16/04/2015. Mauro Gomes 1. Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas?

(1)

Mauro Gomes

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Hospital Samaritano / SP

Infecções das vias aéreas na

emergência: como diferenciar

infecções por vírus, por germes

atípicos e bacterianas?

Mauro Gomes

Dilemas

Mauro Gomes 3

Excesso no uso de

antibióticos

Risco de desenvolvimento

de resistência.

vs

Atraso no início da

terapia

Risco do aumento da

mortalidade.

Pacientes esperam

muitas vezes a

prescrição do

antibiótico.

vs

Serviços esperam

economia no uso do

antibiótico.

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Infecções das Vias Aéreas

Infecções das vias aéreas são as situações mais

comuns que levam ao abuso na prescrição de

antimicrobianos.

Diagnóstico errado e a administração do antibiótico na falta de

infecção bacteriana são as causas principais para o tratamento

inadequado com antimicrobianos.

É necessário o reconhecimento adequado das

infecções virais e da PAC bacteriana

, já que esta

última requer o início da terapia antimicrobiana.

Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1). Mauro Gomes Mauro Gomes 5

É gripe ou não é

gripe?

É PAC ou não é

PAC?

Quando cobrir

com antibióticos?

SUMÁRIO

Infecções das vias aéreas na emergência: como diferenciar infecções por vírus, por germes atípicos e bacterianas?

Mauro Gomes

6

Costa LD et al. J Pediatr (Rio J). 2014;90:542---55. Os vírus respiratórios mais identificados em associação com a exacerbação da asma são o rinovírus

humano (hRV), vírus sincicial respiratório (VSR), adenovírus (hAdV), influenza (Flu), parainfluenza (PFlu), metapneumovírus humano (hMPV) e coronavírus (hCoV).

(3)

Resfriado comum

Mauro Gomes

7

É a doença aguda mais

frequente no mundo:

2-3 episódios/ano em adultos.

EUA: 500 milhões/ano de casos

Custos diretos estimados de US$ 17

bilhões e custos indiretos de

U$22.500.000.000 anualmente.

O resfriado comum é diferente da

gripe, faringite, bronquite aguda,

rinossinusite bacteriana aguda,

rinite alérgica.

Fendrick AM et al. Arch Intern Med 2003;163: 487. Eccles R et al. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):718.

Causas virais do resfriado comum

Mauro Gomes

8

Vírus

Proporção anual

estimada de casos

Rinovírus

30-50%

Coronavírus

10-15%

Vírus Influenza

5-15%

Vírus Sincicial Respiratório

5%

Vírus Parainfluenza

5%

Adenovírus

<5%

Enterovírus (ECHO, Coxsackie)

<5%

Metapneumovirus, Bocavírus

Desconhecido

20-30%

Heikkinen T, Jarvinen A. Lancet 2003; 361:51.

Resfriado comum

Mauro Gomes

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Mais de 200 subtipos de vírus causam o resfriado comum.

Rinovírus:

mais comuns (30-50% dos resfriados) Mais de 100 serotipos

Vírus Influenza e Parainfluenza

variação sazonal

causam sintomas sistêmicos mais do que outros vírus do resfriado também podem causar doenças compatíveis com o resfriado comum.

Vírus da gripe causa cerca de 5 a 15% dos resfriados

Vírus Sincicial Respiratório (VSR): 5% Vírus Parainfluenza: 50%

Novos vírus: Metapneumovirus, Bocaviroses Adenovirus:

mais comumente causa faringite e febre do que os sintomas do resfriado, Podee causar epidemias de infecções respiratórias baixas em quartéis militares e infecções respiratórias graves em imunocomprometidos.

Enterovírus (ECHO e coxsackie) :

São freqüentemente assintomática ou produziemuma doença febril indiferenciada. Enterovírus podem ser associados com síndromes clínicas distintas, tais como a meningite asséptica e pleurite.

Fendrick AM et al. Arch Intern Med 2003;163: 487. Eccles R et al. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):718.

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Resfriado comum:

principais patógenos em adultos

Mauro Gomes 10 Vírus Imuno-competentes Imunocom-prometidos

Idosos Crianças Tratamento

Adenovírus •Autolimitada •Mais faringite e febre Cidofovir •Sem ensaios clínicos controlados Parainfluenza •Autolimitada •Sazonal •Mais sintomas sistêmicos ITRI com risco de vida ITRI com risco de vida Sem tratamento específico Metapneumo-vírus •Autolimitada •Bronquiolite •Exacerbação da asma

•ITRI com risco de vida Sem tratamento específico Vírus Sincicial Respiratório •Autolimitada •Exacerbação de asma ITRI com risco de vida ITRI com risco de vida ITRI com risco de vida Palivizumabe •Crianças de risco

Resfriado comum: diferencial

Mauro Gomes

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Resfriado comum

Em geral, os sintomas se devem à resposta imune à infecção e não por danos virais ao trato respiratório e variam muito de doente para doente.

Duram entre 3-10 dias • 25%: até 2 sem Secreção nasal purulenta mesmo na ausência de infecção bacteriana secundária Sinusite bacteriana diagnosticada somente após >10 dias dos sintomas

Outras condições

Rinite alérgica • Não possuem dor de garganta Faringite ou amigdalite bacteriana • Não possuem rinorreia ou congestão nasal Rinossinu-site bacteriana aguda •Dor facial com secreção purulenta Influenza • Início abrupto de febre alta, cefaleia,mial-gia. • Pneumonia • SNC • Coração Pertussis •Pode iniciar com sintomas semelhantes à gripe. Mauro Gomes

Resfriado comum: aspectos clínicos

Mauro Gomes

12

Os sintomas são, em grande parte devido à resposta imune à infecção ao invés de ser por danos virais ao trato respiratório e variam muito de doente para doente.

A intensidade e tipo de sintomas também relacionam-se com idade, doenças subjacentes, e experiência imunológica prévia, bem como ao tipo de vírus infectante.

Rinite e congestão nasal são os mais comuns.

A obstrução nasal, rinorréia, espirros e estão normalmente presentes no início do curso da maioria dos resfriados.

Sintomas nasais predominam no 2º e 3º dias da doença [31

Secreção nasal pode ser purulenta mesmo na ausência de uma infecção bacteriana secundária. Secreção nasal purulenta ocorre tanto em pacientes com a gripe comum e/ou rinossinusite viral ou bacteriana secundária

Purulencia não distinguie entre um resfriado ou sinusite

Outros sintomas:

Dor de garganta, tosse e mal-estar.

