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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E MÃO E PUNHO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE DOWN. GLAUBER FABRE CARINHENA. São Bernardo do Campo 2006.

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(3) UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. ESTUDO RADIOGRÁFICO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ÓSSEA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E MÃO E PUNHO EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DE DOWN. GLAUBER FABRE CARINHENA. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya. São Bernardo do Campo 2006.

(4) DEDICATÓRIA. À DEUS, obrigado por me fazer diante de muitos um privilegiado. Por me dar tantas provas de amor e presença diária em minha vida. Só posso continuar a estender esta dedicação às pessoas que amo porque, mais uma vez, as ganhei de presente. Obrigado Senhor, meu Pai.. Aos meus pais Adevanir Marcelino Carinhena e Maria de Lourdes Fabre Carinhena, pelos exemplos de vida, caráter, humildade e simplicidade, e pela pronta ajuda, pelo amor e amizade. Para sempre meu respeito e amor. A cada dia espero poder realizar todo meu sonho, que é de lhes dar paz e tranqüilidade. Amo vocês.. Aos meus irmãos Marcelo Fabre Carinhena e Caio Fabre Carinhena, que mesmo distantes estão sempre dentro de mim, me inspirando, cativando sempre o amor, a lealdade e a simples razão de poder parar, olhar para traz e entender que tudo vale a pena, que esta vitória seja de vocês e que contem sempre comigo. Amo vocês. II.

(5) DEDICATÓRIA. À minha querida avó Izede Travagin Fabre, mostrando a mim a maior faculdade que possa existir, a vida. Sua paz, carinho, oração, que sempre me fazem retornar aos momentos infantis, onde tudo é possível mesmo tendo tão pouco.. Ao meu avô Paschoal Fabre (in memorian), que nos deixou, como parte de uma vida, grandes exemplos e estímulos, mesmo falando pouco, sempre preciso e direto...me dizia: “sempre mantenha seus olhos vivos, meu neto, sempre brilhando...” ele não sabia (ou sim) o quanto me fortalecia em minha caminhada.. Andréia o bem maior que alguém pode querer, tenho contigo. Amor, lealdade e cumplicidade. Este passo só foi possível porque você me completou em cada etapa. Os melhores momentos dedico a você, por ser fonte de inspiração e realização. Os mais difíceis simplesmente foram vencidos pela força de duas pessoas em uma. Te amo.. III.

(6) AGRADECIMENTO ESPECIAL. Emocionado pelo carinho e inocência de todas as crianças que foram essenciais a esta pesquisa, o meu eterno agradecimento. Que todos possam ter a oportunidade do contato com estes ANJOS que nada pedem e oferecem tudo. Meu amor se estende a todos que com uma simples alteração de cromossomo, se tornam maiores e mais próximo Daquele que nos criou.. "Podemos contradizer todo determinismo genético porque nada no ser humano está definitivamente escrito...” Reuven Feuerstein IV.

(7) AGRADECIMENTOS. Ao meu orientador:. Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya da Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia do Programa de Pós Graduação em Odontologia área de Concentração em Ortodontia por estar sempre pronto no dever de orientar, pela segurança demonstrada na orientação deste trabalho, muitas vezes redirecionando para o melhor caminho a seguir, o meu sincero reconhecimento e agradecimentos por me oferecer a oportunidade de aprender e crescer.. Ao Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia-Nível de Mestrado, com área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo:. Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini pela contribuição desta pesquisa, dedicação e posicionamento de verdadeiro líder e amigo, mostrando os erros e acertos, e pela luta imparcial e leal a equipe e aos alunos, pela divisão da sabedoria, a quem devoto a mais sincera e efusiva admiração.. v.

(8) AGRADECIMENTOS. A todos os meus professores do Mestrado Marco Antonio Scanavini, Liliana Ávila Maltagliati, Silvana Bommarito, Maria Helena F. Vasconcelos, Danilo Furquim. Siqueira,. Eduardo. Kazuo. Sannomiya,. Fernanda. Cavicchioli. Goldenberg pela contribuição que deram ao meu crescimento pessoal, acadêmico e profissional durante o curso.. Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira da Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Pós Graduação em Ortodontia pela amizade, apoio, dedicação e indispensável ajuda na elaboração desta pesquisa. Obrigado.. A Profa. Dra. Mônica Costa Armond da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações-MG que se mostrou digna, participativa e sempre pronta a ajudar de forma direta e indispensável nesta pesquisa. Um exemplo a ser seguido em sua importante função acadêmica de orientação. Obrigado.. VI.

(9) AGRADECIMENTOS. À Profa. Silvana Bommarito pela sua disponibilidade e atenção. Pelo profissionalismo e brilhantismo que desempenhou seu papel em uma fase fundamental da apresentação deste trabalho.. Às amigas Liana Fattori, Olívia Morihisia e Renata Feres. Pelos momentos de ajuda indispensável, pela companhia sempre alegre e positiva com que se desenhou durante o curso. A prova que uma lição de vida não passa em branco em nossa vida é a construção de monumento chamado “amigo”. Conseguimos os elos da amizade sincera que nada quer em troca e em cada sorriso, gesto, fica a saudade e a lição. Contem sempre comigo em cada busca individual e assim sendo cada vitória alcançada, seja o mérito que vocês, com certeza, merecem.Um brinde a nossa amizade.. VII.

(10) AGRADECIMENTOS. Aos colegas de turma: Aline, André, Christina, Geraldo, Gervásio, Junior, Liana, Marcio, Mônica, Olivia, Paulo, Renata e Tatiane pelos momentos de convívios os quais foram fundamentais para a finalização desta etapa.. Aos funcionários da Universidade Metodista de São Paulo: Ana, Célia, Edílson, Marilena e Paula, cuja convivência só me favoreceram, serei a vocês, meus amigos, sempre grato por todo apoio e carinho recebido.. Aos meus queridos parentes: tios, tias e primos, sempre presentes prontos a abraçar o sobrinho ausente, e depositar sempre um carinho e respeito especial.. Aos meus queridos, Eric e Simone pelo estímulo e apoio em minha vida. Pela amizade, carinho, por estarem sempre pertos, por fazer de mim alguém especial, por me deixar fazer parte da vida de vocês de forma tão direta. Obrigado. VIII.

(11) AGRADECIMENTOS. À Miriam, minha querida amiga e companheira de trabalho, pela dedicação que transcende em muito as exigências de seu papel e responsabilidade.. À Cibele e Joseane, duas amigas, duas pessoas merecedoras do melhor, da sinceridade, que fazem da nossa equipe cada dia mais unida e pronta a dar mais uma passo.. À Tânia, pela imensa competência; pela dedicação, força de vontade, estímulos, parceria, carinho, sabedoria e prontidão. Uma grata surpresa de vida.. A todos amigos que em minha vida acumulei, a todos, sem discrição, pela amizade sincera e verdadeira que não se abalou com a distância, nem com o tempo.. IX.

(12) AGRADECIMENTOS. Aos meus alunos, amigos, os quais são a verdadeira fonte de inspiração e dedicação, todo meu respeito e responsabilidade em cada troca científica e em nossas experiências de vida.. Aos pacientes, como gostaria de abraçar cada um de vocês, e agradecê-los pelo incentivo e compreensão em minhas ausências, a vocês garanto minha ética e lealdade.. X.

