VULNERABILIDADE DE ADOLESCENTES À GESTAÇÃO: estudo
desenvolvido em uma UBS de um município paulista
FRANCA
2015
VULNERABILIDADE DE ADOLESCENTES À GESTAÇÃO: estudo
desenvolvido em uma UBS de um município paulista
Dissertação apresentada à Universidade de Franca, com exigência parcial para obtenção do Título de Mestre em Promoção de Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Aparecida Tedeschi Cano
FRANCA
2015
DEDICO ao meu pai Alécio e a minha sobrinha Amanda que sempre acreditaram e me incentivaram neste ideal. Em especial a minha mãe Terezinha que não está entre nós, mas sinto a sua presença a cada instante me encorajando, me fortalecendo frente aos desafios, saudades eternas.
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar à Deus pela minha existência e à minha família que sempre acreditou e torceu por mim;
à orientadora Profa. Dra. Maria Aparecida Tedeschi Cano
à Secretaria Municipal de Saúde por ter permitido a realização da pesquisa;
Aos funcionários da Pós-Graduação da Unifran;
aos docentes do Programa de Mestrado em Promoção de Saúde pelo incentivo e aprendizado;
em especial a Vanda Gimenez, Domitila Natividade, Júlio César Ribeiro e Marcia Bastianini.
e a todos os verdadeiros amigos que fiz durante esta jornada, que contribuíram direta ou indiretamente para a concretização deste ideal.
“É que tem mais chão nos meus olhos do que cansaço nas minhas pernas, mais esperança nos meus passos do que tristeza nos meus ombros, mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça.”
RESUMO
MAGALINI, Teresa Cristina. Vulnerabilidade de adolescentes à gestação: estudo desenvolvido em uma UBS de um município paulista. 2015. 73f. Dissertação (Mestrado em Promoção de Saúde) – Universidade de Franca, Franca.
Estima-se que, no Brasil, um milhão de adolescentes dêem à luz a cada ano, o que corresponde a 20% do total de nascidos vivos A adolescência é uma fase marcada pelas rápidas mudanças físicas e emocionais o que pode torná-la mais vulnerável a aspectos relacionados à saúde, sendo a gestação motivo de risco para a ocorrência de problemas de saúde tanto para a adolescente como para seus conceptos. O objetivo desta pesquisa foi conhecer a vulnerabilidade de adolescentes à gestação acompanhadas em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de um município paulista. Trata-se de um estudo descritivo que teve como amostra adolescentes que procuraram a UBS do estudo com o intuito de realizar o teste para confirmação de gravidez. Os dados foram coletados através da aplicação de questionário e posteriormente analisados através do uso de estatística descritiva. Das 27 adolescentes participantes do estudo, (44,4%) tinha 16 anos e destas 92% eram solteiras. 51,8% haviam parado de estudar e a escolaridade predominante foi o ensino médio 68%. Prevaleceu também a baixa escolaridade dos pais, com o ensino fundamental. A maioria vive em casas próprias, com uma renda de 01 a 02 salários mínimos, pertencendo à classe econômica C1. Em relação à vida sexual, a menarca aconteceu predominantemente aos 12 anos (33,3%) e o início da vida sexual aos 13 e 14 anos (29,6%). Receberam educação sexual através da escola e da mãe (33,3%). Os métodos anticoncepcionais são conhecidos, porém 20,6% das adolescentes relataram não usá-los e a gravidez aconteceu principalmente por acharem que não aconteceria com elas (35,2%) ou por não ter se prevenido (29,4%). Referente à vulnerabilidade, podemos inferir que a dimensão social foi a mais alta, pois se relaciona aos aspectos materiais, culturais e políticos que dizem respeito à vida social, como região de residência das adolescentes deste estudo.
ABSTRACT
MAGALINI, Teresa Cristina. Vulnerability of adolescents to pregnancy: study developed in a UBS of a municipality in São Paulo. 2015. 73f. Dissertation (Master Degree in Health Promotion) - University of Franca, Franca.
It is estimated that, in Brazil, a million teenage girls give birth each year, which represents 20% of the total number of live births. Adolescence is a phase marked by rapid physical and emotional changes that may make it more vulnerable to health-related aspects, being the pregnancy a risk reason for the occurrence of health problems for both the teenager as to their concepts.In an attempt to understand this process and get subsidies for a better performance of nursing in public health was developed this study aiming to identify the factors related to vulnerability to pregnancy in adolescents.This is a descriptive study which have as sample teenagers who seek basic health unit in a paulista municipality in order to perform the test for confirmation of pregnancy and that the test results be positive. The data were collected through the questionnaires and subsequently analyzed by using descriptive statistics.Of the 27 teenagers study, most participants (44,4%) were 16 years old, 92% were single and 51,8% had stopped studying, the predominant education level was high school 68%. Prevailed also the low educational level of mothers (81,4%). Most live in homes with an income of 1 to 2 basic salaries, belonging to economic class C1. In relation to sexual life menarche happened to 12 years teenagers preferably (33,3%) and the beginning of sexual life at the age of 13 and 14 years (29,6%). Most reports receive sexual education from the school and mother (33,3%). The methods of birth control are quite known but 20,6%of the teens reports do not use them so the pregnancy happened mainly because they thought it wouldn't happen to them (35,2%) or for not having prevented (29,4%). Regarding the vulnerability, we can infer that the social dimension is the most frequent, as it relates to the material, cultural and political aspects which relate to social life, such as region of residence for the teens of this study.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das gestantes segundo faixa etária, escolaridade, escolaridade paterna, escolaridade materna, renda familiar mensal, características da moradia, número de pessoas na residência e classificação econômica.
30
Tabela 2 Distribuição das gestantes segundo data da primeira menstruação, início da atividade sexual, informação sexual, métodos anticoncepcionais conhecidos, métodos anticoncepcionais utilizados e motivação da gravidez.
ABREVIATURAS
CRAS Centro de Referência da Assistência Social ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDG Índice de Desigualdade de Gênero
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IDHAD Índice de Desenvolvimento Humano Ajustado à Desigualdade IPM Índice de Pobreza Multidimensional
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PACS Programa de Agentes Comunitários em Saúde PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PIB Produto Interno Bruto
PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNUD Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas PSF Programa Saúde da Família
SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde
UNESCO Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 12
1 REVISÃO DE LITERATURA ... 14
1.1 ADOLESCÊNCIA E PROMOÇÃO DE SAÚDE ... 14
1.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ... 15 1.3 VULNERABILIDADE... 20 2 OBJETIVOS ... 24 2.1 GERAL ... 24 2.2 ESPECÍFICOS ... 24 3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 25 3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 25
3.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO ... 25
3.2.1 Caracterização do Município de estudo ... 25
3.2.2 Caracterização da Região da UBS ... 26
3.3 COLETA DE DADOS ... 27 3.4 ANÁLISE DE DADOS ... 27 3.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 28 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 29 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 41 REFERÊNCIAS ... 42 APÊNDICES ... 48 Apêndice 1 - TCLE ... 49 Apêndice 2 - Questionário ... 51 ANEXOS ... 54
Anexo 1 – Critério de Classificação Econômica ... 55
Anexo 2 - Parecer Consubstanciado ... 56
APRESENTAÇÃO
Graduei-me em enfermagem pela faculdade de enfermagem e obstetrícia de Passos (FEOPA), em julho de 1985 e no mesmo ano concluí o curso de especialização de enfermagem no trabalho.
Iniciei minhas atividades profissionais no ano de 1986 na área hospitalar, com atuação nos diferentes setores, mas com ênfase na área materno-infantil, mantendo sempre o olhar voltado para a Saúde Pública.