Garganta arranhando é o mais incômodo no primeiro dia dos sintomas e é de cura duração (2) Tosse se torna problemática no 4º ou 5º dia da doença

Febre é rara em adultos com um resfriado, mas está presente em crianças. Conjuntivite ocorre em adultos e crianças.

Achados no exame físico são tipicamente mínimos ou poucos, apesar do desconforto subjetivo do paciente.

(5)

Resfriado comum: diferencial

Mauro Gomes

13

Várias outras condições podem mimetizar o resfriado comum:

Rinite alérgica ou rinite sazonal: não possuem dor de garganta

Faringite bacteriana ou amigdalite: não possuem rinorréia e congestão

nasal

Rinossinusite bacteriana aguda:

Possuem dor facial com secreção purulenta;

Influenza: possuem febre alta, cefaleia e mialgia.

Pertussis: pode iniciar com sintomas semelhantes aos da gripe.

Resfriados costumam durar por 3 a 10 dias

Até 2 semanas em 25% dos pacientes.

Secreção nasal pode ser purulenta mesmo na ausência de uma infecção

bacteriana secundária.

Rinossinusite bacteriana é diagnosticada só depois que os sintomas

persistiram por 10 ou mais dias.

Vírus Influenza: principais características

Mauro Gomes

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Vírus influenza A ou B

Período de transmissão:

Imunocompetentes: 5 a 7 dias.

Imunossuprimido e doenças crônicas: até 10 dias ou mais.

Clínica:

Incubação 1-4 dias.

Início abrupto de febre, cefaléia, mialgia, e mal-estar.

Tosse seca, dor de garganta e corrimento nasal.

Complicações:

Pneumonia: viral primária ou pneumonia secundária bacteriana

SNC: encefalite, mielite transversa, meningite asséptica, Sd.

Guillain-Barré.

Outras: miosite, rabdomiólise, miocardite, pericardite, síndrome do

choque tóxico.

Adenovírus

Mauro Gomes

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●Os critérios clínicos não são suficientes para diagnosticar com precisão a infecção por adenovírus. A confirmação laboratorial de infecção por adenovírus deve ser realizada se houver suspeita deste diagnóstico e confirmação seria útil na tomada de decisões sobre a terapia antiviral, excluindo outras infecções tratáveis, estabelecendo um prognóstico, e continuando medidas de controle de infecção, quando apropriado. (Veja"Visão geral"acima.)

●Os testes de diagnóstico para adenovirus incluir a cultura viral, ensaios de antígenos virais (específico do adenovírus ensaio imunoenzimático ou imunofluorescência indireta ligado a enzima), polimerase ensaios de reação em cadeia, estudos histopatológicos, e sorologia (tabela 1). (Veja'testes de diagnóstico'acima.) ●O teste de diagnóstico de escolha varia dependendo da situação clínica (tabela 3). (Veja'Testes de diagnóstico de escolha para diferentes síndromes adenovírus'acima.)

●A maioria das infecções por adenovírus são auto-limitadas e tratamento é de suporte. A terapia antiviral geralmente é reservada para imunodeprimidos e portadores de doença grave, mas ensaios clínicos controlados não foram realizados. (Veja'tratamento'de cima e'Os agentes antivirais'acima.) ●Quando o tratamento é indicado,cidofovirtem sido o agente antiviral mais utilizado. Nephrotoxicity é um importante fator limitante da dose de cidofovir. Recomendamos consulta com um especialista em doenças infecciosas quando o tratamento está sendo considerado. (Veja'tratamento'de cima e'Cidofovir "acima.) ●agrupada imunoglobulina intravenosa tem sido usado como terapia adjuvante em pacientes imunocomprometidos, mas ensaios clínicos controlados não foram realizados. (Veja'A imunoterapia "acima.)

●prevenção da transmissão do adenovírus requer descontaminação de superfícies e instrumentos com agentes tais como o cloro, o formaldeído, ou calor ambiental; Os adenovírus não são susceptíveis de álcool, éter, ou muitos outros desinfectantes habitualmente utilizados. (Veja'O controle da infecção "acima.) ●pacientes hospitalizados com gastrointestinal, conjuntival e infecção por adenovírus respiratória deve ser colocada sobre as precauções de contato; aqueles com infecção respiratória também deve ser colocado sobre as precauções de gotas. (Veja"Princípios gerais de controle de infecção", seção sobre "Precauções de contato"e"princípios gerais de controle de infecção", seção sobre 'Precauções Gota'.)

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Vírus Parainfluenza

Mauro Gomes

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Em adultos, os vírus parainfluenza geralmente causam infecções respiratórias leves, mas pode levar a infecções do trato respiratório inferior com risco de vida, principalmente em pacientes imunocomprometidos e idosos. (Veja"Introdução"acima.)

●Os vírus parainfluenza (PIV) são de cadeia simples, envolto vírus RNA pertencentes ao gênero paramixovírus . (Veja'Virology "acima.)

●A extensão da infecção correlaciona-se bem com a gravidade da doença: infecções das vias respiratórias superiores suaves estão associados com a infecção limitada da nasofaringe, enquanto a doença mais grave envolve a propagação da infecção para as grandes e pequenas vias aéreas. (Veja'Patogênese'acima.)

●Nos Estados Unidos, o sorotipo PIV-1 geralmente provoca surtos a cada dois anos durante o outono de anos ímpares. Em contraste, o PIV-2 e PIV-3 ocorrer em epidemias anuais no outono e na primavera, respectivamente. Em países tropicais, vírus parainfluenza não apresentam variações sazonais. (Veja"Epidemiology"acima.) ●Entre os adultos imunocompetentes, infecções PIV são geralmente assintomáticas ou leves, infecções do trato respiratório superior de auto-limitada, enquanto que em pacientes imunocomprometidos, infecções PIV causar pneumonia em uma proporção substancial, especialmente em receptores de transplante de células hematopoiéticas. (Veja'' As manifestações clínicasacima.)

●cultura viral e / ou ensaios de detecção de antigénios são as modalidades mais comuns utilizados para o diagnóstico de infecção por PIV. No entanto, nós favorecemos PCR para o diagnóstico de infecção por PIV em pacientes imunocomprometidos com doença do tracto respiratório inferior, em que o estabelecimento do diagnóstico é a mais importante. (Veja"diagnóstico"acima.)