(13) SUMÁRIO Resumo. XVIII. Lista de ilustrações. XIII. Lista de tabelas. XVI. Lista de abreviaturas. XVII. 1 INTRODUÇÃO. 01. 2 REVISÃO DA LITERATURA. 05. 2.1 Aspectos relativos a Síndrome de Down. 06. 2.2 Maturação óssea avaliada por meio de radiografia de mão e punho, e a curva de surto crescimento puberal. 10. 2.3 Maturação óssea avaliada por meio do IMVC, visualizada em telerradiografia em norma lateral. 19. 2.4 Estudo comparativo da avaliação da maturação óssea por meio do IMVC e radiografia de mão e punho. 27. 3. PROPOSIÇÃO. 31. 4. MATERIAL e MÉTODOS. 33. 4.1 Amostra. 34. 4.2 Procedimento radiográfico. 34. 4.3 Material para obtenção das radiografias. 35. 4.4 Obtenção das radiografias de mão e punho, e telerradiografia em norma lateral. 36. 4.5 Análise das radiografias. 37 XI.

(14) 4.6 Metodologia. 38. 4.7 Adaptação para visualização do IMVC e MVC na curva de surto de crescimento puberal. 47. 4.7.1 Adaptação para visualização do IMVC pelo método de Hassel e Farman (1995). 47. 4.7.2 Adaptação para a visualização do IMVC pelo método de Baccetti et al. (2002). 63. 4.8 Teste intra-examinador. 69. 4.9 Análise estatística. 69. 5. RESULTADOS. 71. 6. DISCUSSÃO. 80. 7. CONCLUSÃO. 90. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 92. ABSTRACT. 101. ANEXO. 102. XII.

(15) LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Posicionamento do indivíduo para obtenção da telerradiografia em norma Lateral. 37. Figura 2 - Estágios epifisários. A. Epífise menor que a diáfise (forma de disco). B. Epífise = Diáfise (mesma largura). C. Capeamento epifisário. D. Início da união epifisária. E. União total epifisária. F. Senilidade (sem linha de união). 39. Figura 3 – Curva do Surto de Crescimento Puberal (SCP). 40. Figura 4 – Representação gráfica dos indivíduos distribuídos na curva do SCP. 46. Figura 5 - Indicadores de maturação óssea das vértebras cervicais utilizando C3. 48. Figura 6 – INICIAÇÃO. Bordas inferiores da C2, C3 e C4 planas ou achatadas e as bordas superiores de C3 e C4 afuniladas de posterior para anterior. Expectativa de grande quantidade de crescimento puberal. 49. Figura 7 - ACELERAÇÃO. Início de desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3; borda inferior de C4 plana ou achatada; C3 e C4 com formato tendendo a retangulares. Expectativa de crescimento puberal significante (65% a 85%). 50. Figura 8 - TRANSIÇÃO. Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2 e C3; início do desenvolvimento de uma concavidade da borda inferior da C4; C3 e C4 apresentam-se retangulares em seu formato. Expectativa de crescimento puberal significante (25% a 65%). 51. Figura 9 - DESACELERAÇÃO. Presença de concavidades distintas nas bordas Inferiores da C2, C3 e C4. Formato da C3 e C4 aproximando-se de um quadrado. Expectativa reduzida de crescimento puberal significante (10% a 25%). 52. Figura 10 - MATURAÇÃO. Presença de concavidades acentuadas nas bordas Inferiores de C2, C3 e C4; formato quadrado das vértebras C3 e C4. Expectativa de quantidade insignificante de crescimento puberal (5% a 10%). 53. XIII.

(16) Figura 11 - FINALIZAÇÃO. Presença de concavidades profundas nas bordas Inferiores de C2, C3 e C4; altura das vértebras C3 e C4 ultrapassando sua largura; crescimento puberal completo nesta fase. 54. Figura 12 - Locais de indicadores de maturação esquelética. 56. Figura 13 - Fases do processo de maturação das estruturas da mão e punho. 57. Figura 14 – Os 11 indicadores de maturação esquelética de Fishman. 57. Figura 15 - ESTAGIO 1 (INICIAÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 1 e 2. Com expectativa de 80% a 100% de crescimento esperado. CVMI 1: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 58. Figura 16 - ESTÁGIO 2 (ACELERAÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 3 e 4. Com 65% a 85% de crescimento esperado CVMI 2: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral. 58. Figura 17 - ESTÁGIO 3 (TRANSIÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 5 e 6.Com 25% a 65% de crescimento esperado. Este momento é equivalente ao pico de crescimento. CVMI 3: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 59. Figura 18 - ESTÁGIO 4 (DESACELERAÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 7 e 8. Com expectativa de crescimento de 10% a 25% remanescente. CVMI 4: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 59. Figura 19 - ESTÁGIO 5 (MATURAÇÃO). Esta correspondida a combinação de SMI 9 e 10.Com expectativa de crescimento remanescente de apenas 5% a 10%. CVMI 5: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 60. Figura 20 - ESTÁGIO 6 (FINALIZAÇÀO). Este correspondido a SMI 11. O crescimento é completo. CVMI 7: A – Radiografia de mão-punho. B – Telerradiografia em norma lateral 60. Figura 21 - Esquema da localização dos estágios de Hassel e Farman (1995) na curva de SCP. XIV. 63.

(17) Figura 22 - Os cinco estágios do método de Baccetti et al. et al., (2002). São notadas diferentes combinações das características morfológicas nos corpos vertebrais da C2, C3 e C4. 65. Figura 23 – Transposição dos estágios de Baccetti et al. (2002) para a curva do SCP de Martins e Sakima (1977) 67. Figura 24 – Transposição dos métodos na curva do SCP. XV. 68.

(18) LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Planilha de classificação da amostra por Martins e Sakima (1977). 45. Tabela 2 - Correlação entre os métodos de Hassel e Farman (1995), e Fishman (1972). 61. Tabela 3 – Planilha do estágio de MVCs da amostra, de acordo com Hassel e Farman (1995), e Fishman (1972) 62. Tabela 4 – Planilha dos MVCs da amostra de acordo com Baccetti et al. (2002). 66. Tabela 5 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na avaliação da maturação óssea pelo método de Hassel e Farman (1995). 73. Tabela 6 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na avaliação da maturação óssea pelo método de Baccetti et al. (2002). 74. Tabela 7 - Estudo do erro do método por meio da análise de concordância na avaliação da maturação óssea pelo método de Martins e Sakima (1977). 75. Tabela 8 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002) na avaliação da maturação óssea. 76. Tabela 9 - Análise de concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995) e Martins e Sakima (1977) na avaliação da maturação óssea. 77. Tabela 10 - Análise de concordância entre os métodos Baccetti et al. (2002) e Martins e Sakima (1977) na avaliação da maturação óssea. 78. Tabela 11 - Análise de Concordância entre os métodos Hassel e Farman (1995), Baccetti et al. (2002) e Martins e Sakima (1977), conjuntamente, na avaliação da maturação óssea. 79. XVI.

(19) LISTA DE ABREVIATURAS APAE – Associação de Pais e Amigos do Excepcional. IME – Indicativo de Maturação Esquelética. EMVC – Estágio de Maturação da Vértebra Cervical. MVC - Maturação da Vértebra Cervical. PVCP – Pico de Velocidade de Crescimento Puberal. SCP – Surto de Crescimento Puberal. SD – Síndrome de Down. XVII.