Surge então, em 1996 a oportunidade de ingressar no serviço público, em uma unidade básica de saúde de um município paulista, quando tive a oportunidade de vivenciar a demanda da unidade, identificando o considerável número de gravidez precoce, sem ações específicas direcionadas a essa clientela.
No ano de 2009 fui convidada a compor o corpo docente do Curso Superior de Graduação da Universidade de Franca (UNIFRAN), quando surge o interesse em aprimorar meus conhecimentos para melhor atuação profissional. Essa busca por qualificação foi direcionada para a área da promoção de saúde, principalmente devido a questionamentos individuais por alternativas que melhorassem a condição dessas adolescentes.
Ingressei no Mestrado de Promoção de Saúde em 2013, o que me proporcionou amplo conhecimento do referencial sobre promoção de saúde, visualizando a possibilidade de intensificar e promover ações às gestantes adolescentes atendidas na referida unidade básica de saúde.
Ciente que algumas informações poderiam orientar na identificação de fatores que contribuem para o aumento de adolescentes grávidas atendidas na unidade básica do estudo,proporcionando possibilidades de um atendimento, mais humanizado e integral, em uma perspectiva de promoção de saúde, é que surge o interesse em desenvolver estudo relacionado a essa clientela.
A pesquisa foi organizada, assim, de forma a possibilitar, inicialmente, a compreensão, no contexto da Promoção de Saúde, da vulnerabilidade à gravidez na adolescência
Após essa configuração, o percurso metodológico foi escolhido, como forma de proporcionar as informações de maneira ordenada e detalhada, além de contribuir para viabilizar a pesquisa e, consequentemente, para o desenvolvimento de ações de prevenção, promoção e detecção precoce de complicações na gestação, e do compromisso em proporcionar condições adequadas e minimizar as implicações que a gestação ocasiona na vida dessas adolescentes, é que emergiu-nos a ânsia de aprofundar emergiu-nossos conhecimentos acerca da temática.
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 ADOLESCÊNCIA E PROMOÇÃO DE SAÚDE
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a adolescência como uma etapa da vida compreendida entre os 10 e os 19 anos, sendo essa fase marcada pelas rápidas mudanças da puberdade, influenciada por fatores hereditários, ambientais, nutricionais e psicológicos (WHO, 2002).
Essas transformações trazem consequências na vida atual e futura da adolescente incluindo a evasão escolar, a perda de futuras oportunidades econômicas e dificuldades emocionais, físicas e financeiras, o que se relaciona ao rompimento da trajetória educativa e às limitações para participação laboral futura (FLÓREZ, 2005).
O adolescente é visto de maneiras distintas nos diversos contextos sociais, em alguns, a adolescência é relativamente curta, representando um período em que já possa até mesmo se casar e ter filhos, a exemplo de adultos, fato que em outras culturas pode parecer absurdo (VENTURA; CORRÊA, 2006).
Assim sendo, é necessário que se compreenda a adolescência para além das transformações biológicas e psicológicas, mas, a partir de um olhar muito mais amplo, percebendo-os como sujeitos emergidos numa sociedade dividida social e culturalmente. Dessa forma, sua inserção social e cultural vai diferenciar e determinar sua relação com as pessoas, com a vida, com o meio em que vive, e também com as experiências vividas, entre elas a gravidez, quando a mesma ocorre nesse período. Assim sendo, partindo do princípio de que o adolescente é reflexo do meio em que vive, a gravidez se diferencia de acordo com o meio, a classe social e cultural da adolescente (SOARES, 2009).
Os desafios e mudanças próprios da adolescência podem tornar essa fase mais vulnerável a aspectos relacionados à saúde, às condições socioeconômicas desfavoráveis, à descontinuidade dos estudos, às dificuldades de acesso ao trabalho, podendo constituir, entre outros, nos principais fatores que
podem contribuir para o aumento da vulnerabilidade das adolescentes à gravidez (FLÓREZ, 2005).
Estima-se que, no Brasil, um milhão de adolescentes dêem à luz a cada ano, o que corresponde a 20% do total de nascidos vivos. As estatísticas também comprovam que, a cada década, cresce o número de partos de meninas cada vez mais jovens em todo o mundo (SILVA; TONETE, 2006).
A ocorrência da gravidez, ou gestação, na adolescência tem sido apontada como um “problema social”, “um risco”, um elemento “desestruturador” da vida de adolescentes e até mesmo como um elemento determinante na reprodução do ciclo de pobreza das populações. Independente de a gravidez ser ou não desejada, ela traz grandes transformações na vida da adolescente, visto que, muitas vezes, a adolescente não está preparada para enfrentá-la (BRASIL, 2006).
As adolescentes têm sido consideradas como um grupo de risco para a ocorrência de problemas de saúde em si mesma e em seus conceptos, uma vez que a gravidez precoce pode prejudicar seu físico ainda em desenvolvimento e o seu crescimento normal (SILVA;TONETE, 2006).
1.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
A gravidez durante a adolescência é caracterizada como aquela que ocorre entre os 14-19 anos maternos (WHO, 2006). De acordo com esta mesma fonte, 10% dos partos mundiais correspondem aos de adolescentes e 18% daqueles ocorridos no Brasil.
Dados do Ministério da Saúde (MS) revelaram que o número de partos em adolescentes tem diminuído nos últimos anos (444.056 partos em 2009 vs. 572.541 em 2005). Registra-se maior prevalência nas áreas rurais (4,1%) em comparação às urbanas (3,6%) e a região Sul do país é aquela com menor prevalência de gravidez na adolescência (3,1%), a redução da gestação na adolescência não ocorre de forma uniforme, mas apresenta desigualdades, de acordo com o desenvolvimento social do território, sendo menor nas classes sociais mais excluídas (BRASIL, 2010).
Esta redução nas taxas de gestação na adolescência no país está relacionada ao aumento do grau de escolaridade, à ampliação do mercado de trabalho para as mulheres, às campanhas em relação ao uso de preservativo, com a disseminação da informação e do maior acesso aos métodos anticoncepcionais (BRASIL, 2009a).
Em pesquisa realizada em 2006 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE, nas últimas décadas a fecundidade geral declinou aproximadamente de seis filhos para 1,8 filhos por mulher. Ao contrário da fecundidade geral, a fecundidade adolescente aumentou sua participação relativa, no mesmo período, passando de 7,1%, em 1970, para 23% (IBGE, 2013).
Embora a literatura, ora apresente uma redução na incidência de gestações na adolescência, ora um aumento significativo e isto de fato tem a ver com as desigualdades regionais do país, esses números ainda apresentam-se elevado, o que tem motivado estudos sobre suas repercussões na vida das adolescentes, principalmente em seu processo educacional, na construção de sua independência econômica e nos relacionamentos sociais, especialmente o familiar (BRASIL, 2009b).
A questão da reprodução na adolescência tem sido tema de discussões e fonte de preocupações para autoridades públicas, profissionais de saúde e educação, pesquisadores de várias áreas disciplinares e a sociedade em geral, no Brasil e no mundo (SILVA et al., 2011).
De acordo com Heilbor et al. (2006) existe vasta literatura dedicada a investigar o fenômeno e são numerosos os objetos sobre os quais se tem questionado: correlações entre maternidade/paternidade e vulnerabilidades socioeconômicas; riscos obstétricos e perinatais; aborto inseguro; acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva; conhecimentos e utilização de métodos contraceptivos; questões socioantropológicas sobre sexualidade e reprodução adolescente, entre outros.
Esta vasta literatura tem demonstrado que a gravidez na adolescência não é causada por um só fator, existe uma combinação de vários fatores. Na maioria dos estudos as adolescentes grávidas são mais pobres, de mais baixa escolaridade, têm menor atenção durante o pré-natal, filhos com maiores taxas de baixo peso ao nascer e de mortalidades neonatal e infantil (IMOES et al., 2003; DINIZ;KOLLER, 2012).
