análise do componentes principais do formulário usuário diabético... 42

4.5 Análises das relações... 47

4.6 Considerações Éticas... 48

5 RESULTADOS... 49

5.1 Relação entre variáveis indicadores de qualidade e controle da pressão arterial... 49

5.2 Relação entre variáveis indicadores de qualidade e controle glicêmico... 53

5.3 Relação entre variáveis indicadores de qualidade e elementos que condicionam o controle da pressão arterial e da glicemia nos usuários hipertensos... 54

5.4 Relação entre variáveis indicadoras de qualidade e elementos que condicionam o controle da pressão arterial e da glicemia nos usuários diabéticos... 58

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7 CONCLUSÃO... 69

REFERÊNCIAS... 71

ANEXO A – Formulário do usuário Hipertenso... 78

ANEXO B – Formulário do usuário Diabético... 81

ANEXO C – Parecer CEP/CPqAM/FIOCRUZ... 84

ANEXO D – Parecer CONEP... 85

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1 INTRODUÇÃO

Os processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional ocorridos, nos últimos tempos, nas diversas sociedades contemporâneas desenvolvidas ou em desenvolvimento, são referidos por vários autores (CESSE; FREESE, 2006; FREESE;

FONTBONNE, 2006).

As práticas da vida cotidiana, influenciadas pelos hábitos culturais e cada vez mais pelos hábitos de consumo das sociedades capitalistas, contribuem para um perfil epidemiológico complexo, no qual destacam-se as doenças crônicas não transmissíveis (BARRETO; CARMO, 2007; CESSE; FREESE, 2006; FREESE; FONTBONNE, 2006).

Entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), destacam-se as Doenças do Aparelho Circulatório (DAC), as quais são consideradas responsáveis pela proporção mais alta de mortes prematuras, seguidas pelas neoplasias (SCHRAMM et al., 2004).

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), juntamente com a Diabetes Mellitus (DM), são consideradas um dos principais fatores de risco para as DAC e tem afetado uma parcela relevante da população mundial e brasileira (BRASIL, 2006a, 2006b).

Os serviços de saúde devem estar preparados para atender esta demanda com políticas de prevenção e controle. A rede de atenção básica, que tem com estratégia organizativa a Estratégia de Saúde da Família (ESF), tem papel fundamental nesse processo, em especial por tratar de doenças que demandam intervenções preventivas mais precoces para que sejam evitadas complicações e maiores prejuízos sociais e financeiros (FELISBERTO et al., 2006).

A HAS e DM são doenças crônicas que requer tratamento sistemático e integral com abordagem multifatorial e multiprofissional e assistência de saúde de alta qualidade e custo efetiva.

Diante do exposto, este estudo se justifica pela necessidade de identificar, cada vez de forma mais precoce, quais são as variáveis indicadoras de qualidade atenção a usuários hipertensos e diabéticos acompanhados pela Estratégia Saúde da Família no estado de Pernambuco, bem como relacionar essas variáveis de qualidade com fatores prognósticos de complicações e com controle da hipertensão e do diabetes.

É importante destacar que um bom controle clínico destes usuários evita estágios mais avançados da HAS e DM, uma vez que essas doenças descontroladas podem levam ao desencadeamento de outras doenças crônicas que contribuem para uma sobrevida menor, com menos qualidade de vida e custos elevados para o sistema e para o próprio usuário.

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Deste modo, diante das justificativas feitas toma-se como questão norteadora da pesquisa:

Quais variáveis indicadoras da qualidade da atenção ao hipertenso e diabético apresentam relação com o controle da hipertensão e do diabetes dos usuários acompanhados pela estratégia de saúde da família em Pernambuco?

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Transição Demográfica, Epidemiológica e Nutricional e as Doenças Crônicas Não Transmissíveis

Ao longo do século XX no Brasil, complexos processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional acompanharam intensas transformações políticas, econômicas e sociais. Houve importantes mudanças no perfil de morbimortalidade e no estilo de vida da população. A erradicação/eliminação e controle de várias doenças infecciosas e parasitárias, reduzindo de forma significativa a morbimortalidade, ocasionaram aumento da expectativa de vida e dos problemas crônicos e degenerativos (FREESE; FONTBONNE, 2006).

No que se referem aos padrões nutricionais brasileiros, estudos realizados ao longo das últimas décadas revelam uma significativa redução da desnutrição em crianças e um aumento acelerado da prevalência de sobrepeso/obesidade em adultos, elementos que caracterizam a transição nutricional (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).

Diante desse contexto, Cesse e Freese (2006) ressaltam as previsões da Organização Mundial de Saúde quanto ao aumento e o agravamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) nas próximas décadas, em particular, nos países em desenvolvimento nos quais persistem as desigualdades sociais.

De acordo com Mano (2009) dentre as DCNT destacam-se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM). Esses agravos encontram-se entre os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV). Ao longo da última década as DCV são consideradas as principais causas de morte no mundo, representando cerca de 30% de todas as mortes e até 50% da mortalidade pelo conjunto das DCNT. Fatores de risco de fundo comportamental bem conhecidos e definidos, como uso de tabaco, inatividade física e alimentação pouco saudável explicam perto da 80% da carga total de DCV (HARVARD MEDICAL SCHOLL OF PUBLIC HEALTH, 2011).