(20) RESUMO. CARINHENA, GLAUBER F. Estudo radiográfico comparativo entre os métodos de avaliação da Maturação óssea das Vértebras Cervicais e Mão e Punho em indivíduos com Síndrome de Down. Este estudo foi realizado com o propósito de testar a reprodutibilidade, a confiabilidade e a concordância existente entre os métodos de Martins e Sakima (1977) para a radiografia de mão e punho, e Hassel e Farman (1995) e Baccetti et al. (2002) para as vértebras cervicais, quando comparados 2 a 2, e entre todos, conjuntamente. A amostra constou de 72 radiografias, sendo 36 telerradiografias em norma lateral da cabeça e 36 radiografias de mão e punho do lado esquerdo, de 36 indivíduos com Síndrome de Down (SD), sendo 13 do sexo feminino e 23 do masculino na faixa etária entre oito anos e seis meses até 18 anos e sete meses, com média de 13 anos e dez meses. De acordo com os resultados obtidos concluímos que, os índices de maturação avaliados por meio das vértebras cervicais e os centros de ossificação observados nas radiografias de mão e punho foram estatisticamente significativos, obtendo um excelente grau de concordância entre eles, considerados reprodutíveis e confiáveis. Quando comparados onjuntamente, todos os métodos se mostraram estatisticamente significantes com grau de concordância de razoável a boa, sendo considerados confiáveis na aplicação clínica.. Descritores: 1. Síndrome de Down. 2. Vértebras cervicais. 3. Determinação da idade pelo esqueleto. 4. Ossos sesamóides.. XVIII.

(21) ____________INTRODUÇÃO.

(22) 2 INTRODUÇÃO. 1 INTRODUÇÃO. Os estágios de maturação óssea estão diretamente associados com quantidades específicas de crescimento. O desenvolvimento da maturação pode estar normal, porém, não existe nenhum modelo a ser atribuído na cronologia usual. Todo indivíduo possui um padrão seqüencial único de eventos, e generalizar descrições das fases de maturação associando-as a curva de crescimento esquelético que representam a população geral pode ser um equívoco (FISHMAN, 1987).. A utilização da idade cronológica para estimar o início e término do crescimento facial, não é considerada unanimidade entre os autores como parâmetro confiável no crescimento puberal de um indivíduo. Os métodos utilizados como referência fidedigna para identificar os estágios de maturação durante o surto de crescimento e desenvolvimento puberal são os utilizados na radiografia de mão e punho (GREULICH; PYLE, 1949; EKLÖF; RINGERTZ, 1967; MARTINS; SAKIMA, 1977; FISHMAN, 1982; MORAES et al., 1998; DEICKEA; PANCHERZ, 2005), na telerradiografia em norma lateral (LAMPARSKI, 1972; HASSEL e FARMAN, 1995; BACCETTI et al., 2002) ou em ambos (ARMOND, 2000; HORLIANA, 2004).. A maturação do esqueleto está sob a influência de fatores genéticoconstitucionais, hormonais (com ênfase no hormônio tireoidiano), nutricionais, sócio-.

(23) 3 INTRODUÇÃO econômicos, climáticos e sazonais, e bioquímico-farmacológicos, podendo mostrar atraso ou aceleração em função da presença de inúmeras doenças. Dentre as causas mais freqüentes de retardo da idade óssea encontra-se a Síndrome de Down (MARCONDES, 1980).. Há alguns anos observa-se o interesse sobre o estudo dos indivíduos com trissomia do cromossomo 21 ou Síndrome de Down (SD). Os sindrômicos apresentam características físicas próprias e tem-se a convicção de que cada vez mais devem ser aprofundadas as pesquisas nesta população (MUSTACCHI; ROZONE, 1990).. O padrão de maturação esquelética nos indivíduos com SD tem sido propósito de investigações devido aos relatos controversos sobre a idade óssea em que estes indivíduos se encontram (BENDA, 1939; WERNER, 1939; HEFKE, 1940; CLEMENTE FILHO, 1971). Na literatura encontramos referências de métodos que são empregados na determinação da idade biológica dos indivíduos sem síndrome de Down, porém, não se sabe ao certo a validade destes métodos na população sindrômica. Sannomiya e Calles (2005) relatam que o método proposto por Eklöf e Ringertz em mão e punho não é confiável para a avaliação da maturação óssea nessa população.. Diante desta controvérsia é de grande importância ao cirurgião-dentista o conhecimento dos aspectos genéticos e clínicos que norteiam esta síndrome, assim como, ter a segurança da utilização de um método para a determinação da.

(24) 4 INTRODUÇÃO maturação óssea que seja confiável, uma vez que este irá fornecer subsídios importantes para um novo campo de atuação, ou seja, o atendimento aos indivíduos considerados especiais..

(25) REVISÃO DA LITERATURA.

(26) 6 REVISÃO DA LITERATURA. 2 REVISÃO DA LITERATURA. Para efeito de uma melhor compreensão da revisão da literatura dividiu-se em quatro tópicos, a saber: 2.1: Aspectos relativos a Síndrome de Down 2.2: Maturação óssea avaliada por meio de radiografia de mão e punho, e a curva de surto crescimento puberal 2.3 Maturação óssea avaliada pelas vértebras cervicais (EMVC), visualizada em telerradiografia em norma lateral 2.4 Estudo comparativo da avaliação da maturação óssea por meio do EMVC e radiografia de mão e punho. 2.1 Aspectos relativos a Síndrome de Down. Há alguns anos observa-se o interesse sobre o estudo das crianças com Síndrome de Down (SD). Os sindrômicos apresentam características físicas próprias e tem-se a convicção de que cada vez mais deve ser aprofundado, minuciosamente, os estudos e as pesquisas nesta população (MUSTACCHI; ROZONE, 1990).. Transcorreu meio século desde que Jerome Lejeune correlacionou o fenótipo da SD com sua expressão cariotípica mais freqüente, a trissomia do cromossomo 21 que é responsável pelas características física e intelectual do ser humano. Alguns.

(27) 7 REVISÃO DA LITERATURA autores relatam que a SD foi descrita pela primeira vez por Esquirol em 1838 e oito anos mais tarde por Seguin. Em 1866, o medico inglês John L. Down publicou um artigo relatando um grupo distinto de portadores de um comprometimento intelectual, registrando o fato ao caracterizar detalhes fenotípicos clássicos de uma então caracterizada doença da idiotia mongólica (apud FERREIRA, 1998; MOREIRA et al., 2002).. Hipóteses como disfunção das glândulas endócrinas, quando de doenças infecto-contagiosas (tuberculose e sífilis) que por acaso acometeram os pais foram direcionadas no início como causadores da SD. Coelho e Loevy (1982) sugeriram que a exaustão uterina seria uma de suas causas, baseados em observações de que um grande número de crianças afetadas eram geralmente os últimos filhos de uma grande família.. O avanço tecnológico e científico possibilitou a descoberta de vários mecanismos de doenças humanas até então desconhecidas, e que a SD, pode ter como causa uma anormalidade no número ou morfologia dos cromossomos. Os cromossomos das células humanas diplóides formam nas células femininas, 22 pares de autossomos homólogos e mais dois cromossomos X, sexuais; nas células masculinas formam 22 pares de autossomos homólogos, mais dois cromossomos sexuais, X e Y (MUSTACCHI e ROZONE, 1990).. A trissomia do cromossomo 21 parece ser conseqüência de uma falha na distribuição cromossômica que ocorre durante o desenvolvimento do óvulo, do.

