Depressão e fatores associados no contexto da saúde da mulher brasileira

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. DEPRESSÃO E FATORES ASSOCIADOS NO CONTEXTO DA SAÚDE DA MULHER BRASILEIRA. ADRIANA GOMES MAGALHÃES. NATAL - RN 2016.

(2) ii. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. DEPRESSÃO E FATORES ASSOCIADOS NO CONTEXTO DA SAÚDE DA MULHER BRASILEIRA. ADRIANA GOMES MAGALHÃES. Tese apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, como prérequisito à obtenção do Grau de Doutor. Área de Concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Avaliação e Intervenção no Processo de Envelhecimento. Orientadora: Prof. Dra Elizabel de Souza Ramalho Viana Co-orientador: Prof. Dr. Diego de Sousa Dantas. NATAL - RN 2016.

(3) iii. Universidade Federal do rio Grande do norte Sistema de Bibliotecas – SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN – Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi – FACISA. Magalhães, Adriana Gomes. Depressão e fatores associados no contexto da saúde da mulher brasileira / Adriana Gomes Magalhães. – Natal, 2016. 80 f. Orientadora : Elizabel de Souza Ramalho Viana. Coorientador : Diego de Sousa Dantas. Tese (Doutorado em Fisioterapia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde. 1. Saúde da Mulher. 2. Prevalência. 3. Depressão. I. Viana, Elizabel de Souza Ramalho. II. Dantas, Diego de. III. Título. RN/UF/Facisa 613.99. CDU:. UNIVERSIDADE FEDEAL DO RIO GRANDE DO NORTE.

(4) iv. CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. DEPRESSÃO E FATORES ASSOCIADOS NO CONTEXTO DA SAÚDE DA MULHER BRASILEIRA. Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.

(5) v. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA. DEPRESSÃO E FATORES ASSOCIADOS NO CONTEXTO DA SAÚDE DA MULHER BRASILEIRA. BANCA EXAMINADORA Profª. Drª. Elizabel de Souza Ramalho Viana (UFRN) Prof Drª. Wanessa Cristina Tomaz dos Santos Barros (UFRN) Profª. Drª Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi (UFRN) Dr. Damião Ernane de Sousa (IBGE) Profª. Drª. Karla Veruska Marques Cavalcante da Costa (UFPB). Aprovada em 26/10/2016.

(6) vi. DEDICATÓRIA. Aos meus pais, Natanael e Djalva por tudo que fizeram por mim. E a minha filha, Lara Beatriz, meu presente de Deus..

(7) vii. AGRADECIMENTOS. Agradeço a Deus, por ser a minha força e o meu abrigo em todas as horas. A Ele, o autor e consumador da minha fé. A minha amada filha, Lara Beatriz, por ser a luz dos meus olhos, que me revitaliza e estimula, cotidianamente, para continuar a cada dia com mais garra e persistência, buscando ser uma pessoa cada vez melhor e honrar a benção de ser sua mãe. A minha família, por ser meu alicerce e apoiar-me em todas as minhas escolhas, independente de quais sejam. Em especial, a minha irmã Niedja, por abrir mão de sua vida, cuidando de nossa mãe, o que me conferiu a tranquilidade necessária para poder estudar. A minha orientadora Elizabel Viana, pela oportunidade de ser sua orientanda, por todo apoio, acolhimento, humanidade e pelo exemplo profissional demonstrado na luta pelo que acredita ser correto e justo. A. Damião. Ernane,. por. compartilhar,. generosamente,. seus. conhecimentos com paciência e disponibilidade, suscitando um repensar sobre a saúde que irá repercutir em minhas práticas de cuidado e ensino em saúde. A Diego Dantas, por todo empenho, amizade e sabedoria ao longo dessa jornada. A Lauriana Medeiros, pela compreensão, amizade, apoio em todas as horas. A Iara Lucena, por ser um porto seguro, por sempre me nortear com suas sábias palavras e por sua preciosa amizade. Aos meus queridos amigos, Cecília Queiros, Luciane Oliveira, Kátya Anaya, Wanessa Barros, Thaiz Sureira, Catarina Oliveira, Fernanda Sá, Leonildo Junior, Ana Goldfarb, Grasiela Correia e Eliane Reis. A Aliane e Lucas, pela na coleta de dados da pesquisa inicial. A Roselene Alencar e Maria José Silva de Souza, por me acolherem e apoiarem nessa jornada. Aos Professores da Banca Examinadora, disponibilidade para a construção desse trabalho.. pela. contribuição. e.

(8) viii. Aos amigos de Doutorado e do Grupo GESM, pela parceria e momentos compartilhados nas disciplinas. A todos professores e servidores do Departamento de Fisioterapia do Campus Central e da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte..

(9) ix. PREFÁCIO. O presente documento apresenta a Tese de Doutorado elaborada pela doutoranda Adriana Gomes Magalhães, de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, visando à obtenção do título de Doutor. Esta tese foi desenvolvida na linha de pesquisa “Depressão e Fatores Associados no Contexto da Saúde da Mulher Brasileira” sob a orientação da professora Drª. Elizabel de Souza Ramalho Viana. A estrutura da tese compreende os tópicos descritos a seguir. O primeiro contém a ‘Introdução’, que contempla a problematização, envolvendo a depressão em seus aspectos biológicos e socioeconômicos, políticas públicas relacionada a saúde da mulher a perspectiva da atuação fisioterapêutica. No tópico ‘Objetivos’ é apresentado o objetivo geral do trabalho e os objetivos específicos, que esclarecem o foco de cada um dos artigos produzidos como resultados desta tese. Na seção Metodologia, o método do estudo é descrito em detalhes, incluindo o tipo de estudo, os instrumentos e procedimentos utilizados e o tratamento estatístico executado para elaboração dos resultados. Em seguida, os artigos científicos elaborados em decorrência da análise dos dados coletados são apresentados como componentes da seção de resultados e discussão. Esses, tiveram como pressupostos teóricos os determinantes sociais da saúde e a saúde funcional, respectivamente. Foram produzidos dois artigos, escritos em língua inglesa e formatados, de acordo com as normas das revistas científicas às quais foram submetidos. Posteriormente, são apresentadas as principais conclusões deste trabalho, seguidas das considerações finais. Ao fim deste documento, encontram-se as referências bibliográficas utilizadas e organizadas de acordo com as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas..

(10) x. RESUMO. Introdução: A depressão é um problema de saúde pública e afeta pacientes, familiares e cuidadores, estando entre as dez principais causas de incapacidade no mundo. As mulheres são duas vezes mais acometidas por depressão que os homens. Objetivos:1) Avaliar a prevalência e fatores associados à depressão em mulheres brasileiras em idade reprodutiva; 2) Avaliar a ocorrência de tratamento fisioterapêutico, no manejo da depressão em mulheres no contexto brasileiro. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal de base populacional, realizado a partir da Pesquisa Nacional de Saúde – PNS 2013 (PNS) que abrangeu todo o território nacional da qual foram retirados 22.621registros de mulheres com idade entre 18 a 49 anos.. A. variável desfecho primário, foi ter diagnóstico de depressão, e a variável desfecho secundário foi a ocorrência de tratamento fisioterapêutico, as variáveis independentes foram itens sociodemográficos, hábitos de vida, histórico reprodutivo e doenças crônicas. Foi realizada análise descritiva e análise bivariada para estimar a magnitude da associação entre as variáveis de exposição e os desfechos primário e secundário, expressa em OR (odds ratio) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) pelo método de MantelHaenszel. Resultados: observou-se uma prevalência de 8.26% de diagnóstico de depressão, fatores sócio-demográficos e hábitos de vida estiveram associados à diagnóstico de depressão. Mulheres que tiveram relação sexual nos últimos 12 meses (OR=0.78; IC95% 0.69-0.87), usavam métodos contraceptivos (OR=0.78; IC95% 0.71-0.86) e estavam gestantes (OR=0,43; IC95% 0,30-0.63), apresentaram menor probabilidade de ter depressão. Em contrapartida, mulheres com autorrelato de saúde precária (OR=4.24; IC95% 3.64-4.94), vítimas de violência de pessoa conhecida (OR=2.79; IC95% 2.353.31) ou desconhecida (OR=1.86; IC95% 1.52-2.28), com menarca antes dos doze anos (OR=1.10; IC95% 1.01-1.21), com pelo menos um parto (OR=1.70; IC95% 1.52-1.92), submetidas a parto cesáreo (OR=1.33; IC95% 1.19-1.48), com filho com baixo peso (OR=1.36; IC95% 1.18-1.56) ou pré-termo (OR=1.69; IC95% 1.49-1.93) tiveram mais chances de ter depressão. Todas as condições.

