UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS EXATAS E DA TERRA
DEPARTAMENTO DE DEMOGRAFIA E CIÊNCIAS ATUARIAIS
CURSO DE CIÊNCIAS ATUARIAIS
PEDRO GRICELIO DA CUNHA
CASHBACK NA SAÚDE SUPLEMENTAR: UM ESTUDO DE CASO NA
DEFINIÇÃO DO PREÇO MÉDIO DE MENSALIDADE.
NATAL/RN 2019
PEDRO GRICÉLIO DA CUNHA
CASHBACK NA SAÚDE SUPLEMENTAR: UM ESTUDO DE CASO NA DEFINIÇÃO DO PREÇO MÉDIO DE MENSALIDADE.
NATAL/RN 2019
Monografia apresentada ao Departamento de Demografia e Ciências Atuarias da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Ciências Atuariais.
PEDRO GRICÉLIO DA CUNHA
CASHBACK NA SAÚDE SUPLEMENTAR: UM ESTUDO DE CASO NA DEFINIÇÃO DO PREÇO MÉDIO DE MENSALIDADE.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Prof.ª Dr.ª Jordana Cristina Jesus
Orientadora
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
____________________________________ Prof. Dr. José Vilton Costa
Avaliador
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
Monografia apresentada ao Departamento de Demografia e Ciências Atuarias da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Ciências Atuariais.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, criador e onipotente, por escrever na minha história as Ciências Atuariais, a iluminação do meu caminho e a realização de mais um sonho.
Aos meus pais, minha sogra, irmãs, cunhados, sobrinhos e sobrinhas, afilhados e afilhadas, tios e tias, primos e primas, amigos e amigas que torceram por mim, que respeitaram a minha escolha e que estiveram ao meu lado mesmo que distantes.
A minha esposa e as minhas filhas pela paciência, o amor, a base, a dedicação, o cuidado, a energia, a sabedoria e a todos os momentos que me levaram a está conquista.
A sociedade por financiar a universidade pública, a Universidade Federal do Rio Grande do Norte por ser uma instituição de qualidade e aos professores do Departamento de Demografia e Ciências Atuariais e aos de Estatística pelas horas de dedicação ao ensino, pela orientação e o norte para a profissão.
A professora Jordana Cristina Jesus por ser uma profissional especial, com diferencial, dedicação, zelo, apreço, por ter um brilho no que faz, esse brilho chama-se amor. Além das horas de dedicação, da amizade e por acreditar e me fazer acreditar no projeto e no meu potencial.
A Actuar Consult Júnior e ao contratante do serviço na autorização da utilização do desenvolvimento do método de uma precificação de plano de saúde com o sistema de recompensa “cashback” como estudo de caso desta monografia. A toda troca de conhecimento, a construção de aprendizados e resultados que se fizeram desde 2017 nesta EJ, em especial a Matheus (pós-júnior), pela fundação e parceria na construção desse legado, a Ingrid, Mariana, Pedro Lucas e Débora que estiveram envolvidos comigo no projeto que resultou essa monografia, no apoio, nas sugestões, na pesquisa e no desenvolvimento. A todos os outros membros que já passaram e deram a sua contribuição, os que estão e os que vão chegar para a continuação desse projeto de força, desafios e conquistas. PRA CIMA ACTUAR.
A todos que contribuíram de alguma forma, meus sinceros agradecimentos.
DEDICATÓRIA
Esses 8 anos foram anos de abdicar, anos de quedas, tropeços, sonhos, aprendizados, decisões, conquistas, motivação, felicidade, companheirismo e amor. Amor pelos meus, pelo que eu faço e por um propósito. Sonho que movimenta, que ao cair ou tropeçar, levanta e coloca o aprendizado e as decisões no lugar e tempo certo, e faz enxergar a felicidade e o amor.
Dedico este trabalho a minha esposa Manuela Lenilde que esteve ao meu lado todos esses dias e as minhas filhas Maria Luiza e Maria Letícia com um sorriso, um beijo ou um abraço mesmo que indiretamente me apoiando, pois todo esse trajeto foi por um sonho, pensando nelas, e por elas.
EPÍGRAFE
Sei que os que confiam no Senhor Revigoram suas forças, suas forças se renovam Posso até cair ou vacilar, mas consigo levantar Pois recebo d’Ele asas E como águia, me preparo pra voar Eu posso ir muito além de onde estou Vou nas asas do Senhor O Teu amor é o que me conduz Posso voar e subir sem me cansar Ir pra frente sem me fatigar Vou com asas, como águia Pois confio no Senhor! Que me dá forças pra ser um vencedor Nas asas do Senhor Vou voar! Voar!
Nas Asas do Senhor Pe. Fábio de Melo
CUNHA, Pedro Gricélio da. CASHBACK NA SAÚDE SUPLEMENTAR: UM
ESTUDO DE CASO NA DEFINIÇÃO DO PREÇO MÉDIO DE MENSALIDADE.
2019. 63p. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Ciências Atuariais) apresentado à Coordenação de Curso de Ciências Atuariais, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal.
RESUMO
A saúde suplementar no Brasil vem apresentando constantes aumentos dos custos, devido a fatores como aumento na frequência de utilização, crescimento do valor dos insumos, revisão do rol de procedimentos, novas tecnologias em saúde e tendências de envelhecimento da massa de usuários. Esses constantes aumentos pressionam a sustentabilidade financeira do setor, representando um desafio crescente. Perante este cenário, pensou-se no desenvolvimento de uma precificação de plano de saúde com base em premissas atuariais e com a incorporação de custos de um sistema de recompensa “cashback”. Esse sistema é uma politica de retorno de quantia ou percentual, no acúmulo de pontos mediante a forma de utilização do plano. O objetivo desse trabalho é desenvolver um produtor inovador do ponto de vista atuarial, com uma metodologia inédita que estima o preço de mensalidade para um plano individual/familiar com coparticipação e com o cashback a partir de informações obtidas da Agência Nacional de Saúde (ANS) e da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013. O estudo foi aplicado ao caso do Estado de São Paulo, onde se concentra o maior contingente de usuários de planos de saúde no Brasil. Para a composição da mensalidade foram observadas a Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP), os custos com as despesas assistenciais, as regras de coparticipação, a margem de segurança estatística e carregamentos, além do filtro das variáveis que responderiam ao cashback. O método do sistema de recompensa foi obtido por meio de critérios estabelecidos para o segmento clínico; a prevenção de doenças crônicas; as mudanças de estilo de vida; a saúde mental do usuário; os esforços para o rastreamento de doenças; o uso adequado da rede credenciada de médicos generalistas; bem como o uso controlado de serviços de pronto-atendimento. Em relação às condições de uso, ganha o cashback os usuários que procuraram médico generalista, que fizeram atividade física, exame preventivo, tratamento, dieta, consulta preventiva, dentro outros. O resultado encontrado de cashback foi uma média ponderada de 25,16% que será incluída na mensalidade do plano individual/familiar como uma espécie de carregamento. Já a sinistralidade apresentou um percentual médio de 47,21%. Mesmo com a aplicação do método de precificação apontado por resolução da ANS, ressalta-se que os insumos para os cálculos são premissas atuariais, que podem vir ou não a se confirmar com os dados observados em uma operadora. Então, faz-se necessário a aplicação em outro estudo com um banco de dados de uma operadora, com custos assistenciais e frequências por usuário, para assim evidenciar a validade do modelo proposto. Uma revisão nos critérios e percentuais propostos na verificação de outros cenários. Por fim, é indicado que os critérios para o cashback sejam embasados em princípios éticos, em revisão da literatura sobre saúde e comportamento em relação ao uso de um plano de saúde com cashback.