(28) 8 REVISÃO DA LITERATURA espermatozóide ou durante as divisões do óvulo fertilizado (SOARES et al., 2003). A aberração cromossômica ocorre de três maneiras: Trissomia regular, ocorre devido a presença de três pares de cromossomos designados 21. Trata-se da anormalidade genética mais freqüente associada com a SD. A associação da idade materna avançada como incidência da trissomia foi largamente aceita. Entretanto, pesquisas têm relacionado à idade paterna avançada com o aumento do risco de nascimento de crianças com SD. Na translocação, existe uma parte extra do cromossomo 21 que é translocada para outros cromossomos acrocêntricos, sendo a mais comum a ocorrida entre os cromossomos 14-21 (MUSTACCHI; ROZONE, 1990).. Por último, o mosaicismo, ocorre em 2% dos pacientes com esta síndrome. Essa alteração tem sua origem nas primeiras divisões de uma célula ovo resultando de uma não disjunção cromossômica. As crianças com mosaicismo apresentam menos características físicas e capacidade intelectual mais elevada do que as crianças com trissomia regular do cromossomo 21 devido a presença de algumas células normais (COELHO; LOEVY, 1982).. Ocorre nestes indivíduos uma falta de mielinização das fibras nervosas précentrais, levando à ausência de maturação do sistema nervoso central, o que ocasionaria a deficiência mental, a microcefalia e número de neurônios reduzidos, além de deficiências em habilidades auditivas, visuais, memória e linguagem (UMPHERED; McCORMACK, 1994; FERREIRA, 1998; MOREIRA et al., 2002).. É necessário salientar que, o índice de pacientes portadores de cardiopatias congênitas pode chegar a 40% e que o hipotireoidismo é oito vezes mais acometido.

(29) 9 REVISÃO DA LITERATURA nesta população (REY et al., 1991). Mustacchi e Rozone (1990) refere que as principais características fenotípicas dos indivíduos sindrômicos são face achatada, palato estreito, dentição com erupção irregular e tardia, mãos e pés pequenos e largos, dedos curtos, displasia da falange média do quinto dedo, entre outras.. Esta população traz constantes alterações na forma das arcadas, na relação entre os arcos no sentido vertical, transversal e ântero–posterior e, freqüentemente necessita da ajuda do ortodontista para correção e equilíbrio oclusal. A Ortodontia contemporânea mostra-se preocupada com a correção precoce das discrepâncias dentofaciais, equivale-se dizer que é necessário tirar vantagens dos momentos de máximos incrementos de crescimento do indivíduo, que estão presentes na fase do crescimento puberal.. Para se estimar o estágio de crescimento e desenvolvimento em que o indivíduo se encontra podemos utilizar as idades cronológica e biológica. Estudos recentes indicam que a idade cronológica não pode ser usada para a avaliação do crescimento facial (SANNOMIYA et al., 1998; IGUMA et al., 2005). Fatores de ordem genética, grupos sócios-econômicos, etnias diferentes, condições nutricionais, hormonais e climáticas são considerados como um dos responsáveis na constante variação que existe entre as idades cronológica e biológica (SILVEIRA et al., 1992, ARMOND, 2000).. Na presença de anomalias ou distúrbios de crescimento novos estudos devem ser realizados sobre a estimativa da idade óssea, mais especificamente em.

(30) 10 REVISÃO DA LITERATURA indivíduos com SD (SANVITO, 1997). Na literatura são encontrados relatos contraditórios em relação a estimativa da idade óssea quando comparada à cronológica em indivíduos sindrômicos (WERNER, 1939; CLEMENTE FILHO, 1971; HAAS et al., 1971). Porém, relatos de Benda (1939) e Hefke (1940) observaram que a idade óssea mostrava-se semelhante à idade cronológica nesta população.. Dutton (1959) avaliou 48 indivíduos do sexo masculino com SD, na faixa etária entre seis e 18 anos com relação ao estágio de maturação óssea. Os resultados evidenciaram que, 77% da amostra enquadrava-se no padrão de normalidade de acordo com o estabelecido por Greulich e Pyle. Hall (1964) fez uma ressalva em relação aos indivíduos recém-nascidos com SD, que apresentavam idade óssea adiantada no punho, porém, retardada nas falanges.. Pozsonyi et al. (1964) relataram que os centros de ossificações dos ossos longos nos indivíduos com SD ocorriam precocemente quando comparados aos não sindrômicos. Entretanto, Rarick et al. (1966) reportaram que o início da fusão tibial acontecia tardiamente em comparação aos indivíduos com SD, porém, o tempo entre o início e o término da fusão foi substancialmente menor. Acrescentou ainda, a existência de uma relação intrínseca entre os centros de ossificação e o desenvolvimento físico de indivíduos com SD.. 2.2 Maturação óssea avaliada por meio de radiografia de mão e punho, e a curva de surto crescimento puberal.

(31) 11 REVISÃO DA LITERATURA Hefke (1940) comparou radiografias de mão e punho de 72 indivíduos com SD, na faixa etária entre dois meses a 15 anos com indivíduos fenotipicamente normais do Atlas de Todd. Relatou que 79% apresentavam normalidade da maturação esquelética, 14% ligeiramente adiantados e 7% retardados.. Greulich e Pyle (1949), em estudo longitudinal observaram as variações das estruturas ósseas em 60 radiografias de mão e punho, do nascimento até a fase adulta. Deste estudo, um Atlas com dados médios das alterações foi desenvolvido, para que diante dos centros de ossificações, parâmetros de normalidades pudessem servir como base a pesquisas e diagnósticos.. Eklöf e Ringertz (1967) estabeleceram os padrões de normalidade para a maturação esquelética em uma amostra de 1013 radiografias de mão e punho de crianças suecas, sendo 490 do sexo feminino e 523 do masculino. Foram mensurados os ossos do carpo e metacarpo, largura da epífise distal do rádio, comprimento e largura do capitato e do hamato, comprimento dos metacárpicos 2, 3 e 4, e comprimento das falanges proximais 2 e 3. Foram propostos índices com valores máximos e mínimos para comprimento e largura de oito centros de ossificação. Para cada medida avaliada havia um valor correspondente à idade óssea, de acordo com a idade e sexo do indivíduo.. Martins e Sakima (1977) realizaram um estudo sobre maturação óssea e o SCP em Ortodontia. Os centros de ossificação ou estágios de desenvolvimento epifisário identificado na radiografia de mão e punho foram analisados com o objetivo de determinar a época do SCP em que o indivíduo se encontrava..

(32) 12 REVISÃO DA LITERATURA Denominou-se estágio epifisário o grau de ossificação da cartilagem de crescimento localizada entre a epífise e a diáfise e, portanto a maneira pela qual a epífise inicia e aumenta sua ossificação, até que se una a diáfise nos ossos longos. Esses estágios ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por último nas falanges médias.. Fishman (1982) propôs um método para avaliação radiográfica do índice de maturação esquelética (IME) em radiografias da mão e punho. Duas amostras, sendo uma longitudinal com 334 radiografias (164 do sexo masculino e 170 do feminino) e uma transversal com 1.100 radiografias de indivíduos provenientes do Departamento de Ortodontia de Eastman foram avaliadas. Nas radiografias foram determinadas. estimativas. da. maturação. esqueléticas. em. quatro. estágios,. localizados em seis locais anatômicos no primeiro, terceiro e quinto dedos, e rádio. Onze indicadores da IME durante todo o período da adolescência foram evidenciados. A seqüência dos quatros estágios de maturação, que se mostrou estável, progrediu pelo aumento em largura das epífises selecionadas, a ossificação do osso sesamóide, o capeamento das epífises sobre as diáfises e finalmente, sua fusão. Prates et al. (1988) identificaram os estágios de maturação óssea por meio de radiografia de mão e punho, com o objetivo de determinar o período de crescimento puberal. A amostra constou de 70 indivíduos caucasianos (35 do sexo masculino e 35 do feminino), na faixa etária entre 10 e 17 anos com oclusão normal. Os eventos de maturação foram identificados por meio de método visual apresentado no Atlas de Greulich e Pyle (1949). Visando estabelecer normas para referência clínica foram utilizados seis estágios de maturação óssea: precoce, pré-puberal, início puberal,.

