Rev Bras Anestesiol LETTER TO THE EDITOR 2011; 61: 1: 128-137
128 Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 1, January-February, 2011
LETTER TO THE EDITOR
JONNESCO: One Century of Thoracic Spinal Anesthesia History
[Rev Bras Anestesiol 2010;60(4): 347-348] ©Elsevier Editora Ltda.
To the Editor
I have just received the most recent issue of our Journal (RBA, July/August 2010) and read the Editorial published at the same issue by Dr. Luiz Eduardo Imbelloni 1, a colleague well known for his works and interest in regional anesthesia.
In his text, he mentions the method of thoracic spinal an-esthesia through puncture carried out in any intervertebral space, proposed by Dr. T. Jonnesco 2 in his article published in 1909 at the British Medical Journal, recommending this technique for subarachnoid blocks carried out in all column segments from cervical to lumbar with greater emphasis on the access through the thoracic region.
Since an “Editorial” by definition expresses the concor-dance of opinions of those in charge of a journal, some con-siderations are necessary in these circumstances.
Jonnesco was a very controversial figure and his results were neither convincing nor confirmed. It is enough to state the comment signed “A.N” at the California State Journal of Medicine, from 1911 3, where deaths are cited and the afore-mentioned author described as a “true fraud” that used the “lay press to self-promotion”. Similarly, the same thing can be observed in the article by McGavin L. at the British Medi-cal Journal from 1910 4 where 18 cases are presented and a comment made that in a demonstration of 3 anesthetic pro-cedures carried out by Jonnesco, only one patient obtained satisfactory results as the others required the use of general anesthesia for the programmed surgical procedure to be car-ried out.
Carlos Parsloe in an excellent review presented at the International College Series 5 made an analysis of the “total spinal anesthesia”, according to the description of Jonnesco in 398 surgical procedures, and made considerations on the latter and the time when it was presented. Even the book that Jonnesco published in 1919, Rachianestesie Generale 6, could not prevent the abandonment, within a very short time, of such a risky and low-safety procedure 7,8.
The last reference we saw on this subject, spinal blocks car-ried out at the thoracic level, was the one by van Zundert 9 who published a total of 20 cases and recommended caution when performing this type of anesthesia, as from a statisti-cal point of view the report of 20 blocks without sequelae is not a significant one. A much larger number would be necessary of one to three thousand procedures carried out successfully and without sequelae to suggest that the meth-od could be adopted safely. Upper back blockades, both
spinal and epidural, mainly those carried out at the thoracic level have a high potential and actual risk of causing severe neurological lesions, such as paraplegia or paresis due to the anatomy of the vertebral column at this region. The fact that the spinal cord tissue is insensitive to needle penetra-tion during an accidental puncture during any inadvertent introduction of an intramedullary catheter or fluid injection greatly increases the probability of an accident such as that. Only the nervous roots show a reaction when affected, as paresthesia or even pain 10-40,42-44.
In addition to the possibility of direct trauma caused by the needle, there is a risk of spinal or epidural hematomas, caus-ing paralysis or similar lesions 41. In other rare circumstances, neurologic sequelae can follow a subarachnoid block, for rea-sons that are not always clear 44-48.
One must not forget the possible diffusion of the anes-thetic agent through the spinal canal causing sudden and severe hypotension in addition to respiratory distress or apnea 10,11,19,26,39,42,46,47,49-53.
Thus, considering all that has been shown and described in the literature we believe that the spinal blocks carried out in the cervical or thoracic segments must be completely dismissed in our daily routine and only remembered as a frustrated and risky attempt, of which outcomes were not the expected and whose use has been abandoned for more than 70 years.
The only justification to accept a subarachnoid block at those levels in the present would be a glycerin-phenol injec-tion (Maher RM - Results of subarachnoid phenol blocks. In: Relief of Intractable Pain. Edited by M. Swerdlow. Amsterdam, Elsevier, 1983, page 192) or other neurolytic agent such as al-cohol (Dogliotti) for the treatment of incoercible pain caused by advanced neoplastic processes. I did a fellowship in 1962 under Maher’s supervision in England and had the opportunity to carry out some intradural injections under his supervision with acceptable results in 70% of the 8 patients thus treated, without paraplegia or other severe neurologic sequelae. Small doses and slow injections with the patient kept in lateral de-cubitus until the block fixation was achieved were part of the technique. Some other cases were treated at our Pain Clinic in the Santa Casa de Santos and also in the Hospital Universi-tário de Caracas where I was invited to teach by WHO during the 1970s with a similar percentage of success.
Its indications are restricted, but can bring pain relief to in-dividuals that are suffering and have a short life expectancy. In this situation, we believe that the occurrence of neurological sequelae can be accepted by the patient.