CUNHA, Pedro Gricélio da. CASHBACK IN SUPPLEMENTARY HEALTH: A CASE
STUDY ON DEFINING THE AVERAGE MONTHLY PRICE. 2019. 63p. Completion
of work course (Bachelor of Actuarial Sciences) presented to the Coordination of Actuarial Sciences Course, University Federal of Rio Grande do Norte, Natal.
ABSTRACT
Supplementary health in Brazil has been constantly increasing costs, due to factors such as increased frequency of use, increased value of inputs, revision of offered procedures, new health technologies and aging of users. These constant increases put pressure on the sector's financial sustainability, representing a growing challenge. With this in mind, the development of health insurance pricing based on actuarial assumptions and the incorporation of costs from a cashback reward system was considered. This system is a return policy of a part of the payment, in accordind with the accumulation of points by use of the plan. The objective of this work is to develop an innovative actuarial product, with an unprecedented methodology that estimates the monthly price for an individual / family plan with co-participation and cashback from information obtained from the Agência Nacional de Saúde (ANS). And the brazilian national health survey 2013. The study was applied to the case of the State of São Paulo, where the largest contingent of health insurance users in Brazil is concentrated. The composition of the monthly payment was based on the Product Registration Technical Note (NTRP), the costs of healthcare expenses, the co-participation rules, the statistical safety margin and loadings, as well as the filter of the variables that would respond to cashback. The reward system was obtained through criteria established for the clinical segment; prevention of chronic diseases; lifestyle changes; the user's mental health; efforts for disease screening; proper use of the accredited network of general doctors; as well as the controlled use of emergency services. Regarding the conditions of use, the cashback will be available for users who seek general doctors, those who do physical activity, preventive examination, treatment, diet, preventive consultation, among others preventive aclions. The cashback result found was a weighted arithmetric mean of 25.16% that will be included in the monthly individual / family plan as a kind of load. The sinister had an average percentage of 47,21%. Even with the application of the pricing method pointed out by ANS resolution, it is noteworthy that the inputs to the calculations are actuarial assumptions, which may or may not be confirmed with the data observed in an operator. Therefore, it is necessary to apply it in another study with a database from an carrier, with care costs and frequencies per user, in order to highlight the validity of the proposed model. A review of the criteria and percentages proposed in the verification of other scenarios. Finally, it is indicated that the criteria for cashback should be based on ethical principles, in a literature review on health and behavior regarding the use of a cashback health plan.
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – Percentuais de cashback sobre as mensalidades segundo classe e filtros de variáveis. ... 38 QUADRO 2 – Variáveis utilizadas na definição do cashback apenas no seguimento clínico, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. ... 40 QUADRO 3 – Variáveis utilizadas na definição do cashback apenas na prevenção de doenças crônicas, mudança de estilo de vida e saúde mental, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. ... 41 QUADRO 4 – Variáveis utilizadas na definição do cashback no rastreio, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. ... 42 QUADRO 5 – Variáveis utilizadas na definição do cashback no uso adequado da rede credenciada de médicos generalistas, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. ... 42 QUADRO 6 – Condições utilizadas na definição da população com direito a cashback no Estado de São Paulo, 2013. ... 44 QUADRO 7 – Percentual de carregamento com caskback e percentual de usuários com direito ao cashback por classe no Estado de São Paulo, 2013. ... 46 QUADRO 8 – Variáveis utilizadas na definição do cashback no seguimento clínico e na prevenção e tratamento, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. ... 58 QUADRO 9 – Variáveis utilizadas na definição do cashback no uso controlado de serviços de pronto-atendimento, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. ... 60
LISTAS DE TABELAS
TABELA 1 – Número de usuários com plano de saúde individual/familiar por faixa etária, Estado de São Paulo, 2013. ... 33 TABELA 2 – Média das despesas assistenciais totais em plano individual/familiar por faixa etária, Brasil, 2018. ... 34 TABELA 3 – Percentual médio de cashback por faixa etária, no Estado de São Paulo, 2013. ... 45 TABELA 4 – Valor da mensalidade por faixa etária do plano individual/familiar, no Estado de São Paulo, 2013. ... 48
LISTAS DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Evolução do número de usuários com plano de saúde na modalidade assistência médica, Brasil, de dezembro/2001 a dezembro/2018. ... 19 GRÁFICO 2 – Evolução do custo por usuários com plano de saúde na modalidade assistência médica, Brasil, de 2001 a 2018. ... 27 GRÁFICO 3 – Escala de crescimento da expectativa de vida e do número de usuários por cada 100.000 pessoas com plano de saúde na modalidade assistência médica, Brasil, de dezembro/2001 a dezembro/2018. ... 29 GRÁFICO 3 – Percentual de usuário e de cashback por faixa etária. ... 47
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Série histórica da VCMH/IESS e IPCA/IBGE em variação de 12 meses. . 22 FIGURA 2 – Fórmula da coparticipação com consultas em especialistas. ... 35 FIGURA 3 – Fórmula da coparticipação com consultas em pronto atendimento. ... 35 FIGURA 4 – Fórmula da coparticipação com internações. ... 36 FIGURA 5 – Fórmula da coparticipação com exames, nas demais despesas e nos outros atendimentos. ... 37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANS – Agência Nacional de Saúde DUTs – Diretrizes de utilização
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar IPCA – Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
MEV – Mudança de Estilo de Vida
NTRP – Nota Técnica de Registro de Produto
PCBP – Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde
PNS – Pesquisa Nacional de Saúde
QUALISS – Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar
RDC – Resolução de Diretoria Colegiada RN – Resolução Normativa
SIP – Sistema de Informação de Produtos SP – São Paulo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
2. REFERENCIAL TEÓRICO ... 16
2.1. SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL ... 16
2.2. AUMENTO CRESCENTE DOS CUSTOS COM SAÚDE ... 21
2.2.1. Regulamentação da Saúde Suplementar ... 23
2.2.2. Efeitos de crise no setor ... 26
2.2.3. Envelhecimento da massa de usuários ... 28
2.2.4. Novas tecnologias ... 30 3. METODOLOGIA ... 32 3.1. FONTES DE DADOS ... 32 3.2. COMPOSIÇÃO DA MENSALIDADE ... 33 3.2.1. Despesas assistenciais ... 33 3.2.2. Coparticipação ... 34
3.2.3. Margem de segurança estatística e carregamentos... 37
3.2.4. Sistema de recompensa “cashback”... 37
3.3. DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS E DEMAIS METODOLOGIAS ... 39
4. RESULTADOS ... 44
4.1. ANALISE DOS DADOS ... 44
4.2. PERCENTUAL DE RECOMPENSA “CASHBACK” ... 45
4.3. SINISTRALIDADE E MENSALIDADE ... 47
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 49
REFERÊNCIAS ... 51
1. INTRODUÇÃO
Alguns fatores têm levado a um aumento dos custos no setor da saúde suplementar, como envelhecimento da massa de usuários, o aumento na frequência de utilização, o rol de procedimentos e a incorporação de novas tecnologias. Esses constantes aumentos pressionam a sustentabilidade financeira do setor, representando um desafio crescente.