(33) 13 REVISÃO DA LITERATURA puberal, diminuição da velocidade, e finalização de crescimento. Com relação aos estágios de maturação óssea, os indivíduos do sexo feminino apresentaram desenvolvimento anatômico precoce na faixa etária entre 13 e 14 anos, em virtude da velocidade de crescimento mais acelerado.. Haiter-Neto e Tavano (1997) verificaram se o índice de estimativa da idade óssea proposto por Eklöf e Ringertz (1967), utilizando radiografias de mão e punho poderia ser realizado por meio de softwares. A amostra constou de 190 radiografias de mão e punho de indivíduos dos sexos masculino e feminino, distribuídos em 19 faixas etárias, avaliadas por meio de três metodologias distintas: Manual, pois as medidas e os cálculos eram realizados manualmente; Misto, onde as mensurações foram feitas manualmente e os cálculos realizados pelo computador; e Mesa, realizada de maneira informatizada. De acordo com os resultados foi possível concluir que houve uma alta correlação entre os sexos, idades óssea e cronológica, e entre os métodos pesquisados sendo que, o método informatizado mostrou-se confiável.. Aguiar (1998) analisou o desenvolvimento ósseo por meio de radiografias de mão e punho (sete ossos do carpo e cinco do metacarpo) de 104 indivíduos com SD, na faixa etária entre seis e 15 anos, comparados a um grupo controle de 112 indivíduos fenotipicamente normais. O método utilizado para este estudo foi o proposto por Greulich e Pyle. De acordo com os resultados obtidos pode se concluir que, os indivíduos do sexo feminino com SD apresentaram crescimento e desenvolvimento ósseo retardado quando comparado ao grupo controle e aos indivíduos do sexo masculino. O desenvolvimento ósseo dos indivíduos com SD,.

(34) 14 REVISÃO DA LITERATURA tanto para o sexo masculino quanto para o feminino foi retardado quando comparado com indivíduos do grupo controle.. Moraes et al. (1998) estudaram qual a relação entre as fases de maturação óssea de mão e punho descrita no início, pico e final da curva de SCP e as fases de mineralização dental, bem como a relação entre as idades cronológica, dentária e óssea quando agrupadas de acordo com as fases de SCP. Foi utilizada uma amostra de 244 radiografias (panorâmicas e carpais), sendo 112 do sexo masculino e 132 do feminino, com idades cronológicas variando entre sete e 15 anos e nove meses. Para a avaliação da idade óssea foi utilizado o índice de maturação esquelética de Eklöf e Ringertz (1967) e para a posição do indivíduo na curva de SCP foram observados os estágios de ossificação da mão e punho preconizado por Martins e Sakima (1977). Os autores concluíram que, a relação entre mineralização dentária, maturação óssea da mão e punho e SCP era observada pela evolução simultânea. das. idades. óssea,. dentária. e. cronológica,. com. tendência. a. comportamento similar quando agrupadas de acordo com a seqüência das fases da curva de SCP, apresentando correlação positiva alta, e as curvas de crescimento elaboradas mostraram que a mineralização dentária acompanha as fases do SCP, indicando uma relação válida entre elas. Desse modo, a radiografia dentária é uma opção para ser utilizada clinicamente como auxiliar na observação da época do SCP.. Sannomiya et al. (1998) com o objetivo de comparar as idades óssea e cronológica avaliaram, por meio dos padrões de maturação óssea estabelecidos no Atlas Greulich & Pyle em radiografias de mão e punho, 81 indivíduos com SD, sendo.

(35) 15 REVISÃO DA LITERATURA 53 do sexo masculino e 28 do feminino na faixa etária entre seis e 15 anos. A amostra foi distribuída em três grupos: Grupo 1, na faixa etária entre seis a nove anos e 11 meses; Grupo 2, 10 a 12 anos e 11 meses; e Grupo 3, 13 a 15 anos. Os resultados evidenciaram que, nos Grupos 2 e 3 ocorreu diferença estatisticamente significante. em. relação. aos. indivíduos. do. sexos. feminino. e. masculino,. respectivamente, sendo a idade cronológica mais avançada que a biológica.. Chaves et al. (1999) avaliaram a influência racial no processo de maturação esquelética. Foram selecionadas 60 radiografias de mão e punho distribuídas em dois grupos: Grupo 1 (n=30), raça branca e Grupo 2 (n=30), raça negra, ambos do sexo feminino com 11 anos de idade. Foram obtidas duas radiografias da mão esquerda: uma da mão e punho e outra da região do polegar. A interpretação das radiografias obedeceu à curva de velocidade de crescimento proposta por Martins e Sakima (1977). De acordo com os resultados concluiu-se que há uma tendência à maturação precoce nos indivíduos do Grupo 2.. Guzzi e Carvalho (2000) estudaram o dimorfismo entre as idades biológica e óssea, e relacionaram o tipo de maturação óssea e o sexo, e a idade cronológica com o pico de crescimento puberal. Foram examinadas radiografias de mão e punho de 95 indivíduos, sendo 46 do sexo feminino e 49 do masculino, na faixa etária entre nove anos e um mês a 16 anos e oito meses. A determinação da idade esquelética foi feita por meio do método inspecional, comparando-se cada radiografia de mão e punho com o Atlas de padrões radiográficos de Greulich e Pyle. Os autores concluíram que, a idade óssea é significantemente superior à cronológica em indivíduos do sexo feminino, e é inferior a idade cronológica em indivíduos do sexo.

(36) 16 REVISÃO DA LITERATURA masculino. A maturação precoce foi mais incidente no sexo feminino, enquanto que a tardia é mais presente no sexo masculino.. Freitas et al. (2001) avaliaram a estimativa da idade óssea em radiografias de mão e punho pelo método de Fishman e compararam os resultados com os encontrados pelo índice de Eklöf e Ringertz, correlacionando-os com a idade cronológica. A amostra constou de radiografias 110 indivíduos leucodermas (54 do sexo masculino e 56 do feminino), na faixa etária entre 10 e 15 anos. Os resultados permitiram concluir que, a estimativa das idades ósseas feita pelo método de Eklöf e Ringertz diferiram estatisticamente das idades cronológicas para indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino, porém, pelo método de Fishman essa diferença só foi observada para o sexo feminino. O mais alto valor de coeficiente da correlação, ou seja, com resultados mais fidedignos, foi obtido pelo método de Fishman para ambos os sexos.. Prata et al. (2001) verificaram a relação existente entre o crescimento puberal na fase de aceleração do SCP e o crescimento maxilar e mandibular entre a fase inicial e final do surto. Foram utilizados 93 radiografias de mão e punho e 186 telerradiografias em norma lateral de indivíduos na faixa etária entre sete anos e dois meses a 13 anos e cinco meses, provenientes da Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos (UNESP). As radiografias foram separadas em dois grupos, correspondendo ao início (Grupo 1) e ao pico do SCP (Grupo 2). Para esta divisão foi utilizado o gráfico da curva do SCP preconizado por Martins e Sakima, com a seqüência das fases de mineralização dos.