A prevalência do DM na população mundial entre 20 e 79 anos em 2011 era de 366 milhões. Estima-se em 2030 essa população aumente para 552 milhões. Os países em desenvolvimento contribuem com 80% desta população. Os custos globais, em 2011, foram de aproximadamente US$ 465, 000 bilhões, representando 11% das despesas totais de saúde em adultos (FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE DIABETES, 2013).

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Segundo a Federação Internacional de Diabetes (2013) o Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes. A DM tipo 2, que foco deste estudo, está aumentando em todos países. No Brasil 7,6% das pessoas adultas são acometidas por essa doença, segundo estudo realizado na década de 80 em 9 capitais brasileiras. Observa-se que a prevalência tem aumentado na população, segundo dados mais recentes que apontam uma prevalência de 12,1% em Ribeirão Preto, São Paulo (SP), e 13,5% em São Carlos, também em SP (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).

Segundo dados do Ministério da Saúde, a prevalência da HAS em diabéticos é pelo menos duas vezes maior do que na população em geral. No DM tipo 2, a HAS se associa a síndrome da resistência à insulina e ao alto risco cardiovascular. (BRASIL, 2006b).

A alta morbimortalidade associada à HAS e o DM é um importante fator de restrição da qualidade de vida. Ao longo do curso da enfermidade, grande parcela dos hipertensos e diabéticos são acometidos por complicações que podem levar ao desenvolvimento de incapacidades, e em alguns casos de morte prematura (BRASIL, 2006b; OLIVEIRA et al., 2009).

O plano terapêutico de ambas as doenças é caracterizado por duas abordagens, a primeira envolve alterações no estilo de vida, com ênfase na alimentação saudável, controle de peso, prática de atividade física, e a segunda no tratamento medicamentoso (BRASIL, 2006a, 2006b, SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).

No Brasil, o tratamento para HAS tem um custo anual ao sistema público de saúde de U$ 389,9 milhões, 1,43% dos gastos totais do SUS (DIB; FERRAZ; RIERA, 2010).

A HAS e o DM possuem maior parte do curso assintomática, contribuindo para o negligenciamento do seu diagnóstico e tratamento, associado à baixa adesão, por parte do usuário, ao tratamento prescrito. Estes são os principais fatores que determinam o baixo controle destas doenças (BRASIL, 2006a, 2006b; SANTOS, 2008).

Diante do contexto apresentado, verifica-se a importância da hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus no cenário da morbimortalidade mundial e faz-se necessário realizar vigilância e monitoramento destes agravos visando o controle e prevenção de complicações, através de ações, procedimentos e organização dos serviços de saúde.

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2.2 Medidas de controle e Fatores Prognósticos de complicações para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus

A hipertensão arterial é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg), alta prevalência e baixas taxas de controle. É responsável por alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e alterações metabólicas, assim como aumenta o risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Algumas medidas são eficazes na redução da pressão arterial (PA), destaca-se: hábitos alimentares saudáveis para manutenção de peso e perfil lipídico desejável, estímulo à prática de atividade física regular, redução da ingestão de sódio e do consumo de bebidas alcoólicas e abandono do tabagismo (CHOBANIAN et al., 2003; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2003).

A DM corresponde a um distúrbio metabólico caracterizado por um quadro de hiperglicemia crônica resultante de defeitos na ação e/ou na secreção do hormônio insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). As complicações em consequência dessa doença podem ser macro e microvasculares. As macrovasculares são principalmente, a cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral. Enquanto as microvasculares mais frequentes são: a nefropatia diabética, com possibilidade de evolução para insuficiência renal crônica, a retinopatia diabética, que pode levar a cegueira definitiva, e a neuropatia sensitiva distal, que poderá acarretar amputações de pés e pernas (BRASIL, 2001).

As medidas de controle do DM tipo2, assim como na HAS, também estão relacionadas a alterações no estilo de vida, tais como modificações nos hábitos alimentares, perda ponderal (redução de ao menos 5% a 10% do peso corporal) caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem como atividade física moderada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).

O controle glicêmico é avaliado através de duas técnicas a automonitorização da glicemia capilar e o teste da hemoglobina glicada (A1C). A A1C, ferramenta de controle utilizada neste estudo, mede-se a média global dos valores das glicemias do diabético nos últimos dois a três meses, sendo os mais recentes valores de maior impacto sobre essa medida. Este teste é considerado padrão para avaliação do controle glicêmico a longo prazo (SACKS et al., 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).

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A HAS é uma co-morbidade comum entre os diabéticos, representando um risco adicional a estes indivíduos para o desenvolvimento de complicações macrovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Estudos tem demonstrado que o controle rigoroso da pressão arterial e da glicemia é capaz de reduzir as complicações tanto da hipertensão arterial quanto da diabetes (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 2000).

De acordo com Mackay e George (2004), aproximadamente 75% das DCV tem relação com a HAS, dieta inadequada, inatividade física, anormalidades nos níveis de colesterol, tabagismo e DM.

Fatores prognósticos são parâmetros possíveis de serem mensurados no momento do diagnóstico e que servem como preditor da sobrevida do paciente. O conhecimento destes fatores é de fundamental importância na determinação do programa terapêutico (ABREU;

KOIFMAN, 2002).

Em adultos, mesmo entre os indivíduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m² no índice de massa corporal (IMC) acarretar maior risco de desenvolver hipertensão. O sobrepeso, a obesidade, e a circunferência abdominal aumentada são fatores indicativos de maior risco relacionados à HAS e o DM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA;

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010; ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES, 2011; SANTOS et al., 2013). Em pessoas com mais de 20% de sobrepeso a predominância destas doenças quase triplica (MANCINI et al., 2010).

