UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA
ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA HEPÁTICA
NO TRANSPLANTE DE FÍGADO
NITERÓI 2006
ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA HEPÁTICA
NO TRANSPLANTE DE FÍGADO.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Ciências Médicas – Cirurgia Geral.
Orientador: Prof. Dr. JOSÉ MANOEL GOMES DA SILVA MARTINHO Co-orientador: Dr. MARCELO ENNE DE OLIVEIRA
Niterói 2006
Ficha Catalográfica
Silva, Alexandre Cerqueira
Análise da variação anatômica da artéria hepática no transplante de fígado / Alexandre Cerqueira da Silva. Rio de Janeiro: UFF / Faculdade de Medicina, 2006.
Xv, 70 p. il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2006.
1. Anatomia. 2. Artéria hepática. 3. Transplante hepático. 4. Cirurgia geral –
ANÁLISE DA VARIAÇÃO ANATÔMICA DA ARTÉRIA HEPÁTICA
NO TRANSPLANTE DE FÍGADO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Ciências Médicas – Cirurgia Geral.
Aprovada em de 2006
COMISSÃO EXAMINADORA
Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso Presidente da Comissão Examinadora
Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr Tarcísio Rivello Universidade Federal Fluminense
Prof. Dr. José Marcus Raso Eulálio Universidade Federal do Rio de Janeiro
Niterói 2006
Àquele que nos ensina e nos orienta ao longo da nossa vida.
À minha esposa Angélica, companheira eterna e dedicada, sempre ao meu lado.
Aos meus filhos Luís, Matheus e Alexandre que me estimulam a cada dia. À minha mãe Silvia que me mostrou os caminhos e sempre me apoiou. Ao meu pai Sérgio pelo seu exemplo de perseverança.
Ao meu querido e saudoso avô pelo seu histórico de vida e dedicação. In memoriun ao Antônio, pela organização e inteligência.
Finalmente, à toda minha família que sempre me ajudou em momentos difíceis.
que nesses anos de convívio me orientou não somente nesta dissertação mas na vida em si, por meio da valorização de conceitos éticos e humanitários.
Aos Doutores Marcelo Enne de Oliveira e Lúcio Filgueiras Pacheco Moreira, amigos inseparáveis que muito me ensinaram e estimularam na seara do transplante hepático. Exemplos de dedicação e competência em tudo aquilo que se propõem a fazer.
À Doutora Elizabeth Balbi, pelo convívio diário, que de forma incisiva participou da minha formação. Exemplo de sabedoria e perseverança.
Aos Doutores Jefferson André da Silva Alves e Rodrigo Costa Amil, pela amizade sincera, entusiasmo e constante motivação.
Aos anestesistas Rodrigo Diaz, Lúcio Auller e Glauber Gouvêa, que participaram da criação do Programa de transplante hepático do Hospital Geral de Bonsucesso. Exemplos de profunda competência na área de anestesiologia.
Ao Professor Henri Bismuth, Professor Denis Castaing, Professor René Adam, Professor Daniel Azoulay, Professor Laurent Hannoun. Professor Jean C. Vaillant e Doutor Dominique Borie, que muito me ensinaram na área de transplante hepático. Profissionais qualificados e solidários na comunhão de conhecimentos.
Ao Professor José Marcus, pelo interesse e pelo exemplo na área de graduação no curso de Medicina da UFRJ.
Aos Professores da Pós-graduação da Universidade Federal Fluminense, pelos ensinamentos oferecidos.
Aos Professores do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de Janeiro por tudo que me transmitiram para minha formação.
Aos colegas do Serviço de Cirurgia Hepatobiliar e transplante hepático do Hospital Geral de Bonsucesso, pelo ambiente profissional e fraternal no trabalho.
Ao Doutor Gilvando Dias de Souza Filho, pela motivação e entusiasmo contagiante em querer aprender sempre.
Aos residentes da Cirurgia Geral do Hospital Geral de Bonsucesso, pela constante motivação.
“ .... transplantation became a very large miracle, perhaps the least anticipated and potentially the most important one in the history of medicine.”
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...01
1.1. Anatomia arterial do andar superior abdome...01
1.2. Transplante de Fígado...09
1.3 Aspectos técnicos do transplante hepático...18
2. OBJETIVOS...25
3. PACIENTES E MÉTODOS...26
3.1. Técnica cirúrgica na captação do enxerto...28
3.2. Técnica cirúrgica no preparo do fígado (back table)...31
3.3.Estatística...32 4. RESULTADOS...35 5. DISCUSSÃO...50 6. CONCLUSÕES...73 7. REFERÊNCIAS...74 8. ANEXOS...84
Tabela 1. Aorta abdominal e seus ramos...05 Tabela 2. Classificação de variação arterial por Busuttil... 26 Tabela 3. Distribuição por sexo dos doadores...34 Tabela 4. Distribuição da idade, peso, altura, peso do enxerto
e IMC nos doadores estudados...35 Tabela 5. Distribuição por grupo sangüíneo dos doadores...42 Tabela 6. Distribuição por raça dos doadores...42 Tabela 7. Distribuição dos doadores - classificação de Busuttil..43 Tabela 8. Comparação das médias de peso, idade, altura,
IMC e peso do enxerto segundo presença
de trombose... 45 Tabela 9. P valor referentes a dados dos doadores
e TAH do receptor... 46
Tabela 10. Correlação da classificação de Busuttil
com presença de trombose arterial...47 Tabela 11. Sobrevida de pacientes e do enxerto no Centro
de Transplante Dumont-UCLA- Busuttil...58 Tabela 12. Séries com índices de variação arterial hepática...59
Lista de Figuras
Página
Figura 1 Descrição do tronco celíaco e seus ramos 06
Figura 2 Classificação quanto variação arterial hepática 08
Figura 3 Lista de espera para transplante hepático-EUA 13
Figura 4 Número de transplantes realizados nos EUA 14
Figura 5 Número de transplantes realizados na Europa 15
Figura 6 Número de transplantes realizados no Brasil 16
Figura 7 Cirurgia de captação de órgãos 18
Figura 8 Back table – preparo do enxerto 19
Figura 9 By-pass veno-venoso 21
Figura 10 Anastomose latero-lateral da veia cava inferior 22
Figura 11 Técnica convencional – transplante hepático 23
Figura 12 Cirurgia de captação–reparo dos vasos abdominais 28
Figura 13 Variação arterial hepática Tipo 3 31
Figura 16 Histograma. Idade dos doadores 36
Figura 17 Histograma. Peso dos doadores 37
Figura 18 Histograma. Altura dos doadores 38
Figura 19 Histograma. Distribuição quanto ao Peso do enxerto 39
Figura 20 Histograma. Distribuição do IMC dos doadores 40
Figura 21 Distribuição por causa mortis nos doadores 41
Figura 22 Reconstrução habitual 50
Figura 23 Reconstrução habitual 51
Figura 24 Reconstrução com a artéria esplênica 53
Figura 25 Reconstrução – Procedimento de Gordon 55
Figura 26 Reconstrução com interposição da AMS 56
Figura 27 Arteriografia com AHD da AMS 65
Figura 28 Variação tipo 2 no split 67
Lista de Abreviaturas
ABTO Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos AE artéria esplênica
AGD artéria gastro-duodenal AGE artéria gástrica esquerda AHC artéria hepática comum AHD artéria hepática direita AHP artéria hepática própria AMS artéria mesentérica superior TAH Trombose arterial hepática TC tronco celíaco
UCLA Universidade da Califórnia Los Angeles
UNOS United Network of Organ Sharing ( organização
reponsável pela captação e distribuição de órgãos para transplantes nos Estados Unidos da América).