(37) 17 REVISÃO DA LITERATURA centros de ossificação de mão e punho. As grandezas cefalométricas que foram avaliadas consistiram de medições lineares: Co-A, Co-Go, Go-Gn e Co-Gn. Os autores concluíram que, não houve diferença estatisticamente significante para os incrementos de cada medida cefalométrica linear estudada entre os grupos, sugerindo um crescimento maxilo-mandibular linear durante a fase de aceleração do SCP.. Schusterchitz e Haiter-Neto (2002) averiguaram a correlação entre a idade cronológica e os estágios das alterações ósseas ocorridas na região do carpo na estimativa da maturação óssea. Foram selecionadas 240 radiografias de mão e punho de indivíduos brasileiros dos sexos masculino e feminino, na faixa etária entre sete e 15 anos. As radiografias de mão e punho foram avaliadas pelo método de Grave e Brown em dois momentos, inicial e após duas semanas. Os resultados mostraram que, de um modo geral, o surto do crescimento puberal ocorre mais precocemente na população brasileira se comparado com a literatura mundial.. Deicke e Pancherz (2005) determinaram se o crescimento facial ou dentoalveolar acontece depois da ocorrência da fusão completa da epífise proximal com a diáfise do rádio (Rut). Foram avaliadas radiografias de mão e punho, e telerradiografias em norma lateral de 56 indivíduos (25 do sexo feminino e 31 masculino), na faixa etária entre 14 e 21 anos. Oito distâncias cefalométricas (três sagitais, quatro verticais e uma diagonal) e suas alterações em dois momentos foram avaliadas (um ano antes e dois após a fusão da epífise com a diáfise do rádio). Comparando os dois períodos, a freqüência das mudanças de crescimento nos períodos medidos foi em média semelhante. Após dois anos da Rut concluiu-se.

(38) 18 REVISÃO DA LITERATURA que, as mudanças de crescimento foram insignificantes (menor que 1 mm) para utilização em indivíduos que necessitavam de crescimento ósseo.. Iguma et al. (2005) avaliaram a aplicabilidade dos métodos de Martins e Sakima, e Grave e Brown na avaliação da maturação esquelética no SCP. Foram analisadas 132 radiografias carpais de indivíduos com fissura lábio-palatal, sendo 66 do sexo masculino e 66 do feminino, na faixa etária entre sete e 17 anos. Com relação a este estudo, no sexo feminino, tanto para Martins e Sakima quanto para Grave e Brown, o início, pico e término do SCP ocorreram entre nove e 10 anos de idade, e 12 e 15 anos, respectivamente. Da mesma forma, para o sexo masculino, Martins e Sakima, e Grave e Brown mostraram médias de idade similares: 12, 14 e 16 anos para início, pico e término do SCP, respectivamente. Os dois métodos de avaliação do SCP apresentaram alta correlação quando aplicados na avaliação de indivíduos com fissura lábio-palatal.. Sannomiya e Calles (2005) verificaram a correlação existente entre as idades cronológica e óssea estimada por meio do método Eklöf e Ringertz e a eficiência deste quando aplicado em uma população com SD. A amostra constituiu de 71 radiografias de mão e punho esquerdo, sendo 25 do sexo feminino e 46 do masculino na faixa etária entre cinco e 19 anos. Para a estimativa da idade óssea foram mensurados os seguintes parâmetros: largura da epífise do rádio, comprimento e largura do capitato e hamato, comprimento do metacárpico II, III e IV, e da falange proximal II e III. Os autores concluíram que, a idade cronológica é de dois anos e cinco meses maior que a óssea estimada e, portanto, o índice proposto.

(39) 19 REVISÃO DA LITERATURA por Eklöf e Ringertz não é confiável na avaliação desses parâmetros em se tratando de indivíduos com SD.. 2.3 Maturação óssea avaliada pelas vértebras cervicais (EMVC), visualizada em telerradiografia em norma lateral. O tamanho e a forma das vértebras cervicais ganharam interesse em diversas pesquisas como indicadores biológicos de maturidade esquelética individual. As razões principais para a popularidade do método é que as análises da maturação da vértebra cervical (MVC) são executadas na telerradiografia em norma lateral da cabeça do indivíduo, um tipo exame radiográfico habitualmente utilizado no diagnóstico ortodôntico.. Após sua introdução na Odontologia, a telerradiografia em norma lateral vem sendo empregada com o objetivo de estudar o crescimento facial (BROADBENT, 1931). Com a utilização da telerradiografia em norma lateral para avaliação da segunda, terceira e quarta vértebras cervicais é possível desenvolver uma confiável posição do indivíduo em relação ao potencial de crescimento futuro (HASSEL; FARMAN, 1995). Mito et al. (2002) referiram ser possível avaliar a maturidade óssea de maneira objetiva em telerradiografias em norma lateral.. A primeira vértebra cervical é o Atlas e articula-se com o processo odontóide, que se apresenta cartilaginoso ao nascimento, presente na segunda vértebra, ou também chamada de Axis. Estas vértebras possuem crescimento principalmente no sentido vertical, bastante rápido na infância, diminuindo, sua velocidade em direção.

(40) 20 REVISÃO DA LITERATURA à adolescência. As duas primeiras vértebras são bem diferentes das demais existentes. Da terceira a sétima vértebra apresenta grande similaridade entre elas e as mudanças na maturação podem ser observadas do nascimento até a total maturação. Rica em informações, as vértebras cervicais podem ser visualizadas já numa idade precoce, viabilizando sua utilização em estudos do crescimento (BENCH, 1963).. A maturação esquelética se refere ao grau de desenvolvimento da ossificação do osso. Durante o crescimento, todos os ossos do corpo passam por uma série de alterações de forma e tamanho. A seqüência de mudanças é relativamente consistente para um determinado osso em todas os seres humanos, porém, o tempo das mudanças varia de indivíduo para indivíduo de acordo o relógio biológico. De um modo geral, os estágios dos eventos de ossificações presentes são reprodutibilidades suficientes para prover uma base de comparação entre os indivíduos (LAMPARSKI, 1972; HASSEL; FARMAN, 1995).. Lamparski (1972) relacionou as alterações observadas no tamanho e na forma das vértebras cervicais e as comparou com as modificações ósseas das estruturas da mão e punho avaliadas pelo método de Greulich e Pyle. Descreveu seis estágios de maturação óssea baseada nas alterações morfológicas da segunda a sexta vértebra cervical. As mudanças relativas à maturação que ocorriam nas vértebras cervicais poderiam ser utilizadas para a avaliação da idade esquelética do indivíduo; a avaliação da idade esquelética mostrou-se estatisticamente válida e confiável, com o mesmo valor clínico que o método que se utiliza à mão e punho. Os.