●Não há agentes antivirais com eficácia comprovada para infecções PIV. Sugerimos não utilizarribavirinaou imunoglobulina intravenosa para o tratamento da pneumonia vírus parainfluenza dada a falta de benefício comprovado (Grau 2C). Uma proteína de fusão recombinante sialidase experimental, DAS181, está disponível para uso compassivo do fabricante ou como parte de umestudo abertoem alguns centros. (Veja"tratamento"acima.) ●Não existe vacina licenciada para prevenir a infecção com o vírus parainfluenza, embora o desenvolvimento da vacina está em andamento. (Veja'O desenvolvimento de vacinas "acima.)

●pacientes hospitalizados com infecção PIV deve ser colocado sobre as precauções padrão e de contato e deve ter uma sala privada, sempre que possível. (Veja'O controle da infecção "acima.)

Metapneumovírus

Mauro Gomes

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metapneumovírus humano (hMPV) é um paramixovírus que foi descoberto em 2001, mas tem sido responsável por infecções do trato respiratório durante pelo menos 60 anos, com uma distribuição mundial. (Veja"Introdução"acima.)

●É provável que a transmissão do hMPV é por contato direto ou próximo com secreções contaminadas, e não pequenas partículas aerossóis. (Veja'Transmission'acima.) ●HMPV pode causar infecção do trato respiratório superior e inferior em pacientes de todas as faixas etárias, mas a doença sintomática ocorre mais freqüentemente em crianças ou adultos mais velhos. (Veja"Epidemiology"acima.)

●inquéritos sorológicos sugerem que hMPV é geralmente associada a infecções leves, auto-limitada em crianças e adultos. O período de incubação não está completamente definida, mas é pensado para ser cinco a seis dias na maioria dos casos, com uma duração típica de doença de aproximadamente uma semana. (Veja'' As manifestações clínicasacima.)

●Entre os pacientes que necessitam de hospitalização, as manifestações clínicas podem variar de bronquiolite ou exacerbação da asma a pneumonia grave e síndrome da angústia respiratória aguda. (Veja'' As manifestações clínicasacima.)

●transcriptase reversa da polimerase de reacção em cadeia (PCR) em amostras da nasofaringe é o método mais sensível para o diagnóstico de infecção MPVh, mas os iniciadores e técnicas não são normatizados entre laboratórios. O ensaio BIOFIRE FilmArray Painel respiratória, um painel de PCR multiplex, foi liberado por os EUA Food and Drug Administration para teste simultâneo para a presença de hMPV e uma variedade de outros agentes patogénicos; este ensaio pode ser realizado em laboratórios hospitalares. HMPV cresce lentamente e de forma ineficiente em

cultura. (Veja'Diagnóstico'acima e'transcriptase reversa PCR'acima.)

●O tratamento é de suporte e varia de acordo com as manifestações clínicas. Não existem dados clínicos sobre a susceptibilidade de hMPV à terapia antiviral.Ribavirina, que tem atividade contra o vírus sincicial respiratório (RSV), também é ativa contra hMPV in vitro e reduz a replicação viral em camundongos infectados. A segurança e eficácia de ribavirina em seres humanos com infecção

Vírus Sincicial Respiratório

Mauro Gomes

18 O vírus sincicial respiratório (RSV) provoca surtos sazonais de doenças do trato respiratório em todo o mundo, geralmente durante a temporada de inverno. (Veja'Sazonalidade'acima.) RSV causa a doença do trato respiratório agudo em pessoas de todas as idades. É a causa mais comum de infecção do trato respiratório inferior (ITRI) em crianças menores de um ano, sendo a causa mais comum de medicamente participaram ITRI em crianças menores de cinco anos. Quase todas as crianças são infectadas por dois anos de idade, e reinfecção é comum. (Veja'Morbidade "acima.)

RSV tem o potencial de causar ITRI grave em certos grupos de risco: crianças pequenas, prematuros com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita; pacientes com asma significativa; pacientes imunocomprometidos; e os idosos. (Veja'Factores de Risco'acima.) As manifestações clínicas variam dependendo da idade do paciente, o estado de saúde, e se a infecção é primário ou secundário. Lactentes e crianças jovens com infecções primárias geralmente apresentam ITRI. Crianças mais velhas e adultos normalmente têm sintomas do trato respiratório superior, principalmente, mas pode desenvolver ITRI, particularmente se eles são idosos ou imunocomprometidos. (Veja'' As manifestações clínicasacima.)

A apnéia pode ser o sintoma de apresentação em cerca de 20 por cento das crianças internadas com RSV e pode ser a causa de morte súbita. (Veja"Apnea"acima.)

infecção por RSV geralmente é um processo de auto-limitada, mas está associado com sibilos recorrentes em alguns pacientes. (Veja'seqüelas pulmonares "acima.)

A confirmação da infecção pelo VSR requer uma análise das secreções respiratórias. Teste rápido do antígeno é confirmado por qualquer isolamento do vírus em células HEp-2 ou abordagens baseadas em PCR. Abordagens de diagnóstico baseados em ácido nucleico que são mais sensíveis, especialmente em adultos. (Veja'O diagnóstico laboratorial "acima.)

O diagnóstico diferencial de RSV inclui o vírus da parainfluenza, metapneumovirus, vírus da gripe, rinovírus, coronavírus, bocavírus, e adenovírus. (Veja'Diagnóstico diferencial'acima.)

(7)

Mauro Gomes

19

Técnicas de detecção viral

Métodos rápidos: 15 min a 2 dias

Mauro Gomes

20

• Grande importância prática, menor custo, rápida execução • Sensibilidade (50-70%); Especificidade (90-95%).

• Detectam um painel de 7 vírus: Influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovírus e VSR

• Resultado qualitativo: positivo ou negativo

• Utilizada pelo Ministério da Saúde (MS) na triagem dos vírus respiratórios para o diagnóstico da síndrome gripal aguda grave e da síndrome gripal nas unidades sentinelas.

Imuno-

fluorescên-cia direta

ou indireta

• Mais sensíveis e específicos, porém mais caros.

• Técnica preconizada pela OMS para confirmação de Influenza A(H1N1). Não é recomendada a Imunofluorescência Indireta para esse vírus. • Identifica vírus de significativa importância clínica e epidemiológica, como o

rinovírus e o bocavírus, não identificados por imunofluorescência.