A importância da saúde suplementar no Brasil pode ser observada segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), através da Tabnet em 2019 até o 2º trimestre as operadoras já haviam movimentado o setor em 102,5 bilhões com receitas de contraprestações, recursos estes que geram emprego e que movimenta a economia do Brasil. E de acordo com Ziroldo, Gimenes e Júnior (2013, p. 221) “a saúde suplementar representa importante pilar de sustentação do próprio sistema nacional de saúde, tornando-se, hoje, complementarmente indispensável para o Estado, que não teria, de outra forma, como suportar a incorporação dos gastos desse setor no orçamento da União”. Pode-se mencionar também que em setembro/2019 segundo a ANS, através da Tabnet o número de beneficiários era de 47 milhões comparados aos 210 milhões de brasileiros segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o setor atende 22% da população brasileira por meio de plano de saúde.
Ao pensar em saúde, é necessário refletir sobre hábitos saudáveis, como a prática de atividades físicas, de terapia ocupacional no desenvolvimento da autonomia e no desempenho ocupacional, na busca de alimentos saudáveis, de um comportamento preventivo e em trabalhar as emoções ao buscar o autoconhecimento e o crescimento pessoal.
Nesse estudo, o objetivo é desenvolver um produtor inovador do ponto de vista atuarial, com uma metodologia inédita que estima o preço de mensalidade para um plano individual/familiar com coparticipação e com o cashback.
O sistema de recompensa “cashback” é uma política de retorno de quantia ou percentual, utilizando-se de um sistema de acúmulo de pontos de acordo com a forma, com que o usuário se utiliza do plano e como cuida da própria saúde, ao adotar hábitos saudáveis e buscar a prevenção de doenças. Nesse sistema, os pontos serão acumulados de acordo com o uso adequado dos planos de saúde e
com essa pontuação o usuário poderá receber um reembolso de até 50% do valor da mensalidade. O intuito não reside apenas na redução de custos, e da operadora manter-se no mercado, como também na mudança de hábitos de vida, que no longo prazo podem significar a redução ou mesmo adiamento de algumas doenças.
Esse sistema utiliza uma série de critérios para a recompensa pelo “bom uso do plano”, os quais levam em conta: a utilização do segmento clínico; a prevenção de doenças crônicas; as mudanças de estilo de vida; a saúde mental do usuário; os esforços para o rastreamento de doenças; o uso adequado da rede credenciada de médicos generalistas; bem como o uso controlado de serviços de pronto-atendimento.
O grande desafio é a falta de informação para se calcular uma mensalidade com cashback sem dispor de microdados de utilização e custos, alimentados diariamente em operadoras de saúde. A proposta, portanto, é estimar a mensalidade com cashback com as informações obtidas através da ANS e da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) do IBGE de modo a simular os custos e a utilização para fazer a precificação com a implantação do sistema de recompensa “cashback”.
É necessário esse estudo, diante dos riscos financeiros envolvidos, da política de solidez no mercado quanto à mudança na estrutura etária e para evidenciar a viabilidade de uma mensalidade acrescida de um sistema de recompensa “cashback”.
Esse estudo está dividido além da introdução, no Capítulo 2 com o referencial teórico sobre o sistema de saúde no Brasil e o aumento crescente dos custos com saúde; no Capítulo 3 com a metodologia na definição da amostra, da coleta de dados e da composição da mensalidade; no Capítulo 4 nos resultados na analise dos dados, na demonstração da aplicação e do impacto do sistema de recompensa “cashback” na mensalidade e na sinistralidade; e por último no Capítulo 5 nas considerações finais sobre a metodologia adotada e os resultados encontrados com também sugestões de novos estudos, devido algumas limitações.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
Para uma melhor compreensão foi divido este referencial em dois tópicos, o primeiro no sistema de saúde no Brasil e o segundo no aumento crescente dos custos em saúde.
2.1. SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
A saúde é interesse explicito ou implícito de todo ser humano, dado que é um bem que todos requeremos e desejamos ao longo de toda vida (DELIBERADOR e VILLELA, 2010, p. 227). A saúde no sistema público está relacionada a condições de vida e é resultante das diferentes políticas econômicas e sociais e na privada é entendida como uma mercadoria (HEIMANN, 2015). Existe, também, a subjetividade e determinação histórica.
De acordo com a Constituição Federal no seu art. 196:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
E segundo Czeresnia (2003) o conceito de doença constituiu-se a partir de uma redução do corpo humano, pensado a partir de constantes morfológicas e funcionais, as quais se definem por intermédio de ciências como a anatomia e a fisiologia. À medida que todos os esforços de investigação concentram-se na análise da doença, o conceito de saúde é negligenciado ou secundarizado (BATISTELLA, 2007, p.54).
Quando se fala em saúde e doença, existe um custo assistencial por trás disso. Para reduzir os custos desnecessários e melhorar a qualidade do atendimento deve existir uma política esclarecida e planejada de identificação das ineficiências e desperdícios (Revista da Associação Médica Brasileira, 2002).
Segundo Zucchi, Nero e Malik (2000, p. 144-145) o aumento das despesas com a saúde podem ser sintetizados em quatro grandes causas:
A primeira [...] em parte é função da inflação [...]; a segunda o aumento do número de procedimentos consumidos, em razão do aumento demográfico da população [...]; a terceira os fatores que atuam sobre a demanda, que aumentam o desejo de consumir serviços de saúde por parte dos indivíduos, e fatores que atuam na oferta, propondo cuidados mais importantes, mais diversificados e melhor distribuídos geograficamente [...]; e a última causa é o surgimento de novos bens, novas tecnologias, novos medicamentos, etc.
Um dos métodos para a redução de custos é a prevenção e o diagnóstico precoce. De acordo com Souza (2010) é preciso identificar dentro da população quem está num grupo de risco e ter ações efetivas dentro dele, através de um processo de estratificação e do monitoramento deste grupo. Segundo a Sharecare uma empresa líder mundial na combinação de saúde digital com gestão de saúde integrada, em estudo próprio somente 5% da população de alto risco é responsável por até 25% do custo total com saúde da população.
O sistema de saúde brasileiro divide-se em dois subgrupos, o público que é financiado pelo Estado nas esferas municipal, estadual e federal e de saúde suplementar (privado) com ou sem fins lucrativos cujo financiamento pode ser público ou privado, incluído neste os planos de saúde e ao seguro saúde.
Segundo Vieira (2015, p. 87) o sistema nacional de saúde apresenta os seguintes elementos:
a) o macro-contexto, dado pelas características sócio-políticas e econômicas do país a que pertence este sistema de saúde;
b) a sociedade, composta por diferentes extratos socioeconômicos, dos quais são obtidos recursos para financiar o sistema de saúde e entre os quais se distribuem os serviços e produtos proporcionados pelo mesmo;
c) os financiadores públicos e privados que recebem os recursos proporcionados pela sociedade e remuneram, em diferentes formas, a produção de serviços e de insumos para a saúde;
d) os produtores públicos e privados de serviços e insumos – recursos humanos, medicamentos, equipamentos, conhecimentos e outros – para o sistema de saúde;
e) o Estado - através dos seus poderes executivo, legislativo e judiciário – que define políticas, legisla, regula e judicializa a respeito dos demais elementos e do funcionamento do sistema de saúde.
O público e o privado são termos que integram um das grandes dicotomias que utilizamos para classificar, dividir, explicar um universo (CARDOSO
et al, 2017, p. 108). E Paim et al (2011, p. 20) dizem que em certos momentos o setor privado “se imbrica com o setor público oferecendo serviços terceirizados pelo SUS, serviços hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto”. Segundo as características, o público se organiza a partir da universalidade, integralidade e equidade, e o privado seleciona e segmenta a clientela (HEIMANN, 2015).
