Quando suspeitar de hipertensão. secundária?

Quando suspeitar de hipertensão

secundária?

< 20 anos e > 50 anos

Hipertensão grave e/ou resistente à terapia
Palpitações + sudorese + cefaléia em crises
Medicamentos que possam elevar PA

Fácies de doença renal / hipertireoidismo / Acromegalia / Síndrome de Cushing

Massa ou sopros abdominais

Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femural

Aumento Cr sérica + Hipo K espontânea ou SU anormal ( proteinúria, hematúria)

Causas de hipertensão

endócrina

• Acromegalia

• Hipertireoidismo

• Hiperparatireoidismo

• Síndrome de Cushing

• Hiperplasia adrenal congênita

• Tumor Carcinóide

• Hiperaldosteronismo primário

– Adenoma produtor da aldosterona

– Hiperplasia adrenal idiopática

Supra-Renal

Aldosterona Cortisol Andrógenos

Introdução

Produção excessiva e autônoma de

aldosterona pelas adrenais

Independente do SRAA / supressão APR / ↓ K

(9-37%) / HAS

1°caso foi descrito em 1950 por Conn ( APA)

HAP: 8-20% dos pacientes hipertensos

Mineralocorticóides

Aldosterona → ↑ reabsorção Na+ e Cl- / secreção K+ e H+

retenção hídrica, expansão VEC, ↑ peso, ↑ PA

retenção 1-3 L de líquido ( 2% de ganho de peso) “escape mineralocorticóide”

↑ Natriurese (peptídeo atrial natriurético) - Retorno volume plasmático

- - Secreção K - - ↑ PA (RVP)

Etiologia

Etiologia

Adenoma produtor de aldosterona (APA)

Tumores esporádicos, unilaterais (98% casos) ,

isolados, < 3cm

3♀ : 1♂ ; 30-50 anos (

Maioria não responde a manobras que intervêm

no SRAA → Alguns são parcialmente autônomos:

15 % casos : APA-RAngiotensina -> resposta evidente

aos estímulos pelo SRAA ( células glomerulosa

símiles)

Etiologia

Hiperaldosteronismo Idiopático (HAI)

Hiperplasia bilateral da zona glomerulosa e

nódulos adrenocorticais

IMAGEM: Adrenais → tamanhos normais

Predomínio ♂ ; Ocorre em idade + avançada

↑ Aldosterona após estímulo da angiotensina II , <

supressão APR e < produção de Aldosterona

Etiologia

Hiperplasia Adrenal Primária (HAPr)

Variante não clássica do HAP (6%)

Adrenal hiperplásica  HAI

Comportamento bioquímico autônomo, independente da

angiotensina

Carcinomas Adrenais Produtores Aldosterona

3% casos ; tumores grandes (> 6cm)

Secreção de outros esteróides adrenais  QC misto

Invasão local / Metástases

Produção ectópica de aldosterona

Etiologia

Hiperaldosteronismo Supressível por

Dexametasona (HASD) ou hiperaldosteronismo

familiar tipo 1

Traço autossômico dominante ( < 3% casos)

Mutação nos genes de 2 enzimas : CYP11B1 e CYP11B2

HAS de início precoce → grave e refratária à terapia

anti-hipertensiva convencional

Produção mineralocorticóide passa a ser regulada pelo

ACTH

↑ aldosterona , 18-hidroxicortisol, 18-oxocortisol

Manifestação clínica

Maioria → Assintomáticos

Quadro clássico : HAS, HipoK, alcalose metabólica, ↓renina

HAS: Cefaléia , palpitações

Moderada-grave, refratária às drogas hipotensoras / tiazídico  Hipo K acentuada

Hipo K: poliúria, nictúria, cãibras, tetania, parestesias, fraqueza muscular, hipotensão postural ; FV, quadriparesia, rabdomiólise

Alcalose metabólica : Sinal de Trousseau e Chvostek

Intolerância à glicose ou DM  25% casos

↓ secreção e ação insulina (depleção intra-celular K+)

