Fraturas por estresse
Jean Klay Santos Machado
RESUMO
As fraturas por estresse podem ocorrer pelo contínuo ou intensa carga exercida sobre um determinado segmento. É importante ressaltar que a fratura por estresse ocorre em ossos normais, Inicia com uma deformação elástica, seguido por uma deformação plástica até resultar em microfraturas, que se não tratadas evoluem para a fratura completa do osso acometido. O início costuma ser insidioso, caracterizando-se por dor que apresenta-se sobretudo durante o esforço físico. Caso este não seja interrompido ou modificado, os sintomas tendem a persistir e até piorar. Exames laboratoriais são importantes para a investigação de alterações metabólicas. O exame de imagem que apresenta maior acurácia e especificidade é a ressonância magnética. O tratamento varia de acordo com a localização, bem como as alterações observadas nos exames de imagem, podendo variar desde a simples redução da carga até o tratamento cirúrgico normalmente com osteossíntese.
PALAVRAS CHAVE
fratura por estresse, fratura por insuficiência, sobrecarga, atletas.
OBJETIVOS
As fraturas por estresse podem ocorrer pelo contínuo ou intensa carga exercida sobre um determinado segmento. É importante ressaltar que a fratura por estresse ocorre em ossos normais, Inicia com uma deformação elástica, seguido por uma deformação plástica até resultar em microfraturas, que se não 1. INTRODUÇÃO
As fraturas por estresse podem ocorrer pelo contínuo ou intensa carga exercida sobre um determinado segmento. 02, 10, 12
A primeira descrição consta do ano de 1855, quando Breithraupt descreveu lesões por sobrecarga no quinto osso metatarsal de soldados da Prússia, isto cerca de 40 anos antes da invenção da radiografia. Em 1958, Devas foi o primeiro a relatar estas lesões em atletas.01
Este tipo de lesão tem uma relação estreita com alguns esportes, com destaque para corrida (69%), exercícios físicos intensos tais como cross fit (8%), esportes com uso de raquetes (5%) e basquete (4%)03, 10
2. FISIOPATOLOGIA
O osso é um tecido que encontra-se em constante metabolismo, de tal sorte que a perda da homeostase entre e existência de microlesões e o reparo das mesmas pode levar à ocorrência das fraturas por estresse. Costuma acontecer entre 6 e 8 semanas a partir do início ou aumento das atividades físicas. 02, 06, 10, 12, 13
É importante ressaltar que a fratura por estresse ocorre em ossos normais, Inicia com uma deformação elástica, seguido por uma deformação plástica até resultar em microfraturas, que se não tratadas evoluem para a fratura completa do osso acometido.01, 13
3. EPIDEMIOLOGIA
Ocorre entre 0,5 e 7,8% de todos atletas (recreacionais ou de competição). É mais comum em praticantes de corredores em terrenos irregulares (6-20%), bem como aqueles que percorrem grandes distâncias (15,6%).03, 04, 16, 17
Alguns estudos relatam maior incidência em mulheres, no entanto ainda não é consenso na literatura.10
É mais comum nos membros inferiores (90%). De um modo geral, os ossos mais acometidos em ordem descrescente são: Tíbia, ossos metatarsais, fibula e fêmur. Na tíbia a maior frequência é encontrada na sua face posteromedial, ao longo da linha popliteo-solear entre os terços médio e distal.01, 02, 04, 16, 17
Quando a analisamos especificamente a relação osso x esporte, os maiores riscos são: 02, 04, 06,10, 17
Osso acometido Esporte
Tíbia Aeróbicos, basquete, balé, corrida, futebol e natação Fíbula Aeróbicos, corrida e skate
Fêmur Atividades de salto
Osso metatarsal Futebol e natação Patela Basquete e baseball Ramo púbico Salto e corrida
Pars interarticulares
Ginástica Costela Baseball
Úmero Baseball e cricket
Ulna Tênis, curling e arremesso de dardo Matacarpo Handebol e tênis
4. FATORES DE RISCO
a) Hipótese neuromuscular: A fadiga muscular deixa o osso mais suscetível, visto que a musculature diminui sua capacidade de absorção de energia aplicada externamente.
b) Insuficiência de vitamina D: Vários estudos têm mostrado a relação entre esta insuficiência e a maior incidência de fraturas por estresse, de tal sorte que a suplementação de cálcio e vitamin D pode ser uma boa medida não só para o tratamento como também prevenção sobretudo em grupos de risco.