(11) xi. crônicas analisadas aumentaram as chances para desfecho depressivo na amostra. Observou-se que mulheres que autorreferiram sua saúde como precária (OR=0.36; IC95%: 0.14-0.96), que relataram problemas de sono (OR=0.57; IC95%: 0.36-0.90) e sensação de cansaço ou indisposição (OR=0.52; IC95%: 0.33-0.83), tiveram menor probabilidade de fazer tratamento fisioterapêutico. Conclusão: este estudo demonstrou considerável prevalência de depressão entre as mulheres avaliadas, assim como, sua associação a fatores sociodemográficos, histórico ginecológico e reprodutivo e condições de saúde avaliados e que o tratamento fisioterapêutico para depressão, ainda não é uma realidade entre as mulheres brasileiras, uma vez que, pequena parcela realizou esse tipo de tratamento.. Palavras-chave: prevalência; depressão; saúde da mulher.

(12) xii. ABSTRACT. Depression is a public health problem and affects patients, families and caregivers, and it is among the ten leading causes of disability in the world. Women are twice as affected by depression than men. Aim: This study evaluated prevalence and factors associated to depression in Brazilian women at reproductive age. Methods: 22,621 women aged 18-49 years were analyzed from the National Health Survey 2013. The outcomes were depression diagnosis and physical therapy as an adjunct treatment in the management of depression, independent variables were sociodemographic items, lifestyle, reproductive history and chronic diseases. Descriptive and bivariate data analysis were conducted. Results: there was a prevalence of 8.26% of depression diagnosis, socio-demographic factors and lifestyle habits were associated to depression diagnosis. Women who have had sexual intercourse (OR=0.78; CI95% 0.69-0.87), who used contraception (OR=0.78; CI95% 0.710.86) and were pregnant (OR=0.43; CI95% 0.30-0.63) were less likely to have depression. In contrast, women with self-reported poor health (OR=4.24; CI95% 3.64-4.94), victims of violence from a known person (OR=2.79; CI95% 2.353.31) or unknown person (OR=1.86; CI95% 1.52-2.28 ), with menarche before twelve years (OR=1.10; CI95% 1.01-1.21), with at least one delivery (OR=1.70; CI95% 1.52-1.92), submitted to cesarean section (OR=1.33; CI95% 1.19- 1.48), with low birth weight child (OR=1.36; CI95% 1.18-1.56) or preterm (OR=1.69; CI95% 1.49-1.93) were more likely to have depression. Chronic conditions increased chances for depressive outcome. It was observed that women who self-reported their health as poor (OR=0.36; CI95%: 0.14-0.96), who reported sleep problems (OR=0:57; CI95%: 0.36-0.90) and feeling fatigue or indisposition (OR=0.52; CI95%: 0.33-0.83) were less likely to be under physical therapy treatment. Conclusions: This study showed considerable prevalence of depression among the women studied, as well as its association to sociodemographic factors, gynecological and reproductive history and health conditions and It was observed that physical therapy treatment for depression is.

(13) xiii. still not usual among Brazilian women, since only a small portion performed this type of treatment. Keywords: Prevalence, Depression, Women health.

(14) xiv. LISTA DE TABELAS. Artigo 1 – Prevalence and factors associated to depression in Brazilian women at reproductive age Tabela. 1. –. Sociodemographic,. gynecologic. and. reproductive. characteristics and general health conditions of Brazilian women at. 39. reproductive age (n = 22,621, Brazil, 2013). Tabela 2 – Association among analyzed variables and depression in Brazilian women at reproductive age. (Brazil, 2013).. 41. Artigo 2 – Physical therapy on depression management in women in the Brazilian context Tabela 1 – Socio-demographic characteristics and lifestyle habits of Brazilian women at reproductive age (n=1,787, Brazil, 2013) Tabela 2 – Association of variables with physical therapy in the management of depression in Brazilian women at reproductive age. (Brazil, 2013). 60 62.

(15) xv. LISTA DE FIGURAS. Figura 1: Fluxograma da amostra. 30.

(16) xvi. SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 17. 2. OBJETIVOS .......................................................................................... 26. 3. METODOLOGIA ................................................................................... 28. 3.1 ASPECTOS GERAIS DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE (PNS). 29. 3.2 AMOSTRAGEM.................................................................................... 29. 3.3 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS............................................................. 31. 3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS..................................... 32. 3.5 ASPECTOS ÉTICOS........................................................................... 33. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................. 34. 4.1 ARTIGO 1............................................................................................. 35. 4.2 ARTIGO 2............................................................................................. 56. 5 CONCLUSÕES....................................................................................... 69. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 71. 7 REFERÊNCIAS ...................................................................................... 75.

(17) 17. 1 INTRODUÇÃO.

(18) 18. A depressão é um distúrbio afetivo caracterizado, principalmente, pelo rebaixamento. do. humor,. redução. da. energia. e. diminuição. das. atividades(ABELHA, 2014; BRASIL, 2014). Na literatura, pode-se encontrar conceituações da depressão em diferentes vertentes, ora como sintoma, síndrome, doença e, em publicações mais recentes, como transtornos depressivos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994; DEL PORTO, 1999). Os transtornos depressivos são caracterizados como episódios de humor deprimido ou perda de interesse e prazer por quase todas as atividades, incluindo. também. alterações. no. apetite. no. peso,. sono,. atividades. psicomotoras, diminuição de energia, sentimento de desvalia ou culpa, entre outros (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). Destaca-se a depressão como uma das dez causas mais importantes de incapacidade do mundo (MATHERS; STEIN; SHIBUYA, 2003), e é considerada como preditora para o aparecimento e progressão da incapacidade física e social ((BRUCE et al., 1994; PRINCE et al., 2007). Em diversos países do mundo, incluindo o Brasil, a depressão é um dos transtornos mentais que mais afetam a saúde do indivíduo, acarretando alto custo pessoal, social e econômico, sendo considerada um grave problema de saúde pública (BROMET et al., 2011; RICHARDS, 2011). No Brasil, estima-se que aproximadamente 11,2 milhões de pessoas possuam esse transtorno, com maior prevalência entre as mulheres, que excedem o dobro do risco de serem diagnosticadas com depressão em relação aos homens (NOBLE, 2005). De acordo com os registros do Sistema Único de Saúde (SUS), a depressão é a segunda causa de internação entre as mulheres com desordens psiquiátricas, ressaltando tendência ao crescimento desse fenômeno (BRASIL, 2011). As mulheres são duas vezes mais acometidas por depressão que os homens (MOLINA et al., 2012). Essa diferença na prevalência entre os sexos é possível verificar na adolescência, sugerindo uma ligação entre sua ocorrência e o aumento nos níveis dos hormônios sexuais (KESSLER, 2003). Do ponto de vista biológico, há um estudo que destaca que a flutuação.