O tratamento da obesidade a curto e médio prazo reduz os níveis de glicemia, pressão arterial e melhora no perfil lipídico (BRASIL, 2006a). O sedentarismo encontra-se entre as principais causas do excesso de peso, bem como aumenta a incidência de hipertensão arterial.

Indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão que os ativos (FAGARD, 2006).

A prática de atividade física regular favorece o controle glicêmico, reduz fatores de risco cardiovasculares, contribui para perda de peso e pode prevenir DM em indivíduos de alto risco (GUIDELINES, 2005). Em estudo realizado por Paiva (2006), com hipertensos e/ou diabéticos em Francisco Morato, São Paulo-SP, apenas 25% realizava atividade física de forma regular, somente 33,3% e 42,2% dos indivíduos com dieta adequada e parcialmente adequada respectivamente.

Existem associações entre a ingestão de álcool e alterações da PA. Grandes quantidades de etanol eleva PA e está relacionada a maiores morbidade e mortalidade

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cardiovascular (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). A ingestão diária de 30g de etanol para homens, equivalente a duas doses de destilados, em duas latas de cervejas ou em dois copos de vinho, e metade desta quantidade respectivamente em mulheres, provoca um aumento exponencial da PA (BRASIL, 2014a).

Em doentes crônicos, tais como hipertensos e diabéticos, o consumo em excesso de álcool pode dificultar o controle da doença. Além dos efeitos próprios da bebida, usuários que ingerem altas quantidades de álcool, costuma ter dificuldade para uso regular das medicações, conduta estimulada pela crença de que após o consumo de álcool não se deve fazer uso delas e ainda podem levar a descompensações agudas destas doenças crônicas (BRASIL, 2014a).

A Organização Mundial de Saúde (2009) considera o tabagismo como a principal causa de morte evitável em todo mundo. É fator de risco independente para a mortalidade por todas as causas (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2010); sendo, fator de risco para seis das oito principais causas de morte no mundo, tais como: doença isquêmica do coração, AVC, infecção respiratória, DPOC e câncer; e mata uma pessoa a cada seis segundos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2009). A mortalidade em adultos, já é maior que o somatório de óbitos por HIV, malária, tuberculose, alcoolismo, causas maternas, homicídios e suicídios combinados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2010).

O Tabagismo é o principal fator de risco para DCV, os indivíduos que fumam mais de 20 cigarros por semana aumentam em cinco vezes o risco de morte súbita. Estudos demostram que após o primeiro cigarro do dia há um aumento de 20mmHg na PA sistólica, além disso o cigarro aumenta a resistência ás drogas anti-hipertensivas, o risco de complicações cardiovasculares secundárias favorecendo a progressão da insuficiência renal. Por outro lado a cessação do tabagismo pode diminuir entre 35 % a 40% o risco de doença coronariana (FERREIRA et al., 2009).

Em diabéticos, o tabagismo está relacionado com o aumento no risco de doença macro e microvascular, a exemplo da neuropatia e doença renal; aumenta o colesterol total e o LDL, diminui o HDL, aumenta à resistência á insulina e ainda por um mecanismo desconhecido atualmente, esses indivíduos apresentam maiores níveis glicêmicos (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2010).

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2.3 O Sistema Único de Saúde, a Estratégia Saúde da Família e a atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus

O Sistema Único de Saúde (SUS) objetiva acesso universal em todos os níveis de cuidado. A Estratégia Saúde da Família (ESF), política prioritária do Ministério Saúde para a organização da Atenção Primária à Saúde (APS), estabelece vínculo e co-responsabilização entre a equipe multiprofissional e a comunidade adscrita. Serviços de atenção primários bem organizados garantem a resolução de cerca de 80% das necessidades e dos problemas de saúde da população (BRASIL, 1997, 2001).

O trabalho desenvolvido pelas equipes de saúde parte de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus determinantes, bem como possibilita atividades de promoção à saúde, redução de risco ou manutenção de baixo risco, detecção precoce e rastreamento de doenças, assim como tratamento e reabilitação (BRASIL, 2010a; BUSS, 2000).

A expansão progressiva da ESF melhorou o acesso ao cuidado integral e contínuo, favorecendo a prevenção e o gerenciamento das DCNT (BRASIL, 1997, 2001). A morte em adultos foi reduzida em 8% segundo estudos recentes, após oitos anos de implantação da ESF.

Em Belo Horizonte - MG, observou-se a redução de 23% dos internamentos decorrentes de doenças crônicas sensíveis à atenção primária após quatro anos de implantação da ESF (SCHIMIDT et al., 2011).

De acordo com Toscano (2004) HAS e DM são doenças de evolução crônica, de alta prevalência, responsáveis por complicações cardiovasculares, encefálicas, coronarianas, renais e vasculares periféricas. A prevenção dessas complicações requer diagnóstico precoce e intervenções que influenciam favoravelmente o prognóstico inicial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO;

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010; ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES, 2011).

O acompanhamento e controle destas doenças no âmbito da atenção básica, especificamente na ESF, primeiro nível de atenção à saúde, podem evitar o surgimento e progressão dessas complicações (BRASIL, 2013a; 2013b). De acordo com Alfradique (2009) a HAS e o DM são problema de saúde considerado “Condição Sensível à Atenção Primária”, ou seja, evidências apontam que o bom manejo destas doenças ainda na APS evita hospitalizações e mortes por complicações cardiovasculares e cerebrovasculares.