Ausência de edema, apesar da hipervolemia

“escape mineralocorticóide” (Catena et al, 2006; Kater, 2002; Kater e Biglieri, 2004; Mulatero et al, 2004; Young, 2003)

Diagnóstico - rastreamento

CONSIDERAR EM:

Hipertensos, renina ↓, + ou - HipoK ( espontânea ou após diuréticos)

Hipertensão resistente ao uso de anti-hipertensivos
Incidentaloma adrenal (~2% tem HAP)

RAR : CAP / APR → MELHOR PARÂMETRO PARA RASTREIO

CAP elevados ou NL ↑

APR < 1ng/mL/h

20-25% HAS essencial

RAR : 20-40 ---

> 27 (

/ > 30

(Mulatero P. et al, JCEM 2004; 89 : 1045-50)

Coleta matinal , indivíduo em pé, 2-4 h após ter se levantado, sem preparo prévio (ausência

de jejum ou suspensão de medicações exceto Espironolactona, diuréticos espoliadores de K+), dieta sem restrição de Na

Diagnóstico - rastreamento

Falso + : idosos, negros, disfunção renal, B-bloqueadores, AINES (

APR  RAR ↑)

Falso - : diuréticos, IECA, BRA (valores ↓ falsos de RAR)

BCC , bloqueadores alfa-adrenérgicos , hidralazina: menores

interferências nos testes

Teste de rastreamento + confiável : tetraidroaldosterona

(THA) em amostra urinária de 24 horas

THA : principal metabólito da aldosterona e reflete até 45% da sua excreção ( Abdelhamid, S. et al , Am J Hypertension, 2003)

Diagnóstico – confirmação

Comprovar autonomia da secreção de aldosterona

Testes de supressão do SRAA → Ausência de resposta

RAR > 40 + Hipo K → testes dispensados

Teste da Sobrecarga oral de Na+

1o Controlar PA e corrigir hipo K

↑ NaCl (2-3g) nas refeições por 3d

3°d : coleta urina de 24 horas → medição aldosterona, Na

e K

HAP : Aldosterona > 10-14µg/ 24h + Na > 250mEq

Vigiar hipoK e HAS durante o teste

CI: ICC, arritmias, HAS sem controle, hipoK grave, AVC ou IAM

Diagnóstico – confirmação

Teste da infusão de solução salina

SF 0,9% 2,5L em 2 horas

CAP : antes e final da infusão

HAP : CAP após infusão > 5-10ng/dL (

2006)

Teste da Fludrocortisona

0,1mg de Fludrocortisona VO 6/6h por 3d (4d)  internação

Aldosterona plasmática e/ou urinária antes e após administração (4o dia)

HAP : CAU 24h > 10-14µg/dia e/ ou CAP após infusão

Diagnóstico – confirmação

Teste do acetato de deoxicorticosterona (DOCA)

10mg IM DOCA 12/12h por 3d

CAU 24h no dia anterior e no terceiro dia do teste

Indivíduos normais / HA essencial → ↓> 50% da CAU-24h

HAP : ↓ < 10% CAU

Teste do captopril

50mg captopril às 9h

CAP antes e após 90’ da medicação

Diagnóstico – Diferenciação

entre os Subtipos

Características clínico-laboratoriais

APA x HAI

Jovens (< 50a) , ♀, HA severa , K < 3 mEq/L e CAP > 25ng/dL e CAU > 30µg/dia

Teste da postura ereta(procedimento n invasivo +S/E)

Amostras sanguíneas : após 40’ deitado e 2h após posição ereta

(

HAI : ↑ 30% CAP basal X APA : CAP inalterada

15-20% respostas anômalas  HAPr (CAP inalterada) e APA-RA (↑ 30% CAP )