(19) 19. do estrogênio, sua retirada súbita ou seu déficit sustentado, correlacionam-se com significativa perturbação do humor (DOUMA et al., 2005). O estrogênio atua no hipotálamo, hipocampo e cerebelo, assim como na modulação da produção e liberação de neurotransmissores, e como protetor contra citotoxicidade,. o. que. parece. favorecer,. tanto. a. neurotransmissão. serotoninérgica, quanto a noradrenérgica (AZCOITIA; DONCARLOS; GARCIASEGURA, 2002; LI; SHEN, 2005; MACLUSKY; SCHARFMAN, 2013) Na depressão, alterações nas vias noradrenérgicas estão relacionadas à vigilância, à motivação e aos níveis de energia (REMICK, 2002). Estas vias desempenham função importante junto às vias serotoninérgicas, interferindo na ansiedade e na irritabilidade (REMICK, 2002). As vias serotoninérgicas parecem controlar impulsividade, partilham função importante junto às vias dopaminérgicas no apetite, na atividade sexual, assim como, na agressividade. Ademais, a literatura relata que depressão pode levar a alteração nas vias dopaminérgicas que estão relacionadas a motricidade, cognição, memória, recompensa e pragmatismo (REMICK, 2002). Outros aspectos relacionados a saúde mental da mulher, que vêm sendo observados na. literatura. como. contribuintes para o aparecimento e. exacerbação de depressão dizem respeito a fatores do histórico ginecológico e reprodutivo, tais como, prática de atividade sexual, uso de métodos anticoncepcionais, gravidez, paridade e idade da gestação (BENNETT et al., 2004;. PATEL. et. al.,. 2006;HUNG,. 2007;STEWART,. 2011;SCHETTER;. TANNER, 2012;VANWESENBEECK; HAVE; DE GRAAF, 2014) Por outro lado, desigualdades socioeconômicas e aspectos culturais também estão fortemente associadas ao processo de adoecimento por depressão (LORANT et al., 2003; BROMET et al., 2011;PABAYO; KAWACHI; GILMAN, 2014). Questões como baixo status e suporte social, carga laboral elevada e violência, predispõem a mulher à maior vulnerabilidade, contribuindo para maior adoecimento (JUSTO; CALIL, 2006). Nesse sentido, estudo demonstra que a prevalência de depressão foi três vezes maior entre a classe trabalhadora, e que nas mulheres pobres que em mulheres da classe média alta, corroborando a influência de determinantes sociais no processo de.

(20) 20. adoecimento (ALMEIDA-FILHO et al., 2004). Estudos epidemiológicos anteriores demonstraram que o diagnóstico de depressão tem maior ocorrência entre adultos jovens (BLAND, 1997; MURRAY; LOPEZ, 1997; PATTEN., 2000), assim como, em mulheres solteiras ou sem companheiro (KESSLER, RC, ESSEX, 1982; COLEMAN et al., 2006; PATEL et al., 2006; SCOTT; WELLS; SAMPSON, 2011) , com menor nível de escolaridade (PATEL et al., 2006), que possuem atividade laboral (MELCHIOR et al., 2007), sedentárias e tabagistas (YUN et al., 2012). Além dos fatores apresentados, a violência, física ou psicológica contra a mulher, aumenta a chance. de. aparecimento. da. depressão,. uma. vez. que. repercutem. negativamente na saúde física e mental das vitimas (COKER et al., 2002; BONOMI et al., 2006). A ocorrência de agravos crônicos como depressão, pode comprometer ainda mais a evolução clínica e a aderência às terapias propostas para esses indivíduos, impactando negativamente na qualidade de vida e contribuindo para maior morbimortalidade (TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005), com prejuízos na capacidade física, atividades laborais, domiciliares e a autoestima das pessoas acometidas (MARTINS; FRANÇA; KIMURA, 1996). Atualmente, o Brasil encontra-se em uma situação de tripla carga de doenças: com ações de combate a doenças infecciosas, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas não transmissíveis e dos fatores de risco associados; e o forte crescimento da mortalidade por causas externas nos últimos anos(MENDES, 2010). Essa sobrecarga de ações, somadas a heterogeneidade geográfica e de grupos sociais brasileiros, representa um contexto complexo no estabelecimento de estratégias de promoção da saúde mental e da mulher (ALBUQUERQUE; HARDY, 1998; MENDES, 2010). Acrescenta-se a esse complexo cenário, as particularidades da mulher em seus aspectos multifacetados, que expõem as mulheres brasileiras a uma maior vulnerabilidade frente às doenças e causas de morte, influenciadas, principalmente, pelas questões de discriminação na sociedade, em detrimento a fatores biológicos (BRASIL, 2013). Historicamente, as mulheres foram submetidas a processos de.

(21) 21. discriminação, violência e exclusão, entretanto, a resiliência feminina permitiu uma reação crescente e progressiva desse segmento, de modo que, atualmente, as mulheres tem assumido papéis outrora masculinos, sem, entretanto, perder as tradicionais funções que já exercia na sociedade, como a responsabilidade com o lar e a criação dos filhos (BRASIL, 2011). Em 2004, a população feminina correspondia à maior parte da população brasileira, estimava-se que as mulheres em idade reprodutiva correspondiam a 58.404.409, representando 65% do total da população feminina (BRASIL, 2004). Atualmente, há predominância feminina na composição por sexo da população brasileira, e os dados indicam um país no qual as mulheres têm menos filhos, o que é demonstrado pela taxa de fecundidade total que apresentou uma considerável diminuição entre os anos de 2000 a 2014, passando de 2,4 para 1,7 filhas/os por mulher em idade reprodutiva e optam por serem mães um pouco mais tarde (BRASIL,2011; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011). A saúde da mulher abrange vários aspectos, desde a relação com o meio ambiente até condições socioeconômicas e culturais, que podem ser agravados pela discriminação nas relações de trabalho e sobrecarga com as responsabilidades do labor doméstico. Ademais, variáveis como raça, etnia e situação de pobreza acentuam ainda mais as desigualdades sociais, nesse segmento(BRASIL, 2010;BRASIL, 2011) Relacionado à saúde da mulher, podemos encontrar uma combinação de condições, que refletem as diferenças de desenvolvimento regional e de classe social, tais como doenças infecciosas, problemas de saúde reprodutiva, doenças crônicas não transmissíveis, entre outras (BRASIL, 2011). Entretanto, poucos esforços têm sido desprendido no sentido de contornar o adoecimento feminino, especialmente no cuidado da saúde da mulher em idade fértil, uma vez que, na maior parte do mundo, constituem um grupo significativo de usuários dos serviços. de. saúde,. relacionando-se,. principalmente,. às. necessidades de cuidados médicos durante o ciclo gravídico-puerperal (CARLOTTO et al., 2008; BATISTA et al., 2000). Ressalta-se que é crescente o número de pesquisas que buscam compreender a correlação de alguns dos múltiplos determinantes relacionados.

(22) 22. à situação da saúde das mulheres, no entanto, poucos permitem a elaboração de um diagnóstico abrangente e atualizado da saúde da mulher, e evidenciam que ainda se desconhecem as tendências da morbi-mortalidade feminina, seus diferenciais regionais e suas determinações mais gerais (CARLOTTO et al., 2008;BATISTA et al., 2000) Segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério de Saúde em 2002, as doenças crônico-degenerativas e câncer ginecológico estão entre as principais causas de morte na população feminina, evidenciando que estas afecções sofrem influência do estilo de vida gerado pelo mundo moderno, como mudança de hábitos associada ao estresse e a fatores como alimentação, sedentarismo, sobrecarga de responsabilidades, competitividade, assédio moral e sexual no mundo do trabalho, que têm relevância destacada na mudança do perfil epidemiológico das mulheres (BRASIL, 2009). No âmbito dos serviços de saúde brasileiro, as mulheres são consideradas como usuárias mais expressivas, comparecendo, muitas vezes, aos serviços para o seu uso próprio, entretanto, observa-se também que são acompanhantes e cuidadoras das crianças, de outros familiares, de pessoas da vizinhança e da comunidade (CARLOTTO et al., 2008; BRASIL, 2011). No Brasil, até a década de 1970, a política de assistência a saúde da mulher vigente caracterizava-se por uma ênfase pró-natalista, o que se traduzia nas políticas públicas de saúde em ações voltadas, preferencialmente, para o ciclo gravídico-puerperal (SOUTO, 2008; HILLESHEIM et al., 2009). Em 1983, nasce o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), fruto da luta do movimento social feminino, marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres (BRASIL, 2004; SOUTO, 2008; HILLESHEIM et al., 2009). O programa denominado de PAISM incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando desde a assistência à mulher em clínica ginecológica até outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres, assim como contava com uma visão de saúde integral, vista como resultado de uma atitude ética e técnica dos profissionais, uma adequação da estrutura dos serviços de saúde em seu todo e a.