UW solução de preservação da Universidade de Winsconsin VCI Veia cava inferior
Resumo
Desde 1963, o transplante hepático evoluiu de um procedimento experimental até se estabelecer, no início da década de 80, como terapia médica para hepatopatias quando for indicada a substituição do órgão.
O estudo da artéria hepática inicia-se ainda no século XVIII, mas foi nas últimas três décadas que realmente se deu ênfase ao assunto, em virtude do transplante hepático e de suas modalidades mais complexas, como no transplante intervivos e na partição de um fígado para dois receptores.
De março de 2002 a março de 2005, foram avaliados 80 doadores cadavéricos quanto à forma de apresentação da anatomia arterial hepática. A anatomia habitual foi encontrada em 67,5% e nas demais foram observadas variantes, já descritas na literatura. Dos 80 receptores, dois apresentaram trombose arterial (2,5%). Não houve correlação entre a variação arterial e número de anastomoses com índice de trombose arterial.
O estudo da vascularização arterial do fígado é útil na cirurgia hepato-bilio-pancreática, fundamental para prevenir complicações no transplante com enxerto proveniente de doadores em morte cerebral e crucial quando se realizam procedimentos mais complexos, como transplante hepático intervivos e transplante com fígado bipartido.
Abstract
Since 1963, liver transplantation developed from an experimental procedure until to be implemented in the early 80’s as medical therapy for liver diseases, when the organ substitution is indicated.
The study of the hepatic artery started at XVIII century, but only at the last three decades, this subject was really emphasized, because of the realization of liver transplantation and other more complex modalities of this procedure as living and split liver transplantation for two recipients.
From March 2002 to March 2005 eighty cadaveric donors were evaluated according to the types of hepatic artery anatomy.
The habitual anatomy was found in 67,5% with 32,5% being abnormal already described on literature. From 80 recipients, two have presented arterial thrombosis ( 2,5%). There was no correlation between arterial variation and the number of anastomosis with the index of arterial thrombosis.
The study of the arterial vascularization of the liver is useful in hepatic-biliary pancreatic surgery; it is fundamental to prevent complications at liver transplantation with graft originating from donors with cerebral death and crucial when more complex procedures are done as living-donor liver transplantation and split liver transplantation.
1. INTRODUÇÃO
1.1 Anatomia arterial do andar superior do abdome
Para que entendamos melhor a anatomia da artéria hepática, cabe introduzir conhecimentos sobre a sua origem embriológica e tecer comentários sobre sua relação com a aorta e com o tronco celíaco.
No período da embriogênese, no curso da 4° semana gestacional, após a união das aortas dorsais primitivas, o fígado possui três artérias nutridoras: a artéria hepática direita (AHD), ramo da artéria mesentérica superior (AMS); artéria hepática comum (AHC), ramo do tronco celíaco (TC) e a artéria hepática esquerda (AHE), ramo da artéria gástrica esquerda - esta última ramo do tronco celíaco1
.
Desta maneira, o fígado, no período fetal, é arterializado por dois ramos oriundos do TC e outro da AMS. Com a evolução embrionária, ocorre involução da AHD, ramo da AMS e involução da AHE, ramo da AGE, permanecendo, na maioria das vezes, a AHC, ramo do TC, como anatomia arterial mais habitualmente encontrada2
Trata-se, em suma, de uma anomalia vascular, por falta de fusão das artérias esplâncnicas na face anterior da aorta abdominal que se dirige, isoladamente, para os respectivos lobos hepáticos. Esta seria, portanto, a explicação embriológica das variações anatômicas encontradas.
O estudo da anatomia arterial abdominal se iniciou em 1756, ainda no século XVIII, através dos estudos de Haller3
. Ele foi o primeiro a descrever com detalhes o tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria hepática, seus ramos e variações mais comuns.
Em 1822, Tiedemann publicou suas observações extraídas a partir de 500 dissecções em cadáveres, e notou que a artéria hepática poderia se originar diretamente da aorta, da artéria mesentérica superior ou ainda da artéria gástrica esquerda3
.
Em 1928, Adachi dissecou 252 cadáveres, reportando 6 variações de tronco celíaco e 28 subgrupos, isto relacionado às possíveis variações encontradas3
.
A aorta abdominal se divide em quatro segmentos: ventral, lateral, dorsal e terminal (Tabela 1). Os ramos ventrais e laterais distribuem-se às vísceras, enquanto os ramos dorsais irrigam a parede do corpo. Os ramos terminais irrigam a pelve e os membros inferiores.
O primeiro ramo ventral, o TC, costuma ser um tronco com calibre de 7 a 20 mm, com cerca de 1,25 cm de comprimento, saindo da aorta logo abaixo do hiato diafragmático. O TC divide-se em três ramos principais, em 89% das vezes: AGE, AHC e artéria esplênica (AE) (Figura 01)4
.
A AGE, menor ramo do TC, corre para cima e para a esquerda, ao longo da pequena curvatura gástrica, irrigando o cárdia e terço inferior do esôfago.
A partir dos estudos em duzentos cadáveres, Michels encontrou uma AHE oriunda da AGE em 23%5. Na metade dos casos, esta artéria variante substituía integralmente uma AHE originária da AHC/TC. Na outra metade, esta artéria anômala era somente uma acessória.
A AHC, ramo de tamanho intermediário entre a AGE e a AE, é o maior ramo do TC no período fetal e neonatal. Com finalidade descritiva, a artéria hepática é subdividida em artéria hepática comum (AHC), que se estende do TC até a origem da artéria gastroduodenal (AGD), e a artéria hepática própria (AHP), que se estende da origem da AGD até a bifurcação nos seus ramos direito e esquerdo.
Em relação à artéria hepática, debruçando mais profundamente sobre sua forma de apresentação, podemos encontrar anatomia dita habitual e as variações. Na apresentação habitual, a AHC tem sua origem no TC, emite o ramo chamado gastroduodenal e passa a ser chamada de artéria hepática própria (AHP). Esta última se bifurca originando a AHD e a AHE.
Em relação às formas variantes, existem diversas apresentações conforme a origem da AHC, da AHD e da AHE. Na literatura mundial, existem trabalhos que classificam estas variações ora em 6 tipos principais, ora em 10 tipos, ou ainda em 12 tipos diferentes, utilizando critérios diversos 5-7
.
