Esse estudo apresentou o desenvolvimento de uma metodologia do sistema de recompensa “cashback” em planos de saúde individual/familiar a ser aplicado no Estado de SP. Mesmo com a aplicação do método de precificação apontado pela resolução de nota técnica da ANS, ressalta-se que os insumos para os cálculos são premissas atuariais, que podem vir ou não a se confirmar com os dados observados em uma operadora.
O presente estudo foi embasado em informações terciárias. Então, faz-se necessário a aplicação em outro estudo com um banco de dados de uma operadora, com custos assistenciais e frequências por usuário, para assim evidenciar a validade do modelo proposto.
A utilização de custos assistenciais no cálculo e dos itens reembolsáveis pelo cashback fará com que o risco seja reduzido, uma vez que, com os dados históricos poderá realizar projeções e fluxos de caixa. É importante verificar também os percentuais de carregamento condizentes com os da operadora.
Quanto à metodologia utilizada para o cashback é importante pensar em algumas melhorias e novos estudos. Por exemplo, na estipulação dos 5% no seguimento clínico o usuário ganhará cumprindo pelo menos um critério (presença em consultas, retornos agendados, adesão às recomendações médicas medicamentosas e adesão às recomendações médicas não medicamentosas) ou terá alguma conexão entre esses critérios?
Considerando que apenas um dos critérios seja necessário como requisito, então terá um resultado com valor elevado de cashback. Além disso, deve considerar outro fator: se um usuário vai para uma consulta e um retorno, terá o cashback nos dois? Caso outro beneficiário vá a três consultas e três retornos, terá diferença entre eles? Será definido limite mínimo e máximo? Portanto é imprescindível a criação de pesos por critério, ou que o quadro da pontuação seja ampliado a partir da analise desse novo estudo proposto.
Já com relação à prevenção e o tratamentos de doenças crônicas, por exemplo, câncer e hemodiálise tanto terão um custo elevado no tratamento, como também no reembolso do cashback. Então, faz-se necessário pensar em limitações de doenças, tratamentos ou até a mudança de percentual.
O pronto atendimento é outro ponto a ser pensado, pois com base na PNS, o reembolso de cashback será para 96,71% da população em estudo. E apenas 25,75% dos usuários vão ao pronto atendimento, ou seja, 74,25% das pessoas elevam o custo do reembolso, isso evidencia a necessidade de uma análise mais profunda, uma vez que a base de dados apresenta que esses 74,25% não usam o pronto atendimento. De tal modo foi evidenciado que para minimizar os reembolsos, será necessário maior rigidez nos critérios para pronto atendimento.
Por fim, como o cashback foi estimado com base nos critérios definidos neste estudo de caso e por especificidades existentes na legislação. Assim, é indicado que os critérios para o cashback sejam embasados na analise com uma base de dados de uma operadora, na revisão da literatura sobre saúde e em uma pesquisa comportamental em relação ao uso de um plano de saúde com cashback.
REFERÊNCIAS
ABICALAFFE, About Cesar Luiz. Aumento dos custos na saúde: Quem é o
culpado? Disponível em: <https://saudebusiness.com/gestao/aumento-dos-custos-
na-saude-quem-e-o-culpado/>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Dados Tabnet. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor>. Acesso em: 23 de novembro de 2019.
_________. Histórico das operadoras. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos/historico>. Acesso em: 23 de novembro de 2019.
_________. Resolução de Diretoria Colegiada nº 28/2000. Altera a RDC nº 4, de 18 de fevereiro de 2000, e institui a Nota Técnica de Registro de Produto. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=Mzg3>. Acesso em: 13 de novembro de 2019.
_________. Resolução de Diretoria Colegiada nº 39/2000. Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=Mzgw>. Acesso em: 16 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 63/2003. Define os limites a serem
observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004.Disponível em: <http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=NzQ4>. Acesso em: 13 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 85/2004. Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, e dá outras providências.Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=ODgx#art16>. Acesso em: 16 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 195/2009. Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MTQ1OA==>. Acesso em: 16 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 265/2009. Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do
Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MTc5Ng==>. Acesso em: 16 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 428/2017. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga as Resoluções Normativas – RN nº 387, de 28 de outubro de 2015, e RN nº 407, de 3 de junho de 2016. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MzUwMg==>. Acesso em: 16 de novembro de 2019
_________. Resolução Normativa nº 405/2016. Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS; revoga a Resolução Normativa - RN nº 267, de 24 de agosto de 2011, com exceção do art.44-B incorporado à RN nº 124, de 30 de março de 2006; e revoga também a RN nº 275, de 1º de novembro de 2011, a RN nº 321, de 21 de março de 2013, a RN nº 350, de 19 de maio de 2014, e a Instrução Normativa - IN nº 52, de 22 de março de 2013 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, e dá outras providências.
Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MzI0OA==>. Acesso em: 16 de novembro de 2019
_________. Resolução Normativa nº 433/2018. Dispõe sobre os Mecanismos Financeiros de Regulação, como fatores moderadores de utilização dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no setor de saúde suplementar; altera a RN nº 389, de 26 de novembro de 2015, que dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, estabelece a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil e dá outras providências; revoga o § 2º do art. 1º, os incisos VII e VIII do art. 2º, o art. 3º, a alínea “a” do inciso I e os incisos VI e VII do art. 4º, todos da Resolução do Conselho de saúde Suplementar - CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde; e revoga o inciso II e respectivas alíneas do art. 22, da RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MzU5NA==>. Acesso em: 13 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 434/2018. Revoga a Resolução Normativa – RN nº 433, de 27 de junho de 2018, que dispõe sobre os mecanismos Financeiros de Regulação, como fatores moderadores de utilização dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no setor de saúde suplementar; altera a RN nº 389, de 26 de novembro de 2015, que dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, estabelece a obrigatoriedade da disponibilização
do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil e dá outras providências; revoga o § 2º do art. 1º, os incisos VII e VIII do art. 2º, o art. 3º, a alínea “a” do inciso I e os incisos VI e VII do art. 4º, todos da Resolução do Conselho de saúde Suplementar - CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros
Privados de Assistência à Saúde; e revoga o inciso II e respectivas alíneas do art. 22, da RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MzYxMg==>. Acesso em: 13 de novembro de 2019.
_________. Resolução Normativa nº 440/2018. Institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&form at=raw&id=MzY2MQ==>. Acesso em: 16 de novembro de 2019.
ARAUJO, Isabelle Maria Mendes de; NASCIMENTO, Dmitri Felix do; Pereira, Ângela Maria. Regulação em saúde no setor privado: o caso da ANS no Brasil e da
ERS em Portugal. Physis. Rio de Janeiro, vol. 28, n.4, 2018. Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1590/s0103-73312018280416>. Acesso em: 10 de novembro de 2019.
AZEVEDO, Paulo Furquim de. A cadeia de saúde suplementar no Brasil:
Avaliação de falhas de mercado e propostas de políticas. Insper Centro de
Estudo em Negócios. São Paulo, p. 1-123, 2016. Disponível em:
<https://www.insper.edu.br/wp-content/uploads/2018/09/estudo-cadeia-de-saude- suplementar-Brasil.pdf>. Acesso em: 24 de novembro de 2019.
Batistella; Carlos. Abordagens contemporâneas do conceito de saúde. In: Fonseca AF, Corbo AD, organizadores. O território e o processo saúde-doença. Rio de Janeiro: EPSJV, Fiocruz; 2007. p. 51-86.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado, 1988.
_________. Lei 9656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Diário Oficial da União, Brasília, 4 jun. 1998. _________. Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 29 jan. 2000.
CAMARGOS, Mirela Castro Santos; ALVES, Luciana Correia. Implicações do
envelhecimento populacional no sistema de saúde: uma análise da demanda e dos custos com internação hospitalar no SUS no estado de Minas Gerais em 1998. Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais,
ABEP. Minas Gerais, p. 6-8, set. 2004. Disponível em:
<http://www.abep.org.br/publicacoes/index.php/anais/article/view/1375>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
CARDOSO, Márcia Roberta de et al. O Mix Público e Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: Coexistência em Evidência. Revista Saúde em Redes, Rio Grande do Sul, v. 3, n. 2, p. 107-118, 2017. Disponível em:
<http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/rede-unida/article/view/869>. Acesso em: 05 de novembro de 2019.
CARVALHO, J.A.M.; WONG, L.L.R. A transição da estrutura etária da população brasileira na primeira metade do século XXI. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, p. 597- 605, mar. 2008. Disponível em:
<http://ref.scielo.org/57xcwc>. Acesso em: 26 de outubro de 2019.