A iniciação sexual precoce tem sido uma das causas apontadas para a ocorrência da gravidez na adolescência, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006 realizada com mulheres revelam que a vida sexual se inicia aos 12 anos de idade e que aos 15 anos 33% das mulheres pesquisadas já haviam tido relações sexuais (BRASIL, 2009b)
Segundo a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), 32,8% dos jovens brasileiros entre 12 e 17 anos já iniciaram a sua vida sexual, sendo que destes, 61% são rapazes e 39% são moças (UNESCO, 2004).
Em nossa sociedade, o tema sexualidade ainda encontra-se cercado de mistério e tabus, e devido à relevância do tema, deveria haver clara discussão entre adultos e adolescentes inexperientes. Diante do silêncio em casa, o adolescente tende a procurar informações com outros adolescentes também imaturos, contribuindo, dessa maneira, para a prática do sexo de forma insegura (SOUZA et al., 2006).
Segundo Teixeira et al. (2006), apesar do uso do preservativo ter aumentado entre os jovens, ele ainda não é utilizado por todos e nem em todas as relações sexuais. O conhecimento sobre os métodos anticoncepcionais existente é elevado, o que não implica necessariamente o uso adequado ou regular deste e, apesar do aumento considerável desse uso nos últimos anos, ainda deixa a desejar.
Além da família normalmente não oferecer informações necessárias sobre o assunto aos adolescentes, acreditando que esta é uma tarefa da escola e dos serviços de saúde, existe também a forte influência de elementos culturais sobre esse comportamento. Crenças, valores e costumes permeiam o contexto de vida das pessoas, e influenciam a forma como elas se comportam diante determinadas situações. Esses fatores culturais são influenciados pela visão de mundo, linguagem, religião e pelo contexto social, político, educacional, econômico, tecnológico, etno-histórico e ambiental de cada cultura em particular (SOUZA et al., 2006;SILVA; IZIDORO; MAIA; SOBREIRA, 2009).
Na perspectiva de mudança desse quadro, o MS formulou a Política Nacional de Atenção à Saúde de Adolescentes e Jovens, conforme os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo os preceitos do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e da Declaração Universal dos Direitos Humanos (BRASIL, 2006).
Na Política Nacional de Atenção à Saúde de Adolescentes e Jovens, a promoção e a prevenção em saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes e jovens têm sido um dos eixos prioritários. No histórico de implementação dessas políticas, um enfoque por vezes excessivamente centrado na prevenção da gravidez "não desejada", "não planejada" ou "precoce" tem obscurecido tanto aspectos mais abrangentes do direito à atenção integral à saúde sexual e reprodutiva como outras obrigações do Estado e da sociedade em relação aos direitos dessa população (SILVA et al, 2011).
O objetivo dessa política é abrangente e deve se desdobrar em planos de ação, programas e projetos em esferas nacional, estadual e municipal, levando em consideração as respectivas responsabilidades institucionais, situações epidemiológicas e demandas sociais com o intuito de promover mudanças na assistência, prevenção e promoção da saúde dos adolescentes e jovens (ALVES; BRANDÃO, 2009).
Apesar da existência de políticas que determinem a prevenção e promoção da saúde dos adolescentes, vários desses estudos demonstram que muitos adolescentes e jovens vivenciam a maternidade/paternidade em condições de forte iniquidade social, com comprometimento de sua qualidade de vida e de seus direitos, assim como os de suas famílias (SILVA et al, 2011). Muitos jovens ainda não têm acesso a informações e serviços adequados ao atendimento de suas necessidades em termos de saúde sexual e reprodutiva que os estimulem a tomar decisões de maneira livre e responsável (PINHO et al., 2002)
Os riscos de uma gestação na adolescência não seriam apenas devido ao fator idade, existem riscos biológicos, psíquicos e sociais. Quanto ao fator idade, podem-se considerar duas faixas etárias, a adolescência precoce de 11 a 15 anos e a tardia de 16 a 19 anos. Na primeira fase ocorrem mais riscos, pois, a idade ginecológica é menor, e há imaturidade da vascularização uterina, o que acarreta o parto prematuro ou uma placenta insuficiente. Também nesta faixa etária ocorre uma menor aceitação da gestação, maior postergação do início do pré-natal acarretando falta de orientação alimentar, tratamento de anemia, infecções urinárias ou vaginais e pré-eclampsia (CERQUEIRA-SANTOS et al., 2010).
No Brasil, adolescentes grávidas geralmente iniciam o pré-natal tardiamente, o que provoca mais problemas do que se este acontecer em uma fase precoce da vida reprodutiva. As patologias mais frequentes são: maior incidência de
prematuridade e baixo peso do bebê ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, sofrimento fetal agudo intraparto, desproporção feto-pélvica, diabetes gestacional, anemia ferropriva, retardo do desenvolvimento uterino e pré-eclâmpsia. Estas podem ser amenizadas ou evitadas com um pré-natal bem feito (CABRAL, 2003).
O pré-natal para adolescentes está previsto em lei desde a criação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) em 1984. Este surgiu como resposta do setor saúde aos agravos mais frequentes desse grande grupo populacional, e seus principais objetivos eram diminuir a morbimortalidade infantil e materna e alcançar melhores condições de saúde por meio do aumento da cobertura e da capacidade resolutiva dos serviços, conforme preconiza a Constituição Federal e o SUS (BRASIL, 1984).
Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal, e está prevista nas políticas de atenção à mulher na gravidez e no pós-parto. Esta deve incluir ações de prevenção e promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período (BRASIL, 2009a).
Na última década do século XX, foram criados em vários municípios brasileiros o Programa de Agentes Comunitários em Saúde (PACS) (1991) e o Programa Saúde da Família (PSF) (1994), cujas atividades intencionavam articular as várias ações estratégicas por parte das equipes de saúde, incluindo o cuidado relativo à reprodução e sexualidade nas diferentes fases etárias, visando a universalização do acesso e a garantia da integralidade assistencial (LEVY; MATOS; TOMITA, 2004).
Atualmente, a área técnica Federal de Saúde da Mulher incorporou as contribuições de diversos parceiros e é responsável pelas ações de assistência ao pré-natal, incentivo ao parto natural e redução do número de cesáreas desnecessárias, redução da mortalidade materna, enfrentamento da violência contra a mulher, planejamento familiar, assistência ao climatério e assistência às mulheres negras (LEITE; PAES, 2009).
Nesta linha de atendimento a Secretaria Municipal de Saúde vem oferecendo atendimentos dedicados à Saúde da Mulher no projeto “Colo de Mãe”, projeto de iniciativa do município. Neste projeto para gestantes o apoio é oferecido à mulher, desde o exame de Papanicolau disponibilizado em todas as unidades, o
teste rápido de gravidez solicitado pelo enfermeiro, o pré-natal, com todos os exames e vacinas preconizados pelo MS. A gestante de alto risco tem atendimento diferenciado com profissionais especializados, o que inclui ainda o planejamento familiar e o parto realizado por instituição conveniada de alto nível, com suporte técnico eficiente (FRANCA, 2014).
1.3 VULNERABILIDADE
Originário da área da advocacia internacional pelos Direitos Universais do Homem, o termo vulnerabilidade designa, em sua origem, grupos ou indivíduos fragilizados, jurídica ou politicamente, na promoção, proteção ou garantia de seus direitos de cidadania (SOUZA et al., 2011).