No sentido de reestruturar os serviços para oferecimento de uma atenção continuada e qualificada aos portadores de DM e/ou HAS, o Ministério da Saúde em 2001, Implantou o

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Plano de Reorganização da Atenção aos portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus (HIPERDIA). Foi priorizado neste plano a confirmação de casos suspeitos;

a elaboração de protocolos clínicos e treinamentos dos profissionais de saúde; a garantia da distribuição gratuita de medicamentos anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais e insulina NPH (Protamina Neutra de Hagedorn); e a criação de um Sistema Informatizado de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos denominado SIS-HIPERDIA (BRASIL, 2001).

As DCNT, tais como HAS e DM, apresentam ao sistema de saúde uma série de desafios e a necessidade de medidas efetivas de prevenção, promoção e recuperação da saúde e de controle das enfermidades, além de ações de planejamento, gestão e avaliação dos serviços prestados. O modelo médico-assistencial com foco em cuidados agudos centralizados no âmbito hospitalar e ambulatorial clássicos ainda em vigência, a não inserção de profissionais da saúde em um processo de educação continuado e as deficiências qualitativas e quantitativas desses profissionais requerem o desenvolvimento de modelo de atenção distinto cuja implementação leva à necessidade de reforço das ações relacionadas com a atenção primária à saúde, a qual se desenvolve no Brasil através da ESF (SCHRAMM et al., 2004).

A ESF, porta de entrada do SUS, tem o papel de reconhecer o conjunto de necessidades em saúde, organizar e desenvolver estratégias para atenção integral de indivíduos e de grupos, a fim de impactar positivamente nas condições de saúde da população (BRASIL, 1997; MALTA; MERY, 2010).

De acordo com Malta e Mery (2010), o cuidado organizado em rede é fundamental para desenvolvimento da atenção integral aos usuários. Neste sentido, a rede de Atenção à Saúde (RAS) promove a coordenação e a integração dos serviços de saúde, favorecendo a integralidade e a qualidade do cuidado à saúde (ORGANIZAÇÃO PANAMERICA DE SAÚDE, 2010; MENDES, 2011).

Em 2010, o Ministério da Saúde a fim de avançar na qualificação da atenção e da gestão em saúde, publicou a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a estruturação da Rede de Atenção à Saúde (RAS). A RAS é definida como arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde, com diferentes configurações tecnológicas que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema em

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termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica (BRASIL, 2010b).

Em 2011, o Ministério da Saúde institui o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), com o objetivo de ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção Básica em Saúde (BRASIL, 2011).

Em 01 de Abril de 2014, a Portaria nº. 483 do gabinete ministerial é publicada, esta portaria redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização de suas linhas de cuidado . O objetivo é promover a reorganização do cuidado, sua qualificação, ampliando estratégias de cuidado, promoção à saúde e prevenção das doenças crônicas e suas complicações. Partindo desta perspectiva, os serviços de atenção primária, centro de comunicação da rede, desenvolvem papel fundamental na estruturação desta, como ordenador da rede e coordenador do cuidado, além de realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob sua responsabilidade e de ser porta de entrada prioritária para organização do serviço (BRASIL, 2014b).

A Organização Mundial de Saúde associa qualidade da assistência à saúde a um conjunto de elementos, tais como: alto grau de competência profissional, eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de risco e um alto grau de satisfação dos usuários e um efeito favorável na saúde (D’ INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).

Deste modo, para atenção à saúde de hipertensos e diabéticos com alto grau de qualidade é necessário a participação de todos os atores envolvidos, tanto os governamentais quanto os não governamentais. Assim como, uma rede serviços de saúde estruturada segundo as necessidades de saúde da população.

2.4 Qualidade da Atenção a Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus

A preocupação com a qualidade é intrínseca ao ser humano, e evolui com ele. Com o passar do tempo, diversas formas de esforços são realizados a fim de combater imperfeições, segundo as circunstâncias do momento (D’INNOCENZO; ADAMI; CUNHA, 2006).

Os conceitos de gerência da qualidade foram desenvolvidos no contexto industrial, inicialmente através de pensadores americanos, tendo seu apogeu na indústria japonesa do pós-guerra. Diversos teóricos dentre eles, Deming e Crosby desenvolveram modelos e

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concepções que refletissem novos enfoques a respeito da produção de serviços (MALIK;

SCHIESARI; 1998).

Segundo Gomes (2004), a qualidade é fácil de reconhecer, mas é difícil definir. Para Mezomo (2001), a qualidade se torna mais complexa na área da saúde porque não age em função de um único serviço (produto final), pois este é sempre incerto, não obedece a padrões estabelecidos e não tem qualidade uniforme. Sendo assim, qualidade pode assumir variados significados, tais como: conformação a requisitos prévios; ausência de defeitos; fazer certo da primeira vez; sentir orgulho do que se faz; ajustamento do produto/serviço para o usuário;

redução de perdas; atendimento e/ou superação das expectativas dos clientes (ADMI;

MARANHÃO, 1995).

Donabedian (1988), pediatra, pioneiro no setor saúde a estudar e publicar sobre qualidade, com o objetivo de avaliar a qualidade do cuidado médico segundo enfoque sistêmico, sistematizou várias abordagens propostas em três categorias: estrutura, processo e resultados.