JONNESCO: ONE CENTURY OF THORACIC SPINAL ANESTHESIA HISTORY
In brief, it is our opinion that Jonnesco and his technique must remain as a remembrance of a bygone era. Reading the works cited in the reference list, we believe that this method should only be employed at present if the anesthesiologist could answer “yes” to the following question: “Would you allow the use of these blocks in yourself, your wife, son, daughter or siblings?” 53-56.
Moreover, the current high number of malpractice suits against physicians, which have been increasing progressively among us who live in a country where there are 1,300 Law Schools, makes the risks unacceptable for the professional involved with it 53.
Imagine making the patient sign an informed consent form for this type of anesthesia, which would mandatorily contain all the accident hypotheses and possible adverse events, mentioning the permanent neurological sequelae that could result from such action!
Considering what is currently known, we believe the risks are not worth it. We have safer general anesthesia methods that can be used in all cases for which this “segmental spinal block” was considered an indication in old times, such as the 1920s and 1930s, which represents the “Middle Ages” of mod-ern anesthesiology.
The fundamental principle of Medicine, “Primum non no-cere”, must be always kept in mind before performing any pro-cedure capable of causing potential damage or irreversible sequelae to our patients 7.
Prof. Armando Fortuna, TSA, DA (Din.), DA (England), FACA (USA) Faculdade de Ciências Médicas de Santos (Retired) Lawyer OABSP Founder and Ex-Director of integrated CETs of Santa Casa and of Beneficência Portuguesa de Santos
Rev Bras Anestesiol CARTA AO EDITOR 2011; 61: 1: 128-137
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Vol. 61, No 1, Janeiro-Fevereiro, 2011
CARTA AO EDITOR
JONNESCO: Um Século de História da Anestesia Raquídea
[Rev Bras Anestesiol 2010;60(4): 347-348] ©Elsevier Editora Ltda.
Ao Editor
Acabei de receber o último número de nossa revista (RBA, julho/agosto 2010) e li o Editorial publicado, de autoria do Dr. Luiz Eduardo Imbelloni 1, colega bastante conhecido por seus trabalhos e interesse em anestesia regional.
Nessa apresentação, ele comenta o método de raquia-nestesia por punção feita em qualquer espaço intervertebral, proposto pelo Dr. T. Jonnesco 2 e que foi difundido em 1909, por um artigo escrito por seu idealizador, no British Medical Journal, preconizando a adoção dessa técnica em bloqueios subaracnoideos executados em todos os segmentos da co-luna, de cervical a lombar, com maior ênfase para o acesso pela região torácica.
Como um “Editorial”, por definição, expressa a concor-dância de opinião dos responsáveis pela orientação de uma revista, creio que algumas considerações se fazem neces-sárias.
Jonnesco foi uma figura muito contestada e seus resul-tados não foram convincentes ou confirmados. Basta citar o comentário assinado “A.N.”, no California State Journal of Medicine, de 1911 3, em que mortes são citadas e aquele autor foi descrito como um “verdadeiro farsante”, utilizando “a imprensa leiga para se autopromover”. Do mesmo modo, isso pode ser visto no artigo de McGavin L. no British Medical Journal de 1910 4, em que 18 casos são apresentados e foi feito um comentário no sentido de que, numa demonstração de três anestesias executadas por Jonnesco, houve apenas um paciente com resultado satisfatório, pois nos demais foi necessário o uso de anestesia geral para que a operação pro-gramada pudesse ser realizada.
Carlos Parsloe, numa excelente revisão apresentada na International College Series 5, fez uma análise da “anestesia espinhal total”, conforme a descrição de Jonnesco em 398 cirurgias, e teceu considerações a esse respeito e sobre a época em que foi apresentada. Mesmo o livro que Jonnesco publicou em 1919, intitulado Rachianestesie Generale 6, não pode impedir o abandono, em pouco tempo, de um procedi-mento tão cheio de riscos e de baixa segurança 7,8.
A última referência que vimos sobre esse tópico, tratan-do de raquianestesias efetuadas em nível torácico, foi a de van Zundert 9, que publicou um total de 20 casos e reco-mendou prudência na execução dessas anestesias, pois, do ponto de vista estatístico, o relato de 20 bloqueios sem sequelas não tem significação. Seria necessário um núme-ro bem maior, de um a três mil pnúme-rocedimentos, realizados
com êxito e sem sequelas, para sugerir a segurança e a adoção desse método.