Especificamente na área da saúde, o termo vulnerabilidade emerge no começo da década 1980, como possibilidade de interpretação à epidemia da Aids, na perspectiva de contribuir na identificação de indivíduos, grupos e comunidades que estavam expostos a maiores níveis de risco nos planos sociais, políticos e econômicos e que afetavam suas condições de vida individual, familiar e comunitária (BUSSO, 2001).
A epidemia da Aids mostrou muito claramente, pela urgência e pelo caráter de seus determinantes, as limitações dos saberes tradicionais da saúde pública isolados e a necessidade desses saberes mediadores. A vulnerabilidade aparece, então, como uma possibilidade de buscar novas sínteses teóricas, de fazer a Epidemiologia dialogar com outras ciências e com outros saberes não científicos, uma possibilidade de construir saberes compreensivo-interpretativos, produtores de sínteses aplicadas (AYRES, 2009a).
No livro "Aids no mundo" Mann et al. (1993) apresentam uma metodologia para avaliar a vulnerabilidade à infecção pelo HIV e Aids. Segundo os autores, o comportamento individual é o determinante final da vulnerabilidade à infecção, o que justifica focalizar ações no indivíduo, embora isto não seja suficiente para o controle da epidemia. Deste modo, é importante considerar outros fatores que podem influenciar tal controle no âmbito individual. Propõem então uma estrutura de análise que incorpora o comportamento individual, o âmbito coletivo e o social.
O comportamento individual refere-se à auto-avaliação, através de perguntas, para se verificar o conhecimento, os comportamentos, o status social e o acesso à informação do individuo, avaliando-se como pode ocorrer a transmissão da doença (AYRES, 2009b).
A vulnerabilidade coletiva refere-se à avaliação da capacidade estrutural e funcional dos programas de controle da epidemia e a vulnerabilidade social que consiste na avaliação das realidades sociais através de indicadores do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas (PNUD) que são: Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), Índice de Desenvolvimento Humano Ajustado à Desigualdade (IDHAD), Índice de Desigualdade de Gênero (IDG), Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) (PNUD, 2014).
Finalmente, os autores propõem a aplicação de um sistema de escores, que classificam a vulnerabilidade como alta, média e baixa. Nessa perspectiva, enfatizam a necessidade de que os indivíduos se responsabilizem pela prevenção da doença, imputando aos mesmos essa tarefa (MANN; TARANTOLA; NETTER, 1993)
Um aspecto importante a se considerar quando se fala em gestação na adolescência refere-se à vulnerabilidade. O vulnerável tem necessidades não atendidas que o torna frágil e susceptível, em risco de sofrer danos. As pessoas são afetadas por uma vulnerabilidade intrínseca relacionada à própria condição de ser humano e, além disso, por vulnerabilidades circunstanciais decorrentes de pobreza, de falta de acesso à educação, dificuldades geográficas, doenças crônicas e endêmicas, discriminação e outros infortúnios (AYRES et al., 2003).
A desigualdade social, política e econômica praticadas no Brasil influenciam diretamente na dinâmica familiar e, consequentemente, no aumento do número de crianças e adolescentes em situação de risco social e pessoal. Devido a sua condição de “pessoa em desenvolvimento”, o adolescente traz em si uma condição intrínseca de vulnerabilidade, necessitando assim, de proteção física, psíquica e moral, com atenção integral (PESSALACIA, 2010).
As pesquisas relacionadas com a vulnerabilidade apontam que apesar de haver uma redução do número de gestações na adolescência, na atualidade, a mesma não ocorre de forma uniforme, apresenta desigualdades, de acordo com o desenvolvimento social, o território, sendo maior a incidência nas classes sociais mais excluídas De acordo com o mesmo autor onde há maior densidade de
vulnerabilidade é maior o percentual de mães, em todas as faixas etárias, com menos de oito anos de estudo, excluídas ou inseridas precariamente no mercado de trabalho e com o maior número de filhos (FERREIRA et al., 2012).
O termo vulnerabilidade tem sido bastante empregado nos últimos anos expressando distintas perspectivas de interpretação (MUNOZ SANCHEZ; BERTOLOZZI, 2007).
Para Ayres et al. (2003), a vulnerabilidade não está vinculada somente à determinação individual, sugere que ao ser incorporado ao repertório teórico-metodológico em saúde, o conceito de vulnerabilidade pode ser resumido como “o movimento de considerar a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos [e] contextuais” (AYRES et al, 2003, p. 123).
Ainda de acordo com Ayres et al. (2003) as diferentes situações de vulnerabilidade dos sujeitos (individuais e/ou coletivos) podem ser particularizadas pelo re-conhecimento de três componentes interligados – o individual, o social e o programático ou institucional. Estes três componentes priorizam análises e intervenções multidimensionais, que consideram que as pessoas não são, em si, vulneráveis, mas podem estar vulneráveis a alguns agravos e não a outros, sob determinadas condições, em diferentes momentos de suas vidas (AYRES et al, 2006).
O estudo da vulnerabilidade, portanto se apresenta como perspectiva de renovação das práticas de cuidado para além do risco de adoecer, especialmente na promoção da saúde, constituindo-se em importante referencial para a construção de intervenções intersetoriais dinâmicas e aplicáveis (AYRES, et al., 2003; AYRES et al., 2009b).
Diante do exposto, como enfermeira comprometida com o bem estar físico e mental da população, bem como com suas condições de vida e saúde, especialmente na região da Unidade Básica de Saúde (UBS) em que atuamos, e, vivenciando a realidade da ocorrência da gravidez na adolescência, bem como suas implicações na vida dessas adolescentes, emergiu-nos a ânsia de aprofundar nossos conhecimentos acerca da temática, bem como levantar subsídios que possam contribuir para nossa atuação junto a essa população. Desta forma, temos questionado, quais fatores tem maior contribuição para o aumento da gravidez entre as adolescentes em idades cada vez mais precoces, na região da UBS estudada.
Temos como hipóteses para este questionamento que a baixa escolaridade das adolescentes e de suas famílias e consequente pouco conhecimento relacionado à sexualidade e saúde reprodutiva são fatores que as tornam vulneráveis às gestações não planejadas tão precocemente.
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Conhecer a vulnerabilidade de adolescentes à gestação
2.2 ESPECÍFICOS
Caracterizar a população de adolescentes grávidas na região da UBS de um município paulista.
Identificar fatores que têm contribuído para o aumento no número de adolescentes grávidas de uma UBS de um município paulista.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Esta é uma pesquisa descritiva quantitativa que foi realizada com adolescentes na faixa etária dos 10 aos 19 anos ,que foram atendidas pela UBS de um município paulista, uma das 14 Unidades Básicas de Saúde do município de estudo.
3.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO
O estudo foi realizado em um Município Paulista, no período de março a novembro de 2014, em uma Unidade Básica de Saúde, localizada na região norte da cidade.
3.2.1 Caracterização do Município de estudo
O município constitui-se na 74ª maior cidade brasileira. Segundo dado oficial do ano de 2012, possui uma população estimada de 323.307 habitantes (IBGE, 2013). No aspecto econômico, destaca-se por ser, no campo da agricultura, uma das mais importantes produtoras de café do mundo. No setor secundário, caracteriza-se como cidade primordialmente industrial, constituindo-se na maior produtora de calçados do Brasil e da América Latina. Nos últimos anos, observa-se uma maior diversificação do parque industrial do município, com o surgimento de indústrias relacionadas a confecções, de fundição, jóias e diamantes, além do incremento do comércio e do setor de serviços (FRANCA, 2014).
O município possui IDH-M de 0,820, considerado elevado para os padrões brasileiros e mundiais. No contexto do Estado de São Paulo, o município
em questão, ocupa a 63º posição no ranking de IDH em relação aos demais municípios (PNUD, 2014).