A estrutura corresponde às características relativamente estáveis e necessárias ao processo assistencial como os recursos materiais, humanos e organizacionais. O processo se refere ao conjunto de atividades desenvolvidas na relação profissionais e pacientes. E os resultados são o produto das ações e as modificações no estado de saúde do indivíduo (DONABIDIAN, 1988).

O referido autor considera que isoladamente qualquer uma destas categorias torna-se insuficiente, a melhor estratégia seria a seleção de um conjunto de indicadores representativos das três abordagens (DONABIDIAN, 1988). Donabidian (1990) estabeleceu ainda sete atributos como pilares de sustentação que definem a qualidade em saúde: a eficácia, efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade.

Segundo Vuori (1991), o termo qualidade denota frequentemente um grande espectro de características de cuidados desejáveis que incluem a efetividade, eficácia, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequação e qualidade técnico-científica.

De acordo com o mesmo autor a abordagem da estrutura fundamenta-se em boas pré- condições resulta geralmente em um processo favorável do que pré-condições básicas precárias. A abordagem do processo está baseada a luz do conhecimento científico corrente, tem maior probabilidade de seus resultados sejam melhores do que se o processo correto não seja seguido. A abordagem dos resultados é talvez a mais antiga tentativa de avaliar qualidade (VUORI, 1991).

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O modelo proposto por Donabidian tem apresentado grande aceitabilidade nas avaliações na área de saúde, e por esse motivo tem sido amplamente difundido. Isso se verifica em virtude de sua comparabilidade e subsequente utilidade para os programas de saúde, uma vez que essa abordagem contempla a lógica de funcionamento desses serviços:

recursos, organização, atividades, serviços e efeitos (UCHIMURA; BOSI, 2002). Vieira da Silva (2005) destaca que é necessário verificar a real adequação da utilização desse modelo na prática dos serviços de saúde uma vez que a estrutura necessariamente não influi no processo, e o processo nem sempre mantem relação com o resultado.

No tocante a atenção primária em saúde, Starfield (1992), define cuidados primários em saúde através dos atributos de acesso ao primeiro contato, continuidade, coordenação, abrangência, orientação tanto para comunidade quanto para família. Esses atributos estão associados à qualidade dos serviços de saúde, a satisfação do usuário, a eficácia do sistema de saúde, eficiência e equidade; e serve ainda como base estrutural do processo de cuidados primários de saúde (STARFIELD, 1994, 2002; SHI et al., 2002; MACINKO; SHI;

STARFIELD, 2003).

Os atributos em questão podem ser determinados através do Primary Care Assessment Tool (PCATool), instrumento capaz de aferir a presença e extensão destes, através de escores, bem como a pontuação geral da qualidade do processo de atenção primária (SHI, STARFIELD; JIHAONG, 2001). Desta forma, a utilização do referido instrumento na avaliação da assistência de saúde oferecida, por meio desses atributos, permite a avaliação do grau de sucesso dos serviços de atenção primária em alcançar a excelência em suas práticas (HARZHEIM, 2006).

Harzeim et al. (2006), elaborou a partir do PCATool uma versão adulto (PCATool- adulto) do instrumento em questão em português. O objetivo foi identificar a extensão (qualidade) dos cuidados primários em saúde em diferentes modelos de serviços da atenção primária, além de correlacionar esta medida com as medidas de processos e resultados em usuários com DM, HAS e doença arterial coronariana (DAC).

Mendes (2012) propõe em seu modelo de atenção á saúde, a gestão de caso, que é um processo cooperativo entre um profissional, denominado gestor de caso, o indivíduo e sua família. Os objetivos são: promover uma atenção de saúde de qualidade e humanizada;

diminuir a fragmentação do cuidado; aumentar a capacidade funcional; facilitar a comunicação entre os prestadores de serviços; contribuir para autonomia individual e familiar;

coordenar cuidado em toda rede de Atenção saúde. Evidências de boa qualidade demostram

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que a gestão de caso quanto utilizada na APS apresenta resultados econômicos e sanitários positivos.

Esta é a proposta do Modelo de Atenção às Condições Crônicas no Brasil, particularmente aplicado ao manejo da Hipertensão Arterial e à Diabetes Mellitus.

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3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Analisar a relação entre variáveis indicadoras da qualidade da atenção com fatores diretamente ou indiretamente prognósticos de complicações em usuários hipertensos sem diabetes (doravante chamados de "hipertensos") e usuários diabéticos com ou sem hipertensão (doravante chamados de "diabéticos"), acompanhados pela Estratégia Saúde da Família no estado de Pernambuco.

3.2 Objetivos Específicos

a) Analisar as relações entre as variáveis indicadoras da qualidade da atenção selecionadas pela análise fatorial e o controle da pressão arterial dos usuários hipertensos e diabéticos e da glicemia dos usuários diabéticos;

b) Analisar as relações entre variáveis indicadoras da qualidade da atenção selecionadas pela análise fatorial e os elementos que condicionam o controle da pressão arterial e da glicemia, Índice de Massa Corporal (IMC), atividade física, seguimento de dieta para perder peso e ingestão de bebida alcoólica;

c) Analisar as relações entre variáveis indicadoras da qualidade da atenção selecionadas pela análise fatorial e o tabagismo.