Os bloqueios altos, tanto raquídeos como peridurais, prin-cipalmente aqueles feitos em nível torácico, apresentam, de-vido à anatomia da coluna vertebral na região, risco potencial e real elevado de causar lesões neurológicas graves, como paraplegias ou paresias. O fato de o tecido medular mostrar-se inmostrar-sensível à penetração da agulha numa punção aciden-tal, na introdução intramedular inadvertida de um cateter ou à injeção de líquido, aumenta muito a probabilidade de um acidente desse tipo. Apenas as raízes nervosas apresentam reação quando atingidas, sob a forma de parestesias ou mes-mo de dor 10-40,42-44.
Além da possibilidade de trauma direto causado pela agulha, há o risco de aparecerem hematomas raquídeos ou peridurais, produzindo paralisias ou lesões similares 41. Em outras raras instâncias, sequelas neurológicas graves podem seguir-se ao bloqueio subaracnoideo, por razões nem sem-pre muito claras 44-48. Não devemos esquecer ainda a difusão possível do anestésico pelo canal espinhal, causando hipo-tensões súbitas e graves, além de depressão respiratória ou apneia 10,11,19,26,39,42,46,47,49-53.
Assim, levando em conta tudo o que foi mostrado e descrito na literatura consultada, acreditamos que a raquianestesia, pra-ticada nos segmentos cervicais ou torácicos, deve ser comple-tamente descartada em nossa rotina diária e lembrada apenas
como um tentativa frustrada e de risco, que não surtiu o resulta-do esperaresulta-do, tenresulta-do siresulta-do abanresulta-donada há mais de 70 anos.
Nos dias atuais, a única justificativa que podemos acei-tar para um bloqueio subaracnoideo, nesses níveis, seria a injeção de fenol em glicerina (Maher RM – Results of suba-rachnoid phenol blocks. In: Relief of Intractable Pain. Edi-ted by M. Swerdlow. Amsterdam, Elsevier, 1983, p. 192) ou outro neurolítico como o álcool (Dogliotti), para tratamento de dores incoercíveis produzidas por processos neoplásicos avançados. Estagiamos com Maher em 1962, na Inglaterra, e tivemos a oportunidade de executar algumas injeções sub-durais sob sua orientação, com resultados aceitáveis em 70% dos oito pacientes assim tratados, sem paraplegias ou outras sequelas neurológicas graves. Doses pequenas e injeções lentas, com o enfermo mantido em decúbito lateral até a fixa-ção do bloqueio, eram partes integrantes da técnica. Fizemos mais alguns casos em nossa Clínica de Dor da Santa Casa de Santos e também no Hospital Universitário de Caracas, onde estivemos dois meses como professor convidado pela WHO, nos anos 70, com uma percentagem similar de sucesso.
JONNESCO: UM SÉCULO DE HISTÓRIA DA ANESTESIA RAQUÍDEA
São indicações restritas, mas que podem aliviar a dor em indivíduos que estão em grande sofrimento e têm uma ex-pectativa curta de vida. Nessa situação, creio que o risco da ocorrência de sequelas neurológicas pode ser aceito pelo pa-ciente.
Para sumarizar, é nossa opinião que Jonnesco e sua téc-nica devem apenas permanecer como uma lembrança de um passado que se foi.
Ao ler as referências citadas na bibliografia, cremos que este método somente deveria ser empregado, na atualidade, se o anestesista pudesse responder “sim” à seguinte pergun-ta: “Você permitiria o uso desses bloqueios em si mesmo, em sua esposa, filho, filha ou irmãos?” 53-56
Além do mais, hoje, com o alto número de ações contra médicos, por má prática, que estão aumentando em progres-são geométrica num país como o Brasil, onde existem 1.300 faculdades de Direito, os riscos tornam-se inaceitáveis para o profissional envolvido 53.
Imagine fazer o paciente assinar um consentimento in-formado para esse tipo de anestesia, que, obrigatoriamen-te, teria de conter todas as hipóteses de acidentes e efeitos
adversos possíveis, mencionando as sequelas neurológicas permanentes que poderiam surgir dessa ação! Pelo que sa-bemos hoje, acreditamos que os riscos não compensam. Contamos com métodos de anestesia geral cada vez mais seguros e que podem ser utilizados em todos os casos em que essa “raque segmentar” era considerada indicada em épocas remotas, lá pelos anos 1920 ou 1930, o que repre-senta a “idade média” da moderna Anestesiologia.
O princípio fundamental da Medicina, “Primum non noce-re”, deve estar sempre presente em nossas considerações antes da realização de qualquer procedimento capaz de pro-vocar danos potenciais ou sequelas irreversíveis em nossos pacientes 7.
Prof. Armando Fortuna, TSA, DA (Din.) DA (Ing), FACA (USA) Faculdade de Ciências Médicas de Santos (aposentado) Advogado OAB-SP Fundador e ex-diretor dos CETs Integrados da Santa Casa e da Beneficência Portuguesa de Santos
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