O município é a sede, em nível do Estado de São Paulo, da 13ª Diretoria Regional de Saúde (DIR XIII), composta por 22 municípios.
A rede de atenção à saúde pública existente contempla os serviços, equipes e atendimentos ofertados no âmbito da atenção básica e atenção especializada de média e alta complexidade, assistindo a uma população de aproximadamente 650 mil pessoas (FRANCA, 2014), conforme o paradigma estabelecido pelo SUS, que estabelece a interligação, na perspectiva da prevenção e promoção da saúde, dos níveis primário, secundário e terciário.
Habilitado desde 2006 na condição de Gestão Semi-Plena, do SUS, com repasse de recursos financeiros do MS diretamente para o Fundo Municipal de Saúde. O município tem responsabilidade na execução e no controle das ações básicas de saúde, no gerenciamento de toda a rede pública ambulatorial e hospitalar e no pagamento dos prestadores de serviços contratados e conveniados ao SUS (SILVA; SARRETA; BERTANI, 2007).
3.2.2 Caracterização da Região da UBS
“A região Norte onde está inserido o bairro da UBS em estudo, tem como principal característica o elevado número de conjuntos habitacionais. Nesta região, segundo as estatísticas do município se concentram os maiores índices de violência, tráfico de drogas, pessoas reclusas, encaminhamento para o conselho tutelar, famílias atendidas pelo CRAS, enfim é uma região com muitas vulnerabilidades. São escassos os Centros comunitários e associações de moradores ativos, que desenvolvem atividades junto aos moradores. Entidades religiosas,são a rede de apoio dos moradores, fornecendo cestas básicas, mantendo casas que distribuem sopa, roupas, entre outras. A região tem pouco a oferecer em nível cultural; no bairro em questão as atividades também são insatisfatórias, visto que apenas as igrejas através de suas quermesses oferecem algumas atividades culturais. As atividades esportivas acontecem no parque poliesportivo onde são oferecidas aulas de ginástica, vôlei e futebol de salão. No centro comunitário
acontecem aulas de dança e yoga. No aspecto sócio econômico o bairro possui comércios, fábricas e bancas de calçado e prestadores de serviços, mas também é a região com o maior número de famílias inteiras inseridas em programas de transferência de renda com o Bolsa Família, Renda Mínima, Renda Cidadã, etc” (informação verbal)1.
3.3 COLETA DE DADOS
As adolescentes que procuraram a UBS com o intuito de realizar o teste para confirmação de gravidez e que o resultado do exame foi positivo foram convidadas a participar do estudo. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado por um responsável (Apêndice 1).
Os dados foram coletados através da aplicação de um questionário (Apêndice 2) que foi desenvolvido pelas pesquisadoras e enviado para três profissionais de reconhecido saber das áreas da saúde da criança do adolescente e da mulher para avaliação e sugestões. Depois de organizado foi aplicado como teste piloto a três adolescentes grávidas, que não tiveram dificuldades de entendimento e por este motivo as mesmas foram incluídas na amostra. A coleta foi feita na própria UBS durante as consultas de pré-natal no período de março a novembro de 2014.
O critério de classificação econômica baseou-se na Tabela da ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, que enfatiza a analise da estimativa do poder de compra das pessoas e famílias urbanas (Anexo 1).
3.4 ANÁLISE DE DADOS
Os resultados foram analisados através do uso da estatística descritiva e porcentagem. A análise final dos dados foi feita através da inserção dos mesmos em planilhas do programa Excel 2010.
1
3.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca - UNIFRAN aprovou em 21 de fevereiro de 2014 o desenvolvimento da atual pesquisa, sob o número 539034 (Anexo 2).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram da pesquisa 27 adolescentes, na faixa etária de 13 a 19 anos. Sendo que a maior incidência foi observada na idade de 16 anos, refletindo a realidade brasileira onde se estima que aproximadamente 20-25% do total de mulheres gestantes são adolescentes, apontando que uma em cada cinco gestantes são adolescentes entre 14 e 19 anos de idade (SANTOS JÚNIOR, 1999; BRASIL, 2006).
Tabela 1: Distribuição das gestantes segundo faixa etária, escolaridade, escolaridade paterna, escolaridade materna, renda familiar mensal, características da moradia, número de pessoas na residência e classificação econômica.
Características N % Idade 13 2 7,4 14 4 14,8 15 3 11,1 16 12 44,4 17 4 14,8 18 1 3,7 19 1 3,7 Escolaridade da gestante Ensino fundamental 11 40,7 Ensino médio 16 59,2 Analfabeta 0 0 Escolaridade do pai Ensino fundamental 17 62,9 Ensino médio 5 18,5 Analfabeto 5 18,5 Escolaridade da mãe Ensino fundamental 23 85,1 Ensino médio 3 11,1 Analfabeta 1 3,7 Renda familiar </= 1S.M. 1 3,7 de1 a 2 S.M. 17 62,9 de 2 a3 S.M. 8 29,6 de 3 a 5 S.M. 1 3,7 5 S.M. ou + 0 0 Moradia Própria 12 44,4 Alugada 11 40,7 Cedida 3 11,1 Financiada 1 3,7
Pessoas por residência
Entre 1 e 3 6 22,2 Entre 4 e 6 20 74 Entre 7 e 9 1 3,7 Classificação econômica B2 3 11,5 C1 13 48,1 C2 7 26,9 D 4 15,3
A idade das adolescentes grávidas desta pesquisa foi de 16 anos (44,4%) e este dado é semelhante ao encontrado no estudo realizado por Chalem et al. (2007) com adolescentes grávidas internadas em um hospital Maternidade na periferia de São Paulo a média de idade das participantes foi de 17 anos, variando
de 11 a 19 anos e 17% tinham até 15 anos. E ainda em outro estudo realizado por Belo e Silva (2004) com o objetivo de estudar o conhecimento, a atitude e a prática em relação ao uso prévio de métodos anticoncepcionais em adolescentes gestantes estas apresentaram média de idade de 16,1 anos.
Em relação ao número de pessoas por residência a maioria das famílias são numerosas compostas por 4 a 6 pessoas (74%), entre 1 a 3 pessoas (22,2%) e entre 7 a 9 pessoas (3,7%).
Estas moradias numerosas se devem ao fato de que como mostra Chalem et al. (2007) do total das adolescentes de seu estudo, 42,3% viviam exclusivamente com o companheiro e/ou filhos constituindo um núcleo familiar independente, ao passo que as demais (57,7%) continuavam morando também com outros familiares.
No estudo de Cerqueira-Santos et al. (2010) os autores ressaltam também que embora a maioria das adolescentes-mães tenha afirmado morar com seu próprio filho (68,2%), os dados revelaram que essas jovens e seus companheiros, ainda mantinham relações de dependência econômica e domiciliar com as famílias de origem para poder cuidar do filho. O pai ou a mãe, os avós, foram indicados como principais responsáveis pela moradia dos filhos.
Quanto ao tipo de moradia, verificou-se que 26 delas moram em casa e uma em apartamento. A maioria possui casa própria (44,4%) e as demais casas alugadas (40,7%), cedidas (11,1%) ou financiadas (3,7%).
Na tabela 1, verifica-se que 16 adolescentes (59%) freqüentavam o ensino médio, 11 (40,7%) o ensino fundamental, mas quando questionadas à respeito do estudo, 14 delas (51,8%) relataram que haviam parado de estudar.
O mesmo foi percebido no estudo de Chalem et al. (2007) que destaca que 67,3% das adolescentes não estavam mais estudando no momento da entrevista; 60,2% associavam o abandono da escola com a gravidez e 65,4% o haviam abandonado durante o ano letivo. Do total de participantes, 9,7% referiam estar trabalhando, o que justificaria a necessidade econômica citada anteriormente.