(23) 23. integralidade como um dispositivo pedagógico de construção da cidadania (SOUTO, 2008; HILLESHEIM et al., 2009). Em 2003, ainda se observa na área técnica de saúde da mulher a necessidade de articulações com outras áreas técnicas e da proposição de novas ações, tais como atenção às mulheres rurais, com deficiência, negras, indígenas, presidiárias e lésbicas, assim como, a participação nas discussões e atividades sobre saúde da mulher e meio ambiente (BRASIL, 2004). Em 2008, o II Plano Nacional de Políticas para Mulheres, lançado pela Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres marcou, de forma contundente, a importância que a política da saúde da mulher tem para o Governo Federal, ressaltando que os formuladores de políticas públicas devem estar atentos e sensíveis às mudanças que ocorrem na sociedade(BRASIL, 2010). Em 2010, são observados os resultados obtidos pelo pacto pela saúde, os quais evidenciam melhora na situação das crianças, entretanto, a situação entre as mulheres não houve mudança significante (BRASIL, 2010). Atualmente, a Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher (PNAISM) compreende o atendimento à mulher para além do contexto gravídico-puerperal, a partir de uma percepção ampliada, direcionada a uma atenção à saúde que valorize as demandas femininas, a singularidade e a condição de sujeito capaz e responsável por suas escolhas, para atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais e em situações de privação de liberdade (BRASIL, 2011) . Diante deste contexto, a PNAISM destaca a importância das ações voltadas à saúde mental, uma vez que mulheres sofrem duplamente com as consequências dos transtornos mentais, dadas as condições sociais, culturais e econômicas em que vivem, especialmente, pelo acúmulo de mais papéis sociais, o que aumenta a sua sobrecarga emocional(BRASIL, 2011). Para uma atenção resolutiva, os profissionais de saúde necessitam conhecer, produzir e monitorar os indicadores de saúde relacionados a tais condições, bem como, os fatores de risco e proteção associados ao adoecimento, para melhor direcionar as ações de prevenção, promoção, tratamento e reabilitação dessas mulheres (BATISTA et al., 2000). Contudo,.

(24) 24. essa não tem sido, muitas vezes, a realidade da atenção a saúde mental das mulheres. Dessa forma, é necessário modificar a práxis dos profissionais da saúde frente à saúde mental das mulheres, visando propiciar um atendimento mais justo, humano, eficiente e eficaz, tendo em vista que, desde a Atenção Básica, todos são responsáveis pelo desenvolvimento das práticas em saúde mental, adotando a integralidade e as questões de gênero como mote dos processos de cuidar e da formação dos profissionais, com vistas a modificação das práticas e da própria realidade (BRASIL, 2011; BRASIL, 2013). Neste sentido, faz-se necessário conhecer os indicadores relacionados a tais condições de morbidade, o que permitiria avaliar os riscos de adoecer a que as pessoas estão submetidas, orientando investigações sobre os determinantes das doenças, apontando para intervenções necessárias (BATISTA et al., 2000). Contudo, em se tratando da área da atenção a saúde mental, estudo aponta a inexistência de investigações sobre a compreensão das próprias mulheres acerca de sua saúde mental, realidade que pode levar a construção de uma política de saúde que não considere essas prioridades, tais como aquelas vividas por mulheres com transtorno mental grave que tenham filhos ainda dependentes. (PEGORARO; CALDANA, 2008). Alinhando-se aos esforços das ações norteadas pelas Políticas de Saúde da Mulher e de Saúde Mental pode-se destacar a Proposta de Política Nacional de Saúde Funcional (PNSF), pois se configura como um paradigma adequado para fundamentar as ações em saúde, com vistas ao cuidado integral, especialmente em áreas que, historicamente, não haviam estruturado ações específicas para esse cenário, tal como a atenção em saúde mental na Fisioterapia (COFFITO, 2011). A saúde funcional envolve a própria condição de vida saudável, explorada ao máximo pelas competências (motoras, intelectuais, expressivas, relacionais e outras) das pessoas, segundo suas características físicas ou psicológicas, relacionadas aos ciclos de vida, gênero e das identidades sociais e culturais a que pertencem e, ainda, em função daquilo que são os seus valores pessoais e as suas necessidades de participação (BRASIL, 2011; COFFITO, 2011; BRASIL, 2013). Sendo assim, constitui-se em um “estado de bem-estar individual e das coletividades, no desempenho das atividades e na.

(25) 25. participação social, potencializando a funcionalidade, promovendo qualidade de vida e autonomia para o pleno exercício da cidadania” (COFFITO, 2011). Tendo em vista que a PNSF está alicerçada na percepção sobre a funcionalidade e incapacidade que os sujeitos podem sofrer na presença, ou mesmo, na ausência de doenças, compreende-se que houve uma ampliação do escopo da saúde e, por conseguinte, das ações em saúde. Nesse sentido, o fisioterapeuta, como profissional cuja prática remete diretamente à funcionalidade humana, necessita conhecer e incorporar às suas ações terapêuticas os determinantes e condicionantes da saúde mental, a fim de contribuir para aumentar a resiliência e diminuir a vulnerabilidade entre as mulheres, seja no atendimento individualizado ou enquanto membro de equipe multiprofissional, na assistência direta às doenças mentais ou no manejo de condições clínicas associadas; uma vez que, as doenças guardam relações complexas entre si e afetam diretamente no desfecho saúde. A fisioterapia tem como objetivos principais, nessa área, potencializar as funções do indivíduo do ponto de vista físico, cognitivo e social (MORALEIDA; CARLA, 2013) e tem sua intervenção alicerçada em aspectos biopsicossociais, com uma visão holística (PROBST, 2012). Nesse sentido, o tratamento fisioterapêutico vem sendo indicado como tratamento complementar,. por. promover benefícios físicos e psíquicos, além favorecer a interação, relações de amizade e propiciar condições que concorram para a reabilitação psicossocial (SILVA; PEDRÃO, 2012), fatores que se harmonizam com preceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF(SAMPAIO; LUZ, 2009), no que se refere aos constructos de atividades e participação. A presente tese fundamenta-se na hipótese de que há relação entre prevalência de depressão e fatores sociodemográficos, histórico ginecológico e reprodutivo e condições de saúde em mulheres brasileiras, em idade reprodutiva..

(26) 26. 2 OBJETIVO.

(27) 27. 2.1 OBJETIVO GERAL. Verificar a prevalência de depressão e fatores associados em mulheres na idade reprodutiva no contexto brasileiro.. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. . Descrever o perfil sociodemográfico, histórico ginecológico e reprodutivo e condições de saúde em mulheres brasileiras em idade reprodutiva que apresentam depressão. . Analisar. a. associação. de. fatores. sociodemográficos,. histórico. ginecológico e reprodutivo e condições de saúde à prevalência de depressão em mulheres brasileiras, em idade reprodutiva . Avaliar a ocorrência de tratamento fisioterapêutico, como adjuvante no manejo da depressão, bem como, fatores sociodemográficos e condições de saúde associados associadas em mulheres brasileiras em idade reprodutiva.

(28) 28. 3 METODOLOGIA.

(29) 29. 3.1 ASPECTOS GERAIS A RESPEITO DA PESQUISA NACIONAL DE SAÚDE. O presente estudo foi realizado com base nos dados da Pesquisa Nacional de Saúde Brasileira efetuada em 2013 (PNS) última versão disponível. Essa pesquisa teve o intuito de produzir dados a respeito do estado de saúde e estilo de vida da população brasileira. Por meio da PNS, o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), expandiram. de. forma. significativa,. as. informações. a. respeito. das. características de saúde da população em âmbito nacional (BRASIL, 2014). A população alvo dessa pesquisa, foi composta por moradores em domicílios próprios permanentes de todo o território nacional, excluídas áreas com características especiais e com pouca população. A amostragem foi realizada por conglomerados em três estágios, a saber: a) unidades primárias que corresponderam aos setores censitários ou conjunto de setores (UPAs); b) unidade secundária foram os domicílios; e c) unidade de terciárias os moradores com 18 anos ou mais de idade. A seleção foi realizada por método probabilístico e por amostragem aleatória simples(BRASIL, 2014). Na PNS, foram realizadas entrevistas em 60.202 domicílios, totalizando 205.546 participantes, de ambos os sexos, com 18 anos ou mais de idade. O cálculo do tamanho da amostra foi definido considerando o nível de precisão desejado para as estimativas de alguns indicadores de interesse tais como prevalência de diabetes, depressão, hipertensão, uso de serviços de saúde e outros(BRASIL, 2014). A coleta de dados da PNS foi efetivada por agentes de coleta de informações previamente treinados. As entrevistas foram realizadas com a utilização de PDAs (Personal Digital Assistance), programados para processos de crítica das variáveis. Os participantes da pesquisa foram esclarecidos a respeito dos procedimentos e objetivos da PNS. As entrevistas foram agendadas nas datas e horários mais convenientes para os informantes, prevendo-se duas ou mais visitas em cada domicílio(BRASIL, 2014).. 3.2 AMOSTRAGEM.