Amplifica-ção de

ácido

nucleico

em tempo

real

(RT‐PCR)

US CDC. Guidance for clinicians on the use of rapid influenza diagnostic tests. http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htm (Acessado em 06/04/2015).

Técnicas de detecção viral

Métodos rápidos: 15min a 4h

Mauro Gomes

21

• - Grande importância prática, menor custo, rápida execução • - Sensibilidade (50-70%); Especificidade (90-95%). • - Detectam um painel de 7 vírus: Influenza A e B, parainfluenza

1, 2 e 3, adenovírus e VSR. • - Resultado qualitativo: positivo ou negativo.

• - Utilizada pelo Ministério da Saúde (MS) na triagem dos vírus respiratórios para o diagnóstico da síndrome gripal aguda grave e da síndrome gripal nas unidades sentinelas.

Imuno-

fluorescên-cia direta

ou indireta

• - Mais sensíveis e específicos, porém mais caros. • - Técnica preconizada pela OMS para confirmação de Influenza

A(H1N1). Não é recomendada a Imunofluorescência Indireta para esse vírus.

• - Identifica vírus de significativa importância clínica e epidemiológica, como o rinovírus e o bocavírus, não identificados por imunofluorescência.

Amplifica-ção de

ácido

nucleico em

tempo real

(RT‐PCR)

US CDC. Guidance for clinicians on the use of rapid influenza diagnostic tests. http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htm (Acessado em 06/04/2015).

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Isolamento dos vírus

Mauro Gomes

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• Padrão ouro.

• Necessita sistema de aspiração, sondas e treinamento .especializado

• “Bronquinho”.

Aspirado nasofaríngeo

• Mais factível na prática.

• Dispensa o uso de aspiração, sondas e treinamento especializado. • Rendimento inferior ao Aspirado Nasofaríngeo. • Melhor rendimento quando combinado ao Lavado Nasofaríngeo.

Swab nasofaríngeo

• Identifica maior percentual de vírus.

• Menos usada na prática: desconfortável, não recupera toda a solução instilada e a coleta não é uniforme.

Lavado nasofaríngeo

• Poucos dados que suportem o uso para a detecção de vírus. • Sensibilidade < swab ou aspirado nasofaríngeo (menor carga

viral na orofaringe do que em nasofaringe).

Swab nasal-oral

combinado

Escarro induzido e o

Lavado brônquico

Hein N et al. Pediatria (São Paulo) 2003;25(3):84-90 Costa LDC et al. J Pediatr (Rio J). 2014;90(6):542-555. Harper SA et al. Clin Infect Dis. 2009;48(8):1003. ANVISA em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/influenza/arquivos/protocolo_manejo_clinico.pdf. Acessado em 06/4/2015.

Vírus Influenza: diagnóstico

Mauro Gomes

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Técnicas imunológicas e moleculares

Testes rápidos: 15 minutos a 2 dias

Não são necessários para doentes ambulatoriais saudáveis com sintomas compatíveis com a gripe, especialmente durante o pico de atividade da influenza na comunidade. Resultado negativo deve ser interpretado com cautela dado o potencial de um falso-negativo. O tratamento não deve ser adiado enquanto se aguardam os resultados dos testes.

Material: aspirado e lavado da nasofaringe, LBA e swabs.

Testes de antígenos rápidos e ensaios de imunofluorescência

Exames úteis de triagem, rápidos, mas têm sensibilidade limitada. Sens 62% x Espec 98%

Resultados qualitativos (positivo ou negativo)

Reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa (RT-PCR)

Mais sensível e específico.

Diferencia os tipos de influenza (A ou B) e subtipos (incluindo a gripe H1N1 e influenza aviária H5N1).

Mauro Gomes

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Teste Tempo para resultados Espécimes aceitáveis Comentários

RT-PCR (PCR convencional, em tempo real e multiplex) 2 horas

Swab ou lavado da NF, LBA , aspirado nasal ou endotraqueal, expectoração, esfregaço da garganta *

Alta sensibilidade e especificidade; diferencia entre os tipos de influenza (A ou B) e subtipos (incluindo a gripe H1N1 e influenza aviária H5N1) Imunofluorescência• 2 a 4 horas Swab ou lavado da NF, LBA,

aspirado nasal ou endotraqueal

Moderadamente alta sensibilidade e especificidade Testes rápidos de diagnóstico do

Influenza

NP swab, lavagem nasal, aspirado nasal, swab garganta *

Baixa sensibilidade e alta especificidade a moderada; recomendado; durante os períodos de atividade da gripe pico, testes negativos rápida do antígeno não excluem de forma confiável influenza Detecção de antígeno (EIA) 10 a 20 minutos ...

Dependendo de qual teste EIA é usado, nem irá detectar influenza A só, irá detectar e distinguir entre influenza A e B, ou irá detectar, mas não distinguir entre influenza A e B

Ensaio de detecção da

neuraminidase 20 a 30 minutos ... Detecta, mas não faz distinção entre influenza A e B

A cultura viral

NP swab, NP ou lavagem brônquica, nasal ou aspirado endotraqueal, expectoração, esfregaço da garganta *

Moderadamente alta sensibilidade e maior especificidade; este teste é importante para confirmar os resultados de exames e para a vigilância da saúde pública, mas não é útil para a gestão clínica atempada Cultura viral Shell 48 a 72 horas ... ... O isolamento em cultura de células 3 a 10 dias ... ... Testes sorológicos (inibição

hemaglutinina, ELISA, fixação do

complemento e neutralização)◊ Soro

Disponível apenas em laboratórios de referência; não é útil para o manejo clínico em tempo oportuno;recomendada apenas para diagnóstico retrospectivo, vigilância, ou fins de investigação

Métodos de ensaio Influenza

(9)

Tratamento das Gripes e Resfriados

Resfriado

Antibióticos não são necessários

Sintomáticos

• Descongestionantes+anti-histamínicos, analgésicos, antitussígeno (dextrometorfano)

Corticoide nasal e codeína

não são efetivos

Coriza: Ipratrópio nasal

Influenza

Terapia antiviral o mais cedo

possível (<48h)

Doença grave, com alto risco de complicações, necessidade de hospitalização ou infecção de trato

respiratório inferior

Inibidores da neuraminidase:

Oseltamivir (VO), Zanamivir (VI) Peramivir (EV)

Adamantanos não recomendados: Amantadina, rimantadina.