No trabalho clássico de Michels, o mesmo cita ter encontrado 55% dos casos com anatomia habitual e os restantes 45% com uma ou mais artérias hepáticas aberrantes5
Tabela 1. Ramos da Aorta abdominal
4.Ventrais
Laterais
Celíaco*
Frênicas
Inferiores
Mesentérico superior*
Supra-renais médias
Mesentérico inferior
Renais
Testiculares
Dorsais
Terminais
Lombares
Ilíacas
comuns
Sacral Mediana
Figura 01. Tronco celíaco e seus ramos
AGE (artéria gástrica esquerda); AGD (artéria gastro-duodenal); AGDir. (artéria gástrica direita); AHC (artéria hepática comum); AGED (aréria gastro-epiplóica direita); AE (artéria esplênica). AGEE ( artéria gastro-epiplóica esquerda).
Essas variações foram bem descritas por Busuttil em seis tipos principais (Figura 02).
A classificação de Michels divide as variações em dez tipos diferentes, de acordo com a origem da artéria hepática e se o ramo complementar (variante) é acessório ou dominante, isto é, se este ramo anômalo é o responsável ou não pela nutrição arterial de determinado lobo hepático8
.
Em seu trabalho com 200 fígados de cadáveres, Michels encontrou anatomia habitual em 55% dos casos, enquanto no trabalho de Busuttil - com 1000 fígados de doadores cadavéricos - a anatomia habitual alcançou 75.7%6
.
Busuttil, neste trabalho, propôs uma classificação onde estabelecia uma divisão em 6 tipos, não diferenciando se o ramo complementar era acessório ou dominante6
Figura 02. Classificação de Busuttil.
AGE (artéria gástrica esquerda); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); AHE (artéria hepática esquerda); AE (artéria esplênica); AMS ( artéria mesentérica superior); AHP ( artéria hepática própria ). AHC da aorta ( Tipo 6 ) não exemplificado.
1.2. Transplante Hepático
Em medicina, existem áreas de conhecimento que possuem uma evolução ao longo do tempo muito bem descrita3. O transplante hepático é um exemplo, onde podemos descrever os progressos desta terapêutica desde os seus primórdios até os dias de hoje.
Em 1956, na Universidade da Califórnia, Los Angeles, foi realizado o primeiro transplante hepático experimental com modelo canino9
. Experimento
semelhante foi descrito por Thomas Starzl, que, com seu pioneirismo, culminou na realização, em 1963, do primeiro transplante hepático em humanos, paciente este com apenas três anos10
. Nesse ano, foram realizados três transplantes, porém sem êxito11
. No ano de 1967, Starzl realizou o quarto transplante de fígado, quando alcançou sobrevida um pouco maior que um ano12
.
Os resultados, até a década de 80, foram desapontadores nos Estados Unidos, na Inglaterra e na Alemanha, com sobrevida em um ano próxima a 30%13-15
Embora a técnica cirúrgica tivesse sido desenvolvida e padronizada, ainda faltava um imunossupressor adequado e a preservação do enxerto era inapropriada, em virtude da eficácia parcial da solução utilizada. Somada a isto, a monitorização per e pós-operatória eram inferiores às atuais, além da seleção precária dos receptores quanto à severidade da hepatopatia e quanto à indicação de transplante em pacientes com tumores primários e secundários do fígado. Associado a estes fatores, ainda havia um grande desinteresse - quase cético - na comunidade médica em relação ao transplante hepático como terapia em si16
.
No final da década de 70, foi descoberto um novo imunossupressor, a ciclosporina A, que desencadeou uma nova era em relação aos resultados nos transplantes de órgãos sólidos17
.
No início da década de 80, com a introdução clínica deste imunossupressor, houve uma melhora significativa dos resultados, tanto da sobrevida do enxerto, como do receptor18
.
Na história do transplante hepático, a evolução quanto às condições de preservação do órgão também foram fatores decisivos para a melhora da sobrevida do enxerto e do paciente.
Dessa forma, a utilização do líquido de preservação desenvolvido pela Universidade de Wisconsin (UW) garantiu menor injúria de preservação com tempo maior de isquemia fria do enxerto, período no qual o órgão é dissecado na fase de preparo do enxerto e armazenado enquanto não implantado19,20
.
A solução de preservação tem por princípio conservar as funções celulares do órgão perfundido, diminuindo a produção de radicais livres, edema celular e acidose20
. Jansen e Cols demonstraram, a partir de cultura celular, que a solução UW continua sendo a primeira escolha, quando comparada com outras soluções19
.
Interessante ressaltar, na história evolutiva do transplante de fígado, a relação das inovações técnicas com casos pediátricos. O primeiro transplante de fígado foi realizado por Thomas Starzl em 1963 em uma criança de três anos11.
As inovações subseqüentes, como transplante reduzido, fígado bipartido e transplante intervivos, tiveram como objetivo inicial reduzir o número de óbitos na lista de espera de receptores pediátricos.
Em 1972, Starzl descreveu o primeiro caso de transplante de fígado reduzido in situ para uma criança, porém sem sucesso21,22
. O primeiro caso transplante de fígado reduzido, com sucesso foi descrito em 1984 por Bismuth e Houssin23
Em 1988, Raia realizou no Brasil o primeiro transplante hepático intervivos, porém o paciente foi a óbito no 6° dia de pós-operatório24
.
Transplante intervivos é o termo utilizado quando um ser humano vivo pretende, por livre e espontânea vontade, doar parte de seu fígado para um receptor. Quando o receptor for uma criança, basta, na grande maioria das vezes, somente o lobo esquerdo; quando o receptor for um adulto, é necessário que o doador doe seu fígado direito.
O primeiro transplante hepático intervivos com sucesso foi descrito por Strong25
. Ainda no final da década de 80, Pichlmayr descreveu o primeiro caso de transplante com fígado bipartido ex situ. Esta técnica divide o fígado em duas partes funcionais, na fase de preparo do enxerto, transplantando-os num adulto e a outra parte numa criança, ou mesmo em dois adultos de baixo peso26,27
.
A mesma técnica, realizada durante a cirurgia de captação no doador cadavérico (in situ), foi introduzida por Rogiers, com menores taxas de complicações, sobretudo biliares28,29
.
Após Conferência de consenso em 1983, realizada nos EUA, o transplante hepático foi considerado como uma modalidade terapêutica para pacientes com doença hepática em estágio avançado, deixando de ser considerado um tratamento experimental30
Desde o início da década de 80, vários centros transplantadores foram criados nos EUA, com aumento do número de procedimentos, mas nunca o suficiente para suprir a demanda na lista de espera (figuras 3 e 4). Fato semelhante ocorreu na Europa (figura 5). No Brasil, o número de transplantes aumentou a partir da década de 90, sendo esse fenômeno mais evidente nos últimos 5 anos (figura 6).
0 2.500 5.000 7.500 10.000 12.500 15.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ano
N ú mero d e p aci en tes n a l ist a d e esp era FígadoFigura 03. Número de pacientes na lista de espera nos
Estados Unidos da América (EUA) entre o período de 1995 até 2004.
