Biomarcadores em Mielites Inflamatórias

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Biomarcadores em Mielites Inflamatórias

Inês Correia

Interna de Neurologia do Serviço de Neurologia

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

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Mielites Inflamatórias

História

Clínica

Ressonância

Magnética

analítico

Estudo

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Diagnóstico Diferencial

Parasitas

Neurocysticercosis Schistosoma Gnathostoma angiostrongylosis

Desmielinizante

Esclerose Múltipla

Neuromielite Óptica

Mielite Transversa Idiopática

Encefalomielite aguda

desmielinizante (ADEM)

Pós-vacinal

Inflamatória/Autoimune

Lúpus Eritematoso Sistémico

Síndrome de Sj

ö

gren Primário

Neurossarcoidose

Doença de Behcet

Doença Mista do Tecido Conjuntivo

Paraneoplásico

Anti-amphiphysin

(carcinoma da mama)

Anti-CRMP-5

(carcinoma de pequenas células do pulmão)

Vírus

Herpesvirus (DNA)

Herpes simplex virus type-2 (HSV) Varicella-zoster virus (VZV)

Cytomegalovirus (CMV) Epstein-Barr virus (EBV) Viral–paramyxoviruses (RNA) Sarampo

Parotidite

Viral–orthomyxoviruses (RNA) Influenza A virus (incluindo H1N1) Viral–picornaviruses (RNA)

Coxsackie viruses A and B Enterovirus-70 and 71 Echoviruses

Hepatitis A and C Poliovirus 1, 2, and 3 Viral–flaviviruses (RNA) West Nile virus

Japanese encephalitis virus Tick-borne encephalitis virus St. Louis encephalitis virus Dengue virus

Bactérias

Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Borrelia Burgdorferi (Lyme)

Fungos

Actinomyces

Coccidioides immitis Aspergillus

Blastomyces dermatitidis

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História Clínica

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Ressonância Magnética

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Estudo Analítico

Parasitas

Desmielinizante

Esclerose Múltipla

Neuromielite Óptica

Mielite Transversa Idiopática

Encefalomielite aguda

desmielinizante (ADEM)

Pós-vacinal

Inflamatória/Autoimune

Lúpus Eritematoso Sistémico

Síndrome de Sj

ö

gren Primário

Neurossarcoidose

Doença de Behcet

Paraneoplásico

Anti-amphiphysin

(carcinoma da mama)

Anti-CRMP-5

Vírus

Herpesvirus (DNA)

Parotidite

Bactérias

Fungos

Actinomyces

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Estudo Analítico

Parasitas

Desmielinizante

Esclerose Múltipla

Neuromielite Óptica

Mielite Transversa Idiopática

Encefalomielite aguda

desmielinizante (ADEM)

Pós-vacinal

Inflamatória/Autoimune

Lúpus Eritematoso Sistémico

Síndrome de Sj

ö

gren Primário

Neurossarcoidose

Doença de Behcet

Paraneoplásico

Anti-amphiphysin

(carcinoma da mama)

Anti-CRMP-5

Vírus

Herpesvirus (DNA)

Parotidite

Bactérias

Fungos

Actinomyces

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Estudo Analítico

Desmielinizante

Esclerose Múltipla

Neuromielite Óptica

Mielite Transversa Idiopática

Encefalomielite aguda

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Caso Clínico 1

• Mulher

• Idade: 39 anos

Antecedentes Pessoais:

• Claustrofobia

Perturbação generalizado de ansiedade

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Caso Clínico 1

Outubro 2010

Exame Neurológico:

Nível de sensibilidades dorsal (D4-5) à direita

Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem alterações

LCR: BOC Positivas

↓ força muscular e alterações da sensibilidade nos

membros inferiores com 3 semanas de evolução

Exames complementares diagnóstico:

Não reúne critérios para

Esclerose Múltipla

Síndrome Clínico

Isolado

5 dias de MP endovenoso 1g/dia

Recuperação completa

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Bandas Oligoclonais no LCR

Dobson R, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:909–914.