A assistência médica privada de acordo com Jesus, Filho e Souza (2006, p.6) teve um grande crescimento, devido a melhor atendimento, rapidez e possuir instalações e equipamentos qualificados, e que o nicho de pacientes vai desde o maior padrão até atendimentos por clínicas populares. Sobral (2018) reforça que hospitais e laboratórios têm investido pesadamente em formação profissional, processos de trabalho mais seguros, novas técnicas cirúrgicas e equipamentos de precisão.
Na administração do sistema privado, Freire (2009, p.10) argumenta que as empresas intermediam os usuários finais e os prestadores de serviços utilizando, como forma de financiamento o pré-pagamento, o seguro saúde e a contribuição compulsória.
No sistema privado, na saúde suplementar existe as operadoras de saúde, em que suas receitas ocorrem das contraprestações pecuniárias pagas pelos usuários, para garantir o lucro, as reservas, e o cumprimento das despesas assistências e não assistenciais.
Segundo a ANS, embora as caixas de aposentadorias e pensões não sejam apontadas como o marco histórico do surgimento das operadoras e dos planos de saúde:
Devido a similaridade com as antigas caixas, que funcionavam como fundos geridos e financiados por patrões e empregados que, além de garantirem aposentadorias e pensões [...], também financiavam serviços médico-hospitalares aos trabalhadores e seus dependentes [...] com as atuais operadoras da modalidade autogestão. Em 1944, o Banco do Brasil constitui sua caixa de aposentadoria e pensão - Cassi, que é o mais antigo plano de saúde no Brasil ainda em operação [...] e os planos coletivos empresariais surgem através da modalidade medicina de grupo no ABC paulista nos anos 1950.
Segundo o IBGE (2017) “as despesas com o consumo final de bens e serviços de saúde no Brasil atingiram R$ 546 bilhões em 2015, correspondendo a 9,1% do PIB”.
O crescimento do setor privado de saúde a partir da criação da ANS é notório ao verificar o gráfico 1, em que desde 2001, exceto no grupo de idade de 0 a 18 anos que iniciou depois, um crescimento acentuado até dezembro/2015, quando ocorre uma queda no número de usuários em algumas faixas etárias. A maior massa de usuários encontra-se na faixa de 0 a18 anos com quase 11,5 milhões de pessoas com plano de saúde e a segunda faixa de 59 anos ou mais com quase 7 milhões de pessoas, está última foi a única faixa que apresentou um aumento no número de usuários de forma constante.
GRÁFICO 1 – Evolução do número de usuários com plano de saúde na modalidade assistência médica, Brasil, de dezembro/2001 a dezembro/2018.
Fonte: ANS através da Tabnet.
E de acordo com a ANS, através da Tabnet em setembro/19 eram 1214 operadoras com registro ativo, sendo 261 da modalidade medicina de grupo, e destas 107 estão no Estado de São Paulo (SP), que por sua vez movimentam o setor em 304,4 bilhões desde 2001 até o 2º trimestre de 2019. As operadoras que se destacam pelas receitas de contraprestações são a AMIL com 45% destas receitas, a NOTRE DAME com 11%, a PREVENT SENIOR e MEDISERVICE ambas com 5%. O número de beneficiários no Estado de SP no mês de setembro/19 era de 8,5
500.000 2.500.000 4.500.000 6.500.000 8.500.000 10.500.000 12.500.000 de z/ 01 de z/ 02 de z/ 03 de z/ 04 de z/ 05 de z/ 06 de z/ 07 de z/ 08 de z/ 09 de z/ 10 de z/ 11 de z/ 12 de z/ 13 de z/ 14 de z/ 15 de z/ 16 de z/ 17 de z/ 18 N º d e u su ár io s
Final de cada ano
0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais
milhões na modalidade medicina de grupo, e ao filtrar os planos individuais/familiar, na segmentação hospitalar c/ obstetrícia + ambulatorial a representação ficou em 1,2 milhão, a representação na faixa 59 anos ou mais é de 26,02% que utiliza planos nesta modalidade, segmentação e tipo.
Segundo Azevedo et al (2016, p.30) a saúde suplementar constitui um sistema privado de serviços de saúde por meio de convênios ou planos de saúde, em que o beneficiário, decide desembolsar uma contraprestação mensal para manter o acesso aos serviços de saúde, com este fato inicia-se a criação de uma longa cadeia de atividades para seu atendimento.
De acordo com a Resolução de Diretoria Colegiada 39/2000 que dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das operadoras de planos de assistência à saúde. As operadoras são empresas e entidades que operam no mercado de saúde suplementar e nos planos de assistência à saúde. Estas se classificam nas modalidades: administradora, cooperativa médica, cooperativa odontológica, autogestão, medicina de grupo, odontologia de grupo e filantropia.
Segundo as definições da ANS, a composição da mensalidade é dada pela soma do custo assistencial, da margem de segurança estatística e dos carregamentos para as demais despesas. Cada operadora define, portanto, sua mensalidade, com base em seus custos conhecidos, tanto assistenciais quanto não assistenciais.
Para adentrar neste assunto fazem-se necessárias algumas informações, como o preço mínimo atuarial que é a mesma coisa de prêmio puro, que corresponde a soma dos custos assistenciais com a margem de segurança estatística. Os carregamentos principais são as despesas administrativas, comerciais e margem de lucro. Além das listadas abaixo conforme notas de aula de Jesus (2019):
1) Preço Mínimo Atuarial: corresponde à despesa assistencial líquida por beneficiário exposto e por faixa etária, acrescida da margem de segurança estatística, sem qualquer cumprimento às regras estabelecidas na RN n° 63/03 (variação por faixa etária).
2) Despesa Administrativa: corresponde ao valor expresso em Reais da proporção dos gastos totais da operadora que são referentes à direção e gestão da operadora, durante o período de análise.
3) Despesa de Comercialização: corresponde ao valor expresso em Reais da proporção dos gastos totais da operadora que são referentes à a promoção, venda, colocação e distribuição do plano, durante o período de análise.
4) Outras Despesas Não Assistenciais: corresponde ao valor expresso em Reais da proporção das demais despesas que não estejam relacionadas dos itens acima.
5) Margem de Lucro: corresponde ao valor expresso em Reais, da margem de lucro pretendida pela operadora durante o período de análise.
6) Valor Comercial da Mensalidade: corresponde ao valor, expresso em Reais, da despesa total por beneficiário (soma dos itens 1 a 5) por faixa etária e devidamente ajustado ao percentual de variação da mensalidade por mudança de faixa etária estabelecido no contrato.
2.2. AUMENTO CRESCENTE DOS CUSTOS COM SAÚDE
O aumento dos custos com saúde no Brasil é influenciado por fatores como saneamento básico, fatores sociais, estilo de vida, aumento da expectativa de vida da população, novas tecnologias, além de questões gerenciais, financeiras e culturais do setor.
Segundo Abicalaffe (2015) este aumento acontece por dois lados da balança, um em que alguns autores defendem o aumento dos custos por causa dos fatores comportamentais do paciente como obesidade, falta de cuidado com sua saúde, fumo, atividade física, etc. denominado risco moral e o outro relacionado aos fornecedores de serviço em que o modelo de remuneração é direcionado pela quantidade de procedimentos realizados, o que pode ocasionar um aumento de renda com atendimentos desnecessários.
O aumento do custo com planos de saúde é ocasionado por inúmeros fatores, como o aumento da sinistralidade na limitação da oferta de profissionais e na demanda de algumas enfermidades.
Este fato muitas vezes ocorre devido a problemas estruturais como o do modelo de fee for service, por exemplo ao invés de praticar o por performance em relação aos resultados dos procedimentos realizados pelo paciente.