c) Insuficiência calórica e tríade da mulher atleta: Ingestão calórica inadequada pode gerar amenorréia, visto que cursa com baixa produção sobretudo de progesterona e estrógeno, consequentemente aumento da atividade osteoclástica, fato que tem relação direta com aumento na incidência de fraturas por estresse. Outra condição que predispose à estas lesões é a tríade da mulher atleta, composta por irregularidade menstrual, inadequada ingestão calórica diminuição da densidade mineral óssea. 19
d) Tétrade do homem corredor: Alguns estudos têm mostrado que homens corredores podem apresentar, sobretudo na coluna lombar e no rádio diminuição da densidade óssea. Acredita-se que tal ocorrência tem relação com baixa ingestão calórica, predisposição genética e queda nos níveis de testosterona.
e) Deformidade óssea, com destaque para curvatura lateral do fêmur, sobretudo em idosos, de tal sorte que a face anterolateral da diáfise sofre aumento considerável das forças de tensão. O parâmetro mais utilizado para
definir que de fato este é um fator de risco é o proposto por Fujimaki (2002) que considera valores acima de 60%. (figura 1) 05, 20
f) Uso crônico de bifosfonatos, cuja fisiopatologia ainda permanence desconhecida. No entanto nos últimos anos a teoria da supressão severa do turnover ósseo tem recebido destaque na literatura, uma vez que altera as propriedades mecânicas do osso, tornando-o mais quebradiço. Park-Wyllie (2011), mostrou que o uso destas drogas por period superior à 5 anos diminui em 0,76 a ocorrência de fratura na extremidade proximal do fêmur e aumenta 2,74 vezes o risco de fraturas diafisárias e subtrocantéricas. 10, 11, 20
Figura 1- Método de Fujimaki para definir curvatura lateral do femur.
g) Treino: Grande volume de treino, bem como seu aumento súbito no volume e/ou intensidade.01
h) Calçado: É mais comum naqueles com sistema de absorção de impacto inadequado, de má qualidade, assim como em calçados com mais de 6 anos de uso.01
j) Raça: Mulheres asiáticas brancas são mais acometidas.
k) Condicionamento físico: Musculatura mal condicionada e com pouca resistência.
l) Densidade mineral óssea: Baixa
m) Anatomia: Pé cavo rígido, discrepância de membros inferiores, genovalgo, e aumento do ângulo Q.10
5. QUADRO CLÍNICO
O início costuma ser insidioso, caracterizando-se por dor que apresenta-se sobretudo durante o esforço físico. Caso este não apresenta-seja interrompido ou modificado, os sintomas tendem a persistir e até piorar.04, 10
À inspeção, embora não seja frequente, podemos observar discreto edema na região afetada.
A palpação óssea é frequentemente dolorosa, sobretudo nas regiões com má cobertura de partes moles, como face medial da tibia, ossos metatarsais, maléolos, etc.01
Testes especiais: 15
a) Single-leg hop test: O paciente é orientado a ficar em ortostase com apoio monopodálico. Em seguida é solicitado que o mesmo realize três saltos verticais curtos.
Aplicabilidade: Ossos dos membros inferiores em geral
Interpretação: Os sintomas costumam ser reproduzidos durante a execução do teste.
b) Teste do rolamento: Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, realizamos movimentos de rotações mediais e laterais no quadril acometido. Aplicabilidade: Colo do fêmur
Interpretação: Na vigência de fratura, os sintomas costumam ser reproduzidos durante a execução do teste.
Observação: Diagnóstico diferencial com síndrome do impacto fêmoro acetabular
c) Teste do fulcro: Com o paciente em posição confortável, que varia de acordo com o osso a ser avaliado, realizamos uma força deformante com 3 pontos de apoio, sendo o ponto central (fulcro) localizado na area a ser examinada.