• Influenza A (H3N2 e H1N1) são resistentes

Zachari KC. UpToDate.com. Literature review current through: Mar 2015. Sexton DJ; McClain MT. UpToDate.com. Literature review current through: Mar 2015. Mauro Gomes

Resfriado comum: complicações

Mauro Gomes

26

Teichtahl H et al. Chest. 1997;112(3):591. Kistler A et al. J Infect Dis. 2007;196(6):817. Kelly JT et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(4):671. Folkerts G et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(5):1666.

Sinusite (40%)

Sinusite viral: +frequente

Sinusite bacteriana: rara

Sem necessidade de

antibiótico

Doença do trato

respiratório inferior

Exacerbações de asma

Exacerbações de DPOC

Tosse persistente

ICC descompensada

•VSR

•Idosos, crianças e imuncomprometidos

Exacerbação de asma por vírus

Mauro Gomes

27

As infecções respiratórias virais são as causas comuns de

sibilância em lactentes e crianças jovens e são gatilhos comuns

de exacerbações de asma em pacientes adultos e pediátricos com

asma preexistente

Vírus Sincicial Respiratório e Rinovírus Humano – mais comum. Até 40% das crises de asma em adultos

Os vírus respiratórios aumentam o recrutamento de células

inflamatórias, a produção de citocinas, a inflamação alérgica e a

hiper-reatividade das vias aéreas.

É incerto se o aumento da hiper-reatividade é o resultado da inflamação local causada pela infecção viral das vias aéreas inferiores ou se a infecção é limitada à via aérea superior com mediadores inflamatórios que atuam remotamente nas vias respiratórias inferiores.

Teichtahl H et al. Chest. 1997;112(3):591. Kistler A et al. J Infect Dis. 2007;196(6):817. Kelly JT et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(4):671. Folkerts G, Nijkamp FP Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(5):1666.

(10)

Estudos com virus são mais frequentes em

crianças

Mauro Gomes

28

Exacerbacão da asma e infeccão das vias aéreas: o vírus é o vilão?

Objetivo: Rever a literatura disponivel sobre a relac，ao entre infecc，ao viral aguda do trato

respiratorio e o desencadeamento de exacerbac，oes da asma, identificando os virus mais prevalentes, os metodos de detecc，ao, bem como os aspectos preventivos e terapeuticos.

Foram selecionados 42 artigos originais que tratavam da identificac，ao de virus respiratorios

durante episodios de exacerbac，ao da asma, em sua maioria estudos transversais. Houve ampla variac，ao na metodologia dos trabalhos avaliados, principalmente em relac，ao a idade das crianc ，as e metodos de coleta e detecc，ao viral. Os resultados apontam que, em ate 92,2% das exacerbac，oes, um agente viral foi potencialmente o principal fator desencadeante, sendo o rinovirus humano o mais identificado. O padrao de circulac，ao viral pode ter sido responsavel pela sazonalidade das exacerbac，oes. A associac，ao entre infecc，ao viral e inflamac，ao alergica parece ser determinante para levar ao descontrole clinico-funcional da asma, porem poucos estudos avaliaram outros fatores desencadeantes em associac，ao com a infecc，ao viral.

Conclusões: Os virus respiratorios estao presentes na maioria das crianc，as asmaticas durante os

episodios de exacerbac，ao. Os mecanismos fisiopatologicos envolvidos ainda nao estao totalmente estabelecidos e o sinergismo entre a inflamac，ao alergica e infecc，ao viral parece determinar o descontrole da doenc，a. O papel dos outros agentes desencadeantes e protetores nao estao claramente determinados.

Exacerbação da DPOC por vírus

Mauro Gomes

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Exacerbações são precedidas por sintomas

gripais em até 18 dias.

Vírus relacionados a 40% das exacerbações.

Mais comuns:

Rinovírus (36%)

Influenza A (25%)

VSR (22%)

Parainfluenza (10%)

Influenza B (7%)

Rohde G et al. Thorax 2003;58:37-42. Seemungal T et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(9): 1618-1623.

Exacerbação da DPOC

Mauro Gomes 30

Exacerbação leve:

1

Sem a necessidade de

antibiótico.

Exacerbação moderada e

grave:

1

Antibioticoterapia aumenta a

probabilidade de melhora

clínica.

Diminui a mortalidade em

pacientes que necessitam de

VM.

Antibiótico ideal ainda não

foi determinado.

Estratificar o risco para

identificar os prováveis

patógenos bacterianos.

Avaliar os padrões locais de

resistência aos antibióticos.

Duração: três a sete dias,

dependendo da resposta à

terapia.

Exacerbações frequentes:

Imunomodulação com

azitromicina 250mg

-3x/semana – (?)

(11)

Mauro Gomes 31 Mauro Gomes 32

É gripe ou não é

gripe?

É PAC ou não é

PAC?

Quando cobrir

com antibióticos?

SUMÁRIO

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Mauro Gomes

33

O exame físico não é suficientemente sensível

ou específico para assegurar o diagnóstico de

PAC.

Observou-se que menos de 40% dos médicos é capaz

de diagnosticar uma pneumonia com base somente

no exame físico.

Raio-X de tórax deve ser obrigatório em

doentes com suspeita de PAC.

Também útil no diagnóstico diferencial e das

complicações.

Metlay J P et al. JAMA 1997; 278: 1440-5. Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1).

(12)

RX de tórax: problema?

Início agudo

Febre alta

Dor pleurítica

Dispneia

Tosse c/ expectoração

purulenta

EF: consolidação

pulmonar

Leucocitose c/ desvio à E

34 Mauro Gomes

PAC em LID: importância da incidência em perfil

RX de tórax na PAC: solução!

35

Mauro Gomes

IVAS

RX de tórax na PAC: problemão!

36

(13)

RX de tórax na PAC: problema

Mauro Gomes

37

Metade dos casos diagnosticados como

PAC em nosso meio inexistem.

A maior dificuldade diagnóstica reside na

interpretação da radiografia por

não-especialistas.

Morrone N et al. J Pneumol.1987;13(1):1-6.

Mauro Gomes Mauro Gomes

Legionella

Pneumococo

Prognóstico em PAC:

bacteremia

vs

rápida evolução radiográfica

Mauro Gomes

39

(14)

PAC: não tratar o Raio-X!