164 308 602 924 1199 1713 2201 2690 29533063 3440 3651 39334082 4185 4516 4750 4989 5188 5331 5671 6169 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 83 85 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003
N ° Tx nos EUA Jan de 1983 - Dez de 2004
Figura 04. Número de transplantes (Tx) de fígado nos Estados Unidos 1983 - 2004. Fonte : UNOS
Figura 05. Número de Transplantes de fígado na Europa em 23
países com 126 centros ativos. Total de 57.665
transplantes entre o período de maio de 1968 e dezembro de 2003. Fonte: Registro Europeu de Transplante
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 131 126 935 757 792 615 663 516 563 474 482 437 361 334
Figura 06. Análise evolutiva dos transplantes de fígado no
Brasil entre 1995 e 2004. Fonte: ABTO
5 204 196 8 221215 278 259 178 177 147 89 45 27 19 6 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004
1.3. Aspectos Técnicos do Transplante Hepático
Antes de descrever a técnica do transplante hepático, cabe, neste momento, tecer alguns comentários sobre todas as fases do procedimento, para uma perfeita compreensão.
O transplante pode ser dividido em três procedimentos principais: cirurgia de captação no doador com morte encefálica; preparo do enxerto e a cirurgia do implante do órgão no receptor.
Na cirurgia de captação do enxerto (figura 07), a técnica utilizada é a mesma descrita por Starzl, na qual o fígado é perfundido com solução refrigerada pela veia porta e pela artéria hepática, dando início à isquemia fria do órgão12,19
.
O fígado retirado do doador com morte encefálica é removido com a menor dissecção possível, com intuito de não lesar estruturas fundamentais31
. O enxerto é acondicionado em recipientes em solução UW a 4° C para o transporte ao hospital de destino.
O conhecimento sobre a anatomia arterial é essencial ao cirurgião responsável pela captação dos órgãos abdominais, em particular quando ocorre captação simultaneamente de pâncreas32,33
A mesma equipe responsável pela retirada do fígado, no doador cadavérico, permanece atuante na fase de preparo do enxerto. Nesta fase, o fígado, resfriado a 4°C, é novamente perfundido com mais um litro da solução UW. A veia porta, ramos arteriais, via biliar e veia cava retro-hepática são dissecadas, com exposição completa da anatomia vascular (figura 08).
Em relação aos tempos cirúrgicos na cirurgia do receptor, podemos dizer que existem três tempos ou fases. A primeira fase se refere à hepatectomia.
Após a retirada do fígado, inicia-se a segunda fase chamada de fase anepática. Nesse tempo cirúrgico, era de costume instalar um by-pass veno-venoso (figura 09), para garantir adequado retorno veno-venoso ao átrio direito. O fluxo da veia porta e da veia cava inferior (via cateter na veia femoral) garantia o retorno venoso para a veia cava superior, via veia axilar, evitando, dessa forma, uma instabilidade hemodinâmica. Nesta fase é realizada a anastomose da veia cava inferior (VCI) do doador com a do receptor, de forma látero-lateral (figura 10), tornando desnecessário o by-pass veno-venoso e reduzindo assim o número de anastomoses para quatro. Logo em seguida é realizado a anastomose da veia porta (VP).
A terceira e última fase, denominada de fase da revascularização, consiste na confecção da anastomose arterial e da via biliar (figura 11).
Figura 10. Anastomose da veia cava látero-lateral (VCI- veia cava inferior)
Figura 11. Técnica convencional com 5 anastomoses. VCI ( veia cava inferior); AHC ( artéria hepática comum); AGD ( artéria gastro-duodenal); VP ( veia porta) e CC ( colédoco-colédoco)
2. OBJETIVOS
A dissertação tem como objetivos principais:
¾ Estudar a vascularização arterial do fígado dos doadores cadavéricos e determinar a freqüência da variação arterial.
¾ Comparara a freqüência de variação arterial encontrada no trabalho com a citada na literatura mundial.
¾ Analisar a correlação entre variação da anatomia arterial hepática do doador e trombose arterial no período pós-transplante.
¾ Descrever a importância do conhecimento da anatomia arterial hepática e sua aplicabilidade em modalidades avançadas de transplante hepático: intervivos e fígado bipartido.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
No período de março de 2002 a março de 2005 foram realizados 83 transplantes de fígados com doadores cadavéricos no Serviço de Cirurgia Hepatobiliar e Transplante Hepático do Hospital Geral de Bonsucesso.
Desse total, 80 casos foram estudados. Os três casos restantes foram excluídos pela dificuldade de recuperação de dados na CNCDO do Estado do Rio de Janeiro.
Em relação ao modelo de estudo, trata-se de um trabalho observacional-descritivo e retrospectivo.
A população estudada foi a dos doadores em morte encefálica. Foram analisados, quanto ao sexo, idade, causas mortis, grupo sangüíneo, peso e estatura do doador, raça, tempo de internação, uso - ou não - de aminas vasoativas, sódio sérico, peso do enxerto e o tipo de anatomia arterial hepática encontrada.
Todos os doadores foram considerados em morte encefálica de acordo com a portaria do CFM n° 1480 de 08 de agosto de 1997 ( anexo, página 88).
O protocolo de morte encefálica e subseqüente doação são de responsabilidade da CNCDO do Rio de Janeiro, de acordo com a Lei 9434 de 1997 e Decreto-Lei 10211 de 2001.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa, sediado no Hospital Geral de Bonsucesso - Ministério da Saúde, Rio de Janeiro.
No trabalho foi utilizada a classificação de Busuttil (figura 02, tabela 2).
Tabela 2 Classificação de Busuttil6.
Tipo 1
Anatomia Habitual - AHC do TC
Tipo 2
AHC do TC + AHE da AGE
Tipo 3
AHC do TC + AHD da AMS
Tipo 4
AHD da AMS + AHE da AGE
Tipo 5
AHC da AMS
Tipo 6
AHC da Aorta
AGE (artéria gástrica esquerda); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); AHE (artéria hepática esquerda); TC ( tronco celíaco); AMS ( artéria mesentérica superior).
3.1. Técnica cirúrgica na captação do enxerto
A incisão utilizada para cirurgia foi a xifo-pubiana associada a uma incisão transversa bilateral, configurando uma incisão em cruz. A técnica empregada foi a técnica de perfusão rápida do enxerto, onde após isolamento da aorta (figura 12), da veia cava inferior e de um ramo do sistema venoso portal, realiza-se a perfusão dos órgãos, com mínima dissecção das estruturas.
Na aorta, a solução utilizada foi a de Eurocollins (BraunColins-G3,57s/MgR, Bbraun-Brasil), com cerca de 4 a 6 litros, a 4° C, e no sistema porta, um litro de solução de perfusão UW, também a 4° C (VispanR, DuPont Pharma-EUA).
Após a perfusão, já com gelo estéril na cavidade abdominal, inicia-se a fase da hepatectomia com a menor dissecção possível das estruturas adjacentes, evitando assim qualquer lesão de vasos anômalos.