(31)

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

4.1 Tipo do estudo

Trata-se de um estudo analítico, baseado nos dados de um estudo seccional (SERVIDIAH – Avaliação de Serviços de atenção á saúde para Diabéticos e Hipertensos).

Foram selecionadas dentro do banco de dados do SERVIDIAH, variáveis que refletissem ou abordassem a produção e a efetividade do cuidado ao hipertenso e diabético, assim como a qualidade desta atenção prestada.

4.2 O contexto do estudo

Neste estudo foram utilizados dados secundários coletados pelo estudo intitulado SERVIDIAH - Avaliação de Serviços de atenção à saúde para diabéticos e hipertensos no âmbito do Programa de Saúde da Família, realizado pelo Laboratório de Avaliação, Monitoramento e Vigilância em Saúde (LAM SAÚDE) do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) com financiamento do CNPq, (Edital MCT/CNPq/MS- SCTIEDECIT/MS N° 37/2008), FACEPE (Edital FACEPE 09/2008 / PPSUS–Pernambuco MS/CNPq/FACEPE/SES), Fiocruz (Edital PAPES V) e Institut de Recherche pour le Développement (IRD, França), no âmbito do seu convênio de cooperação internacional com o CNPq, que teve como objetivo o desenvolvimento de pesquisa avaliativa em serviços de atenção primária em saúde para as doenças crônicas, visando a elaboração de uma proposta de intervenção.

O estudo SERVIDIAH, base para realização do projeto em questão, foi realizado no Estado de Pernambuco que está localizado no centro-leste da região Nordeste, possui área territorial de 98.311 Km² e densidade demográfica de 89,5 habitantes por Km²; atualmente, seu território está dividido em 184 municípios, além do território de Fernando de Noronha (PERNAMBUCO, 2013).

O desenho amostral do estudo SERVIDIAH foi concebido de maneira a possibilitar a representatividade dos municípios pernambucanos em termos de portes (municípios de pequeno porte (PP): < 20.000 habitantes; médio porte (MP): 20 a 100.000 habitantes; e grande porte (GP): >100.000 habitantes). Foram escolhidos por critério de representatividade 3

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municípios de GP (Recife, Caruaru e Petrolina) e por sorteio 16 municípios de MP e 16 de PP.

Foram sorteadas aleatoriamente 37 equipes nos municípios de PP, 98 em municípios de MP e 73 em municípios de GP, a partir da relação do total das equipes da ESF atuando no estado de Pernambuco, em agosto de 2008, de acordo com a última base consolidada do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Para cada uma das equipes sorteadas, foi realizado um outro sorteio aleatório dos hipertensos e dos diabéticos (critério de inclusão: idade maior ou igual a 20 anos) a partir do cadastro manual dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), totalizando 927 hipertensos e 927 diabéticos de ambos os sexos.

Os dados do estudo SERVIDIAH foram coletados no período de outubro de 2009 até novembro de 2010. Hipertensos e diabéticos foram entrevistados em seus domicílios ou em uma sala da equipe da ESF, através de formulários padronizados (ANEXOS A e B). Não houve reposição em caso de impossibilidade de realização da entrevista, para não enviesar a amostra. A taxa de resposta foi de 84,7% para hipertensos e 88,8% para diabéticos.

De posse dos dados coletados, foram construídos dois bancos informatizados (um para hipertensos e outro para diabéticos) para armazenamento e análise dos dados.

O presente estudo adota a mesma amostra da pesquisa de referência SERVIDIAH.

Participaram da amostra todos os usuários entrevistados (785 hipertensos e 823 diabéticos) cadastrados pelas 208 equipes da Estratégia Saúde da Família dos municípios selecionados.

4.3 Seleção das variáveis indicadoras de qualidade

Para atingir os objetivos propostos neste estudo foram selecionadas dentro do banco de dados do SERVIDIAH, variáveis que refletissem ou abordassem a produção do cuidado ao hipertenso e ao diabético e hipertenso, assim como a qualidade desta atenção prestada.

No cumprimento do primeiro objetivo específico utilizou-se os formulários aplicados no estudo SERVIDIAH ao hipertenso e ao diabético. Em cada formulário fez-se uma leitura criteriosa das perguntas e analisou-se a possibilidade de refletir na qualidade da atenção prestada a estes usuários.

Neste sentido, no presente estudo optou-se utilizar o PCATool e o PCATool-adulto como referencial para selecionar no formulário do SERVIDIAH – que se inspirou em parte no PACTool – as perguntas e variáveis que correspondiam ao que o PACTool identificou como qualidade da atenção primária.

(33)

As variáveis indicadoras de qualidade na assistência prestada aos hipertensos e diabéticos na Estratégia de Saúde da Família em Pernambuco, foram selecionadas separadamente por tipo de formulário: usuário hipertenso (Anexo A) e usuário diabético (Anexo B).

4.3.1 Formulário do usuário hipertenso

No formulário do hipertenso foram selecionadas 27 variáveis apresentadas no quadro 1, distribuídas nas áreas de: Busca dos hábitos de vida pelo serviço, História e tratamento da hipertensão, consultas/visitas de acompanhamento da hipertensão (AB), Orientações/exames de acompanhamento da hipertensão (AB).

Quadro 1 - Variáveis selecionadas no formulário usuário hipertenso (continua)

QUESTÕES VARIÁVEIS

BUSCA DOS HÁBITOS DE VIDA PELO SERVIÇO Pergunta sobre Nível de atividade física

36. Algum profissional da USF ou da UBS onde o sr/sra.

consulta já perguntou se o sr/sra. realiza alguma atividade física?