Já Collucci (2017) menciona que o aumento está relacionado à mudança do perfil epidemiológico e ao envelhecimento da população e no crescimento do número de ocorrência de doenças crônicas, que propiciam os aumentos de frequência de uso do plano e de complexidade nos procedimentos realizados. Cechin (2019), por sua vez, explica que o aumento do Índice de Variação de Custos Médico Hospitalares (VCMH) resulta do aumento da frequência de utilização, do aumento dos preços unitários de materiais, medicamentos, honorários, taxas e
diárias, e os fatores como incorporação de novas tecnologias e o envelhecimento populacional também têm impacto.
A figura 1 faz uma relação entre o VCMH e o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Em todo o período o VCMH é superior ao IPCA, e mesmo em tempo de queda do IPCA como ocorreram a partir de setembro/2016, os custos permaneceu elevado.
FIGURA 1 – Série histórica da VCMH/IESS e IPCA/IBGE em variação de 12 meses.
Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Segundo Zucchi, Nero e Malik (2000, p. 146-147) o controle das despesas de saúde tem duas naturezas:
A primeira é normativa [...] em que é preciso definir o valor dos resultados obtidos pelos serviços de saúde e sua relação com o valor [...] e a concreta ao considerar a tecnologia disponível, qual é o montante de recursos necessários para obter um volume dado de serviços prestados [...]. Ao realizar uma analise microeconômica nos leva às relações custo-benefício, custo-eficácia, custo-utilidade. Este tipo de análise permite, por exemplo, uma comparação do custo-benefício de diferentes políticas a fim de que seja estabelecida a melhor combinação de medidas bem como o interesse de um aumento nas despesas. E uma macroeconômica estuda as despesas totais: sua parte no produto interno bruto (PIB), sua composição principal e seus determinantes [...]. A análise dos custos pode ajudar a entender como
aumentar a demanda por assistência à saúde, e identificar qual abordagem é mais custo-efetiva, isto é, qual abordagem pode conseguir os seus objetivos específicos, custar menos.
Em virtude disso, neste capítulo será detalhado o envelhecimento da massa de usuários, a regulamentação da saúde suplementar, efeitos da crise no setor e novas tecnologias.
2.2.1. Regulamentação da Saúde Suplementar
A regulamentação da saúde suplementar inicia com a Lei 9656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privado de assistência á saúde e a Lei 9961/00 com a criação da ANS.
Segundo Ziroldo, Gimenes e Júnior (2013, p. 219) “Com a necessidade indubitável de regular e regulamentar um setor da mais alta importância como a Saúde, a regulação veio para normatizar coberturas assistenciais e formas de atendimento visando garantir à população pertencente à saúde suplementar seus direitos e estabelecer deveres para as empresas participantes do setor”.
A ANS é uma agência reguladora do mercado de planos privados de saúde. Ela apresenta alguns subsídios para melhoria do setor, dentre eles o painel de precificação de planos de saúde, que tem o intuito de desenvolver estudos relacionados à precificação do setor de saúde suplementar no Brasil e o mapa assistencial da saúde suplementar, que tem como objeto a apresentação dos dados encaminhados pelas operadoras de planos privados através do Sistema de Informação de Produtos (SIP).
No que tange à regulamentação e às normas relacionadas a esta pesquisa, vale mencionar que a ANS criou certas resoluções e instruções normativas, dentre elas:
• A RDC 28/2000 que altera a RDC 4/2000, e institui a Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP). De acordo com esta resolução, a NTRP serve para justificar a formação inicial dos preços dos planos e produtos de assistência suplementar à saúde.
• A Resolução Normativa (RN) 63/2003 que define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004. Segundo está resolução no seu art. 3 a variação de preço por faixa etária deve seguir as condições:
I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas;
III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
• A RN 85/2004 que dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá outras providências. É importante frisar nesta resolução, o art. 13 no seu paragrafo 1ª e o anexo II que mencionam os requisitos para concessão do registro do produto e as informações sobre as características do produto respectivamente.
• A RN 195/2009 que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. De acordo com essa resolução, os planos privados de assistência à saúde classificam-se em individual ou familiar, coletivo empresarial e ou coletivo por adesão. No seu art. 3 menciona que plano individual ou familiar é de livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
• A RN 265/2011 que dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para promoção do envelhecimento ativo ao longo do curso da vida e de premiação pela participação em programas para população-alvo específica e programas para gerenciamento de crônicos. A resolução menciona a forma que se dará a oferta, a adesão, o valor, o registro e as regras. Estes mecanismos tem grande importância, para através do acompanhamento dos indivíduos poderem reduzir custos.
• A RN 428/2017 que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. A lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima está previstos no anexo I desta resolução, e é importante mencionar também alguns princípios de atenção a saúde como:
I - atenção multiprofissional;
II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada;
III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;
IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; e
V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia.
• A RN 433/2018 que dispõe sobre os mecanismos financeiros de regulação, como fatores moderadores de utilização dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no setor de saúde suplementar.
Conforme destacado no artigo 9 da RN 433/2018, a aplicação da coparticipação poderá ser de três maneiras:
1ª - percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora de planos privados de assistência à saúde ao prestador de serviços em saúde; 2ª - percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação; e
3ª - valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.
Segundo Freire (2009, p.8), a criação da ANS teve como objetivo promover a defesa dos beneficiários por meio da regulamentação das operadoras. A ANS, além de definir padrões no mercado de saúde, implanta procedimentos para controlar as relações entre as partes envolvidas.
Ao pensar nos avanços do setor Araújo, Nascimento e Pereira (2018, p.12) mencionam os seguintes:
A criação do Programa de Qualificação como instrumento de avaliação com indicadores distribuídos em quatro dimensões (atenção à saúde, econômico-financeira, estrutura e operação, e satisfação dos beneficiários); o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar; o aperfeiçoamento da
regulação indutora e normativa da ANS; a indicação da importância do sistema de Informação como insumo estratégico de análise e tomada de decisão, tornando o setor mais transparente; as ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados informados; a ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde; a adoção de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças; ampliação da agenda para incorporação e avaliação das tecnologias em saúde e a aproximação com os órgãos de Defesa do Consumidor, através da realização de fóruns para melhor conhecimento da estrutura e funções da ANS e dos aspectos da legislação do setor.
2.2.2. Efeitos de crise no setor
Segundo Collucci (2017), em diversos fóruns sobre saúde, tem sido frequente um "player" apontar o dedo para outro "player" quando se trata de encontrar responsáveis pelo aumento de custos.
Marimon (2015) diz que estudos indicam que 30% dos procedimentos hospitalares realizados não são necessários.
Os aumentos médios dos custos assistenciais por usuário na saúde suplementar é representado no gráfico 2, para obtenção do mesmo foi excluído o aumento pela infração, representada pelo IPCA. Os maiores custos são na modalidade seguradora especializada e autogestão, nesta última só foi possível à comparação a partir de 2007, devido o método de exclusão do aumento pela IPCA. Já a medicina em grupo, modalidade utilizada no estudo de caso é o terceiro maior custo, chegando a quase R$ 2.000,00 em 2018.
GRÁFICO 2 – Evolução do custo por usuários com plano de saúde na modalidade assistência médica, Brasil, de 2001 a 2018.
Fonte: Elaboração própria a partir dos dados fornecidos pela ANS através da Tabnet.
As operadoras adotam como estratégia para manter-se no mercado, de acordo com Freire (2009, p.15), o investimento em tecnologia para reduzir as fraudes, a negociação da remuneração com prestadores de serviços do setor, a verticalização dos serviços e a incorporação de pequenas operadoras. Segundo Collucci (2017), muitos elos da cadeia da saúde concordam que o atual modelo de remuneração (fee-for-service) estimula o aumento de custos e é preciso que haja mudança para uma forma de remuneração que privilegie qualidade, eficiência e os melhores desfechos clínicos para os pacientes.