(30) 30. Para realização do presente estudo foi realizado um recorte do banco de dados da PNS-2013. Neste, foram incluídos dados de mulheres com idade entre 18 a 49 anos, totalizando 22.621 registros de mulheres no período reprodutivo. Os dados foram analisados de novembro de 2015 a agosto de 2016 e abrangeu mulheres de todo território nacional, conforme fluxograma. A mulher em idade fértil ou reprodutiva é apontada como aquela que se encontra na faixa etária entre 10 e 49 anos de idade, considerada uma fração significativa da força produtiva da nação (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).. Banco da PNS 2013 n=205.546 respondentes 99.236 homens 106.310 mulheres. Exclusão: 9.236 homens Indivíduos do sexo masculino 106.310 mulheres. Banco – 106.310 mulheres. Exclusão: Mulheres com idade inferior a 18 e superior a 49. Banco – 22.621 mulheres. Figura 1: Fluxograma da amostragem do estudo.. Foram elaborados artigos científicos, conforme recomendado pelo programa de pós-graduação. Para o primeiro artigo, foram incluídos 22.621 registros de mulheres no período reprodutivo. No segundo artigo foram selecionadas apenas mulheres em idade reprodutiva que tiveram depressão, e.

(31) 31. excluídas as mulheres que se submeteram a histerectomia, totalizando 1.787 com depressão.. 3.3 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS. A variável desfecho ter depressão foi avaliada por meio do autorrelato de diagnóstico de depressão, com o seguinte questionamento “ Algum médico ou profissional de saúde mental (como psiquiatra ou psicólogo) já lhe deu o diagnóstico de depressão?”, conforme PNS (BRASIL, 2014). As variáveis independentes incluíram itens sociodemográficos, hábitos de vida, histórico reprodutivo e doenças crônicas, categorizadas da seguinte forma: a) A idade cronológica das mulheres foi dividida a partir da mediana, sendo dicotomizada em: 18 a 33 anos e 34 a 49 anos; b) A escolaridade foi categorizada em: escolarizado até ensino fundamental completo e ensino médio completo ou nível mais avançado; c) Para raça/cor, duas categorias foram criadas: branca, para indivíduos que se autodeclararam como brancas e outras, para os indivíduos que se autodeclararam negras, pardas e outras; d) A situação. conjugal. foi. dicotomizada. em. viver. ou. não. com. o. cônjuge/companheiro. Avaliou-se, se a mulher possuía atividade laboral, se fazia uso do tabaco, se consumia bebida alcoólica e se praticou atividade física, nos últimos três meses. Foi investigado ainda se houve a ocorrência de violência contra a mulher por pessoa conhecida e desconhecida. A autopercepção do estado de saúde foi agrupada em saúde boa, para aqueles que escolheram as opções muito boa, boa e nem ruim nem boa (escores 1, 2, e 3 na escala apresentada). Igualmente, determinou-se saúde precária para aqueles que avaliaram sua saúde como ruim ou muito ruim (escores 4 e 5 na escala apresentada). A presença de problemas relacionados ao sono, sensação de cansaço ou indisposição e lentidão para se movimentar ou falar/ficar muito agitado ou inquieto foram dicotomizados em: (não) quando as entrevistadas responderam.

(32) 32. não apresentar esses relatos em nenhum dia; e em (sim) quando relataram esses problemas variando de 1 a 14 dias. Quanto às variáveis ginecológicas e histórico reprodutivo, foram incluídos os dados relativos à menarca, dicotomizada por meio da mediana, em: a) Menarca em igual ou inferior a 12 anos e em idade acima de 12 anos; b) Ter tido ou não relação sexual nos últimos 12 meses; c) Fazer planejamento familiar ou não; d) Fazer uso de método contraceptivo ou não; e) Estar gestante ou não; f) Paridade, foi a dividida em nenhum parto e 1 ou mais partos; g) Tipo de parto; h) Filhos com baixo peso ao nascer e filhos pré-termo; i) Idade da primeira gestação foi agrupada em menor que 19 anos e 19 ou mais; j) Idade do último parto foi dicotomizada em até 19 anos, de 20 a 35 anos e 36 anos ou mais; l) Ter realizado aborto provocado e aborto espontâneo ou não. As morbidades crônicas como hipertensão, diabetes, asma ou bronquite crônica, depressão, problemas reumáticos, problema crônico na coluna, se utilizava fisioterapia para depressão foi agrupada em duas faixas a) não e b) sim. E a região brasileira do atendimento fisioterapêutico para depressão a) Norte/Nordeste e b) Centro-oeste/Sul/Sudeste.. 3.4 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS. Para a análise dos dois artigos desenvolvidos, a descrição do perfil da amostra foi realizada segundo as variáveis em estudo, por meio de frequência absoluta (n) e de frequência relativa (porcentual) das variáveis. A análise bivariada foi utilizada para estimar a magnitude da associação entre as variáveis de exposição e o diagnóstico de depressão, sendo expressa em OR (odds ratio) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) pelo método de Mantel-Haenszel para a inferência estatística. As análises foram realizadas pelo STATA®, versão 9..

(33) 33. 3.5 ASPECTOS ÉTICOS. PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP, do Conselho Nacional de Saúde - CNS, em junho de 2013 (BRASIL, 2014). Sendo importante destacar, que os dados utilizados no presente estudo, foram não identificados, não havendo possibilidade de identificar o sujeito, garantindo a privacidade, confidencialidade e anonimato entre os dados analisados..

(34) 34. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.

(35) 35. Os resultados e discussões deste trabalho são apresentados nesta seção por meio de dois artigos científicos produzidos com os dados coletados. O artigo 01, intitulado ”Prevalence and factors associated to depression in Brazilian women at reproductive age”, foi submetido para o Journal of Public Health, que possui Qualis A2 da CAPES para area 21(Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional) e fator de impacto de 2.666. O artigo 02 tem como título ”Physical therapy on depression management in women in the Brazilian context”, foi submetido ao periódico Physiotherapy, qualis A2 para a área 21 e fator de impacto 1.814.. 4.1 ARTIGO 1. Prevalence and factors associated to depression in Brazilian women at reproductive age. Adriana Gomes Magalhães, PhD¹, Damião Ernane de Souza, PhD ², Diego de Sousa Dantas, PhD ¹, Fernanda Diniz de Sá, PhD ¹, Palloma Rodrigues de Andrade, PhD ³, Elizabel de Souza Ramalho Viana, PhD 4. ¹ Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi Santa Cruz, Rio Grande do Norte, BR Postal Code 59200-000 ² Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Natal - RN, BR Postal Code 59000-000 ³ Universidade Federal da Paraíba. Joao Pessoa, PB, BR Postal Code 58000-000 4. Universidade Federal do Rio Grande Natal, RN, BR Postal Code 59000-000. do. Norte,. Departamento. corresponding author: Adriana Gomes Magalhães Av. Vila Trairi, S/n. Centro. Santa Cruz – RN, Brazil. Postal Code 59200-000. de. Fisioterapia.