CECHIN, José. Custos médico-hospitalares sobem 17,3% em 2018. Disponível em: <https://iess.org.br/?p=imprensa&categoria=noticia&id=229>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
COLLUCCI, Cláudia. 'Culpa' por custo crescente na saúde opõe planos,
hospitais e indústria. Disponível em:
<https://www.abramge.com.br/portal/index.php/pt-BR/noticias-do-setor/865-culpa- por-custo-crescente-na-saude-opoe-planos-hospitais-e-industria>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
CZERESNIA, Dina. O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção. In: CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado de. (Org.). Promoção da saúde:
conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003. p. 39-53.
DELIBERADOR, Hélio Roberto; VILLELA, Felipe Stiebler Leite. Acerca do conceito de saúde. Psicologia Revista, São Paulo, vol. 19, n.2, p. 225-237, 2010.
DUARTE, André Luís de Castro Moura et al. Evolução na utilização e nos gastos de uma operadora de saúde. Ciênc. saúde coletiva, Rio de janeiro, v.22, n.8, p.2753- 2762, ago. 2017. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/1413-
81232017228.00912016>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
FREIRE, Laura Lúcia Ramos. Sistema Brasileiro de Saúde. Informe Indústria e
Serviços ETENE, Fortaleza, n.1, dez. 2019. Disponível em:
<https://www.bnb.gov.br/documents/88765/89729/iis_sistema_brasileiro_saude.pdf/b e5b3654-7d1e-464a-9745-c243f5d12b47>. Acesso em: 10 de novembro de 2019. FRANCISCO, Ivone Maria Fonseca; CASTILHO, Valéria. A enfermagem e o
gerenciamento de custos. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, vol.36, n.3, p 240-244, set. 2002. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0080- 62342002000300005>. Acesso em: 11 de novembro de 2019.
GENEBRA SEGUROS. Por que os custos com saúde só aumentam? Disponível em:
<https://www.genebraseguros.com.br/por-que-os-custos-com-saude-so-aumentam/>. Acesso em: 11 de novembro de 2019.
GOMES, Beto et al. Por que os custos da saúde SOBEM TANTO?. Visão Saúde, São Paulo, v.1, jul./ago./set. 2016. Disponível em: <http://visaosaude.com.br/>. Acesso em: 11 de novembro de 2019.
HEIMANN, Luiza Sterman. Interface entre a saúde pública e a saúde
suplementar. Transcrição de palestra proferida no Seminário Psicólogos na Saúde
Suplementar, em 28/10/2015. Disponível em:
<http://www.crpsp.org.br/portal/comunicacao/cadernos_tematicos/4/frames/fr_pesqui sa.aspx?print=true#>. Acesso em: 06 de novembro de 2019.
IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Conta-
Satélite de Saúde 2010-2015: em 2015, 9,1% do PIB foram gastos no consumo de bens e serviços de saúde. Disponível em:
<https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de- noticias/releases/18915-conta-satelite-de-saude-release>. Acesso em: 25 de outubro de 2019.
_________. Projeções e estimativas da população do Brasil. Disponível em: <https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/>. Acesso em: 25 de outubro de 2019.
JESUS, Cleide Silva de; FILHO, José Bispo de Santana; SOUZA, Marcio Arcanjo de. A expansão do setor privado da saúde em Salvador. Revista Seminário Estudantil
de Produção Acadêmica, Salvador, v. 10, n.1, 2006. Disponível em:
<https://revistas.unifacs.br/index.php/sepa/article/view/16>. Acesso em: 05 de novembro de 2019.
JESUS, Jordana Cristiana de. Regulamentação, Análise de Custos e Formação
de Preços para Planos de Saúde. 20 de ago. de 2019. 43p. Notas de aula.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
JUNIOR, José Nazareno Maciel. Saúde 4.0: continuaremos tendo medo do
novo? Disponível em: <https://www.linkedin.com/pulse/sa%C3%BAde-40-
continuaremos-tendo-medo-do-novo-jos%C3%A9-nazareno-maciel-junior/>. Acesso em: 25 de novembro de 2019.
KALACHE, Alexandre; VERAS, Renato P.; RAMOS, Luiz Roberto. O
envelhecimento da população mundial. Um desafio novo. Revista saúde pública, São Paulo, v. 21, n. 3, p. 200-210, jun. 1987. Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101987000300005>. Acesso em: 22 de outubro de 2019.