Ao falar em qualidade, a ANS dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (QUALISS) conforme a RN 405/2016 que no seu art. 25 descreve o seguinte objetivo “estimular a qualidade e a disseminação de informações sobre o desempenho do setor”. Além desta, tem a RN 440/2018 que institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (PCBP) cujo objetivo é induzir a melhoria do acesso á rede prestadora de serviços de saúde, da qualidade da atenção à saúde e da experiência do beneficiário.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 C u st o o p o r u su ár io Ano Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde
Essas práticas estão relacionadas ao acompanhamento por médicos generalistas ou médicos da família, exames preventivos, hábitos saudáveis ocasionando uma redução de custos e procedimentos caros no futuro.
2.2.3. Envelhecimento da massa de usuários
De acordo com as projeções do IBGE (2019) a expectativa de vida ao nascer em 2020 será de 76,74, em 2030 78,64, em 2040 de 79,83, em 2050 de 80,57 e 2060 de 81,04.
Segundo Carvalho e Wong (2008, p. 597) a “modificação da estrutura etária e o rápido declínio do ritmo de crescimento populacional, serão consequências do declínio da mortalidade e da fecundidade”, os autores fazem um alerta de que o tema deve interessar a todos, pois os indivíduos residentes em 2005 no Brasil, em torno de 87% estarão vivos em 2025 com idades de 20 anos ou mais e, em 2050, serão 61% com 50 anos ou mais de idade.
O envelhecimento da população sugere um aumento dos gastos para a manutenção, prevenção e tratamento da saúde [..]. E que o Brasil evidentemente passará por um “período de transição epidemiológica" apresentando dessa maneira [...] doenças típicas de países com populações mais velhas, como as crônicas e degenerativas. (ZUCCHI, NERO e MALIK, 2000, p. 135-136).
O gráfico 3 trás um comparativo da evolução do número de usuário nas faixas etárias de 54 a 58 anos e de 59 anos ou mais com a expectativa de vida, onde ambas apresenta uma relação de crescimento até dezembro/2014 em que a faixa etária 54 a 58 anos desacelera a partir de uma leve queda, ficando em seguida com um aumento constante. Já á de 59 anos ou mais em todo o período tem um crescimento similar ao da expetativa de vida, o que evidência o envelhecimento dos usuários da saúde suplementar no Brasil.
GRÁFICO 3 – Escala de crescimento da expectativa de vida e do número de usuários por cada 100.000 pessoas com plano de saúde na modalidade
assistência médica, Brasil, de dezembro/2001 a dezembro/2018.
Fonte: ANS através da Tabnet e IBGE.
Segundo Lebrão (2009, p.24), diante da transição demográfica e da epidemiológica ocorrerá mudanças nos padrões de morbidade, em que as doenças passam de um processo que termina em cura ou morte para um crônico duradouro em que as pessoas sofrem por um bom tempo, e que quando não tratados podem gerar incapacidades.
Já Paschoal (2000, p. 70-71) menciona que a longevidade trouxe um aumento das doenças crônicas, é que o objetivo não é mais a cura, e sim o tratamento. E Ururahy e Marchi (2019) menciona que a diabetes, obesidade, hipertensão arterial é algumas das doenças crônicas que atingem boa parte da população e poderiam ser prevenidas com mudanças nos hábitos de vida.
Também Paschoal (2000, p. 97) relata que o envelhecimento é heterogêneo em que em alguns idosos podem manter estáveis suas características físicas, mentais, psicológico, condições de saúde e sócio econômico e outros podem adquirir incapacidades em qualquer dos domínios citados.
“O processo é, portanto, dinâmico, para que uma população envelheça é necessário primeiro que nasçam muitas crianças, segundo que as mesmas 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00 55,00 60,00 65,00 70,00 75,00 80,00 de z/ 01 de z/ 02 de z/ 03 de z/ 04 de z/ 05 de z/ 06 de z/ 07 de z/ 08 de z/ 09 de z/ 10 de z/ 11 de z/ 12 de z/ 13 de z/ 14 de z/ 15 de z/ 16 de z/ 17 de z/ 18 E sc al a d e cr es ci m en to
Final de cada ano
54 a 58 anos
59 anos ou mais
Expectativa de vida
sobrevivam até idades avançadas e que, simultaneamente, o número de nascimentos diminua. Com isso a entrada de jovens na população decresce, e a proporção daqueles que sobreviveram até idades mais avançadas passa a crescer”. (KALACHE, VERAS E RAMOS, 1987, p. ). E o estudo de Duarte et al (2015, p. 2758) aponta a utilização do plano nas idades mais avançadas, em que a taxa de internação em 2013 para a população com menos de 60 anos era de 12% para 35% nas idades mas velhas, e a taxa de utilização de 41% para os abaixo de 60 anos e 61% para os acima desta idade. Camargo e Alves (2004, p. 6-8) também evidenciam um maior uso e custo com saúde entre as idades mais velhas, conforme demonstrado pela taxa de utilização, tempo médio de permanência hospitalar e custo médio per capita em Minas Gerais no ano de 1998.
A mudança da estrutura etária, o envelhecimento da população, a morbidade levaram o aumento dos custos em tratamentos mais prologados como terapias ocupacionais, em internações, consultas e exames.
2.2.4. Novas tecnologias
Os aumentos dos custos na saúde suplementar vêm ocorrendo no Brasil devido o aumento na frequência de utilização, crescimento do valor dos insumos, revisão do rol de procedimentos, novas tecnologias em saúde e tendências de envelhecimento da massa de usuários.
Segundo Junior (2019) os fatores como envelhecimento populacional e doenças crônicas elevam as demandas por assistência e consequentemente os custos, mas podem ser equacionados com a incorporação tecnológica que auxilie as práticas de controle e promoção à saúde. Já Padilha el al (2014, p. 13) menciona que para o enfrentamento dos problemas de saúde ligados a competividade do mercado e a redução dos custos com a assistência, requer a indução de pesquisas, parcerias e a formação de profissionais, capazes de produzir novas tecnologias e inovações.
De acordo Gomes et al (2016, p.25), alguns estudos internacionais indicam que os avanços tecnológicos respondem por mais de 50% do aumento das
despesas assistenciais. E Francisco e Castilho (2002, p.241) mencionam que novas tecnologias em saúde, não substitui trabalho por capital, ao contrário, aumenta a necessidade de mão-de-obra cada vez mais complexa e sofisticada.
Já Genebra Seguros (2015) diz que os avanços da indústria médica permitem diagnósticos mais precisos, e com esses avanços as instituições podem controlar melhor a saúde de seus pacientes.
A análise de dados segundo Lima et al (2017, p.20) permite maior precisão nos diagnósticos, a identificação de grupos de riscos, o aumento de programas de prevenção e a melhoria no combate a fraudes e desperdícios. E Segundo estudo próprio da Sharecare (2018) a utilização de Big Data através da exploração de dados melhora o processo de tomada decisão, e o processo reúne técnicas de machine learning, modelos matemáticos, algoritmos e estatísticos.
A ferramenta de Big Data ao mesmo tempo, pode ocasionar um aumento da qualidade do atendimento como uma redução de custos ao evitar que os pacientes utilizem procedimentos mais caros.