HAI e APA são responsivos ACTH  Dosar cortisol p/ ampliar acurácia

Se elevação  subtrair seu incremento percentual daquele da aldosterona ( CAP >

Diagnóstico – Diferenciação

Subtipos

Dosagem dos precursores da aldosterona

APA : ↑ aldosterona, deoxicorticosterona, corticosterona; ↑

18-hidroxicorticosterona é + característico (> 100ng/dL)

APA / HASD / HAPr : ↑ 18-hidroxicortisol e 18-oxocortisol

HASD : valores 10x VR

Teste Terapêutico com Espironolactona

100-300mg/d → 4-8 semanas

APA e HAI → normalização PA, APR, K

Aldosterona : ↑ HAI e APA-RA

Localização do adenoma ou

fonte produtora de aldosterona

TC

: após DG bioquímico

APA : ~ 1,8 cm ( Mayo Clinic) unilateral, com adrenal contralateral normal , alto conteúdo lipídico (baixa densidade e Washout elevado após contraste)

Carcinomas > 3cm

HAI : adrenais ↑ bilateralmente ou tamanho normal

Localização do adenoma ou

fonte produtora de aldosterona

Cateterismo bilateral das VV adrenais

específico)

BQ é de APA ou hiperplasia  imagem não característica
Coleta aldosterona e cortisol da ambos efluentes adrenais

Risco : procedimento mal-sucedido (25%) ; trombose, hemorragia e/ou insuficiência adrenal

Relação aldosterona / cortisol (S=95% / E=100%) :

> 4  APA ou HAPr (produção unilateral)
≤ 3  HAI , HASD (produção bilateral)

Diagnóstico de HASD

↑ aldosterona, 18-oxocortisol e 18-hidroxicortisol

Normalização após dexametasona (0,5mg 6/6h 7-10d)

Quando pesquisar?

HAP com imagem normal TC e ausência de lateralização da secreção de aldosterona no cateterismo das veias adrenais

Hipertensos jovens (1ª e 3ª décadas de vida) + HF de hipertensão precoce

Tratamento

Adrenalectomia unilateral ( laparoscopia) : APA /APA-RA/ HAPr

Cuidados pré-operatórios

Corrigir Hipo K (espironolactona / amilorida /

triantereno)

Esplerenona (Inspra®) : novo antagonista do receptor

mineralocorticóide e < efeito antiandrogênico

Terapia espironolactona (3-6m) → recuperação

funcional da zona glomerulosa contralateral (

suspender no dia da cirurgia)

Tratamento

Eficácia

Reversão PA a longo prazo : 41-88% (

) /

58% (

) /33–50% (

)

Achados de < probabilidade de controle PA :

Idade avançada / HA mais acentuada / duração prolongada da HA /

grande aumento RAR / forte HF de HAS / não redução PA com espironolactona

Reversão hipoK : 100%

Complicações

Hipoaldosteronismo → casos APA não tratados pré-op com

espironolactona (supressão crônica do eixo renina-aldosterona)

→

Atrofia da zona glomerulosa contralateral

Hipotensão e/ou hipercalemia prolongadas

Tratamento

• Farmacológico :

HAI ou APA ( cirurgia CI ou recusada)

– Espironolactona : 200-400mg/d  4-6 semanas

• Dose de manutenção 50-100mg/dia

• Pode ser associados outros anti-hipertensivos : BCC, IECA, BRA • EC (antiandrogênico)  disfunção erétil, ↓ libido, ginecomastia,

irregularidade menstrual

– Dose – dependentes (Young , 2003)

– Esplerenona : alternativa viável

– Intolerância : amilorida 20-40 mg/dia

– Outras medidas : restrição de sódio, peso ideal, evitar bebidas alcoólicas, atividade física

Tratamento

Terapias alternativas para APA

Ablação do APA → etanol absoluto nas aa que alimentam tumor
Injeção percutânea de ácido acético guiado por TC