Nesta fase, preservou-se a origem da AMS (quando não há captação de pâncreas em conjunto), com objetivo de preservar a AHD, originária da AMS. Além disso, dissecou-se com cuidado o pequeno omento na pequena curvatura gástrica, com a finalidade de preservar uma AHE originária da AGE (tipo 2).
3.2. Técnica cirúrgica no preparo do fígado (back table)
A mesma equipe da captação realizou o preparo do enxerto. Colocou -se o fígado imerso numa bacia metálica com solução UW, a 4°C, com medição da temperatura com termômetro dentro do líquido de preservação.
A via biliar foi dissecada junto à cabeça pancreática, com cautela, pois a AHD, ramo da AMS, quando presente, caminha posteriormente à via biliar extra-hepática. A veia porta foi individualizada desde a sua origem, isto é, desde a confluência da veia esplênica e veia mesentérica superior. A veia cava inferior retro-hepática foi dissecada em toda sua extensão para facilitar a confecção da anastomose da veia cava do doador na veia cava do receptor.
Em relação à circulação arterial, o segmento da aorta abdominal foi individualizado, com os seus ramos TC e AMS esqueletizados. O TC foi cuidadosamente manipulado com seus ramos principais visualizados: artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica.
Se na dissecção é observada a artéria hepática direita anômala, originária da artéria mesentérica superior (tipo 3), esta última não pode ser desprezada como ocorre naturalmente quando a anatomia arterial encontrada é a habitual (tipo 1), pois poderá ser utilizada para a reconstrução arterial.
Na presença da variação tipo 3 e 4 (figura 13), faz-se necessária a realização de duas anastomoses arteriais. As duas anastomoses podem ser realizadas ambas na cirurgia do receptor ou, outra alternativa (que, na verdade, é a primeira escolha do nosso serviço) é realizar uma das anastomoses na fase do preparo do enxerto. Pode ser realizada a junção da AHD variante com a artéria esplênica ou ainda junção da AMS com TC (figura 14).
Após o fim da dissecção, o fígado foi novamente acondicionado em recipiente adequado com a solução UW a 4° C à espera de ser implantado.
Assim, a anatomia arterial foi avaliada minuciosamente e classificada de acordo com classificação de Busuttil, já descrita. O procedimento cirúrgico de preparar o enxerto foi realizado sempre respeitando o mesmo protocolo em todos os casos.
3.3.Estatística
Após a digitação dos dados, estes foram analisados pelo SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 11. A comparação entre as médias foi realizada pela ANOVA e a análise de proporções pelo teste de ƒÓ2. Os Resultados foram considerados estatisticamente significativos quando o p-valor apresentou probabilidade inferior a 5%(p< 0,05)34
Figura 13. Variação arterial Tipo 3.
AGD (artéria gastro-duodenal); AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); AE (artéria esplênica); TC (tronco celíaco); AMS ( artéria mesentérica superior).
Figura 14. Reconstrução arterial no Back table. Variação Tipo 3. AHC (artéria hepática comum); AHD ( artéria hepática direita); VP (veia porta); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AMS ( artéria mesentérica superior);
No período estudado - março de 2002 a março de 2005 - foram estudados 80 pacientes submetidos a transplantes de fígado, com enxerto proveniente de um doador em morte cerebral.
Nos 80 casos de transplante de cadáver realizados no nosso serviço, a sobrevida no primeiro ano foi de 80,3%.
Dentre os 80 doadores, 47 eram do sexo masculino e 33 do sexo feminino (figura 15, tabela 3). O tempo de internação dos doadores variou de 1 a 26 dias, com média de 4 dias. Dos 80 doadores, 85% (68) faziam uso de aminas vasoativas.
A média de idade da população estudada foi de 36,6 ± 20,2 anos sendo a mediana de 37 anos, idade mínima de 1 ano e idade máxima de 74 anos (figura 16).
A média do peso foi de 65,4 ± 19,9 anos, com mediana de 70,0 Kg, peso mínimo de 7Kg e peso máximo de 83 Kg (figura 17).
A média de altura foi de 1,62 ± 0,23 m, mediana de 1,70 m, altura mínima de 0,65m e altura máxima de 1,85m (figura 18).
O peso médio do enxerto foi de 1.257,8 ± 416,4 Kg, sendo a mediana com 1.334 Kg, peso mínimo de 300g e peso máximo de 2.116 Kg (figura 19).
A média do Índice de Massa Corporal (IMC) foi de 23,9 ± 3,9, com mediana de 24,3, IMC mínimo de 20,6 e IMC máximo de 33,06 (figura 20). Estes dados estão apresentados na tabela 4.
Feminino
Masculino
41%
59%
Figura 15. Distribuição por sexo.
Tabela 3. Distribuição dos pacientes segundo sexo
Sexo do Paciente Frequência % Válido % Acumulado % Masculino 47 58,8 59,5 59,5 Feminino 32 40,0 40,5 100,0 Válido Total 79 98,8 100,0 Ausência de dados 1 1,3 Total 80 100,0
Idade do Paciente Peso do Paciente(Kg) Altura do Paciente(m) Peso do enxerto (g) Massa Corporal Válido 80 77 77 75 77 N Ausente 0 3 3 5 3 Média 36,60 65,40 1,615584 1257,79 23,9902 Mediana 37,00 70,00 1,70 1334,00 24,30
Freqüência
Média = 36,6 D. P.* = 20.1 N** = 80
Figura 16. Histograma – Distribuição da Idade dos doadores
Freqüência
Média = 65,4 D.P.* = 19,8 N** = 77
Figura 17. Histograma – Distribuição do peso dos doadores
Média = 1.62 m D.P.* = 0,23 N** = 77
Freqüência
Figura 18. Histograma. Distribuição em relação a altura dos pacientes
Freqüência
Média = 1247,8 g D.P.* = 416,3
N* = 75
Figura 19. Histograma. Distribuição do peso do enxerto.
Freqüência
Média = 24,0 D.P.* = 3,9 N** = 77
Figura 20. Histograma. Distribuição de acordo com o IMC dos doadores
benigno do sistema nervoso central (figura 21).
A distribuição dos doadores, segundo o grupo sangüíneo e raça, estão representados nas tabelas 5 e 6, respectivamente.
43
33
3
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Frequência
AVE TCE Hipóxia Tumor benigno
Etiologias
Distribuição por causa mortis nos doadores
Tabela 5 – Distribuição dos doadores segundo grupo sangüíneo. Grupo Sangüíneo Freqüência % Válido % Acumulado % A 23 28,8 28,8 28,8 B 15 18,8 18,8 47,5 AB 3 3,8 3,8 51,3 0 39 48,8 48,8 100,0 Válido Total 80 100,0 100,0
Tabela 6 – Distribuição dos doadores segundo raça.