Arcanjo et al. (2007), acrescentam que a baixa escolaridade, futuramente, diminui a oportunidade de uma profissionalização e como conseqüência de um trabalho seguro e bem remunerado. A presença da adolescente na escola formal diminui a ociosidade e consequentemente ajuda no planejamento de projetos para o seu futuro, gerando a necessidade de auto
realização e satisfação pessoal.
Em pesquisa realizada nos Estados Unidos, a questão da gravidez na adolescência segue nesta mesma linha, o autor examinou relatos de dezenove mães adolescentes, estudantes antes e após o parto, e o impacto da maternidade nos seus objetivos educacionais e em seu progresso na escola. O significado da escola na vida dessas adolescentes tornou-se evidente em sua decisão de formar-se, no entanto, seu compromisso renovado com a escola foi muitas vezes frustrado por demandas de trabalho concorrentes, responsabilidades familiares, cuidados com o filho e condições de ensino (SMITH, 2007).
Outro estudo, no entanto, aponta a gravidez e a maternidade na adolescência, como associadas à baixa renda e escolaridade, mas ela pode acontecer em todos os estratos sociais e pode ser fruto da falta de informação adequada sobre saúde reprodutiva e métodos contraceptivos ou da falta de acesso a eles (MANDÚ et al., 2002).
Segundo a Fundação Seade (2004) a proporção de jovens de 15 a 17 anos que não freqüentam a escola gira em torno de 25% para o Município de São Paulo. Neste estudo, porém, o índice de evasão escolar observado (51,8%) foi muito elevado. A evasão escolar associada à gestação precoce traz graves conseqüências para a adolescente e seu filho e para a sociedade em geral, principalmente porque, nessa faixa etária, uma das poucas opções de inserção social e de ascensão econômica se dá por intermédio do sistema educacional.
Dados da pesquisa GRAVAD (2006) reforçam esta perspectiva. Os valores apresentados revelam que 42,1% das jovens com menos de 20 anos que tiveram filhos, já não frequentavam a escola à data da gravidez, e 62,6 % das adolescentes, no nascimento do primeiro filho, encontravam-se já fora do mercado de trabalho e assim se mantiveram. Nesses casos os fatores de risco já estavam presentes, uma vez que o abandono escolar e a ausência de profissionalização, impossibilitam o acesso ao mercado de trabalho, prejudicando o auto-sustento (WHO, 2004).
Para Martinez et al. (2011) esse é um importante resultado, uma vez que a profunda relação entre a educação e a gravidez precoce traz como consequência a manutenção do estado de pobreza de uma comunidade, já que as adolescentes grávidas tendem a abandonar a escola e o retorno ao estudo muitas vezes não ocorre, com posteriores dificuldades em conseguir empregos bem
remunerados.
No que se refere ao grau de escolaridade dos pais e mães das gestantes prevaleceu o ensino fundamental, as mães (85,1%) e os pais (62,9%).
Em relação à renda familiar mensal a maioria das famílias das gestantes vivem com uma renda de 1 a 2 salários mínimos (70,3%), revelando o baixo nível econômico em que se encontram estas famílias.
Através da utilização do critério de classificação econômica das gestantes, com a aplicação da tabela ABEP, observou-se que a classe econômica C1 predominou (46,1%),seguida pela classe C2 (26,9%),classe D (15,3%) e B2 (11,5%).
O presente estudo encontrou alta proporção de adolescentes que não estavam mais estudando no momento da entrevista, assim como a referência de baixa escolaridade e ausência de trabalho remunerado, características que apontam para a relação entre condição socioeconômica desfavorável, educação precária, maternidade na adolescência e falta de perspectiva de vida. Nessa faixa etária, como salienta Moura et al. (2011) a educação é uma das poucas opções de inserção social e ascensão econômica, logo, a evasão escolar associada à gravidez precoce traz graves consequências à adolescente, seu filho e à sociedade em geral.
Corroborando com esta pesquisa, um estudo sobre a estreita relação entre a gravidez na adolescência e fatores econômicos e sociais no Estado de São Paulo, encontra-se que os percentuais de gravidez na adolescência apresentaram-se maiores nos municípios de menor Produto Interno Bruto (PIB), maior incidência de pobreza, menor tamanho populacional e maior percentual de indivíduos com Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) igual a 5 ou 6, ou seja, são os mais vulneráveis (MARTINEZ et al., 2011).
Para Ferreira et al. (2012) as pesquisas relacionadas com a vulnerabilidade apontam que apesar de haver uma redução do número de gestações na adolescência, na atualidade, a mesma não ocorre de forma uniforme, apresenta desigualdades, de acordo com o desenvolvimento social, o território, sendo maior a incidência nas classes sociais mais excluídas. De acordo com o mesmo autor onde há maior densidade de vulnerabilidade é maior o percentual de mães, em todas as faixas etárias, com menos de oito anos de estudo, excluídas ou inseridas precariamente no mercado de trabalho.
A seguir apresentamos os dados sobre a gestação, a vida sexual e a motivação para a gravidez foram agrupados na tabela 2.
Tabela 2: Distribuição das gestantes segundo data da primeira menstruação, início da atividade sexual, informação sexual, métodos anticoncepcionais conhecidos, métodos anticoncepcionais utilizados e motivação da gravidez.
Características N % Menarca 8 anos 1 3,7 9 anos 1 3,7 10 anos 3 11,1 11 anos 4 14,8 12 anos 9 33,3 13 anos 6 22,2 14 anos 2 7,4 15 anos 1 3,7
Início da vida sexual
13 anos 8 29,6 14 anos 8 29,6 15 anos 7 25,9 16 anos 3 11,1 17 anos 1 3,7 Informação sexual Esc./Prof. 11 25,5 Esc./amigos 13 30,2 Fam./mãe 13 30,2 Fam./pai 2 4,6 Fam./tia 1 2,3 TV 1 2,3 Revista 1 2,3 Internet 1 2,3
Métodos anticoncepcionais conhecidos
Camisinha masculina 26 25
Camisinha feminina 16 15,3
Pílula 24 23
Pílula do dia seguinte 17 16,3
Injeções 19 18,2
Coito interrompido 1 0,9
Dispositivo intrauterino 1 0,9
Métodos anticoncepcionais usados
Camisinha masculina 13 44,8
Pílula 9 31
Coito interrompido 1 3,4
Nenhum 6 20,6
Motivação para a gravidez
Não preveniu 10 29,4
Queria engravidar 8 23,5
Parceiro queria 4 11,7
Quanto à idade da primeira menstruação, ela se concentrou nas idades de 12 (33,3%) e 13 (22,2%). Dados próximos a estes foram encontrados por Belo e Silva (2004) em pesquisa sobre conhecimento, atitude e prática sobre métodos anticoncepcionais entre adolescentes gestantes, quando a idade média da menarca foi 12,2 anos.
Já o início da vida sexual se deu principalmente aos 13 e 14 anos (29,6%) e aos 15 anos (25,9%). Estes dados estão próximos aos de Chalem et al. (2007) que em seu estudo sobre o comportamento sexual de adolescentes grávidas, a média de idade de início de atividade sexual foi de 15 anos (DP = 1,5). Considerando a idade no primeiro parto, a diferença média entre o início da atividade sexual e o parto foi de 2,0 anos (DP = 1,4), variando de 0 (parto no mesmo ano do início de atividade sexual) até oito anos.
Segundo a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), 32,8% dos jovens brasileiros entre 12 e 17 anos já haviam iniciado a sua vida sexual, sendo que destes 61% eram rapazes e 39% moças (UNESCO, 2004).