Ablação por radiofrequência guiada por TC

Tratamento do Carcinoma produtor de aldosterona

Cirurgia : escolha

Mitotano e cisplatina → persistência tumor

Espironolactona : bloqueio dos efeitos secreção excessiva aldosterona
Se houver secreção GC → cetoconazol

Introdução

OMS : tumores de células cromafins da medula adrenal

Produzem, armazenam, metabolizam, secretam : catecolaminas (Pacak et al, 2007; De Lellis et al, 2004)

Obs : Localização extra-adrenal  Paragangliomas

Doença rara

1/ 500-1000 hipertensos
5-10% dos incidentalomas

50-75% dos casos : diagnosticados em autópsias (EUA)

Faixa etária : 3- 5 ª décadas de vida

10% : infância

♂ = ♀

Introdução

Localização

Adultos : 90% adrenais / 10% extra-adrenais

(

90% unilaterais

Crianças : 70% adrenais / tumores múltiplos

Lesões bilaterais  Feo familiares

Síndromes familiares

NEM2  Mutação RET (crescimento e diferenciação celular)

2A : CMT, FEO, HPTP

2B : CMT , FEO, ganglioneuromas e hábitos marfanóides

Síndrome de von Hippel-Lindau  Mutação VHL (angiogênese e crescimento celular)

Hemangioblastomas (retina, cérebro, medula) / tumores (cistos) renais ,

pancreáticos, epidídimo

Crianças com PGL  sempre afastar VHL

Síndrome FEO/PGL familiar  Mutação SDHB, SDHD
Neurofibromatose tipo 1 (von Recklinghausen)

Características

Tamanho : < 4,5cm (PG : < 5cm)

Malignidade

PG > potencial de serem malignos
Mutação SDHB  metástase

Magalhães LC et al, 2004  série de 132 pacientes

Malignidade : 19% casos

Tumores > 5 cm : 76%
Extra-adrenais : 52%

Características

Substâncias produzidas

Feo intra-adrenais :

Menores : adrenalina (ADR)  hipermetabolismo / intolerância à glicose

Maiores e PG: noradrenalina (NA)

Obs: raramente : dopamina  hipotensão, taquicardia e poliúria

Extra-adrenais  NA

40-70%  não-funcionantes

Secretar cromogranina A ( glicoproteína  malignidade)

Secreção de peptídeos  Sd cushing (ACTH, CRH), diarréia

aquosa, hipertermia, hipercalcemia, hipoglicemia

Diagnóstico clínico

Paroxismos : achado + característico

Tríade clássica (súbita)  Cefaléia intensa ( 80%) / Palpitações (64%) / Sudorese (57%)

Outros achados : HAS, tremor, palidez, dor torácica ou

abdominal, rubor facial

Frequência : 30x/d ou 1 episódio a cada 2-3m ( 75% 

1-2 ataques/ sem)

Duração : 15-60minutos

Espontâneos ou precipitados por atividades que

comprimam tu ou aumentem secreção catecolaminas

Diagnóstico clínico

HAS  MC + frequente (90%)

Paroxística (ADR + NA) / Persistente (NA)

Tu secretor DOPA  hipotensão (choque cardiogênico)

Grave e resistente às drogas anti-hipertensivas

↑ súbito PA : manipulação abdominal, trabalho parto, IOT,

indução anestésica, cirurgias, procedimentos invasivos

» SEMPRE INVESTIGAR FEO!!!

Alterações cardíacas

HVE, miocardite aguda, cardiomiopatia dilatada  potencialmente

curados com a retirada do tumor

Diagnóstico clínico

Alterações metabólicas

Hipercalcemia, Intolerância glicose (50%) , DM (10-20%)

Supressão secreção insulina e aumento débito hepático glicose (Bravo, 1994 ; Baxter et al, 1992)

8% casos: Assintomáticos

doença familiar

tu císticos grandes  catecolaminas metabolizadas dentro tu

Crianças

Paroxismos : geralmente ausentes

Sintomas atípicos: sudorese, alterações visuais, perda de peso, polidipsia, poliúria, convulsão, paroxismos de náuseas, vômitos e cefaléia