Raça do Paciente Frequência % Válido % Acumulado % Branco 48 60,0 67,6 67,6 Não Branco 23 28,8 32,4 100,0 Válido Total 71 88,8 100,0 Dados ausentes 9 11,3 Total 80 100,0
Em relação à classificação de Busuttil (figura 02): 66,3% dos doadores apresentaram anatomia habitual (tipo 1); 10% com AHE da AGE (tipo 2); 11,3% com AHD da AMS (tipo 3); 10% com a associação do tipo 2 e 3 (tipo 4); o Tipo 5 foi encontrado em 1,3% dos casos avaliados e o tipo 6 (AHC como ramo direto da aorta) não foi evidenciado no nosso trabalho (tabela 07).
Tabela 7 – Distribuição dos pacientes segundo classificação de Busuttil.
Classificação de Busuttil
Frequência % Válido % Acumulado % Normal Tipo 1 53 66,3 67,1 67,1
AHE da AGE Tipo 2 8 10,0 10,1 77,2
AHD da AMS Tipo 3 9 11,3 11,4 88,6
Tipo 2 + 3 Tipo 4 8 10,0 10,1 98,7
AHC da AMS Tipo 5 1 1,3 1,3 100,0
Válido Total 79 98,8 100,0 Dados ausentes 1 1,3 Total 80 100,0
A incidência de trombose arterial hepática (TAH) nos receptores foi 2,5% (2/80) nos primeiros três meses após o transplante, não considerando a diferença anatômica arterial encontrada no doador.
Na tabela 8 estão apresentadas as comparações entre as médias de peso, idade, altura, IMC e peso do enxerto, correlacionando com a presença de TAH.
Não houve correlação de TAH nos receptores quando analisados em relação à idade, ao peso, à altura, ao IMC e ao peso do enxerto do doador (Tabela 9).
Entre os doadores, 11,2% eram baixo-peso (IMC menor que 20); 37,5% eram sobre-peso (IMC maior que 25) e o restante, 51,3% apresentaram IMC entre 20 e 25.
Correlacionando o tipo arterial com presença de TAH, a incidência no tipo 1 foi de 1,9% (1/53); no tipo 3 foi 11,1% (1/9) e os tipos 2, 4 e 5 não apresentaram esta complicação arterial estudada (tabela 10).
Utilizando-se a classificação de Busuttil em relação à trombose arterial, não encontramos associação estatisticamente significativa entre trombose e quaisquer dos tipos de variação(p > 0,05).
No tipo 3, onde é necessária a realização de duas anastomoses, o p-valor foi de 0,201 com uma razão de chance (odds ratio) de 6,49 para a presença de trombose arterial no receptor. No trabalho foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o grupo sangüíneo AB e as complicações vasculares (p < 0,001). Provavelmente um viés, pois, dos 80 doadores, somente três eram do grupo AB e, nos dois casos de trombose arterial no receptor, os doadores eram do grupo AB.
Tabela 8 – Comparação das médias de peso, idade, altura, IMC e peso do enxerto segundo presença de TA.
Dados estatísticos Presença de
trombose N° Média Desvio padrão
Sim 2 28,50 33,234 Idade do Paciente Não 78 36,81 20,047 Sim 2 51,50 47,376 Peso do Paciente Não 75 65,77 19,218 Sim 2 1,3750 ,60104 Altura do Paciente Não 75 1,6220 ,22048 Sim 1 884,00 703,107 Peso do enxerto (g) Não 74 1269,59 406,35 Sim 2 23,089 4,4476 Índice de Massa Corporal Não 75 24,0143 3,91249
Tabela 9. P valor referentes a dados dos doadores e trombose arterial do receptor.
Teste Simples Independente P - valor ,569 Idade do Paciente ,319 Peso do Paciente ,138 Altura do Paciente ,195 Peso do enxerto (g)
Dados Estatísticos Presença de trombose Não Sim Total p-valor OR* Freqüência 52 1 53 % com Classif. de Busuttil 98,1% 1,9% 100,0% 0,09 1,0 Normal Tipo 1 Freqüência 8 0 8 % com Classif. de Busuttil 100,0% ,0% 100,0% 0,743 0,01 AHE da AGE Tipo 2 Freqüência 8 1 9 % com Classif. de Busuttil 88,9% 11,1% 100,0% 0,201 6,49 AHD da AMS Tipo 3 Freqüência 8 0 8 % com Classif. de Busuttil 100,0% ,0% 100,0% 0,743 0,01 Tipo 2 + 3 Tipo 4 Freqüência 1 0 1 % com Classif. de Busuttil 100,0% ,0% 100,0% 0,907 0,01 Classif. de Busuttil AHC da AMS Tipo 5 Freqüência 77 2 79 % com Classif. de Busuttil 97,5% 2,5% 100,0% Total
5. DISCUSSÃO
Com os avanços na medicina, com maior suporte no per e pós-operatórios, a cirurgia hepatobileo-pancreática tornou-se mais freqüente e com bons resultados. O conhecimento anatômico da artéria hepática durante a dissecção das estruturas é obrigatório para que se evitem lesões em vasos nobres e para que se tenha êxito na cirurgia35-38
.
No transplante hepático, o estudo detalhado da anatomia arterial hepática torna-se mandatório, sobretudo no transplante ortotópico que envolve a utilização de enxertos parciais como nas modalidades de fígado reduzido, bipartido e intervivos.
Cabe nesta fase da discussão citar a importância do conhecimento arterial hepático em todas as etapas do transplante hepático, isto é, a etapa da captação de órgãos no doador, seguido do preparo do enxerto e, por último, na cirurgia do receptor.
Na cirurgia de captação do enxerto hepático é fundamental ter total domínio da anatomia vascular, sobretudo arterial39
. Esse preceito ganha maior significado quando há captação de pâncreas associado, visto que se torna mandatório avaliar se existe ou não AHD originária da AMS (tipo 3 e 4)40,41
de fígado e pâncreas, se houvesse esta variação presente42,43
.
Alguns anos mais tarde, começaram a surgir trabalhos que não descartavam a possibilidade de retirar o fígado e pâncreas, mesmo estando presente tal anomalia. Em 1992, Shaffer descreveu sucesso na captação de fígado e pâncreas na presença desta variação. Na verdade, faz-se necessária a identificação imediata da anomalia na cirurgia de captação, com reconstrução arterial na fase de preparo41,44
.
A presença da AHE da AGE acarreta cuidado maior durante o procedimento de captação, sendo imperiosa a liberação do pequeno omento próximo da curvatura gástrica, para garantir a preservação deste vaso anômalo.
Quando presente as variações dos tipos 3 e 4, será necessária a reconstrução arterial na fase de preparo do enxerto. Outra opção é realizar a reconstrução arterial na cirurgia do receptor. Nesta última, portanto, serão confeccionadas duas anastomoses arteriais na cirurgia do receptor.
A anastomose realizada no preparo do enxerto é preferível, pois a respiração e os batimentos cardíacos estão ausentes, ao contrário quando optada por reconstruir na cirurgia do receptor.
A figura 22 e 23 ilustram a realização da anastomose dita com habitual, isto é, o TC do doador na AHC do receptor.
Figura 22. Reconstrução habitual.