(36) 36. Abstract Background: the depression is a global public health problem that affect the persons and the context in which he lives. However, in Brazil, epidemiological population-based studies to investigate the factors associated with this occurrence are scarce, especially in women of reproductive age. Methods: 22,621 women aged 18-49 years were analyzed from the Brazilian National Health Survey, 2013. The outcome was depression diagnosis, independent variables were sociodemographic items, lifestyle, reproductive history and chronic diseases. Descriptive and bivariate data analysis were conducted. Results: there was a prevalence of 8.26% of depression diagnosis, sociodemographic factors and lifestyle habits were associated to depression diagnosis. Women who have had sexual intercourse, who used contraception and were pregnant were less likely to have depression. In contrast, women with self-reported poor health, victims of violence from a known person or unknown person, with menarche before twelve years, with at least one delivery, submitted to cesarean section, with low birth weight child or preterm were more likely to have depression. Chronic conditions increased chances for depressive outcome. Conclusions: This study showed considerable prevalence of depression among the women studied, as well as its association to sociodemographic factors, gynecological and reproductive history and health conditions. Keywords: epidemiology, Gender, Mental Health. Introduction Depression is a public health problem and affects patients, families and caregivers1,2,3, and it is among the ten leading causes of disability in the world 4. It is estimated that by 2020, this disorder will be in second place in this ranking 5. However, depression is underdiagnosed, making it difficult to trace their symptoms2,6,7,8,9. It is an affective disorder, characterized by depressed mood, loss of interest or pleasure, decreased energy and decreased activities of daily living, followed by feelings of sadness and low self-esteem1,10,11. Women are twice as affected by depression than men2,12,13,14,15. This difference in prevalence between genders appears in adolescence, suggesting.

(37) 37. a link between the occurrence and increased levels of sex hormones 16,17,18. Issues such as low status and social support, high workload and violence predispose women to greater vulnerability, contributing to greater illness by this condition17,18,19,20,21. In Brazil, women are most of the population and most users of public health services22. The National Health Policy of Integral Attention for the Brazilian Woman proposes that mental health should be addressed on the assumption that women suffer doubly with the consequences of mental disorders, given the social, cultural and economic conditions in which they live. Currently, women have accumulated more social roles, which increase their emotional overload22. Population studies show that women have a worse self-reported health, lower education levels and lower wages compared to men 23,24. However, few studies have explored the determinants and conditions of depression in women during the fertile or reproductive years (from 15 to 49 years old), a period marked by physiological events associated to sex hormones and more prone to disorders, such as depression. This study aims to analyze the prevalence of depression and its association with sociodemographic factors, gynecological and reproductive history and health conditions in Brazilian women at reproductive age.. Methodology This study was based on data from the National Health Survey - PNS. This is a cross-sectional, population-based, held in Brazil in 2013 by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), on demand of the Ministry of Health, with technical support of Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ) and University of São Paulo (USP). The National Health Survey was approved by the National Research Ethics Commission (CONEP), the National Health Council (CNS), in June 2013..

(38) 38. Interviews were conducted across the country, covering 26 states and federal district. Interviews were conducted in 60,202 households, totaling 205,546 participants, from both genders, aged 18 years or older. For this analysis, it was only included data from women aged 18 to 49 years, totaling 22,621 records of women at reproductive age. The outcome variable, depression, was assessed by self-reported diagnosis of depression, conducted by experienced personnel, according to PNS25. Independent variables included sociodemographic items, lifestyle, reproductive history and chronic diseases, categorized as follows: a) chronological age: 18-33 years and 34-49 years; b) education: complete elementary school and complete high school or a more advanced level; c) race/color: white for individuals who declared themselves as white and others for individuals who declared themselves black, brown and others; d) marital status by living or not with their spouse/partner. It was evaluated whether the woman had labor activity, if she were a smoker, consumed alcohol and if she practiced physical activity in the past three months. It was also investigated if there was violence record against the women by a known or unknown person. Self-perceived health status was grouped in good health, for those who have chosen the options very good, good nor bad nor good (scores 1, 2 and 3 in the displayed scale). Also, it was determined poor health for those who rated their health as poor or very poor (scores 4 and 5 in the displayed scale). Gynecological variables and reproductive history were also categorized following criteria of the answers to their questions. Finally, data on the occurrence of chronic morbidities such as hypertension, diabetes, asthma or chronic bronchitis, rheumatic problems and spine chronic problems were included.. Data analysis.

(39) 39. Descriptive analysis of the variables of interest was carried out, and the absolute and relative frequencies were obtained. Then bivariate analysis was made to estimate the association magnitude between exposure variables and depression diagnosis, expressed as odds ratio (OR) and confidence intervals of 95% (CI95%) using Mantel-Haenszel method for statistical inference. Analyses were performed by STATA®, version 9.. Results Data were analyzed regarding 22,621 women at reproductive age. The women rated their general health as good (95.7%) and had a depression prevalence of 8.26% (Table 1). Table 1. Sociodemographic, gynecologic and reproductive characteristics and general health conditions of Brazilian women at reproductive age (n = 22,621, Brazil, 2013). Variables. Total n = 22,621 n. %. 11,554 11,067. 51.08 48.92. 8,443 14,178. 37.32 62.68. 8,830 13,791. 39.03 60.97. 10,123 12,498. 44.75 55.25. 11,103 11,518. 49.08 50.92. 20,392. 90.15. Sociodemographic data Age group 18 to 33 years 34 to 49 years Race White Black, Brown and others Live with partner or spouse No Yes Education Up to Elementary school High school or more Working No Yes Lifestyle Smoker No.

(40) 40. Yes Alcohol comsuption No Yes Physical Activity 3 months No Yes Self-reported health Good Poor Violence by a unknown person No Yes Violence by a known person No Yes Gynecological and reproductive history Menarche ≤12 years > 12 years Sexual intercourse last 12 months No Yes Use of contraceptive method No Yes Pregnant No Yes Parity No parturition 1 parturition or more Type of parturition* Vaginal Caesarian Underweight children* No Yes Preterm child* No Yes Chronic conditions Arterial hypertension Diabetes. 2,229. 9.85. 15,482 7,139. 68.44 31.56. 16,738 5,883. 73.99 26.01. 21,659 962. 95.75 4.25. 21,809 812. 96.41 3.59. 21,705 916. 95.95 4.05. 10,076 12,545. 44.54 55.46. 4,812 17,809. 21.27 78.73. 12,077 10,544. 53.39 46.61. 21,821 800. 96.46 3.54. 6,446. 28.50. 16,175. 71.50. 7,597. 46.97. 8,578. 53.03. 13,846 2,329. 85.60 14.40. 13,691 2,484. 81.91 18.09. 2,452 532. 10.84 2.35.

(41) 41. Asthma or Chronic Bronchitis Depression Rheumatic diseases Spinal chronic problem. 1,169 1,869 845 3,355. 5.17 8.26 3.74 14.83. Association between independent variables and outcome depression was observed and data showed in table 2 Table 2. Association among analyzed variables and depression in Brazilian women at reproductive age (Brazil, 2013). Depression Yes n (%). No n (%). Odds CI 95%. 18 a 33 anos 34 a 49 Race White. 642 (5.56) 1,227 (11.09). 10,912 (94.44) 9,840 (88.91). 1.0 2.12. 858 (10.16). 7,585 (89.84). 1.0. Black, Brown and others. 1,011 (7.13). 13,167 (92.87). 0.68. 0.62 - 0.75. 8,049 (91.16) 12,703(92.11). 1.0 0.88. 0.80 - 0.97. 9,205 (90.93). 1.0. 951(7.61). 11,547 (92.39). 0.83. 0.75- 0.91. 999 (8.67) 870 (7.84). 10,519 (91.33) 10,233 (92.16). 1,0 0.89. 0.81- 0.98. 1,557 (7.64) 312 (14.00). 18,835 (92.36) 1,917 (86.00). 1.0 1.97. 1.73 - 2.24. 1,257 (8.12) 612 (8.57). 14,225 (91.88) 6,527 (91.43). 1.0 1.06. 0.95 - 1.17. 1,341 (8.01) 528 (8.98). 15,397 (91.99) 5,355 (91.02). 1.0 1.13. 1.09 - 1.26. 1,623 (7.49). 20,036 (92.51). 1.0. Variables Age group. Live with partner or spouse No 781 (8.84) Yes 1,088 (7.89) Education 918 (9.07) Up to Elementary school High school or more Working Yes No Smoker No Yes Alcohol comsuption No Yes Physical Activity* No Yes Self-reported health Good. 1.92 - 2.34.