Mauro Gomes

40

RX com demora na resolução é mais comum em

idosos.

Mittl et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5. El Sohl et al. J Am Geriatr Soc 2004; 52(2):224-9.

Causas são multifatoriais

diminuição da resposta humoral e por células T.

perda de elasticidade, fraqueza muscular e tosse

diminuída.

Fein et al., Semin Respir Infect 1993;8(1):59-72.

sinais e sintomas ausentes (>50% são afebris).

atraso no diagnóstico.

Clinton et al. Chest 1992; 102(2):174S. Marrie et al. J Am Geriatr Soc 1985;33:671-80.

RX de tórax na PAC: recomendações

Mauro Gomes

41

Essencial para o diagnóstico.

Método de escolha na abordagem inicial, ampla disponibilidade e ótima

relação custo-efetividade.

Baixas doses de radiação.

Realizar em PA e perfil.

Auxilia na avaliação da gravidade.

Identifica o comprometimento multilobar.

Pacientes tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas o RX de

tórax como exame subsidiário.

Diagnóstico diferencial e condições associadas.

Obstrução brônquica.

Derrame pleural.

Monitoriza a resposta ao tratamento.

SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(6): 574-601. IDSA/ATS . CID 2007:44 (Suppl 2). BTS. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

RX de tórax em PAC: recomendações

Mauro Gomes

42

Realizar em incidência PA e em perfil, na abordagem inicial

de pacientes com suspeita de PAC (Evidência C).

Pacientes com PAC de baixo risco, tratados

ambulatorialmente, devem realizar apenas o RX de tórax

como exame subsidiário (Evidência A).

O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o

agente causal (Evidência C).

Realizar a TC quando houver dúvidas sobre a presença de

opacidade pulmonar, para a detecção de complicações e na

suspeita de neoplasia (Evidência C).

SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(6): 574-601 BTS. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

(15)

Realizar Raio-X: BTS

Todos os pacientes internados em hospital

com suspeita de PAC devem ter um RX de

tórax realizado logo que possível para

confirmar ou refutar o diagnóstico. [D]

Raio-X de tórax deve ser realizado em

tempo para que os antibióticos sejam

administrados dentro de 4h da

apresentação ao hospital.

BTS. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

43

Mauro Gomes

Para ser honesto

com a senhora, eu

não esperava que

isso fosse a causa

da sua PAC !!!!

PAC: etiologia

44

Mauro Gomes

Flora normal do trato respiratório

superior

Estreptococos:

S. pneumoniae,

S. pyogenes,

S. viridans

Estafilococos:

anaeróbios e aeróbios,

inclusive S. aureus

Diplococos gram

negativos:

Neisseria, Moraxella

Haemophilus influenzae

Difteróides

Lactobacilos

Corinebactérias

Espiroquetas anaeróbias

Bacteróides

Fusobactérias

Actinomicetos (amígdalas

e gengiva)

Leveduras

45 Mauro Gomes

(16)

Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464

Colonização da orofaringe e clearence

bacteriano

Mauro Gomes

46

Em sadios, mais de 90% do

clearance de BGN

da

orofaringe se deve ao fluxo salivar e à deglutição.

Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição

são comuns em pacientes idosos e debilitados,

comprometendo o clearance destes germes e favorecendo

a colonização da orofaringe por germes patogênicos.

Drogas que reduzem o fluxo salivar:

antidepressivos, diuréticos, antiparkinsonianos,

anti-histamínicos, anticolinérgicos.

Aspiração: cobertura antibiótica

Apesar de poderem causar doença séria e que desafia as

avaliações microbiológicas tradicionais, os

anaeróbios são

patógenos pulmonares raros.

Quase todas as pneumonias bacterianas são causadas

por aspiração de secreção da orofaringe colonizada e nós

não tratamos rotineiramente com antibióticos com

atividade anaerobicida.

O uso excessivo de antimicrobianos com atividade contra

anaeróbios pode levar à aquisição de enterococos

vancomicina-resistentes e Clostridium difficile.

Bartlett JG, Infect Dis Clin N Am, 2013; 27:149–155 Marik PE. N Engl J Med 2001;344:1868

47

Mauro Gomes

Mier L et al Intensive Care Med 1993; 19: 279-284. Marik, PE. New Engl J Med 2001;344(9):665-671. Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115. Bartlett JG, Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 149–155.

Aspiração e microbiologia

Mauro Gomes

48

Quando há

PAC aspirativa

predominam

S. pneumoniae, H. influenzae, S.

aureus e Enterobacteriaceae.

Quando a

pneumonia aspirativa é

hospitalar,

o predomínio é de bacilos

gram-negativos (incluindo

Pseudomonas aeruginosa).

Quando há

doença periodontal grave,

escarro pútrido, pneumonia

necrotizante ou abscesso pulmonar,

o

predomínio de germes anaeróbios

tende a ocorrer.

Mauro Gomes

(17)

PAC por patógenos virais

Mauro Gomes

49

Influenza é a causa viral predominante da PAC em

adultos.

Comuns: VSR, Adenovírus, Parainfluenza.

Menos comuns: Metapneumovírus humano, Herpes

simplex, Varicela-zoster, Coronavirus e Sarampo.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)

Adultos imunocompetentes internados com PAC:

Evidência de etiologia viral: 18%.

Vírus como único patógeno identificado: 9%.

de Roux A et al. Chest 2004; 125: 1343–51.

Adultos com PAC ambulatorial:

Evidência de etiologia viral: 36%.

Templeton KE et al. Clin Infect Dis 2005; 41:345–51.

Difícil

identificação do

patógeno!

PAC: típicos x atípicos

50

Mauro Gomes

PAC e a dificuldade em isolar atípicos

Mauro Gomes

51

Até que meios diagnósticos mais precisos e rápidos

estejam disponíveis, o tratamento inicial para a maioria dos

pacientes permanecerá empírico.

Os patógenos "atípicos“ são assim chamados porque não são

detectáveis na coloração por Gram ou cultiváveis em meios

bacteriológicos padrões.

M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella e vírus respiratórios.

Estudos sugerem a coinfecção por bactérias tradicionais e

patógenos atípicos.

A importância de tratar vários patógenos infectantes não foi

firmemente estabelecida.

(18)

Métodos diagnósticos em PAC

Bactérias usuais

• Hemocultura (2 pares, antes do início do antibiótico).

• Antígeno urinário de S.pneumoniae.