VB – via biliar; VP – veia porta; AHC – artéria hepática comum; AGE – artéria gástrica esquerda; TC – tronco celíaco; AE – artéria esplênica; AHP – artéria hepática própria; VCI – veia cava inferior.
Figura 23. Reconstrução habitual.
AGD (artéria gastroduodenal); AE (artéria esplênica);
TC (tronco celíaco); AHC (artéria hepática comum); AGE (artéria gástrica esquerda); AE ( artéria esplênica); AGD (artéria Gastro-duodenal).
Na literatura existem várias formas de reconstrução arterial, geralmente utilizadas quando presentes os tipos 3 e 4.Tsaroucha descreveu sete formas diferentes de reconstrução45
.
A reconstrução pode ser feita com a AHD da AMS do doador na artéria esplênica do doador na fase de preparo (figura 24) e, posteriormente, anastomose do TC do doador na AHC do receptor.
Figura 24. Reconstrução da AHD na AE do doador. VB (via biliar); VP (veia porta); AHC (artéria hepática comum);
AGE (artéria gástrica esquerda); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AHP (artéria hepática própria); VCI (veia cava inferior);
Outra opção é anastomosar o TC do doador na AMS do doador, com posterior anastomose da AMS do doador na AHC do receptor, denominado procedimento de Gordon46
(figura 25). Uma terceira opção é anastomosar a AHD do doador na AGD do doador e subseqüente anastomose do TC doador na AHC do receptor. Uma quarta forma é realizar as duas anastomoses na cirurgia do receptor: AHD da AMS do doador na AHD do receptor seguida da junção arterial habitual (TC doador na AHC do receptor). As outras formas de reconstrução são pouco ou quase nunca realizadas, como a interposição da AMS (figura 26).
Figura 25. Procedimento de Gordon – Técnica em “8”.
VB (via biliar); VP (veia porta); AHC (artéria hepática comum); AGE (artéria gástrica esquerda); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AHP (artéria hepática própria); VCI (veia cava inferior); AMS (artéria mesentérica superior).
Figura 26. Reconstrução com interposição da AMS.
VB (via biliar); AHC (artéria hepática comum); TC (tronco celíaco); AE (artéria esplênica); AHP (artéria hepática própria); AHD (artéria hepática direita);
O transplante hepático com fígado originário de um doador em morte encefálica evoluiu bastante nas últimas três décadas, mas a taxa de mortalidade durante a internação se mantém em torno de 10%47
. Isto significa que 90% dos pacientes obtêm alta após a realização do procedimento. No centro de transplante de Dumont-UCLA, maior centro de transplante de fígado em atividade, localizado nos EUA e coordenado por Busuttil, uma análise de 3200 transplantes em 2662 pacientes em 18 anos foi realizada47
. Neste trabalho foram incluídos transplante de cadáver adulto e pediátrico, como também transplante reduzido, intervivos e com fígado bipartido.
A sobrevida do paciente no primeiro ano foi de 86% no grupo menor de 18 anos enquanto no grupo com mais de 55 anos foi de 77% (p < 0.001). A taxa de retransplante ficou em torno de 10%. As sobrevidas do paciente e do enxerto em 1, 5, 10 e 15 anos estão apresentadas na tabela 11.
Neste trabalho (dividido em duas eras: 1984-1991 e 1992-2001), Busuttil chama a atenção, na sua análise, para o aumento da taxa de trombose arterial. Na primeira era, foi de 1.25%, enquanto na segunda foi de 3.8%, com média de 3.1%. No estudo, ele atribuiu o aumento à realização de procedimentos mais complexos como no transplante com fígado bipartido e intervivos, com anastomoses entre vasos com calibres menores.
Tabela 11. Sobrevida do paciente e enxerto47
.
Sobrevida 1 ano 5 anos 10 anos 15 anos
Paciente 81% 72% 68% 64%
Enxerto 73% 64% 59% 55%
Na nossa casuística, a taxa de complicação arterial foi de 2,5% (2/80). A TAH ocorreu em um caso com anatomia habitual (1/54), com incidência de 1,85%; num segundo caso, com anatomia do tipo 3 (1/9), com incidência de 11,1%. Apesar da aparente discrepância, não foi estatisticamente significativo, com p-valor de 0,201, provavelmente devido à casuística reduzida e à taxa de trombose arterial abaixo da casuística internacional47,48
. A presença da AHD oriunda da AMS, a qual é encontrada nos tipos 3 e 4 da classificação de Busuttil, são descritas em vários periódicos, onde é enfatizada a importância do conhecimento detalhado da anatomia da artéria hepática na cirurgia de captação e o método escolhido de reconstrução arterial, onde ambos são fatores decisivos nos índices de complicações arteriais (tabela 12)5,45, 49-51
Tabela 12. Séries com índices de variações da artéria hepática. TIPOS I II III IV V 67,5% 10% 11,2% 10% 1,2% 75,7% 9,7% 10,6% 2,3% 1,5% 92,1% 0,27% 7,3% 0,27% 0% 63% 16% 16% 5,0% 0% 65,7% 11,5% 14,9% 7,4% 0,43% 69% 14,3% 8,3% 1,7% 2,3% 55% 18% 18% 4,0% 2,5% 59% 17% 18% 2,0% 3,0% Séries HGB n=80 Busuttil6 n=1000 Tsaroucha45 n=369 Settmacher53 n=148 Gruttadauria50 n=701 Soin51 n=527 Michels5 n=200 Kemeny52 n=100 Outros 0,% 0,2% 0,06% 0% 0,07% 4,4% 0,5% 1,0%
Na literatura, a incidência de TAH para transplantes de fígado inteiro de cadáver gira em torno de 3%, enquanto no grupo pediátrico essa taxa sobe para 10%, como no centro americano de Miami48
. Na tabela 13 estão apresentadas as incidências de TAH em centros transplantadores.
Tabela 13. Incidência de Trombose arterial hepática -TAH
HGB Busuttil47 Neuhaus53 Pittsburgh48 Azoulay54 n=80 n=3200 n=837 n=4000 n=1500
2,5% 3,1% 2,7% 3.8% 4,5% TAH
A anomalia arterial hepática do tipo 3 ou 4 no doador quase sempre torna necessária a reconstrução arterial, abrangendo duas anastomoses. Sua presença pode estar ou não associada aos maiores índices de complicações arteriais no transplante hepático.
Calne relatou estudo com 527 transplantes hepáticos, onde não se observou diferença estatística da incidência de TAH nos casos com suprimento arterial normal ou anômalo, com 3,6% (13/366) e 5,6% (9/161) respectivamente51.
anastomose (15/455) e outro com duas anastomoses (7/72), houve aumento da incidência de complicações arteriais (3,3% versus 10%, com p-valor < 0,02).
Quando comparada a reconstrução habitual (TC do doador na AHC do receptor) com o implante da artéria do doador na aorta do receptor, existe também aumento de TAH com p-valor < 0,04 (15/498 versus 2/11). Em relação à reconstrução habitual e com uso de enxerto vascular, também houve esse aumento de TAH, com p - valor < 0,0003% (15/498 versus 5/18)51.