(41) 21 REVISÃO DA LITERATURA indicadores de maturação das vértebras cervicais constituem-se no início do desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores dos corpos vertebrais, com aumentos na altura vertical total destes corpos. Passam, portanto do formato de cunha, com declive posterior para anterior na sua superfície superior, para um formato retangular e posteriormente, quadrado, para, ao final do desenvolvimento apresentarem uma altura maior que sua largura.. Fishman (1979) avaliou a relação entre as idades cronológica e óssea por meio de telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho. Neste estudo longitudinal foram selecionados 60 indivíduos do sexo masculino e 68 do feminino, com idade entre sete anos e meio a 15 anos. A cada seis meses todos os indivíduos passavam novamente por exames radiográficos para se obter a as medidas cefalométricas, análise carpal pelos métodos de Greulich e Pyle, e Waterhouse e Greulich, registros de desenvolvimento estatural. Diante dos resultados, concluiu-se que nem sempre a idade cronológica de um indivíduo correlaciona-se adequadamente com a idade óssea, podendo essa última, apresentar-se avançada ou retardada em relação à primeira.. O´Reilly e Yanniello (1988) avaliaram as vértebras cervicais de C2 a C6, e correlacionaram-nas com o crescimento de diferentes partes do osso mandibular. Telerradiografias em norma lateral de 13 indivíduos do sexo feminino, na faixa etária entre nove e 15 anos foram analisadas pelo método proposto por Lamparski. Mensurações do comprimento do corpo e ramo mandibular foram anotadas. A correlação encontrada entre os picos de crescimento das estruturas mandibulares e os estágios de maturação vertebrais permitiu afirmar que estes poderiam ser.

(42) 22 REVISÃO DA LITERATURA utilizados com confiança na avaliação da época de ocorrência das alterações mandibulares durante a adolescência.. Hassel e Farman (1995) desenvolveram um método para avaliação do estágio de maturação óssea, por meio da visualização das vértebras C2, C3 e C4 em telerradiografia em norma lateral. Este método trata-se de uma variação do método proposto por Lamparski (1972). Foram utilizadas telerradiografias em norma lateral e de radiografia de mão e punho para desenvolver um EMVC. Os autores concluíram que era possível determinar posições confiáveis em relação ao grau de maturação óssea em vértebras cervicais e o potencial de crescimento futuro dos indivíduos.. Santos et al. (1998) verificaram a aplicabilidade e a confiabilidade da utilização das alterações morfológicas das vértebras cervicais, observadas nas telerradiografias em norma lateral pertencentes ao exame ortodôntico de rotina, como um método de determinação do estágio de maturação esquelética. Foram utilizadas telerradiografias em norma lateral de 77 indivíduos dos sexos masculino e feminino, na faixa etária entre oito anos e cinco meses e 16 anos e cinco meses. Para a avaliação dos EMVCs utilizou-se o método proposto por Hassel e Farman (1995), modificado a partir do estudo de Lamparski (1972). Os resultados deste estudo permitiram inferir que, a observação das mudanças morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais visualizadas nas telerradiografias em norma lateral mostrou-se um método útil e aplicável na avaliação do estágio de maturação óssea.. Baccetti et al. (2000) realizaram um estudo cefalométrico sobre as alterações esqueléticas e dento-alveolares induzidas pelo aparelho Twin-Block em indivíduos com má oclusão de Classe II tratados em estágios de maturação esquelética.

(43) 23 REVISÃO DA LITERATURA diferentes. A maturidade esquelética de cada indivíduo foi avaliada com base nos estágios de maturação das vértebras cervicais. O grupo tratado foi constituído por 21 indivíduos (10 do sexo masculino e 11 feminino) com média de idade em T-1 entre nove anos e 11 meses e em T-2 (imediatamente após a remoção do aparelho TwinBlock) entre dez anos e dois meses a 11 meses. O grupo tratado tardiamente constituiu-se de 15 indivíduos (seis do sexo feminino e 9 do masculino). A faixa etária média deste grupo foi de 12 anos e 11 meses em T-1 e 14 anos e 4 meses em T-2. No grupo tratado tardiamente, foi realizado o procedimento durante ou logo após o início do SCP. Um grupo controle de indivíduos com má oclusão Classe II não tratada foram selecionados com base no estágio de maturação da vértebra cervical. Os autores concluíram que, a melhor época para o tratamento desta má oclusão com o Twin-Block é durante ou logo após o início do pico de velocidade de crescimento puberal.. Franchi et al. (2000) estudaram a validade dos seis estágios de maturação da vértebra cervical como indicadores biológicos da maturidade esquelética, em uma amostra de 26 indivíduos. O método foi utilizado na fase de incremento mandibular e craniofacial entre a fase do estágio 3 para o 4, quando o SCP também ocorre. A altura e comprimento mandibular (Co-Gn) obtiveram incrementos significantes, quando comparado com o estágio 2 e 3, e uma significante desaceleração ocorreu entre os estágios 4 e 5, quando comparado com os eventos na fase 3 e 4. A avaliação do EMVC por meio das vértebras cervicais mostrou ser um método confiável na avaliação da maturação esquelética..

(44) 24 REVISÃO DA LITERATURA Armond (2002) comparou as fases de maturação óssea das vértebras cervicais em indivíduos portadores de más oclusões Classe I e II de Angle, de acordo com a classificação proposta por Lamparski (1972), modificada por Hassel e Farman. A amostra constou de telerradiografias em normal lateral de 194 indivíduos, sendo 90 do sexo feminino e 104 do masculino, na faixa etária entre 10 e 14 anos. De frente aos resultados foi possível concluir que, não houve correlação estatisticamente significativa entre as fases de maturação das vértebras cervicais e as más oclusões Classes I e II de Angle, e que a inspeção radiográfica das fases de maturação. das. vértebras. cervicais. devem. fazer. parte. do. diagnóstico. ortodôntico/ortopédico facial, ou seja, estes ossos são uma ferramenta adicional para auxiliar a ortodontia, e este deve ser somado á outros parâmetros de diagnóstico.. Baccetti et al. (2002) descreveram uma nova versão de avaliação da maturação vertebral cervical (MVC) para detectar o momento em que o indivíduo se encontra no pico do crescimento mandibular, baseado na análise da segunda à quarta vértebras cervicais em uma única telerradiografia em norma lateral. A morfologia dos corpos vertebrais de C2 (processo odontóide), C3 e C4 foram analisadas em seis sucessivas telerradiografias (T1 até T6) de 30 indivíduos sem tratamento ortodôntico prévio. A análise consistiu de inspeção visual das características morfológicas das três vértebras cervicais. A construção da nova versão do método de MVC foi baseada nos resultados da alteração do tamanho e forma do corpo vertebral, apresentando cinco fases de maturação ao invés de seis, como no método de Hassel e Farman. O pico do crescimento mandibular acontece.

(45) 25 REVISÃO DA LITERATURA entre MVC II e III, e não antes das fases I e II. O momento da MVC V foi registrado a pelo menos dois anos após o pico de crescimento puberal.. Canali et al. (2003) avaliaram as alterações morfológicas das vértebras cervicais como método de investigação do estágio da maturação óssea, comparando com a idade cronológica e sexo do indivíduo. Foram selecionadas 901 telerradiografias em norma lateral da cabeça distribuídas em grupos de acordo com a idade e sexo, com faixa etária variando dos cinco aos 25 anos. A avaliação utilizada foi o método proposto por Hassel e Farman. Concluiu-se que, a idade cronológica não pode ser utilizada como parâmetro único para a análise individual da maturação esquelética. O sexo feminino mostrou uma tendência em alcançar o pico de crescimento um ano antes do masculino. Observou-se também que existe correlação significativa entre o aumento da idade cronológica e os estágios de maturação das vértebras cervicais.. Generoso et al. (2003) correlacionaram a maturação das vértebras cervicais com a idade cronológica, por meio do índice descrito por Lamparski, modificado por Hassel e Farman. Foram utilizadas telerradiografias em norma lateral de 380 indivíduos (190 do sexo feminino e 190 do masculino) leucodermas, brasileiros, na faixa etária entre seis e 16 anos. Os resultados mostraram uma relação direta entre o aumento da idade cronológica com o aumento do EMVC, e que dentro de certos parâmetros pode-se utilizar o momento cronológico para se determinar a idade óssea do indivíduo..