(42) 42. Poor Violence by a unknown person No Yes Violence by a known person No Yes Menarche. 246 (25.57). 716 (74.43). 4.24. 3.64 - 4.94. 1,755 (8.05) 114 (14.04). 20,054 (91.95) 698 (85.96). 1.0 1.86. 1.52 - 2.28. 1,694 (7.80) 175 (19.10). 20,011 (92.20) 741(80.90). 1.0 2.79. 2.35 - 3.31. ≤12 years. 994 (7.92). 11,551 (92.08). 1.0. > 12 years. 875 (8.68). 9,201 (91.32). 1.10. 1.01 - 1.21. 473 (9.83) 1,396 (7.84). 4,812 (90.17) 16,413 (92.16). 1.0 0.78. 0.69 -0.87. 1,099 (9.10) 770 (7.30). 10,978 (90.90) 9,774 (92.70). 1.0 0.78. 0.71- 0.86. No Yes Parity. 1,838 (8.42) 31(3.88). 19,983 (91.58) 769 (96.13). 1.0 0.43. 0.30 - 0.63. No parturition. 365 (5.66). 6,081 (94.34). 1.0. 1 parturition or more. 1,504 (9.30). 14,671 (90.70). 1.70. Vaginal. 610 (8.03). 6,987 (91.97). 1.0. Caesarian. 894 (10.42). 7,684 (89.58). 1.33. 1.19 - 1.48. 1,231 (8.89) 273 (11.72). 12,615 (91.11) 2,056 (88.28). 1.0 1.36. 1.18 - 1.56. 1,165 (8.51) 339 (13.65). 12,526 (91.49) 2,145 (86.35). 1.0 1.69. 1.49 - 1.93. 1,441 (7.14) 428 (17.46). 18,728 (92.86) 2,024 (82.54). 1.0 2.75. 2.44 - 3.09. 1,778 (8.05) 91(17.11). 20,311 (91.95) 441 (82.89). 1.0 2.36. 1.87 - 2.97. Sexual intercourse** No Yes Contraceptive method No Yes Pregnant. 1.52 - 1.92. Type of parturition. Underweight children No Yes Preterm child No Yes Hypertension No Yes Diabetes No Yes Asthma or Chronic.

(43) 43. Bronchitis No Yes Rheumatic diseases No Yes Spinal chronic problem No Yes. 1,666 (7.77) 203 (17.37). 19,786 (92.23) 966 (82.63). 1.0 2.49. 2.12 - 2.93. 1,659 (7.62) 210 (24.85). 20,117 (92.38) 635 (75.15). 1.0 4.01. 3.40 - 4.72. 1,271 (6.60) 598 (17.8). 17,995 (93.40) 2,757 (82.18). 1.0 3.07. 2.76 - 3.41. Brown, black or other women (OR=0.68; CI95% 0.62-0.75), without a partner (OR=0.88; CI95% 0.80-0.97), with high school or more (OR=0.83, CI95% 0.75 -0.91), who do not work (OR=0.89; CI95% 0.81-0.98), who had sexual intercourse in the past year (OR=0.78; CI95% 0.69-0.87), who use contraceptive methods (OR=0.78, CI95% 0.71-0.86) or were pregnant (OR=0.43; CI95% 0.30-0.63), they were less likely to have depression. In contrast, women aged 34-49 years were 112% more likely to have depression (OR=2.12; CI95% 1.92-2.34). Similarly, smoking (OR=1.97; CI95% 1.73-2.24) and to practice physical activity in the last three months (OR=1.13; CI95% 1.091.26) increased the odds for development of depression in 97% and 13% of the sample, respectively. Women with self-reported poor health (OR=4.24; CI95% 3.64-4.94), violence victims from a known person (OR=2.79; CI95% 2.35-3.31) or unknown person (OR=1.86; CI95% 1.52-2.28), were respectively, in approximate values, 4, 3 and 2 times more likely to mention depression. It was also observed that women with menarche before twelve years (OR=1.10; CI95% 1.01-1.21), with at least one delivery (OR=1.70; CI95% 1.521.92), submitted to cesarean section (OR=1.33; CI95% 1.19-1.48) with underweight child (OR=1.36; CI95% 1.18-1.56) or preterm (OR=1.69; CI95% 1.49-1.93) were more likely to have depression. All chronic conditions analyzed: hypertension, diabetes, asthma or chronic bronchitis, rheumatic and spinal chronic problems increased the chances for depressive outcome in the sample. Discussion.

(44) 44. This study analyzed depression prevalence and associated factors in Brazilian women at reproductive age. There was depression prevalence of 8.26% in these women. This value is lower than that found in other developing countries, such as Chile and South Africa, where depression prevalence was 15.3% and 10.3% respectively26,14. This may be explained by socioeconomic differences and access to health services in Brazil and the countries mentioned. There is evidence that estrogen fluctuation, its sudden withdrawal or its sustained deficit, correlate with significant disturbance of mood 27. Puberty, menstrual cycle, pregnancy, and menopause can initiate, exacerbate and cause recurrence of affective disorders, such as depression28. There is no consensus in the literature regarding the association between age and age group in which depressive episodes appear. Most studies point to a higher occurrence of this outcome among young adults 5,15,29,30. In this study, it was observed that women between 33 and 49 years were more likely to have depression, confirming the results of Stordal et al31, that found an association of increasing age and increased depression prevalence. A previous study found that reporting of depressive symptoms in women, during periods of great hormonal variability, such as premenstrual periods and puerperium, is associated with greater vulnerability to depression in perimenopause 32. Race also seems to influence the risk for illness by depression, hypothesis confirmed in this study. Self-reported white women were 38% more likely to have depression than those of other races. Previous studies 33,34,35 found that white women, in similar levels of socioeconomic disadvantage, are more likely to have depression than African American and Mexican women, because they have higher prevalence of dysthymic disorders. The authors suggest that race may interfere with seeking for health services and, thus, in depression diagnosis33,34. Education seems to be a protective factor for the risk of developing depression. In this study, less educated women were more likely to have depression, confirming previously found evidence36. In a comparative analysis between Chilean and British women, there was higher risk of depression among.

(45) 45. Chilean with low education levels14. Women with higher levels of education may have creative work and better sense of control of their lives, positively contributing to decrease in cases37. Studies support the idea that education acts as a protective factor for depression, by means of underlying mechanisms, mainly by developing cognitive capacity38 and it seems to accumulate throughout life39. Epidemiological studies show that single or unmarried women have high risk of having depression. 26,36,40,41,42. . This study showed decrease in depression. in women who live with a spouse or partner. This fact agrees with the evidence that marriage is positively associated to psychological well-being, both for men and women,40,41,43. In this study, women who do not work have decreased chances of depression diagnosis. A previous study suggested that job stress may precipitate depression in previously healthy workers44. However, working influences in a complex way the woman’s life, depending on factors such as job, working hours, salary, among others. Therefore, it is not possible to establish a direct relationship between working and depression. Lifestyle habits, such as smoking, seem to influence the appearance of depression, as evidenced in this study. Previous findings confirm that smoking might be strongly associated with depression, particularly in women45, which may present more intense levels of smoking, when there is history of depression35. Although some studies show benefits of physical activity in reducing the risk of depression46,47 and in its treatment48, this study found an inverse association. Women who reported practice of physical activity in the past three months were more likely to have depression. This finding may be due to unspecific evaluated variable, which ignores important parameters such as type, intensity, duration and purpose of this physical activity49,50. In this study, menarche before twelve years represented a 10% higher risk of depression diagnosis, contrary to previous study, which observed that increasing age of menarche increases the probability of having depression51..