Síntese intratecal de IgG

• > 87% dos doentes com Esclerose Múltipla

• > 68% dos doentes com Síndrome Clínico Isolado

(mielite, nevrite óptica...)

Papel importante no diagnóstico

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Risco de conversão

Síndrome Clínico Isolado

em

Esclerose Múltipla

Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol 2012; 11: 157–69.

RM positiva*

59%

RM negativa

4%

RM+ e BOC’s

64%

RM- e BOC’s

23%

* Positiva: ≥10 lesões

Bandas Oligoclonais no LCR

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Caso Clínico 1

Outubro 2010 Maio 2011 Outubro 2011

Nova mielite

>> mielites de repetição:

Inicia Azatioprina

Interferão beta-1a

Fevereiro 2012

Acetato de Glatirâmero

Fevereiro 2013 Julho 2015

Novas Mielites

RMce com novas lesões

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CASO CLÍNICO 2

• Mulher

• Idade: 43 anos

Antecedentes Pessoais:

poliartralgias - 5 anos de evolução

doença pulmonar intersticial em estudo

Antecedentes Familiares: irmã com sarcoidose

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CASO CLÍNICO 2

Junho 2013

Exame Neurológico:

Paraplegia

Nível de sensibilidades dorsal (D10)

LCR: BOC negativas

Avaliação analítica sistémica com serologias e autoimunidade sem

alterações

Potenciais Evocados Visuais não sugestivos de nevrite óptica prévia

↓ força muscular e alterações da sensibilidade nos

membros inferiores com incapacidade de marcha

Exames complementares diagnóstico:

PLASMAFERESE

Melhoria das queixas sensitivas

Marcha autónoma

(défice motor frustre nos membros inferiores)

5 dias de MP endovenoso 1g/dia

Sem benefício

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CASO CLÍNICO 2

Junho 2013 Julho 2013

Mielites Longitudinalmente Extensas

2g MP ev

+ 7 ciclos de plasmaferese

Ciclofosfamida

Marcha atáxica com andarilho

Aguarda IgG-anti-AQP4

Rituximab

Recuperação completa dos défices neurológicos

Micofenolato

de Mofetil

Agosto 2013 Setembro 2013

IgG-anti-AQP4

Positivo

Novembro 2013

Doença do Espectro da

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Doenças do Espectro da Neuromielite Óptica

IgG-AQP4

 Diagnóstico

 Prognóstico – Doença mais grave!

• Doentes podem ficar muito incapacitados – paraplégicos e cegos!

 Tratamento: imunossupressão

Fármacos aprovados para Esclerose Múltipla

não estão indicados e agravam a doença

Wingerchuk DM, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.

Doença muito grave

Mielite longitudinalmente extensa e/ou

Nevrite óptica

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CASO CLÍNICO 3

• MULHER

• 45 Anos

• Doméstica

• Sem antecedentes pessoais de relevo

• Antecedentes Familiares:

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Quadro com 3 dias de evolução

• Diminuição de força muscular nos

membros inferiores com perda de

capacidade de marcha

Exame Neurológico

• Paraparésia moderada

• Nível de sensibilidades dorsal (D11)

• Sinais clínicos de nevrite óptica

prévia bilateral

Abril 2000

CASO CLÍNICO 3

LCR: BOC negativas

Avaliação analítica sistémica

com serologias e

autoimunidade sem

alterações

Potenciais Evocados Visuais

compatíveis com

desmielinização do nervo óptico bilateralmente

1g MP ev 5 dias > Recuperação praticamente completa

RMce normais

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1g MP ev 5 dias

Recuperação completa

Mielites longitudinalmente extensas

Abril 2000

CASO CLÍNICO 3

Agosto 2000

Azatioprina

2001 2002 2003

Interferão Beta-1-a IM semanal

(Avonex®)

IgG-AQP4

Negativos

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Abril 2000

CASO CLÍNICO 3

Agosto 2000 2001 2002 2003 2007 2014 2015