(46) 26 REVISÃO DA LITERATURA Mito et al. (2003) elaboraram uma fórmula para predizer o potencial de crescimento da mandíbula, por meio do estudo da idade óssea das vértebras cervicais em telerradiografias em norma lateral. Foram selecionados dois grupos com 20 indivíduos do sexo feminino em estágio inicial do SCP e final do crescimento pós-puberal. Na fórmula foi incluída a idade óssea da vértebra cervical sendo que, o atual crescimento da mandíbula foi determinado pela análise de regressão. Após avaliação dos valores atuais e com os valores da predição foi determinada a quantidade de potencial de crescimento mandibular. Os autores concluíram que, o método predictivo para o potencial de crescimento mandibular apenas com a telerradiografia lateral na avaliação das vértebras cervicais, pode ser usado no tratamento ortodôntico de indivíduos em diferentes estágios de crescimento.. Santos et al. (2005) testaram a reprodutibilidade do método de Hassel e Farman na identificação do estágio de maturação, por meio das modificações anatômicas das vértebras cervicais. A amostra constou de 100 telerradiografias em norma lateral de indivíduos na faixa etária entre seis e 16 anos, triados para tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Os dados obtidos das avaliações das telerradiografias foram tabulados e submetidos ao coeficiente Kappa de concordância intra e inter-observadores, variando de 0 a 1. Neste estudo foram utilizados três observadores. Os autores concluíram que, o método de determinação da maturação esquelética por meio das vértebras cervicais mostrou-se reprodutível na avaliação do estágio em que o indivíduo se encontra na curva de crescimento..

(47) 27 REVISÃO DA LITERATURA 2.4 Estudos comparativos da avaliação da maturação óssea por meio do EMVC e radiografia de mão e punho. Garcia et al. (1997) realizaram um estudo comparativo entre dois métodos de avaliação da maturação óssea, ou seja, o método proposto por Fishman para radiografias de mão e punho e o método de Hassel e Farman para telerradiografias em norma lateral das vértebras cervicais. A amostra constou de 113 radiografias, sendo 50 do sexo masculino e 63 do feminino na faixa etária entre nove e 18 anos. Não foram observadas diferenças estatísticas significantes entre os métodos utilizados com relação ao sexo e idade.. Santos e Almeida (1999) verificaram a confiabilidade da utilização das alterações morfológicas das vértebras cervicais como um método de determinação do estágio de maturação esquelética, comparando-as com os eventos de ossificação que ocorrem na região da mão e punho. Para a avaliação da maturidade esquelética foram empregados os métodos de Hassel e Farman para as vértebras cervicais, e Fishman para radiografias de mão e punho. Radiografias de 77 indivíduos na faixa etária entre oito anos e cinco meses, e 16 anos e cinco meses, não tratados ortodônticamente, selecionados a partir de um grupo controle pertencente aos arquivos da Faculdade de Odontologia da Araçatuba – UNESP foram obtidas. De acordo com os resultados obtidos pode-se concluir que, a observação das alterações morfológicas das vértebras cervicais constitui um método útil na avaliação do estágio da maturação esquelética, apresentando correlação estatisticamente significante em comparação ao método de avaliação por meio das radiografias de mão e punho..

(48) 28 REVISÃO DA LITERATURA Armond (2000) verificou a aplicabilidade e confiabilidade da estimativa da maturação óssea em telerradiografia em norma lateral das vértebras cervicais, visualizadas pelo método Hassel e Farman comparando com indicadores que se utilizam da radiografia de mão e punho (método de Martins e Sakima). A amostra constou de 220 radiografias (110 telerradiografias e 110 radiografias de mão e punho) de indivíduos brasileiros, leucodermas, sendo 30 do sexo masculino e 80 do feminino, na faixa etária entre oito e 14 anos e seis meses para o sexo feminino, e nove anos e cinco meses a 15 anos e quatro meses para o masculino. Para o estudo estatístico, a amostra foi distribuída em dois grupos distintos na curva do SCP: Grupo 1, indivíduos na curva ascendente até o pico de crescimento, e Grupo 2, desde o pico de crescimento até o final do surto de crescimento puberal. Os resultados mostraram que houve correlação estatisticamente significante entre os EMVC em indivíduos que se encontravam no SCP. A avaliação radiográfica das vértebras cervicais por meio da telerradiografia em norma lateral é um método alternativo, confiável e prático na avaliação esquelética, vindo a complementar informações para definir um diagnóstico de tratamento ortodôntico e, até mesmo, substituir outros métodos de avaliação.. Mito et al. (2002) consideraram a utilização das vértebras cervicais como estágio de avaliação da maturação esquelética. A amostra constou de 176 telerradiografias de indivíduos do sexo feminino, na faixa etária entre sete e 14 anos e nove meses, e 66 radiografias de mão e punho de indivíduos na faixa etária entre oito e 13 anos e nove meses, sendo a idade óssea determinada pelo método de Tanner-Whitehouse. Os resultados sugeriram que, a idade óssea da vertebral cervical reflete a maturidade esquelética, pois se aproxima dos índices encontrados.

(49) 29 REVISÃO DA LITERATURA na radiografia de mão e punho, o qual é considerado o método mais fidedigno na avaliação da maturação esquelética.. San Román et al. (2002) determinaram a validade do uso da telerradiografia em norma lateral para as vértebras cervicais na avaliação da maturação esquelética. Radiografias de mão e punho e telerradiografia em norma lateral de 958 indivíduos, sendo 428 do sexo masculino e 530 do feminino, na faixa etária entre cinco e 18 anos foram realizadas. O estágio de maturação óssea na radiografia de mão e punho foi realizado pelo método de Grave e Brown, e a curva de crescimento de Björk para determinar a fase de maturação esquelética. A telerradiografia em norma lateral serviu para determinar a fase de maturação vertebral definida pelo sistema desenvolvido por Hassel e Farman. Os resultados sugeriram que, o método proposto neste estudo foi considerado confiável na avaliação da maturação esquelética.. Horliana (2004) avaliou a possível relação entre os estágios de maturidade óssea avaliados em radiografias de mão e punho e telerradiografia em norma lateral para as vértebras cervicais. A amostra foi obtida por meio de 209 indivíduos (88 do sexo masculino e 121 do feminino), com média de idade de 13 anos e seis meses. As radiografias de mão e punho foram avaliadas de acordo com o método proposto por Helm et al. e as telerradiografias em norma lateral pelos métodos de O’Reilly e Yaniello, e Baccetti et al. Os resultados indicaram alta correlação entre os métodos de avaliação das vértebras cervicais e de mão e punho. A avaliação da maturidade em vértebras cervicais oferece confiabilidade para a identificação da fase ascendente do surto de crescimento e do pico, mas não para estágios da parte descendente, portanto, continuar usando a radiografia de mão e punho ainda se faz.

(50) 30 REVISÃO DA LITERATURA imprescindível quando é necessária a identificação de algum potencial de crescimento restante..

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