Diagnóstico clínico

MC atípicas

Sd Cushing, abdômen agudo, choque, miocardite, arritmias, EAP, ICC, alt status mental, AVC, convulsão

Perda peso, FOO, diarréia aquosa ou constipação

Paragangliomas de bexiga  hematúria e paroxismos após micção
Vagina  sangramento uterino disfuncional

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do pânico, ansiedade, depressão

• HA essencial , HA renovascular

• Tireotoxicose

• Hipoglicemia (insulinoma)

• Taquicardia paroxística supra-ventricular

• HSA

• Tu carcinóides

• Drogas : cocaína e anfetamina

• Síndrome da insuficiência do barorreceptor

– Desnervação barorreceptores carotídeos ( cirurgia carótidas, RT

ou trauma pescoço)

Diagnóstico laboratorial

Excesso de catecolaminas (plasmáticas ou urinárias) ou de seus

produtos degradação (urina)  2 testes em 2 ocasiões ≠

Tu < 50 g  ↑ turnover  liberam catecolaminas não-metabolizadas

↓ concentração metabólitos na urina, + sintomáticos

Tu >50g  ↓ turnover  liberam catecolaminas metabolizadas
Metabólitos urinários elevados

,

Cromogranina A sérica

Proteína solúvel estocada e liberada junto c/

catecolaminas pela medula adrenal

S = 86% / E = 76%

Discreta disfunção renal  aumentar Cg A
Pode aumentar em outros tu neuroendócrinos

Diagnóstico laboratorial

Metanefrinas urinárias

24h ou amostra isolada após paroxismo

» FEO  > 1.8µg metanefrina/ mg de creatinina » Exclui  <1.1µg metanefrina/ mg de creatinina

Falso + : BZD , propranolol, simpaticomiméticos

Ácido Vanilmandélico

Pouco utilizado  muito falso + e – / Baixa sensibilidade

Catecolaminas livres urinárias (

Dosagem DOPA : pouco sensível, porém muito específico
Falso + : levodopa, metildopa, etanol

Diagnóstico Laboratorial

Catecolaminas Plasmáticas

VN em pct hipertenso ou após paroxismo  exclui FEO

Podem estar normais se HAS ou secreção hormonal EPISÓDICAS

Quando solicitar?

Pacientes com forte suspeita clínica e exames urinários

normais ou levemente alterados

Bravo EL et al , 2003  dosagem de rotina (+ MET urinárias )

Dosagem :

Jejum, 15-30min repouso, deitado, com veia puncionada

FEO: CP > 2000pg/mL

Diagnóstico Laboratorial

• Metanefrinas Livres Plasmáticas

• ↑ MLP independente da liberação de

catecolaminas pelo tu

• Alguns FEO não secretam catecolaminas, porém

as metabolizam em metanefrinas livres

• Limitação : ↓ E em FEO esporádicos ; dosados

apenas em laboratórios pesquisas

• Falso + : acetaminofeno, tricíclicos (suspender 5

dias antes)

Diagnóstico Laboratorial

Testes farmacológicos

REALIZAR SE: QC muito sugestivo , PA nl e CP 500-2000pg/mL, MU 1,1-1,8 µg/ mg de creatinina

Teste de glucagon (CP entre 500-1000 pg/ml  1-2mg EV  dosa CP 2/2’ até 10`)

Teste +  aumento 3x valor basal ou CP > 2000pg/mL
Prevenção de HAS súbita  BCC

CI : angina, distúrbios visuais ou sintomas graves na crise, PA descontrolada

Teste da clonidina (CP entre 1000-2000 pg/ml)
0,3mg clonidina 1-2h após dosar CP

Normal : CP  supressão de 50% valor basal e < 500pg/mL

Cuidado : Hipotensão arterial

B-Bloqueadores potencializam hipotensão

Suspender 48-72h : B Bloqueadores, diuréticos e tricíclicos

Exames de Imagem

TC

Massa arredondada ou oval, >3 cm, densidade ~ fígado (s/ contraste), calcificações (10%)