Aplicabilidade: Osso longos (diáfise)
Interpretação: Na vigência de fratura os sintomas costumam ser reproduzidos durante a execução do teste.
d) Teste do diapasão: Com o paciente relaxado aplica-se um estímulo vibratório através de um diapasão de 128 Hz (lado com haste única) no osso a ser examinado, podendo ser posicionado sobre ou em um ponto diferente daquele que suspeitamos ter a fratura. 08
Aplicabilidade: Ossos em geral
Interpretação: Na vigência de fratura o paciente costuma referir dor no foco de fratura durante a propagação da vibração. 10
6. EXAMES LABORATORIAIS
Durante o processo de investigação dos possíveis fatores metabólicos que aumentam o risco de fraturas por estresse devemos solicitar os seguintes exames:07, 10 - Hemograma - VHS - Vitamina D - Cálcio sérico - Fosfato sérico - Magnésio - PTH - TSH - Fosfatase alcalina - Albumina - Pré albumina - FSH - LH
- Estradiol - Testosterona
7. IMAGENOLOGIA a) RADIOGRAFIA
Em aproximadamente 67% dos casos, a fase inicial cursa sem alterações radiográficas. No ínicio do processo de cura, cerca de 50% dos pacientes apresentam sinais radiográficos de compatíveis com consolidação, tais como, reação periosteal, remodelação óssea, bordas arredondadas da fratura e até consolidação da mesma.
A neoformação óssea periosteal pode ser visualizada a partir de 10 dias o início da lesão inicial, embora seja mais comum entre 2 e 4 semanas. No osso esponjoso a fratura por estresse tem como padrão a formação de banda linear esclerótica perpendicular às trabéculas. (figura 2)
O uso de radiografias de alta resolução aumenta a sensibilidade do exame, sobretudo na identificação de alterações mais tênues, especialmente em ossos menores dos pés.05, 07, 10, 18
figura 2– Radiografia na incidência antero posterior do quadril direito evidenciando
b) CINTILOGRAFIA ÓSSEA
Por muito tempo foi considerado o padrão ouro para o diagnóstico das lesões induzidas por estresse, uma vez que é capaz de avaliar o metabolismo ósseo, sendo o radiofármaco mais indicado para estas situações é o tecnécio 99. A taxa de captação depende basicamente de 2 aspectos, quais sejam: quantidade de turnover e vascularização local. Considera-se que a partir de 6 horas de evolução já seja possível detector alterações na cintilografia. As principais vantagens são a sensibilidade (cerca de 100%), o baixo custo e a capacidade de avaliar o esqueleto como um todo, enquanto que a principal desvantagem reside no fato que ainda pode haver captação até 2 anos após a remissão dos sintomas, bem como não permitir a avaliação da forma do osso.04,
07, 10, 18
c) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
A principal característica deste exame é capacidade de demonstrar um perfeito delineamento da estrutura óssea, através de múltiplos planos ortogonais capazes de detector reação periosteal ou alterações endosteais, podendo desta
forma ajudar no diagnóstico sobretudo de localizações mais difíceis tais como os ossos do tarso, pars interarticulares. Outras aplicabilidades estão na definição se a fratura é completa ou incompleta, bem como avaliar se a mesma está consolidada.10, 18 (figura 3)
Outra grande aplicabilidade da tomografia está no fato de poder diferenciar com mais exatidão a fratura por estresse de por exemplo o osteoma osteóide, caracterizado pela presença do nidus radiolucente central.07, 10, 1
figura 3 – Corte coronal de tomografia computadorizada da pelve, mostrando linha de fratura na cortical inferior do colo do fêmur dir.
d) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
É um método bastante eficaz sobretudo em pacientes com quadro clinico sugestivo e sem alterações nas radiografias. Acredita-se que cerca de 1 a 2 dias após o início dos sintomas já seja possível vetificar alterações. Quando comparada à cintilografia óssea, possui sensibilidade semelhante, ou seja, 100%, porém com especificidade (100%), acurácia (90%), valor preditivo positivo (100%) e valor preditivo negativo (62%) superiores, além de poder avaliar as partes moles que são sede frequentes da patologias que estão na lista de diagnósticos diferenciais principalmente em atletas.04, 07, 18
Na fase inicial observa-se hiperemia focal, edema do osso medular relacionado com o desenvolvimento e reabsorção de microfraturas. As reações
ao estresse são caracterizadas por reações endosteais, periostite e edema periosteal, visualizadas na sequência STIR e T2. 10 (figura 4)
figura 4– Corte coronal ponderado em T2 de ressonância magnética da pelve, mostrando edema do osso medular do colo do fêmur, bem como alteração de sinal da cortical inferior compatível com fratura por estresse.
Os padrões mais comuns de fratura por estresse observados na ressonância magnética são:
- Presença de uma fratura linear, unicortical com baixo sinal de intensidade, circundado por uma área extensa de edema medular.