O início precoce da atividade sexual e, principalmente, de forma desprotegida, associado com o alto índice de gestações não planejadas decorrentes de relacionamento com parceiro igualmente jovem são dados que desencadeiam reflexões sobre nossos adolescentes, que, apesar de razoável nível de escolaridade e de alguma informação sobre sexualidade, não conseguem traduzi-los em sexo protegido e mudanças de comportamento.
Quanto aos aspectos relacionados à fecundidade na adolescência, sabe-se que um dos importantes determinantes do seu aumento nos últimos 30 anos diz respeito à iniciação sexual precoce nos diferentes contextos socio- econômicos e à freqüente associação deste comportamento com o desconhecimento ou conhecimento inadequado de adolescentes sobre saúde reprodutiva e anticoncepção, aliado à pouca participação da família, escolas e serviços de saúde na educação para a sexualidade dos adolescentes (COSTA et al., 2001).
Pinheiro et al. (2002) em sua pesquisa encontrou que muitos jovens ainda não têm acesso a informações e serviços adequados ao atendimento de suas necessidades em termos de saúde sexual e reprodutiva que os estimulem a tomar decisões de maneira livre e responsável.
Ainda com relação ao uso do preservativo, para Teixeira et al. (2006), apesar do uso do preservativo ter aumentado entre os jovens, ele ainda não é utilizado por todos e nem em todas as relações sexuais. A informação sobre os métodos anticoncepcionais existente não implica necessariamente no seu uso adequado ou regular
No que se refere às fontes de informação sobre a educação sexual as mais citadas pelas adolescentes foram escola/professores (33,3%), família/mãe (33,3%) e escola/amigos (16,6%). A UBS não foi citada pelas adolescentes como uma das fonte de informação.
Em um estudo na cidade de Catanduva-SP, também se encontrou a escola como o maior veículo de orientação sexual para adolescentes, seguida pelo serviço de saúde e pela família. Adolescentes que recebem orientações dos pais ou da escola apresentam menos comportamentos de risco para aquisição de uma DST ou gravidez não planejada (MANFREDO et al., 2012).
Dentre as adolescentes desta pesquisa, verificou-se que 14 (51,8%) delas participaram de palestras ou grupos de discussão sobre sexualidade, sendo que o tema mais abordado foi gravidez na adolescência, seguido pelo tema doenças sexualmente transmissível e fisiologia.
De modo geral, a vida sexual se iniciando em idade cada vez mais precoce e os jovens não têm informações consistentes sobre desenvolvimento e a saúde sexual. Além disso, têm pouco acesso à orientação e aos serviços de planejamento familiar, sendo a fonte de seu saber, muitas vezes, conceitos equivocados, carregados de tabus, oriundos de colegas e amigos que também não tiveram acesso à educação sexual (MOURA et al., 2011).
Em estudo de Moura et al. (2011) que tinha como objetivo descrever as fontes de informação sobre sexualidade e contracepção utilizadas por adolescentes que vivenciaram uma gravidez, revelou que antes de engravidar, 89,5% das adolescentes possuíam informações sobre contracepção e doenças sexualmente transmissíveis e 55% tinham alguém com quem se sentiam seguras para conversar sobre sexo e gravidez, sendo as amigas (36,6%) a fonte de informação mais citada. Após a gestação, 75,5% delas receberam informações sobre contracepção e sexualidade, sendo o serviço de pré-natal (70,3%) a principal fonte citada.
Além disso, é importante ressaltar a situação de pais de adolescentes que não sabem como lidar com a sexualidade emergente de seus filhos (BELO;
SILVA, 2004). Para exacerbar a gravidade da situação, escolas e serviços de saúde que deveriam ser o apoio da família e complementar a educação sexual e o auto cuidado mostram-se limitados na qualificação de seus profissionais, com demonstram os resultados do estudo de Jardim e Brêtas (2006) que apesar de considerarem a importância do tema, a maioria dos professores não dispõe de conhecimentos suficientes para promoverem orientação sexual aos adolescentes, atendo-se muito mais no aspecto biológico da sexualidade do que nos sentimentos e valores que a envolvem.
No que se refere ao planejamento da gravidez verificou-se que oito (29,6%) das adolescentes quiseram engravidar e 19 (70,3%) não planejaram a atual gestação. Quanto ao vinculo com o pai de seu filho, 18 (66,6%) adolescentes responderam que é o atual namorado, sete (25,9%) que é o companheiro com quem mora, uma (3,7%) que o pai de seu filho é um amigo e outra (3,7%) que é um “ficante”.
Para Berlofi et al. (2006) mulheres que iniciam a maternidade na adolescência, tendem a ter um número maior de filhos durante toda a sua vida reprodutiva. Na maioria dos casos, a primeira gravidez não é planejada, e algumas vezes indesejada. Assim, a probabilidade das seguintes gestações adquirirem o caráter não desejado da primeira torna-se altíssima.
Segundo Persona et al. (2004), O desejo de engravidar pode se mostrar de forma inconsciente ou consciente, visto que muitas vezes as adolescentes que engravidam são filhas de mães que também passaram por esta experiência na adolescência, o que demonstra um fenômeno psicológico da adolescente de repetição da história vivenciada por sua mãe.
Quanto aos métodos anticoncepcionais conhecidos os mais citados pelas gestantes foram camisinha masculina (25%) e pílula (23%), lembrando que cada gestante poderia citar mais de um método. Quase todas as gestantes (96,2%) conheciam a camisinha masculina. Estes dados são semelhantes aos encontrados também na pesquisa realizada por Manfredo et al. (2012), na cidade de Catanduva/São Paulo.
Quando questionadas sobre se faziam uso de algum método contraceptivo, 21(77,7%) das adolescentes responderam que sim e seis (20,6%) que não. Dentre as que usaram algum método anticoncepcional (44,8%) optaram pela
camisinha masculina seguida pela pílula (31%) e também pelo coito interrompido (3,4%).
Para Belo e Silva (2004) os métodos anticoncepcionais mais conhecidos pelas adolescentes de suas pesquisas foram a camisinha masculina (99,4%) e o anticoncepcional oral hormonal (98%). Cerca de 67,3% não estavam utilizando qualquer método antes de ficar grávida e o principal motivo isolado alegado para o não uso foi o desejo de engravidar (24,5%).
Estudo realizado no interior paulista mostrou que dentre as adolescentes, que tiveram uma gravidez, seis em cada dez afirmaram conhecer algum tipo de anticoncepcional, porém só uma em cada dez informou ter utilizado algum método, demonstrando que, apesar de ser elemento-chave, apenas a informação não é suficiente para o uso consistente de métodos anticoncepcionais pelos adolescentes (SCHOR; LOPEZ, 1990).
Outro estudo demonstra que as adolescentes mais velhas, as que informaram professar alguma religião e as que pertenciam a uma classe socioeconômica mais elevada, tinham um maior conhecimento dos métodos contraceptivos. As adolescentes multíparas usaram com maior freqüência contraceptivo antes de ficarem grávidas (BELO; SILVA, 2004).
Em pesquisa que envolvia o perfil social, reprodutivo e sexual de adolescentes atendidas em um Ambulatório de Ginecologia de Campinas/São Paulo, revelou que quanto ao conhecimento e prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, a maioria dos adolescentes referiu esclarecer suas dúvidas com pais e amigos e conhecia as formas de transmissão da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; entretanto metade das adolescentes não usava camisinha (camisa-de-vênus, condom) para prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (COSTA et al., 2004).
Cerqueira-Santos et al. (2010) discutem o uso de métodos anticoncepcionais e aborto, associados à saúde da adolescente. Os resultados revelam um percentual alto para gravidez e aborto em jovens de baixo nível socioeconômico, quando comparado a outros estudos. Sobressai a primeira relação sexual em idades precoces e o fato de que cerca de 1⁄4 da amostra apresenta uso irregular de métodos contraceptivos.