37. Algum profissional desta USF/UBS já orientou para modificar (aumentar) seus hábitos de atividade física?

Pergunta sobre Fuma / fumou / nunca fumou 40. Algum profissional da USF ou da UBS onde o sr/sra. se consulta já perguntou se o sr/sra. fumava, parou de fumar ou nunca fumou?

Pergunta sobre Consome/consumiu/ nunca consumiu bebida alcoólica

47. Algum profissional da USF/UBS onde o sr/sra. consulta já perguntou se o sr/sra. consumia bebidas alcoólicas?

Controle do peso e orientações sobre a dieta 55. Algum profissional da USF onde o sr/sra. consulta já disse que o sr./ sra. precisava perder peso?

HISTÓRIA E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Grau de confiança e opinião quanto à prescrição,

e fornecimento da medicação

79. Qual é o seu grau de confiança na receita dada pelo(a) médico(a)/enfermeiro(a) da USF/UBS?

80. Qual sua opinião sobre as explicações do(a)

médico(a)/enfermeiro(a) da USF/UBS com respeito ao uso dos remédios?

81. Qual a sua opinião sobre o fornecimento das medicações (com a forma de receber os remédios)?

CONSULTA/VISITAS DE ACOMPANHAMENTO DA HIPERTENSÃO (AB)

Agendamento de consulta, acolhimento e atenção, procedimentos técnicos do acompanhamento

86. Esta consulta foi agendada?

87. Foi fácil marcar hora para esta consulta?

88. Uma vez que o sr/a sra chegou à unidade (USF/UBS), o sr/sra esperou mais de 30 min para consultar com o (a) médico(a)/enf.(a) (sem contar triagem ou acolhimento)?

89. Qual sua opinião sobre a forma de atender por parte da recepção? (o pessoal da recepção foi gentil, educado, simpático?)

90. Qual sua opinião sobre a forma de atender do

profissional (médico (a)/ enfermeiro(a)) que atendeu? (foi gentil, educado (a), simpático (a)?)

91. Qual sua opinião sobre a atenção dada as suas queixas pelo profissional que atendeu? (ouviu com atenção o motivo da consulta, suas queixas?)

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Quadro 1 - Variáveis selecionadas no formulário usuário hipertenso

(conclusão)

CONSULTAS/VISITAS DE ACOMPANHAMENTO DA HIPERTENSÃO (AB)

92. Qual sua opinião sobre o exame clínico, sobre o jeito como o (a) médico (a)/enfermeiro(a) o examinou?

93. Qual sua opinião sobre a confiança despertada pelo(a) médico(a)/enfermeiro(a)? (o sr/a sra confiou no(a) médico(a)/enfermeiro(a)?)

94. Qual a sua avaliação geral da consulta (opinião geral sobre a consulta como um todo)?

95. Nesta última consulta que o sr/a sra realizou devido a seu problema de pressão alta, o sr/a sra teve sua pressão arterial aferida?

96. Nesta última consulta que o sr/a sra realizou devido a seu problema de pressão alta, o sr/a sra teve seu peso medido?

97. Nas consultas que o sr/a sra realizou na USF/UBS, o sr/a sra já teve sua altura medida alguma vez?

98. Nas consultas que o sr/a sra realizou na USF/UBS, o sr/a sra já teve sua cintura medida alguma vez?

99. Nas consultas que o sr/a sra realizou na USF/UBS, o sr/a sra já teve a circunferência de seus quadris medida alguma vez?

100. Qual sua opinião sobre as explicações que o sr/a sra já recebeu por parte do(a) médico(a)/enfermeiro(a) da USF/UBS com respeito a sua doença (hipertensão arterial)?

101. Qual sua opinião sobre as explicações que o sr/a sra já recebeu por parte do(a) médico(a)/enfermeiro(a) da USF quanto ao prognóstico/à evolução de sua doença

(hipertensão arterial

ORIENTAÇÕES/ EXAMES DE ACOMPANHAMENTO DA HIPERTENSÃO (AB) Aferição da Pressão, orientações em higiene

bucal e vacina contra gripe

109. Nos últimos 12 meses, algum profissional da

USF/UBS aferiu sua pressão arterial ou orientou que fosse à unidade para aferir?

110. Nos últimos 12 meses, algum profissional da USF realizou orientações sobre higiene bucal (forma correta de escovar os dentes, uso do fio dental)?

111. Nos últimos 12 meses o sr/a sra recebeu vacina contra a gripe por orientação de algum profissional da USF?

Fonte: A autora a partir do SERVIDIAH

4.3.2 Formulário do usuário diabético

No formulário do usuário diabético foram selecionadas 30 variáveis apresentadas no quadro 2, distribuídas nas áreas de: Busca dos hábitos de vida pelo serviço, História e tratamento do diabetes, consultas/visitas de acompanhamento do diabetes (AB), Orientações/exames de acompanhamento do diabetes (AB).

(35)

Quadro 2 - Variáveis selecionadas no formulário usuário diabético (Continua)

BUSCA DOS HÁBITOS DE VIDA PELO SERVIÇO Pergunta sobre Nível de atividade física

36. Algum profissional da USF ou da UBS onde o sr/sra.

consulta já perguntou se o sr/sra. realiza alguma atividade física?