- Traço cortical linear com alteração de sinal nas partes moles adjacentes A fase tardia da doença é marcada pela presença de calo ósseo.
Arendt and Griffiths (1997) baseados nas alterações encontradas na ressonância magnética dividiram em 4 (quatro) graus, baseado no qual é indicado o tempo necessário de repouso para cursa da lesão, como se segue: 10
Grau Achados na ressonância magnética Tempo repouso necessário para cura
(semanas)
1 Imagem positiva na sequência STIR 3
2 Imagem positiva na sequência STIR e
T2 3 – 6
3 Imagem positiva em T1 e T2, sem definição de linha de fratura cortical
12 – 16 4 Imagem positiva em T1 e T2, com
definição de fratura cortical
16
8. CLASSIFICAÇÃO
Kaeding & Miller (2013) propuseram um sistema de classificação que correlaciona o quadro clínico com alterações imagenológicas:01, 10 (Figura 5)
GRAU DOR EXAMES DE IMAGEM (TC, RM, CINTILOGRAFIA, RADIOGRAFIA)
I - Presença de sinais compatíveis com reações ao estresse, porém sem linha de fratura
II + Presença de sinais compatíveis com reações ao estresse, porém sem linha de fratura
III + Presença de linha de fratura incompleta ou sem desvio
IV + Fratura desviada (>2 mm)
figura 5 – Cortes coronaia ponderado em T2 (acima) e T1 (abaixo) de ressonância magnética do joelho, mostrando linha de fratura incompleta da cortical medial da metáfise proximal da tíbia (grau III de Kaeding & Miller).
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Fratura por insuficiência, cujo principal exemplo está na causada por uso crônico de bifosfonatos. A diferença básica está no fato de que nesta há carga normal em osso anormal, enquanto na fratura por estresse há carga anormal em osso normal. De um modo geral os principais diagnósticos diferenciais são:10, 12
- Tumor - Infecção
- Síndrome de estresse medial da tibia - Síndrome compartimental crônica - Metatarsalgia
- Doença falciforme
- Compressão neurológica e vascular
Quando a análise é realizado de acordo com a localização, as principais patalogias a serem consideradas são:09, 20
Localização Diagnóstico(s) diferencial (is)
Sesamóide do hállux Sesamoidite
Necrose avascular Sesamóide bipartido
Osteomielite Bursite
Metatarso Fascite plantar
Neuroma de Morton Metatarsalgia
Tíbia (face medial) Síndrome de estresse medial Patologia no menisco medial Lesão do ligamento colateral medial
Tumor Síndrome anserina Tíbia (face anterior) Síndrome compartimental
Tendinopatia
Fíbula Lesão do menisco lateral
Lesão ligamentar lateral
Fêmur (diáfise) Lesão muscular (reto anterior ou adutores)
Fêmur (colo) Bursite trocantérica
Lesão na musculatura do quadril
Pelve (ramo púbico) Lesão dos adutores
Bursite
Sacro Ciatalgia
Patologia discal Patologia sacro ilíaca
Lesão musculatura (glúteo máximo, rotadores laterais, piriforme, isquiotibiais)
10. TRATAMENTO
Para a escolha do tratamento leva-se em consideração vários fatores tais como: tempo de sintomas, alterações imagenológicas, localização da lesão, tratamento prévio, idade, profissão e naturalmente a expectativa do paciente.01,
12
Todavia pode-se dizer que na grande maioria dos casos o tratamento é não cirúrgico cujos principais objetivos são:
- Evitar progressão da lesão - Promover a completa cura - Prevenir recidivas
São considerados como princípios gerais de tratamento: 14
a) Controle da dor: Através do uso local de gelo, além da admnistração de analgésicos / anti inflamatórios não hormonais.
b) Treino: Deverá ser diminuído sobretudo os exercícios de carga e dependendendo da intensidade dos sintomas até suspensão do treino.
c) Equipamentos de treino: O equipamento que mais costuma influenciar sobretudo nas fraturas dos membros inferiores é o calçado, de tal sorte que aqueles com melhor sistema de amortecimento reduzem consequentemente a sobrecarga. Outra variável é a superfície de treino, de tal sorte que a mudança para aquelas menos rígidas, também constitui uma medida eficaz para seu controle. Uma alternativa que apresenta bons resultados é a realização de treinamento em ambiente aquático.