Almeida et al. (2003) em estudo sobre o comportamento contraceptivo de adolescentes relata que os fatores associados positivamente ao uso consistente
de contraceptivos por rapazes inclu ram a iniciação sexual mais tardia, com parceria estável, contando com a família como fonte potencial para a compra de contraceptivos e acesso a serviços de saúde; entre as moças, inicio da vida sexual pouco tempo e ter o pai como fonte de informação sobre sexualidade, contracepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Estes resultados confirmam a complexidade da determinação do comportamento contraceptivo entre adolescentes e a necessidade de que os programas educativos incorporem as múltiplas dimens es da uestão para que tenham efetividade.
Dentre os motivos que levaram as adolescentes da pesquisa a engravidarem os mais citados foram: achar que não aconteceria com ela (35,2%), a falta de prevenção (29,4%) e porque queriam engravidar (23,5%).
Para as adolescentes de um estudo realizado nas maternidades do Rio de Janeiro, a proporção de mulheres que não desejava ter engravidado, poderia ser justificado pela percepção, por parte das jovens, da falta de estrutura para constituir uma nova família naquele momento (GAMA, SZWARCWALD, LEAL; 2002).
A literatura tem demonstrado que as adolescentes grávidas são mais pobres, de mais baixa escolaridade, têm menor atenção durante o pré-natal, filhos com maiores taxas de baixo peso ao nascer e de mortalidades neonatal e infantil (RIBEIRO et al., 2000).
Tradicionalmente, a gravidez na adolescência era descrita como um problema social, associada à pobreza, encarada como comprometedora de um desenvolvimento saudável, tanto para a mãe, como para o seu filho. Contudo, estudos mais recentes descrevem o fenômeno de forma distinta, como resultante de múltiplas características e variáveis influenciadoras do desenvolvimento (CERQUEIRA SANTOS et al., 2010). A maternidade adolescente é descrita como um produto de vários fatores de risco, nomeadamente, a história dos pais, nível socioeconômico, redes de apoio, recursos psicológicos, idade dos pais e as características de temperamento do bebê (JACARD; DODGE; DITTUS, 2003).
Os dados encontrados no presente estudo permitem também reconhecer a vulnerabilidade decorrente de comportamentos sexuais desprotegidos, no qual, muitas vezes, está associada à falta de conhecimento por parte dos adolescentes e Berlofi et al. (2006) reforçam a importância do estabelecimento de políticas públicas e programas voltados para a saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes e jovens que englobem a educação, os conceitos e o uso correto dos
métodos contraceptivos, que ofereçam além do método, o acompanhamento médico e de enfermagem, visto a necessidade destes de informações e meios de prevenção de gravidez.
Ainda referente à vulnerabilidade, podemos inferir que a dimensão social foi a mais alta, pois se relacionou aos aspectos materiais, culturais e políticos que dizem respeito à vida social, como região de residência das adolescentes deste estudo. Nesta região, segundo as estatísticas do município se concentram os maiores índices de violência, tráfico de drogas, pessoas reclusas, encaminhamento para o conselho tutelar, famílias atendidas pelo CRAS, enfim é uma região com muitas vulnerabilidades (Informação Verbal)2.
As igrejas através de suas quermesses oferecem algumas atividades culturais. As atividades esportivas acontecem no parque poliesportivo onde são oferecidas aulas de ginástica, vôlei e futebol de salão. No centro comunitário acontecem aulas de dança e yoga. No aspecto sócio econômico o bairro possui comércios, fábricas e bancas de calçado e prestadores de serviços, mas também é a região com o maior número de famílias inteiras inseridas em programas de transferência de renda com o Bolsa Família, Renda Mínima, Renda Cidadã,” (informação verbal)3.
2,3
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A gravidez na adolescência é um fenômeno complexo, associado a grande número de fatores, como os econômicos, educacionais e comportamentais, precipitando problemas e desvantagens decorrentes da maternidade precoce.
No presente estudo foi possível identificar alguns fatores que parecem ter contribuído para a gravidez na adolescência. Dentre os fatores socioeconômicos, a baixa escolaridade tanto da gestante como dos pais e o baixo nível econômico das famílias podem ser citados como principais.
As adolescentes em sua maioria não estudavam ou trabalhavam no momento em que engravidaram, a gestação não foi fator determinante para estabelecimento de casamentos ou uniões estáveis visto que a maioria vivia e vive com os pais, permanecendo solteiras após a gestação.
Em relação aos fatores vinculados à gestação e à sexualidade observou-se que apesar de terem informação sobre os métodos anticoncepcionais através de amigos e professores na escola e também da família, principalmente da mãe, muitas adolescentes não se preveniram durante a relação sexual, fato que as tornaram vulneráveis à gravidez.
Houve nos relatos o desejo da gravidez, sugerindo falta de perspectiva destas adolescentes que se encontravam excluídas do mercado de trabalho. Outras tinham a crença de que isso não aconteceria com elas, sugerindo alienação. Fatos estes agravados pelo fato de residirem em uma região com elevados índices de violência, tráfico de drogas, pessoas reclusas, freqüente ocorrências de encaminhamento para o Conselho Tutelar, etc.
Os profissionais de saúde, em especial o enfermeiro da atenção básica, têm como responsabilidade o desenvolvimento de competências e habilidades para melhorar a assistência às adolescentes ajudando na redução dos índices de gravidez precoce.
O presente estudo buscou fornecer subsídios para a formulação de estratégias e de políticas públicas preventivas, visando à redução da vulnerabilidade das adolescentes à gestação.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, M. da C. C. de et al. Uso de contracepção por adolescentes de escolas públicas na Bahia. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 37, n. 5, out. 2003.
ALVES, C. A; BRANDAO, E. R. Vulnerabilidades no uso de métodos contraceptivos entre adolescentes e jovens: interseções entre políticas públicas e atenção à saúde. Ciênc. saúde coletiva. v. 14, n. 2, p. 661-70, 2009.
ARCANJO, C. M.; OLIVEIRA, MIV.; BEZERRA, G. Gravidez na adolescência em uma unidade municipal de saúde em Fortaleza, Ceará. Esc. Anna Nery, v. 11, n.3, 2007.
AYRES, J. R. C. M. et al. O conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. In: CZERESNIA, D; FREITAS, CM (Orgs). Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
AYRES, J. R. C. M.; MELLO, D. F. de; MEYER, D. E. E.; VALADÃO, M. M. “Você aprende. A gente ensina?” Interrogando relaç es entre educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade. Cad. Saúde Pública, v. 22, n. 6, p. 1335-42, jun, 2006.
AYRES, J. R. C. M. Organização das Ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saúde e Sociedade, v.18, 2009a. Supletivo.
AYRES, J. R. C. et al. Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde. In: CAMPOS, G. W. S.; MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; DRUMOND, M.; CARVALHO, Y. M, (Org). Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009b. p. 375-416.
BELO, M. A. V.; SILVA, J. L. P. Conhecimento, atitude e prática sobre métodos anticoncepcionais entre adolescentes gestantes. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 38, n. 4, ago. 2004.
BERLOFI, L. M. et al. Prevenção da reincidência de gravidez em adolescentes: efeitos de um Programa de Planejamento Familiar. Acta Paul. Enferm., São Paulo, v. 19, n. 2, jun. 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática. Brasília: MS, 1984. Disponível em: <www.bvsms. saude.gov.br/bvs/.../assistencia_integral_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 07 set 2013.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Marco teórico e referencial: saúde sexual e saúde reprodutiva de adolescentes e jovens / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 56p.