Para o grupo chefiado por Neuhaus, fatores para o aumento da TAH são: peso do receptor abaixo de 10 kg; tempo de isquemia fria prolongado; fluxo insuficiente causado por estenose do tronco celíaco; diâmetro da artéria menor que 3 mm e presença de anomalia arterial53
.
A TAH é um evento catastrófico, podendo se apresentar de forma precoce (considerada até 30 dias pós-transplante) ou mais tardiamente, quase sempre com manifestações oriundas do processo isquêmico da via biliar55
. No grupo do Neuhaus, de 837 transplantes, 23 (2,74%) apresentaram TAH, sendo 6 casos (23%) de forma precoce. Dos 23 casos, 13 (57%) foram retransplantados, sendo que 5 destes faleceram53
o único tratamento é a revascularização precoce ou retransplante em caráter urgente.
No presente estudo, não houve correlação entre a presença de AHD da AMS e trombose arterial no transplante hepático, como já demonstrado. Este achado é corroborado pelo grupo de Moreno Gonzalez, onde a incidência de trombose arterial foi semelhante a nossa encontrada, 2,4% (17/687)56
. Neste trabalho, no grupo pediátrico, a taxa de TAH foi de 5,2% contra 2% nos adultos. Dos 17 casos de TAH, dois ocorreram após reconstrução arterial na fase de preparo do enxerto (11,7%). A reconstrução arterial não se mostrou como fator de risco independente para a presença de TAH.
A mesma observação foi feita por Haberal, onde o número de anastomoses arteriais não acrescentou risco adicional para TAH57
.
Na casuística de Sansalone, ele descreve que, em 200 transplantes, 14 pacientes apresentaram anomalia arterial do tipo 3, sendo que 11 necessitaram de reconstrução na fase de preparo do enxerto: 9 casos com anastomose da AHD com a artéria esplênica e 2 casos entre AHD e AGE58
.
Sansalone sugere que este procedimento possa adicionar risco de TAH, embora na casuística dele não tenha havido TAH nos casos onde foi necessária a reconstrução arterial58
anatômicas do doador, até fatores relacionados à cirurgia no receptor (implante do órgão).
Mais especificamente, em relação à trombose arterial, Mazzaferro e Starzl descreveram que a TAH depende, principalmente, não só de fatores técnico-cirúrgicos, mas também de outros fatores. Após análise multivariada, o uso de terapia anticoagulante foi a única que independentemente influenciou a taxa de trombose arterial (p-valor < 0.01)59
.
No mesmo trabalho, não houve correlação, estatisticamente significativa, entre TAH e a presença de anomalia arterial hepática que necessitasse de reconstrução na fase de preparo do enxerto (nos Tipos 3 e 4)59
.
Na última década, surgiram novas técnicas de transplantes como intervivos e com fígado bipartido, ambas, com o interesse de aumentar o número de transplantes.
Podemos encontrar citações atuais que enfatizam a importância e aplicabilidade do conhecimento da artéria hepática nos transplantes que realizam a bipartição do enxerto, como o transplante intervivos60-64
. e o transplante com fígado bipartido65-67
. O intuito é o de aumentar o número de receptores transplantados, já que existe uma escassez de doadores cadavéricos.
aumentar de 2 a 3 vezes em comparação aos índices no transplante de fígado com órgão inteiro no adulto a partir do enxerto de cadáver58,68,69
.
Portanto, o conhecimento detalhado da anatomia da artéria hepática ganhou força e importância especiais nestas modalidades de transplantes.
Na verdade, é um conceito antigo resgatado e novamente supervalorizado devido à relevância do assunto em questão, pois uma trombose da artéria possui alto índice de letalidade.
Amadeos Marcos, em editorial publicado em 2004, propôs uma classificação em relação à variação específica da AHD com 3 tipos, tendo como critério básico o número de anastomoses62
.
O mesmo autor, numa casuística com 40 transplantes intervivos com fígado direito para adulto, não apresentou complicação arterial. Neste trabalho, havia 3 casos de variação do tipo 3 (7,5%) e outros 3 casos (7.5%) com duas artérias direitas, sendo necessária a realização de duas anastomoses60. Segundo ele, a presença de uma AHD da AMS facilitaria a cirurgia do doador, assim como também a reconstrução no receptor, visto que o comprimento (figura 27) e o calibre da artéria seriam maiores.
Nos transplantes intervivos com lobo esquerdo, encontramos na literatura observação semelhante, pois a presença de AHE da AGE (tipo 2) foi um fator facilitador com menores índices de trombose arterial61
habitual, ou seja, a AHE sendo oriunda da AHC (p-valor < 0.03 para o calibre e p-valor de 0.0001 para a extensão do segmento arterial)61
. Isto porque o cirurgião responsável pela cirurgia do doador disseca a AHE com sua liberação até a origem da AGE, conseguindo assim um diâmetro maior do segmento arterial para anastomose no receptor.
O mesmo raciocínio pode ser utilizado na técnica de transplante hepático com fígado bipartido. Nesta técnica, faz-se necessário decidir pela divisão das estruturas do pedículo hepático entre cada receptor. Esta decisão não é ao acaso, e precisa ser tomada de acordo com a anatomia do pedículo hepático, sobretudo a arterial65
Figura 28. Arteriografia com artéria hepática direita (AHD) da artéria
Na presença da variação do tipo 2 (AHE da AGE) no doador cadáver, torna-se preferível dividir o segmento arterial, deixando o tronco celíaco com o lobo esquerdo. Assim, a AHE da AGE e a AHE da AHC permanecem irrigando o lobo esquerdo e somente uma anastomose será feita no receptor, com calibre bem maior. Dessa forma, reduz-se a incidência de TAH no grupo pediátrico, que naturalmente possui uma taxa de TAH mais elevada quando comparada com a dos adultos (figura 28).
Quando presente a variação do tipo 3 (AHD da AMS), a divisão do pedículo arterial para ambos os receptores é facilitada, pois cada receptor receberá uma artéria mais calibrosa para anastomose: a criança receberá o lobo esquerdo com o tronco celíaco, contendo a AHE e o adulto receberá o fígado direito com a AMS contendo a artéria hepática direita, ambos com diâmetros maiores, o que facilita a confecção das anastomoses (figura 29).
Figura 29. Variação tipo 3 – split liver ( fígado bipartido).
6. CONCLUSÕES
¾ Variação da anatomia arterial hepática dos doadores cadavéricos foi encontrada em 32,5% dos casos, sendo do tipo 2 em 10%; tipo 3 em 11,2%; tipo 4 em 10% e o tipo 5 em 1,2%.
¾ A variação da anatomia arterial hepática encontrada no trabalho corresponde aos dados disponíveis na literatura mundial.
¾ Não houve correlação estatisticamente significativa no trabalho entre a variação da artéria hepática com trombose arterial pós-transplante.
¾ Do ponto de vista anatômico, a presença de determinada variação se torna um fator facilitador nas modalidades avançadas de transplante hepático: intervivos e com fígado bipartido.
7. REFERÊNCIAS
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