3. METODOLOGIA
A presente pesquisa utilizou o método de analise exploratória dos dados por meio da PNS 2013 ao determinar a população e as variáveis de estudo e uma abordagem quantitativa tanto na PNS na definição do uso dos atendimentos como na coleta dos dados através da ANS. Ao desenvolvimento foi necessário fazer aproximações a partir de médias, incorporando probabilidades e premissas atuariais, estatísticas, demográficas e de saúde, e assim definir a mensalidade de um plano de saúde individual/familiar com coparticipação, com segmentação hospitalar c/ obstetrícia + ambulatorial. Em breve serão apresentadas as fontes de dados, a composição da mensalidade e a definição de variáveis e demais procedimentos metodológicos.
3.1. FONTES DE DADOS
Para realização desse estudo na ANS, além do embasamento teórico e jurídico, por meio do mapa assistencial de 2018 obteve-se o percentual de consultas no pronto atendimento e de consultas isentas de coparticipação (clínica médica, ginecologia, pediatria e geriatria) e no painel de precificação de 2018 o percentual de carregamentos, os custos por exposto e a frequência de utilização.
Já na PNS é uma pesquisa de base domiciliar, que foi realizada em convênio com o Ministério da Saúde com o IBGE. O principal objetivo dessa pesquisa é obter conhecimento sobre as características de saúde da população brasileira.
Nela foi escolhida uma amostra sem ponderação, que pudesse ser considerada nesse estudo e obtiveram-se algumas variáveis que mapearam a forma do uso de atendimentos de saúde relacionando a metodologia de cashback. A amostra é composta por pessoas residentes no Estado de SP e que têm plano de saúde individual/familiar conforme tabela 1.
TABELA 1 – Número de usuários com plano de saúde individual/familiar por faixa etária, Estado de São Paulo, 2013.
Faixa etária Nº de usuários
0 a 18 anos 1590 19 a 23 anos 403 24 a 28 anos 477 29 a 33 anos 603 34 a 38 anos 588 39 a 43 anos 536 44 a 48 anos 498 49 a 53 anos 434 54 a 58 anos 433 59 anos ou mais 1086 Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013.
3.2. COMPOSIÇÃO DA MENSALIDADE
Para a composição da mensalidade foi observado a NTRP instituída pela RDC nº 28/2000, que é um documento que justifica os preços dos planos de saúde. Nesse arranjo estão as despesas assistenciais, coparticipação, margem de segurança estatística e carregamentos, incluído também o sistema de recompensa “cashback”.
3.2.1. Despesas assistenciais
Segundo a ANS, as despesas assistenciais contêm os custos das consultas médicas, exames, internações, outros atendimentos ambulatoriais, terapias e demais despesas.
A primeira limitação encontrada foi à ausência de informação de custos assistenciais detalhados por faixa etária e por Estado nas divulgações feitas pela ANS. Foram utilizados os dados terciários de custos assistenciais por faixa etária a
nível Brasil em plano individual/familiar, já que não há diferenciação por Estado e Município nos dados publicados pela ANS.
Esses dados foram obtidos no painel de precificação 2018 da ANS, nele obteve-se a média por itens de despesas na segmentação hospitalar c/ obstetrícia + ambulatorial.
A tabela 2 apresenta o custo assistencial médio por exposto por faixa etária em plano individual/familiar, como pode-se notar quanto maior a idade, maior é o custo.
,
TABELA 2 – Média das despesas assistenciais totais em plano individual/familiar por faixa etária, Brasil, 2018.
Faixa etária Custo por exposto
0 a 18 anos R$ 99,80 19 a 23 anos R$ 120,51 24 a 28 anos R$ 139,12 29 a 33 anos R$ 157,40 34 a 38 anos R$ 170,14 39 a 43 anos R$ 179,01 44 a 48 anos R$ 205,69 49 a 53 anos R$ 240,44 54 a 58 anos R$ 293,15 59 anos ou mais R$ 493,50 Fonte: Painel de precificação: Planos de Saúde 2018, ANS.
3.2.2. Coparticipação
Essa seção tratará das coparticipações e como elas se aplicaram a essa precificação. A ANS definiu as regras para a aplicação através da RN 433/2018, que por sua vez foi revogada pela RN 434/2018, apesar da revogação foram utilizadas as seguintes informações:
• Para as consultas com especialistas: considerado 40% das consultas como não isentas;
• Exames e outros procedimentos: considerado 40% de todos os procedimentos como não isentos, pois não foi possível estimar a isenção;
• Pronto-atendimento: em 50% da mensalidade; • Internação: em 100% da mensalidade;
• Limitação de 40% sobre o valor do procedimento ou evento em saúde. Essas direções dadas pela resolução normativas foram consideradas para o cálculo da despesa assistencial líquida, na qual trata-se dos valores recuperados com coparticipação subtraído da despesa assistencial.
Quanto às frequências anuais de utilização dos itens de despesa assistencial, foram utilizadas as médias a nível do Brasil, obtidas por meio do painel de precificação 2018 da ANS e os valores de coparticipação definidos a partir das fórmulas abaixo.
Na definição das frequências com consultas isentas (clínica médica, ginecologia, pediatria e geriatria), utilizou-se do percentual de 30%, divulgado pelo mapa assistencial 2018 da ANS, então foi aplicado esse percentual na frequência com consultas, excluindo as consultas de pronto atendimento também divulgadas pela ANS, cuja representação é 23% do total de consultas feitas pelos usuários para os planos de saúde em medicina de grupo.
A definição do valor da coparticipação com consultas em especialistas foi definida a partir da fórmula expressada na figura 2.
FIGURA 2 – Fórmula da coparticipação com consultas em especialistas.
∗ ∁ ∗ 40% 12
Fonte: Elaboração própria a partir da RN 433/2018. Onde:
− Valor da coparticipação com consultas em especialistas;
− Frequência das consultas, menos as de pronto atendimento e as isentas; ∁ − Custo por exposto das consultas por faixa etária;
E o valor em consultas em pronto atendimento na figura 3.
FIGURA 3 – Fórmula da coparticipação com consultas em pronto atendimento.
∗ 23% ∗ ∗ 50% 12
Onde:
− Valor da coparticipação em consultas com pronto atendimento; − Frequência das consultas;
− Valor comercial por faixa etária.
Nas coparticipações com internações, foram verificados os custos por exposto e a frequência de utilização em internações, divulgados no painel de precificação de 2018 da ANS e serão utilizadas como na figura 4.
FIGURA 4 – Fórmula da coparticipação com internações.
∗ 12 Fonte: Elaboração própria a partir da RN 433/2018.
Onde:
− Valor da coparticipação com internações; − Frequência das internações;
− Valor comercial por faixa etária.
As terapias foram consideradas como isentas, não existindo a cobrança de coparticipação, devido às fontes de pesquisa não fazerem distinções quanto aos custos por procedimento. Levando em consideração que os tratamentos para doenças crônicas como hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas diretrizes de utilização (DUTs) já estão no escopo de isentas, e em virtude do custo delas serem altos, elevando a média do custo por exposto para cima, utilizou-se esse princípio para garantir um equilíbrio mais próximo do custo praticado.
Nos exames, nas demais despesas e nos outros atendimentos, não foi possível a identificação dos procedimentos isentos, então foi considerado os valores máximos de coparticipações, como na fórmula da figura 5.
FIGURA 5 – Fórmula da coparticipação com exames, nas demais despesas e nos outros atendimentos.
∗ ∁ ∗ 40% 12 Fonte: Elaboração própria a partir da RN 433/2018.
Onde:
− Valor da coparticipação por procedimento; − Frequência por faixa etária e procedimento; ∁ − Custo por exposto,faixa etária e procedimento.