Legionella spp.

• Cultura em meios específicos não é realizada de rotina.

• Antígeno urinário.

• Sorologia (não aplicável na fase aguda).

Mycoplasma spp.

• Cultura em meios específicos não é realizada de rotina.

• Sorologia (não aplicável na fase aguda).

Chlamydia

pneumoniae

• Cultura em meios específicos não é realizada de rotina.

• Sorologia (não aplicável na fase aguda).

Micobactérias

• Pesquisa de BAAR e Cultura

•Métodos baseados em PCR tradicional podem ser falsos

negativos em amostras BAAR negativas.

•Novos métodos de detecção direta por RT-PCR

(resultado 2h). Já disponível na rede pública.

Encontro do agente etiológico

4 Sangue

4Escarro

4 LBA

4 Líquido pleural

4 Antígeno urinário pneumocóccico

4Antígeno urinário para Legionella

Sorologias

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

contaminação das vias aéreas

Mauro Gomes - Santa Casa/SP

Quadruplicação dos títulos entre as

fases aguda e de convalescença

5 a 14%

Campbell SG et al. Chest 2003; 123:1142 Waterer GW et al. Respir Med 2001; 95:78–82 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637–44

Fine MJ et al. JAMA 1996; 275:134–41 Metersky ML. Chest 2003; 124:1129–32

10³ protegido / 10

4 _{sem proteção}

sem impacto na mortalidade

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30 Chastre J. J Bronchol 1997; 4: 54-67

Pneumococo: Sens. 50-80% Espec. >90%

Legionella I: Sens. 70-90% Espec. 99%

Dominguez J et al. Chest 2001;119:243–9 Gutierrez F et al. Clin Infect Dis 2003; 36:286–92 Murdoch DR et al. J Clin Microbiol 2001; 39:3495–8 Helbig JH et al. J Med Microbiol 2001; 50:509–16.

Pneumococo

Sensibilidade: 50-80%

Especificidade: >90%

Legionella I

Sensibilidade: 70-90%

Especificidade: 99%

Antígeno urinário

Dominguez J et al. Chest 2001;119:243–9 Gutierrez F et al. Clin Infect Dis 2003; 36:286–92 urdoch DR et al. J Clin Microbiol 2001; 39:3495–8 Helbig JH et al. J Med Microbiol 2001; 50:509–16. Mauro Gomes

(19)

Testes moleculares

Mauro Gomes

55

Teste molecular pode dizer definitivamente se o

patógeno está lá ou não e essa é a sua

limitação.

Requer obter um patógeno de uma fonte

contaminada onde ele nunca deveria estar, como

líquido pleural, líquido peritoneal, ou sangue.

E. coli e os pneumococos não são bons para

testes moleculares, a menos que sejam

recuperados de sítios estéreis.

PAC: Diagnóstico Etiológico

Os pacientes sem critérios clínicos de gravidade e

que poderão ser tratados ambulatorialmente não

se beneficiam de exames microbiológicos de

rotina.

Pacientes tratados ambulatorialmente devem

realizar apenas a radiografia de tórax

como

exame subsidiário (Evidência A).

SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(6): 574-601. Consensur II. Rev. chil. Infectol; 2010; 27(supl.1). Mauro Gomes

PAC: fundamental investigar o patógeno

57

(20)

A Proteína C reativa e a Procalcitonina podem ser utilizadas

como marcadores prognósticos e de fracasso terapêutico.

Valor preditivo positivo para fracasso precoce em PAC:

Proteína C reativa > 21,9 mg/dL no 1º dia de tratamento.

Procalcitonina > 2,2 ng/mL no D1 de tratamento.

Procalcitonina > 0,95 ng/mL no D3 em paciente sob IOT: pior

prognóstico.

Valor em exacerbação de DPOC:

PCT mostrou baixa concordância com expectoração purulenta.

Mais estudos são necessários para estabelecer a utilidade e segurança

da PCT e PCR para orientar o uso de antibióticos.

58

Mauro Gomes

PAC: Biomarcadores

Boussekey N et al. Intensive Care Med. 2006;32(3):469. Menendez et al. Thorax. 2008;63(5):447-52. SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601.

Soler N et al. Eur Respir J. 2012 ;40(6):1344-53.

Procalcitonina em Infecções Respiratórias

Mauro Gomes

59

O aumento da PCT inicia-se em 2 a 4 horas após o

início do processo inflamatório, atinge seu máximo em

48h e regride rapidamente durante a recuperação

clínica.

O aumento da PCT pode ser observado em quadros

infecciosos e não infecciosos:

pancreatite, infarto mesentérico, grandes cirurgias, queimaduras

extensas e tumores neuroendócrinos.

PCT ajuda a identificar pacientes com PAC de alto risco

e pode reduzir a duração da antibioticoterapia.

Baixos níveis de PCT identificam pacientes sem a

necessidade de antibióticos.

Kruger S et al. Eur Resp J. 2008;31:349-355. Reinhart K et al. Crit Care Clin. 2011;27(2):253-63. Bouadma L et al. Lancet. 2010;375(9713):463-74. Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(1):84–93.

Mauro Gomes

60

A elevação inicia-se em 2 a 4 horas após o início do

processo inflamatório, atinge seu máximo em 48h e

regride rapidamente durante a recuperação clínica.

Decisão clínica baseada em dosagens seriadas, com

intervalos de 6 a 24 horas.

Há variabilidade individual dos níveis séricos.

Causas não infecciosas mais comuns do aumento da

PCT:

pancreatite, infarto mesentérico, grandes cirurgias, queimaduras

extensas e tumores neuroendócrinos.

Reinhart K et al. Crit Care Clin. 2011;27(2):253-63. Bouadma L et al. Lancet. 2010;375(9713):463-74.

Procalcitonina em Infecções Respiratórias

(21)

Procalcitonina em Pneumonia

Mauro Gomes

61

VALOR SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE

Pneumonia

Viral

< 2ng/mL

Bacteriana

> 2ng/mL

63%

96%

Tratamento

antimicrobiano

Não utilizar

< 0,1 ng/mL

Interrupção

< 0,25ng/mL

Manutenção

> 0,25ng/mL

NA

Reinhart K et al. Crit Care Clin. 2011;27(2):253-63. Bouadma L et al. Lancet. 2010;375(9713):463-74.

