Novas tecnologias

Os aumentos dos custos na saúde suplementar vêm ocorrendo no Brasil devido o aumento na frequência de utilização, crescimento do valor dos insumos, revisão do rol de procedimentos, novas tecnologias em saúde e tendências de envelhecimento da massa de usuários.

Segundo Junior (2019) os fatores como envelhecimento populacional e doenças crônicas elevam as demandas por assistência e consequentemente os custos, mas podem ser equacionados com a incorporação tecnológica que auxilie as práticas de controle e promoção à saúde. Já Padilha el al (2014, p. 13) menciona que para o enfrentamento dos problemas de saúde ligados a competividade do mercado e a redução dos custos com a assistência, requer a indução de pesquisas, parcerias e a formação de profissionais, capazes de produzir novas tecnologias e inovações.

De acordo Gomes et al (2016, p.25), alguns estudos internacionais indicam que os avanços tecnológicos respondem por mais de 50% do aumento das

despesas assistenciais. E Francisco e Castilho (2002, p.241) mencionam que novas tecnologias em saúde, não substitui trabalho por capital, ao contrário, aumenta a necessidade de mão-de-obra cada vez mais complexa e sofisticada.

Já Genebra Seguros (2015) diz que os avanços da indústria médica permitem diagnósticos mais precisos, e com esses avanços as instituições podem controlar melhor a saúde de seus pacientes.

A análise de dados segundo Lima et al (2017, p.20) permite maior precisão nos diagnósticos, a identificação de grupos de riscos, o aumento de programas de prevenção e a melhoria no combate a fraudes e desperdícios. E Segundo estudo próprio da Sharecare (2018) a utilização de Big Data através da exploração de dados melhora o processo de tomada decisão, e o processo reúne técnicas de machine learning, modelos matemáticos, algoritmos e estatísticos.

A ferramenta de Big Data ao mesmo tempo, pode ocasionar um aumento da qualidade do atendimento como uma redução de custos ao evitar que os pacientes utilizem procedimentos mais caros.

3. METODOLOGIA

A presente pesquisa utilizou o método de analise exploratória dos dados por meio da PNS 2013 ao determinar a população e as variáveis de estudo e uma abordagem quantitativa tanto na PNS na definição do uso dos atendimentos como na coleta dos dados através da ANS. Ao desenvolvimento foi necessário fazer aproximações a partir de médias, incorporando probabilidades e premissas atuariais, estatísticas, demográficas e de saúde, e assim definir a mensalidade de um plano de saúde individual/familiar com coparticipação, com segmentação hospitalar c/ obstetrícia + ambulatorial. Em breve serão apresentadas as fontes de dados, a composição da mensalidade e a definição de variáveis e demais procedimentos metodológicos.

3.1. FONTES DE DADOS

Para realização desse estudo na ANS, além do embasamento teórico e jurídico, por meio do mapa assistencial de 2018 obteve-se o percentual de consultas no pronto atendimento e de consultas isentas de coparticipação (clínica médica, ginecologia, pediatria e geriatria) e no painel de precificação de 2018 o percentual de carregamentos, os custos por exposto e a frequência de utilização.

Já na PNS é uma pesquisa de base domiciliar, que foi realizada em convênio com o Ministério da Saúde com o IBGE. O principal objetivo dessa pesquisa é obter conhecimento sobre as características de saúde da população brasileira.

Nela foi escolhida uma amostra sem ponderação, que pudesse ser considerada nesse estudo e obtiveram-se algumas variáveis que mapearam a forma do uso de atendimentos de saúde relacionando a metodologia de cashback. A amostra é composta por pessoas residentes no Estado de SP e que têm plano de saúde individual/familiar conforme tabela 1.

TABELA 1 – Número de usuários com plano de saúde individual/familiar por faixa etária, Estado de São Paulo, 2013.

Faixa etária Nº de usuários

0 a 18 anos 1590 19 a 23 anos 403 24 a 28 anos 477 29 a 33 anos 603 34 a 38 anos 588 39 a 43 anos 536 44 a 48 anos 498 49 a 53 anos 434 54 a 58 anos 433 59 anos ou mais 1086 Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), 2013.

3.2. COMPOSIÇÃO DA MENSALIDADE

Para a composição da mensalidade foi observado a NTRP instituída pela RDC nº 28/2000, que é um documento que justifica os preços dos planos de saúde. Nesse arranjo estão as despesas assistenciais, coparticipação, margem de segurança estatística e carregamentos, incluído também o sistema de recompensa “cashback”.

3.2.1. Despesas assistenciais

Segundo a ANS, as despesas assistenciais contêm os custos das consultas médicas, exames, internações, outros atendimentos ambulatoriais, terapias e demais despesas.

A primeira limitação encontrada foi à ausência de informação de custos assistenciais detalhados por faixa etária e por Estado nas divulgações feitas pela ANS. Foram utilizados os dados terciários de custos assistenciais por faixa etária a

nível Brasil em plano individual/familiar, já que não há diferenciação por Estado e Município nos dados publicados pela ANS.