Detecta melhor lesões > 1 cm

Componente cístico

Densidade : >10 HU (hipervascularização)
Washout : < 50% aos 10min

< sensibilidade  FEO pequenos ou hiperplasia medula adrenal; PG ; metástases

Desvantagem :

radiação ionizante

Exames de Imagem

RNM

75% FEO  hiperintensos em T2 (sinal da “lâmpada acesa”)

Exames de Imagem

Cintilografia com MIBG (I¹²³ ou I¹³¹)

Exame corpo inteiro (3d após MIBG)  extra-adrenais,

metástases, recorrentes

Localiza tumores bem pequenos (0,5-1cm); detecta melhor tu benignos, unilaterais e esporádicos

Sempre solicitar ( avaliar metástases!!)

Falso + : Feo não funcionantes, angiomiolipoma, tu carcinóides, neuroblastomas

I¹³¹  S= 77-90% ; E = 95-100%

Iodeto K+ ( 5 gts 3x dia , antes MIBG e dias após)  bloquear a captação tireioidiana de iodo radioativo

Exames de Imagem

Octreoscan

Detecta melhor FEO malignos e suas metástases

PET scan

+ caro que MIBG, porém rápida captação, < radiação e EA tireoidiano , pode detectar FEO que escape à cintilo com MIBG

Cateterismo venoso

Coleta de sangue para dosagem de catecolaminas nas VV adrenais e ao longo da VCI e VCS

Avaliar produção de catecolaminas pela massa

Lembrar do bloqueio alfa e beta-adrenergico antes do procedimento
Indicações :

QC e laboratorial muito sugestivo, porém sem visualização de tumor nos exames de imagem

Tratamento

Cirurgia 

Alfa-bloqueadores adrenérgicos

Fenoxibenzamina (efeito prolongado, não-seletivo)

suspender 48h antes cirurgia

Seletivos : prazosina, terazosina, doxazosina (suspender 8h)

Vantagens : ausência de taquicardia reflexa ; ação + curta ; <

hipotensão no pós-operatório imediato

B-Bloqueadores

Iniciados após tto com α-bloqueadores  taquicardia /

arritmia

Obs : arritmia  CI B-bloqueador?

Tratamento

Farmacológico

BCC : excelentes anti-hipertensivos para FEO

Vantagem : não causam hipotensão excessiva ou ortostática

Nifedipina, nicardipina, verapamil

Alfametilmetatirosina

Bloqueia a síntese catecolaminas  inibe tirosina

hidroxilase

↓ produção catecolaminas em 35-80%

Reservado tu inoperáveis ou metástases / controle PA

EC : sedação, distúrbios PQ, sd extrapiramidais

Tratamento

Cuidados intra-operatórios

FEO  vasoconstricção  retirada tu  vasodilatação e choque hipovolêmico

Prevenção: cristalóides ou colóides 1-2L

Laparoscopia : < complicações , < tempo de internamento (Plouin et al, 2001)

Cuidados pós-operatórios

Remoção tumor  PA ~ 90x 60

Persitência HAS por + de 2 semanas  tecido tumoral residual ou metástase

Assintomático  HAS essencial, renovascular

Hipoglicemia  hiperinsulinemia de rebote

SG EV

Tratamento

Tumores malignos

Único critério  metástase à distância

Metástases : osso, pulmão, fígado, linfonodos

RT ou QT

Cirurgia : paliativa (alívio sintomas + controle PA )

Terapia farmacológico ( não-ressecáveis / metástases)

FBZ / prazosin + propranolol / alfametilmetatirosina

MIBG I¹³¹  melhora sobrevida com altas doses ( múltiplas

doses de 200mCi)

Meta de partes moles responde melhor que meta óssea