3.2.3. Margem de segurança estatística e carregamentos
Neste estudo de caso definiram-se os carregamentos sobre o valor da mensalidade: despesas administrativas como 12,76%, despesas comerciais de 4,7% e margem de lucro de 10,17%, conforme a média praticada pelas operadoras no Brasil, divulgada pelo painel de precificação 2018 da ANS. Já para a margem de segurança estatística foi utilizado o percentual de 30%, por ser um percentual utilizado no mercado e por se tratar de um produto novo com risco desconhecido.
3.2.4. Sistema de recompensa “cashback”
Para definir o sistema de recompensa “cashback” utilizaram-se os micros dados da pesquisa PNS 2013. Devido não saber de antemão como será a distribuição do cashback, foram eleitas algumas aproximações para obter o quanto os beneficiários receberiam de pontuação.
O quadro 1 apresenta a pontuação do cashback definido pelos empresários da empresa que foi realizado este estudo de caso, por classe e filtro. A partir desse filtro que se definiu as variáveis coletadas na PNS 2013, demonstradas
no capítulo 3.3., para responder o percentual do cashback que incidirá sobre as mensalidades.
QUADRO 1 – Percentuais de cashback sobre as mensalidades segundo classe e filtros de variáveis.
Classe Descrição % Filtro das variáveis
Seguimento clínico
Presença em consultas e retornos agendados e adesão às recomendações
médicas, medicamentosas ou
não-medicamentosas 5% Adere os tratamentos: Medicamento, tratamento, exercício físico, regularmente, consultas, especialista, dieta, fisioterapia, terapias, encaminhamento, acupuntura, psicoterapia, hemodiálise e diálise Prevenção de doenças crônicas, Mudança de Estilo de Vida (MEV) e Saúde Mental
Adesão às recomendações de MEV com o objetivo de prevenir e/ou tratar doenças
crônicas, buscando equilíbrio bio-psíquico-social. Acompanhamento e tratamento de transtornos mentais que
afetam a vida pessoal, familiar ou profissional do indivíduo.
5%
Prevenção e tratamento de doenças crônicas: Medicamento, tratamento, atividade física, consultas, dieta, fisioterapia, terapias, acupuntura, psicoterapia,
hemodiálise, diálise, preventivo, doenças crônica,
mental, periódico e diagnóstico
Rastreio, rastreamento ou
Screening
É a utilização de exames para detectar uma doença em pessoas assintomáticas.
A premissa do rastreamento é que a doença seja identificada antes dos sintomas (fase pré-clínica ou subclínica), possibilitando começar o tratamento nas fases iniciais da doença com objetivo
de aumentar as chances de cura: realização dos rastreamentos indicados para seu perfil etário e populacional, como Papanicolau, mamografia, colonoscopia, consulta dermatológica para detectar melanomas, ultrassonografia para detecção de câncer
de tireóide e de aneurisma da aorta abdominal, PSA para detecção de câncer
de próstata etc. 5% Exames, preventivo e periódico Uso adequado da rede credenciada de médicos generalistas
Priorizar as consultas com médico de família e/ou generalistas (clínico geral,
pediatra ou geriatra) indicados pela operadora, ao invés de recorrer diretamente a especialistas, evitando
iatrogênicas e polifarmácia. 15%
Médico da família ou generalista e Clínico geral Uso controlado
de serviços de Pronto-Atendimento
Utilização do serviço abaixo da última média de uso por beneficiário divulgada
pela ANS 20%
UPA, Pronto Atendimento, socorro e
Pronto-atendimento Fonte: Elaboração própria a partir da PNS e dos critérios do cashback.
Com a base de dados da PNS, selecionou-se a população do Estado de SP, uma vez que a base não apresenta a desagregação a nível municipal, selecionaram-se também aqueles que declaram ter plano de saúde, excluindo os que têm apenas o plano odontológico. Essa seleção foi feita para que, a partir de um conjunto de variáveis de saúde elencadas de acordo com a quadro 1, fosse possível estimar a proporção da população de usuários que teriam direito a algum reembolso de cashback, para então estimar os possíveis custos médios a serem incorporados na mensalidade.
Ressalta-se, primeiro, que não há nenhuma informação prévia para os pontos que os beneficiários fariam frente a um sistema de recompensa. A própria aplicação de um sistema de recompensa levaria a possíveis alterações no comportamento dos usuários que poderiam ser captados a longo prazo. Cabe ressaltar ainda que os critérios definidos neste estudo de caso são amplos e que a base de dados não necessariamente reflete os critérios assim definidos. Isso porque, a partir desses critérios, foram feitas buscas e possíveis aproximações com base em uma pesquisa já aplicada. Portanto, os resultados refletem a realidade dos respondentes dessa pesquisa, que não estão sujeitos a um sistema de pontos, mas que foram usados como ponto de partida na ausência de outras informações.
Além disso, embora tenha se tentado ao máximo aproximar as variáveis aos critérios estabelecidos no estudo de caso, é preciso ter consciência de que os valores são apenas aproximações.
Com o cashback, os usuários do plano podem seguir alguns cuidados para o melhor acompanhamento de sua saúde e, ainda, obter a cada aniversário de contrato, um valor estornado, podendo chegar a 50% da sua mensalidade.
3.3. DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS E DEMAIS METODOLOGIAS
O objetivo desta seção é apresentar as variáveis selecionadas e dispor da metodologia utilizada em cada classe exposta no quadro 1. Cujo real interesse é estimar a proporção da população de usuários que se utilizam dos segmentos expostos abaixo e, além disso, no caso do pronto atendimento a frequência dessa utilização.
As variáveis utilizadas de acordo com os filtros informados no quadro 1 serão descritas nas quadros: 2, 3, 4, 5, 8 e 9 vínculos com a classe do cashback.
Nas classes de seguimento clínico e de prevenção e tratamento, teve algumas variáveis comuns em ambos os critérios de cashback, entre elas, certas variáveis foram agrupadas de acordo com as suas características.
No seguimento clínico, na prevenção e no tratamento de doenças crônicas, mudança de estilo de vida e saúde mental procuraram-se as pessoas que buscam esse tipo de atendimento de acordo com o quadro 8 em anexo.
No quadro 2 serão expostas apenas, as variáveis utilizadas pelo seguimento clínico.
QUADRO 2 – Variáveis utilizadas na definição do cashback apenas no seguimento clínico, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013.
Agrupadas Código das
variáveis Descrição Tipo Resposta
P034
Nos últimos três meses, o(a) Sr(a) praticou algum tipo de exercício físico ou esporte? (não
considere fisioterapia) 1 Sim
1 Q022
Em algum dos atendimentos para hipertensão arterial, houve encaminhamento para alguma consulta com médico especialista, tais como
cardiologista ou nefrologista? 1 Sim Q023
O(a) Sr(a) foi a todas as consultas com o
médico especialista? 1 Sim 2
Q050 Em algum dos atendimentos para diabetes, houve encaminhamento para alguma consulta
com médico especialista, tais como cardiologista, endocrinologista, nefrologista ou
oftalmologista?
1
Sim Q051 O(a) Sr(a) foi a todas as consultas com
médico especialista? 1 Sim
3 Q106
Em algum dos atendimentos para depressão, houve encaminhamento para algum acompanhamento com profissional de saúde
mental, como psiquiatra ou psicólogo?
1
Sim Q107 O(a) Sr(a) conseguiu ir a todas as consultas
com profissional especialista de saúde
mental? 1 Sim
4 R007
Após receber o resultado do exame, a Sra foi encaminhada a alguma consulta com ginecologista ou outro médico especialista?
1
Sim R008 A Sra foi à consulta? 1 Sim Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013.