Esses dados foram obtidos no painel de precificação 2018 da ANS, nele obteve-se a média por itens de despesas na segmentação hospitalar c/ obstetrícia + ambulatorial.

A tabela 2 apresenta o custo assistencial médio por exposto por faixa etária em plano individual/familiar, como pode-se notar quanto maior a idade, maior é o custo.

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TABELA 2 – Média das despesas assistenciais totais em plano individual/familiar por faixa etária, Brasil, 2018.

Faixa etária Custo por exposto

0 a 18 anos R$ 99,80 19 a 23 anos R$ 120,51 24 a 28 anos R$ 139,12 29 a 33 anos R$ 157,40 34 a 38 anos R$ 170,14 39 a 43 anos R$ 179,01 44 a 48 anos R$ 205,69 49 a 53 anos R$ 240,44 54 a 58 anos R$ 293,15 59 anos ou mais R$ 493,50 Fonte: Painel de precificação: Planos de Saúde 2018, ANS.

3.2.2. Coparticipação

Essa seção tratará das coparticipações e como elas se aplicaram a essa precificação. A ANS definiu as regras para a aplicação através da RN 433/2018, que por sua vez foi revogada pela RN 434/2018, apesar da revogação foram utilizadas as seguintes informações:

• Para as consultas com especialistas: considerado 40% das consultas como não isentas;

• Exames e outros procedimentos: considerado 40% de todos os procedimentos como não isentos, pois não foi possível estimar a isenção;

• Pronto-atendimento: em 50% da mensalidade; • Internação: em 100% da mensalidade;

• Limitação de 40% sobre o valor do procedimento ou evento em saúde. Essas direções dadas pela resolução normativas foram consideradas para o cálculo da despesa assistencial líquida, na qual trata-se dos valores recuperados com coparticipação subtraído da despesa assistencial.

Quanto às frequências anuais de utilização dos itens de despesa assistencial, foram utilizadas as médias a nível do Brasil, obtidas por meio do painel de precificação 2018 da ANS e os valores de coparticipação definidos a partir das fórmulas abaixo.

Na definição das frequências com consultas isentas (clínica médica, ginecologia, pediatria e geriatria), utilizou-se do percentual de 30%, divulgado pelo mapa assistencial 2018 da ANS, então foi aplicado esse percentual na frequência com consultas, excluindo as consultas de pronto atendimento também divulgadas pela ANS, cuja representação é 23% do total de consultas feitas pelos usuários para os planos de saúde em medicina de grupo.

A definição do valor da coparticipação com consultas em especialistas foi definida a partir da fórmula expressada na figura 2.

FIGURA 2 – Fórmula da coparticipação com consultas em especialistas.

∗ ∁ ∗ 40% 12

Fonte: Elaboração própria a partir da RN 433/2018. Onde:

− Valor da coparticipação com consultas em especialistas;

− Frequência das consultas, menos as de pronto atendimento e as isentas; ∁ − Custo por exposto das consultas por faixa etária;

E o valor em consultas em pronto atendimento na figura 3.

FIGURA 3 – Fórmula da coparticipação com consultas em pronto atendimento.

∗ 23% ∗ ∗ 50% 12

Onde:

− Valor da coparticipação em consultas com pronto atendimento; − Frequência das consultas;

− Valor comercial por faixa etária.

Nas coparticipações com internações, foram verificados os custos por exposto e a frequência de utilização em internações, divulgados no painel de precificação de 2018 da ANS e serão utilizadas como na figura 4.

FIGURA 4 – Fórmula da coparticipação com internações.

∗ 12 Fonte: Elaboração própria a partir da RN 433/2018.

Onde:

− Valor da coparticipação com internações; − Frequência das internações;

− Valor comercial por faixa etária.

As terapias foram consideradas como isentas, não existindo a cobrança de coparticipação, devido às fontes de pesquisa não fazerem distinções quanto aos custos por procedimento. Levando em consideração que os tratamentos para doenças crônicas como hemodiálise, radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas diretrizes de utilização (DUTs) já estão no escopo de isentas, e em virtude do custo delas serem altos, elevando a média do custo por exposto para cima, utilizou-se esse princípio para garantir um equilíbrio mais próximo do custo praticado.

Nos exames, nas demais despesas e nos outros atendimentos, não foi possível a identificação dos procedimentos isentos, então foi considerado os valores máximos de coparticipações, como na fórmula da figura 5.

FIGURA 5 – Fórmula da coparticipação com exames, nas demais despesas e nos outros atendimentos.

∗ ∁ ∗ 40% 12 Fonte: Elaboração própria a partir da RN 433/2018.

Onde:

− Valor da coparticipação por procedimento; − Frequência por faixa etária e procedimento; ∁ − Custo por exposto,faixa etária e procedimento.