(46) 46. Literature data suggest that early maturation of the reproductive axis in girls is associated to increased risk of depressive symptoms in adolescence 52. However, it is not clearly established in the literature, the relationship of this variable with the outcome. In addition, it was observed that women using contraceptives, had a lower risk of having depression. There were no data in the literature to contribute to this discussion. It should be emphasized that the analysis of this association in this study was restricted by not addressing what contraception method was used by women. Regarding sexual life, in this study it was found that women who had sexual intercourse in the last 12 months presented lower risk of developing depression. These results confirm previous study findings reporting that sexual activity has strong association with decrease of depression conditions53,54,55. Sexual activity and pregnancy are very important protective factors for the diagnosis of depression. A previous study, that observed decrease in cases of depression during pregnancy and postpartum, showed similar results 56. In contrast, concerning prevalence of gestational depression, it is highlighted that this finding in the first trimester is similar to that found in women population in general, and in other trimesters of pregnancy, it may be about the double 57. Understanding these findings is important because depression and/or depressive symptoms untreated during pregnancy have been linked to increased risk of suicide, miscarriage, premature birth, fetal growth restriction and postnatal development58,59. Schappin et al. suggest that parents of preterm born children suffer more stress than parents of children born at term, and that mothers suffer more stress than fathers. This suffering can be higher when, in addition to prematurity, the newborn has low weight for gestational age 60. Mothers of low birth weight infants have continuous risk of depression during baby's first year of life61. Prenatal depression was associated with child low weight and gestational age. These findings are confirmed in this study, where women who had premature or low birth weight children were more likely to have depression..

(47) 47. In this study, women who had caesarean section, were more likely to be diagnosed with depression. These results confirm study that found an association of cesarean section with postpartum depression and anxiety62. Regarding parity, women who had a child or more, were 70% more likely to have depression than nulliparous women. These data confirm the results of Patel et al, which showed an association between parity and mental disorders 42. Multiparous women were more concerned over lack of social support 63, which can be a trigger or enhancer element of affective and mood problems related to depression. Depression is often accompanied by chronic comorbidities 7,9, which increase the negative effects on health, contributing to poor prognosis and poor quality of life64,65,66. Results from World Health Surveys7 showed that, on average, 9.3% to 23.0% of the assessed individuals have reported one or more chronic physical disease, in association with depression. In this study, it was observed that diabetic women were more likely to have depression, confirming previous studies67,68,69. People with type II diabetes were almost twice as likely to have depression, whereas people with type I diabetes were up to three times more likely to have depression 68. Additionally, authors report that these are chronic conditions that impact negatively on the individual's quality of life and compromise functionality9. Systemic arterial hypertension (SAH) was also associated to depression in this study, contradicting study results conducted in South Africa, which evaluated the association between high blood pressure, depression and anxiety, finding only association between anxiety and hypertension 70. However, other studies reported that there is considerable evidence suggesting that higher responsiveness of the sympathetic nervous system and genetic influences are the mechanisms underlying the relationship between depression and hypertension71,72. This study also reported an association between asthma, chronic bronchitis and depression, confirming findings of previous studies, which show worst results in asthmatics73,74. Also, depression constitutes one of the factors.

(48) 48. that may explain 50% of dyspnea in asthmatics patients 75, whereas emotional stress may affect the immune system and inflammatory response 76,77. It is observed that asthma can precede and predispose to anxiety and depression, and vice versa73. Depression prevalence in people with rheumatic diseases is about twice that of the general population78. In this study, however, it was demonstrated that women with rheumatic disease, had four times higher the risk of having depression. This finding confirms results of other studies that found high prevalence of depression in patients with chronic low back pain, justifying their findings by limitation in social activities, emotional problems and decreased quality of life imposed by low back pain79, 80. Reporting of a negative self-perception of health, increased by four fold the odds for depression in this study. In this perspective, an epidemiological study of self-reported health in the general population, demonstrated association between self-reported poor health (SRH-P) with factors related to mental health in women81. Similarly, another study found that self-report of SRH-P was associated with depressive symptoms, indicating that women who reported poor health were five times more likely to refer to depressive symptoms82. Violence against women is a serious violation of human rights and may affect feminine mental health83. In this study, victims of violence from a known or unknown person, were more likely to have depression, corroborating findings from other studies, which found that the history of violence led to lower scores of quality of life and predisposed to twice as likely to have depression and physical symptoms in the investigated women84,85. Although this study contemplates a large sample size and statistically representative of the Brazilian population, the cross-sectional design does not allow the establishment of cause and effect relationship, limiting inferences about the independent variables. In addition, the study data were based on selfreports, with the possibility of memory and measurement bias, since the use of.

(49) 49. interview as data collection instrument is subject to the recall of the facts by respondents. In conclusion, this study showed considerable prevalence of depression in women at reproductive age, as well as association with greater age, within the reproductive cycle, lower education, living without a partner and being a smoker to be more likely to refer diagnosis of depression. Similarly, a negative health perception, victims of violence, chronic conditions, children, caesarean section and preterm or low birth weight child for gestational age, increased the risk for depression diagnosis. According to the results obtained in this study, protective factors considered for depression diagnosis were sexual intercourse in the last twelve months, use of contraception and pregnancy. Such. associations. reinforce. the. importance. of. considering. the. information of gynecological and reproductive history of women, compared to their disease process, as well as more research aimed at women at reproductive age. Moreover, parity associated with depression diagnosis points out to the potential of research on the subject, since demographic transition and changes in fertility rates prevailing in the country, directly affect public health policies. Finally, for better understanding of the relationships between studied variables, it is recommended to carry out longitudinal surveys.. Reference. 1.. Abelha L. Depressão, uma questão de saúde pública. Cad Saúde Coletiva. 2014;22(3):223-223. doi:10.1590/1414-462X201400030001.. 2.. Rombaldi AJ, Silva MC Da, Gazalle FK, Azevedo MR, Hallal PC. Prevalência e fatores associados a sintomas depressivos em adultos do sul do Brasil: estudo transversal de base populacional. Rev Bras Epidemiol. 2010;13(4):620-629. doi:10.1590/S1415790X2010000400007.. 3.. Denihan A, Bruce I, Coakley D LB. Depressive illnesses also affect family members and care givers-. Int J Geriatr Psychiatry. 1998;13:691-694..

(50) 50. 4.. Mathers C, Stein C, Shibuya K. The Global Burden of Disease Leading Causes of Mortality and Burden Preliminary estimates for 2000 Mortality DALYs Key contacts Disability-adjusted life years. World Heal Organ. 2003;360(9343):1-2.. 5.. Murray CJL, Lopez a D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990- 2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349(9064):1498-1504. doi:10.1016/S0140-6736(96)07492-2.. 6.. Sung SC, Low CCH, Fung DSS, Chan YH. Screening for major and minor depression in a multiethnic sample of Asian primary care patients: A comparison of the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) and the 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology - Self-Report (QIDS-SR16). Asia-Pacific Psychiatry. 2013;5(4):249-258. doi:10.1111/appy.12101.. 7.. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007;370(9590):851-858. doi:10.1016/S0140-6736(07)61415-9.. 8.. Kessler D, Bennewith O, Lewis G, Sharp D. Detection of depression and anxiety in primary care: follow up study. BMJ. 2002;325(7371):1016-1017. doi:10.1136/bmj.325.7371.1016.. 9.. Teng CT, De Castro Humes E, Navas Demetrio F. Depressão e comorbidades clínicas. Rev Psiquiatr Clin. 2005;32(3):149-159. doi:10.1590/S0101-60832005000300007.. 10.. Nice THE, On G, Treatment THE, Of M, In D, Edition U. The Nice Guideline on the Treatment and Depression the Treatment and Management of Depression (Updated Edition).; 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55364/.. 11.. Paykel ES. Basic concepts of depression Eugene. 2008:279-289.. 12.. Bromet E, Andrade LH, Hwang I, et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med. 2011;9(1):90. doi:10.1186/1741-7015-9-90.. 13.. Acosta Lopez Molina MR, Wiener CD, Branco JC, et al. Prevalence of depression in users of primary care settings. Rev Psiquiatr Clin. 2012;39(6):194-197. <Go to ISI>://WOS:000313720300003.. 14.. Rojas G, Araya R, Lewis G. Comparing sex inequalities in common affective disorders across countries: Great Britain and Chile. Soc Sci Med. 2005;60(8):1693-1703. doi:10.1016/j.socscimed.2004.08.030.. 15.. Waraich P, Goldner EM, Somers JM, Hsu L. Prevalence and incidence studies of mood disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2004;49(2):124-138..