37. Algum profissional desta USF/UBS já orientou para modificar (aumentar) seus hábitos de atividade física?

Pergunta sobre Fuma / fumou / nunca fumou 40. Algum profissional da USF ou da UBS onde o sr/sra. se consulta já perguntou se o sr/sra. fumava, parou de fumar ou nunca fumou?

Pergunta sobre Consome/consumiu/ nunca consumiu bebida alcoólica

47. Algum profissional da USF/UBS onde o sr/sra. consulta já perguntou se o sr/sra. consumia bebidas alcoólicas?

Controle do peso e orientações sobre a dieta

55. Algum profissional da USF onde o sr/sra. consulta já disse que o sr./ sra. precisava perder peso?

64. Algum profissional desta USF realizou orientações sobre alimentação saudável, como comer pouca gordura, comer mais alimentos com fibras e comer alimentos com menor quantidade de sal?

HISTÓRIA E TRATAMENTO DO DIABETES

Grau de confiança e opinião quanto à prescrição, e fornecimento da medicação

79. Qual é o seu grau de confiança na receita dada pelo(a) médico(a)/enfermeiro(a) da USF/UBS?

80. Qual sua opinião sobre as explicações do(a)

médico(a)/enfermeiro(a) da USF/UBS com respeito ao uso dos remédios/

81. Qual a sua opinião sobre o fornecimento das medicações (com a forma de receber os remédios)?

CONSULTAS/VISITAS DE ACOMPANHAMENTO DO DIABETES (AB)

92. Nos últimos 12 meses, quantas vezes o sr/a sra consultou na USF devido ao diabetes?

95. Esta consulta foi agendada?

96. Foi fácil marcar hora para esta consulta?

97. Uma vez que o sr/a sra chegou à unidade (USF/UBS), o sr/a sra esperou mais de 30 minutos para consultar com o (a) médico(a)/ enfermeiro(a) (sem contar triagem ou acolhimento)?

98. Qual sua opinião sobre a forma de atender por parte da recepção? (o pessoal da recepção foi gentil, educado, simpático?)

99. Qual sua opinião sobre a forma de atender do

profissional (médico (a)/ enfermeiro(a)) que atendeu? (foi gentil, educado (a), simpático (a)?)

100. Qual sua opinião sobre a atenção dada as suas queixas pelo profissional que atendeu? (ouviu com atenção o motivo da consulta, suas queixas?)

101. Qual sua opinião sobre o exame clínico, sobre o jeito como o (a) médico (a)/enfermeiro(a) o examinou?

102. Qual sua opinião sobre a confiança despertada pelo(a) médico(a)/enfermeiro(a)? (o sr/a sra confiou no(a)

médico(a)/enfermeiro(a)?)

103. Qual a sua avaliação geral da consulta (opinião geral sobre a consulta como um todo)?

104. Nesta última consulta que o sr/a sra realizou devido ao diabetes, o sr/a sra teve sua pressão arterial aferida?

105. Nesta última consulta que o sr/a sra realizou devido ao diabetes, o sr/a sra teve seu peso medido?

(36)

Quadro 2 - Variáveis selecionadas no formulário usuário diabético (Conclusão)

Fonte: A autora a parti do SERVIDIAH

4.4 Análise Fatorial

Para análise dos dados aplicou-se a técnica de Análise Fatorial para reduzir o conjunto extenso das variáveis selecionadas para um tamanho mais tratável de análise.

Definiu-se a técnica de análise de componentes principais (ACP) como técnica de extração dos fatores e posteriormente determinou-se o número de fatores a serem analisados.

Os dados foram processados em microcomputador, utilizando-se para análise o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19.0.

4.4.1 Análise de componentes principais do formulário usuário hipertenso

De posse das variáveis selecionadas optou-se por utilizar a denominação resumida, apresentada no quadro 3, para facilitar a leitura dos resultados e as interpretações a seguir.

CONSULTAS/VISITAS DE ACOMPANHAMENTO DO DIABETES (AB)

106. Nas consultas que o sr/a sra realizou na USF/UBS, o sr/a sra já teve sua altura medida alguma vez?

107. Nas consultas que o sr/a sra realizou na USF/UBS, o sr/a sra já teve sua cintura medida alguma vez?

108. Nas consultas que o sr/a sra realizou na USF/UBS, o sr/a sra já teve a circunferência de seus quadris medida alguma vez?

109. Qual sua opinião sobre as explicações que o sr/a sra já recebeu por parte do(a) médico(a)/enfermeiro(a) da USF/UBS com respeito a sua doença (diabetes)?

110. Qual sua opinião sobre as explicações que o sr/a sra já recebeu por parte do(a) médico(a)/enfermeiro(a) da USF quanto ao prognóstico/à evolução de sua doença (diabetes) ORIENTAÇÕES/ EXAMES DE ACOMPANHAMENTO DO DIABETES (AB)

Aferição da Pressão, orientações em higiene bucal e vacina contra gripe

119. Nos últimos 12 meses, algum profissional da

USF/UBS aferiu sua pressão arterial ou orientou que fosse à unidade para aferir?

120. Nos últimos 12 meses, algum profissional da USF realizou orientações sobre higiene bucal (forma correta de escovar os dentes, uso do fio dental)?

121. Nos últimos 12 meses o sr/a sra recebeu vacina contra a gripe por orientação de algum profissional da USF?

122. Nos últimos 12 meses, em alguma consulta na USF fizeram um exame nos seus pés para verificar feridas ou testar sensibilidade?