PAC: Procalcitonina e a duração do

tratamento

Mauro Gomes

62

172 pacientes PAC de baixo risco.

Terapia antimicrobiana PCT-guiada ou padrão

(diretrizes).

Prescrição de antibióticos na admissão:

grupo PCT-guiado (84,4%) vs controle (97,5%) - =0,004.

Duração mediana do tratamento antimicrobiano:

grupo PCT-guiado: 2 dias a menos

5 dias (IQR 3 – 6) vs 7 dias (IQR 5 – 9) -

< 0,001.

Exames clínicos, laboratoriais e radiológicos foram semelhantes

nos dois grupos em 4 semanas.

Christ-Crain M et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006;174(1):84–93.

Mauro Gomes

63

Doença Valor Sensibilidade Especificidade Meningite aguda em crianças

Viral < 0,5 ng/mL Bacteriana > 0,5 ng/mL 94% 100% Doenças autoimunes Sem infecção < 0,5 ng/mL Com infecção > 0,5 ng/mL 100% 84% Transplante renal Rejeição < 0,5 ng/mL Com infecção > 0,5 ng/mL 87% 70% Pneumonia Viral < 2,0 ng/mL Bacteriana > 2,0 ng/mL 63% 96% Pancreatite Necrose estéril < 1,8 ng/mL Necrose infectada > 1,8 ng/mL 94% 91% Tratamento antimicrobiano Interrupção recomendada < 0,25 ng/mL Manutenção recomendada > 0,5 ng/mL NA NA

(22)

pct

Mauro Gomes

64

PAC: cuidados à avaliação inicial

Avaliação dinâmica ao longo de horas de

observação pode ser mais precisa do que uma

pontuação derivada em um único momento no

tempo.

Complicações da pneumonia.

Exacerbação de doenças associadas.

Incapacidade de tomar medicamentos orais.

Múltiplos fatores de risco fora da pontuação (Ex.:

hipoxemia).

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) 65

Mauro Gomes

Escolha antibiótica inadequada

(23)

Patógenos atípicos em São Paulo

Germes atípicos: 50% em doentes ambulatoriais

Apresentação clínica e radiológica são similares nos grupos “típicos” e “atípicos”.

A expressão clínica é determinada pelo estado

funcional e imunológico do doente

Marrie et al. Am J Med, 1996; 101:508-15

Rocha R et al. J Pneumol, 2000; 26:5-14

67

Mauro Gomes

PAC e cobertura para atípicos:

SBPT (2009)

Mauro Gomes

68

“Embora não haja evidências definitivas quanto à

superioridade, a

cobertura para os patógenos

atípicos em pacientes hospitalizados pode

acarretar menor taxa de mortalidade

no caso de

pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode

reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade

geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por

esse grupo de germes (Evidência B).”

SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601.

PAC e cobertura para atípicos:

Consensur II (AL)

Mauro Gomes

69

Cobertura inicial de bacterias atípicas é desnecessária

e com baixo custo/efetividade no Grupo 2:

CRB-65: 1-3.

Pacientes hospitalizados em quarto.

SMART-COP < 3.

Ausência de critérios ATS modificados para admissão em UTI.

Cobertura para atípicos somente em internação em

UTI (Grupo 3):

CRB-65: 2-4, pacientes hospitalizados em UTI.

SMART-COP ≥ 3.

Critérios ATS modificados para admissão em UTI.

(24)

Diferença significativa com relação à cobertura

antibiótica para germes atípicos vs não-cobertura:

• evolução favorável até o 7º dia (p<0,04)

• menor tempo de internação: 7,3 dias vs. 9,4 dias

(p<0,05)

• mortalidade menor (p<0,05)

Gomes M; Campos IP et al. J Bras Pneumol 30 (supl 3), 2004.

PAC internadas na Santa Casa/SP e a

cobertura para atípicos

N=113

fev/2000 - jul/2003

70

Mauro Gomes

PAC e cobertura para atípicos

Menor tempo para alcançar a estabilidade clínica

3,7 vs. 3,2 dias; p < 0,001

Menor permanência hospitalar

7,1 vs. 6,1 dias; p < 0,01

Menor taxa de mortalidade geral

11,1% vs. 7%; p < 0,01

Menor mortalidade atribuída à PAC

6,4% vs. 3,8%, p < 0,05

Arnold FW et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(10):1086-93.

71

Mauro Gomes

Macrolídeos em PAC

Mauro Gomes

72

Metanálise (23 estudos e 137.574 pacientes)

Em pacientes hospitalizados com PAC, macrolídeos

reduziram 22% da mortalidade em comparação com

não-macrolídeos (3,7% vs 6,5% (RR, 0,78; P = 0,01)

Monoterapia com betalactâmico x terapia combinada

com macrolídeo

Menor mortalidade em 30 dias com a terapia combinada

em PAC moderada e grave, mas não de baixa gravidade

.

Atraso na estabilidade clínica em PAC grave ou por

patógenos atípicos com monoterapia com betalactâmico.

Asadi L. et al. Clin Ifecr Dis 2012; 55 (3): 371-80.

Garin N et al. JAMA Intern Med. 2014 Dec;174(12):1894-901. Rodrigo C et al. Thorax. 2013; 68 (5): 493-495.

(25)

Macrolídeos em PAC: Metanálise

Mauro Gomes

73

Foram incluídos 23 estudos e 137.574 pacientes.

Randomizados/controlados e os observacionais

Em pacientes hospitalizados com PAC, macrolídeos

reduziram 22% da mortalidade em comparação com

não-macrolídeos.

3,7% vs 6,5% (RR, 0,78; P = 0,01)

Este benefício não se estendeu aos ensaios

randomizados ou que receberam antibióticos de

orientação concordante (quinolonas respiratórias).

Asadi L. et al. Clin Ifecr Dis 2012; 55 (3): 371-80.

PAC: monoterapia vs

combinação

Suíça, estudo aberto, multicêntrico, randomizado, 4 anos.

N: 580 adultos imunocompetentes - 6 hospitais

Betalactâmico + macrolídeo vs Betalactâmico

Quando encontrada Legionella pneumophila foi acrescido macrolídeo à

monoterapia

Ausência de estabilidade clínica em 7 dias:

41,2% monoterapia vs 33,6% terapia combinada – P=0,07

Mais não-estabilidade em pacientes com patógenos atípicos ou PSI IV Sem diferenças entre não infectados por atípicos ou PSI I-III