LEBRÃO. Maria Lúcia. Epidemiologia do envelhecimento. Boletim do Instituto de
Saúde, São Paulo, v.47, p.23-27, abr. 2009. Disponível em:
<http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518- 18122009000200006&lng=pt&nrm=iss>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
LIMA, Eduardo et al. Big Data na Saúde. Visão Saúde, São Paulo, n.5, jul./ago./set. 2017. Disponível em: <http://visaosaude.com.br/>. Acesso em: 11 de novembro de 2019.
MARIMON, Raquel. Por que os custos com saúde só aumentam? Estúdio ABC: 2015: Disponível em: <https://exame.abril.com.br/tecnologia/por-que-os-custos-com- saude-so-aumentam/>. Acesso em: 10 de novembro de 2019.
PADILHA; Roberto de Queiroz et al. Mestrado profissional: gestão da tecnologia
e inovação em saúde. São Paulo: Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa;
Ministério da Saúde, 2014.
PAIM, Jairnilson et al. O sistema de saúde brasileiro: historia, avanços e
desafios. The Lancet, p. 11-31, 2011. Disponível:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/artigo_saude_brasil_1.pdf>. Acesso em: 05 de novembro de 2019.
PASCHOAL, Sérgio Márcio Pacheco. Qualidade de vida do idoso: Elaboração de
um instrumento que privilegia sua opinião. 2010. 263p. Dissertação apresentada
à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, p. 70-97. 2010.
Revista da Associação Médica Brasileira. Contenção de custos e qualidade do
atendimento. Editorial, São Paulo, v.48, n.1, jan./mar. 2002. Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302002000100001>. Acesso em: 20 de outubro de 2019.
Sharecare. Modelagem preditiva: Big Data e Machine Learning para redução de
custos médicos. Disponível em: <http://www.sharecare.com.br/download/>. Acesso
em: 21 de novembro de 2019.
SOBRAL, Bruno. As conquistas da saúde privada. Disponível em:
<https://saudebusiness.com/mercado/as-conquistas-da-saude-privada/>. Acesso em: 06 de novembro de 2019.
SOUZA, Celso Lara de. Ferramentas devem reduzir custos da saúde
suplementar. Disponível em: <https://saudebusiness.com/ti-e-inovacao/ferramentas-
devem-reduzir-custos-da-saude-suplementar/>. Acesso em: 03 de novembro de 2019.
Ururahy; Gilberto. Marchi; Claudia. Prevenção é o caminho para redução dos custos com planos de saúde. Revista Apólice. Disponível em:
<https://www.revistaapolice.com.br/2019/10/prevencao-e-o-caminho-para-reducao- dos-custos-com-planos-de-saude/>. Acesso em: 23 de novembro de 2019.
VIEIRA, Cesar. Gestão pública e relação público-privada na saúde. RAHIS, Minas Gerais, vol. 12, n. 1, p.86-100, mar. 2015. Disponível em:
<https://doi.org/10.21450/rahis.v12i1.2571>. Acesso em: 14 de outubro de 2019. ZUCCHI, Paola; NERO, Carlos Del; MALIK, Ana María. Gastos em saúde: os fatores que agem na demanda e na oferta dos serviços de saúde. Saúde e Sociedade, São
Paulo, vol.9, n.1-2, p.127-150, jan./dez. 2000. Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902000000100010>. Acesso em: 21 de novembro de 2019.
ZIROLDO, Rodrigo Romera; GIMENES, Rafaela Okano; JÚNIOR, Clóvis Castelo. A importância da Saúde Suplementar na demanda da prestação dos serviços
assistenciais no Brasil. O Mundo da Saúde, São Paulo, vol. 37, n.2, p.216-221, 2013. Disponível em:
<https://www.revistamundodasaude.com.br/index.php/principal/edicoes2>. Acesso em: 24 de novembro de 2019.
APÊNDICES
APÊNDICE A – VARIÁVEIS UTILIZADAS NA DEFINIÇÃO DO CASHBACK
QUADRO 8 – Variáveis utilizadas na definição do cashback no seguimento clínico e na prevenção e tratamento, Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013.
Agrupadas Código das variáveis Descrição Tipo Resposta
J053
Nos últimos 12 meses, _____ utilizou alguma prática integrativa e complementar, isto é, tratamento como acupuntura, homeopatia,
plantas medicinais e fitoterapia, etc.? 1 Sim 1 Q004
O(a) Sr(a) vai ao médico/serviço de saúde