d) Correção da marcha: Khan et al mostraram que o índice de fratura por estresse no segundo metatarso, tem grande relação com outras patologias, tais como neuroma de Morton. Portanto um estudo minucioso de padrão de marcha dos paciente tem sido cada vez valorizado.
e) Variação anatômica: Outros autores mostraram maior incidência de fratura por estresse na tíbia em pacientes com rotação lateral passiva do quadril > 60 graus, bem como naqueles com discrepâncias de membros inferiores.
f) Resistência muscular: É de conhecimento geral que uma musculatura bem condicionada exerce um importante papel de proteção da estrutura óssea.
g) Correção hormonal: Destaque para o estrogênio, cuja diminuição tem relação direta com fratura por estresse em atletas, sobretudo quando associada a amenorréia, oligomenorréia. 19
Um dos parâmetros que facilita a definição de conduta diz respeito às características da lesão e osso acometido, de tal sorte que:
– Fratura incompleta observada na radiografia com evidência de fratura na RM ou TC em zonas de alto risco o tratamento consiste em imobilização e retirada da descarga de peso. Nos casos en que houver piora dos sintomas, progressão no padrão radiográfico mesmo na vigência do tratamento não cirúrgico, a fixação cirúrgica passa a ser a indicação.
-- Fratura completa nas radiografias em zonas de alto risco (lista abaixo), a tendência atual é para o tratamento cirúrgico (osteossíntese).10
FRATURAS EM ZONAS DE ALTO RISCO PARA RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO, PSEUDARTROSE E REFRATURA01, 10, 12
Os principais fatores que podem afetar o processo de consolidação são aporte sanguínea insuficiente e fratura localizada na zona de tensão do osso como se segue:
- Olécrano - Escafóide
- Cortical superior do colo do fêmur (figura 6) - Patela
- Cortical anterior da tibia - Maleolo medial
- Tálus - Navicular
- Metáfise proximal do quinto osso metatarsal - Base do segundo osso metatarsal
figura – Corte coronal ponderado em T2 de ressonância magnética do quadril direito, mostrando linha de fratura da cortical superior do colo do fêmur com indicação para tratamento cirúrgico (osteossíntese).
OSSO EM ZONAS CONSIDERADAS DE BAIXO RISCO:
- Membros superiores: Clavícula, escápula, úmero, olécrano, ulna, rádio, escafóide e matacarpos. (figura 7)
- Membros inferiores: Diáfise femoral, diáfise tibial, fíbula, calcâneo, diáfise do ossos metatarsais.
- Tórax: Costelas.
- Coluna vertebral: Pars interarticulares, sacro. - Pelve: Ramo púbico10, 20
figura 7– Corte coronal ponderado em T1 de ressonância magnética do carpo mostrando fratura por estresse no terço médio do escafóide.
11. RETORNO ÀS ATIVIDADES Os principais critérios são:
- Remissão completa dos sintomas - Evidência radiográfica de cura da lesão - Ausência de edema local
- Palpação não dolorosa
- Recuperação funcional do membro sobretudo da musculatura
Na média o retorno ao esporte, a partir do diagnóstico, gira entre 7 e 17 semanas.01, 03
12. PREVENÇÃO
- Avaliação pré treinamento (atletas) - Correção da amenorréia em mulheres
- Suplemento cálcio e vitamina D
- Avaliação e correção de eventuais alterações hormonais
- Uso de material esportivo adequado com atenção especial para os calçados
- Análise e eventual correção dos gestos esportivos
- Mudança e/ou redução das atividades físicas que gerem sobrecarga - Repouso antes dos treinos mais intensos e sobretudo antes das competições, visto que permite a cicatrização das lesões causadas por microtraumas
- Uso de bifosfonados orais por no máximo 5 anos e intravenosos até 3 anos, seguido de suspensão destas drogas por 2 anos consecutivos.10, 12
13. CONCLUSÃO
As fraturas por estresse em função do grande estímulo à prática de esporte tem ocorrido com maior frequência, motivo pelo qual trata-se de um diagnóstico a ser considerado. O quadro clínico apesar de variável tem na presença da dor sua principal característica. Os exames laboratoriais são de extrema importância na detecção de distúrbios metabólicos que quando presentes devem ser corrigidos. Os exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico com destaque para a ressonância magnética. Na escolha do tratamento devemos considerar vários aspectos e embora na maioria dos casos a abordagem seja não cirúrgica, a presença de fraturas em áreas de alto risco muitas vezes necessita de tratamento cirúrgico.
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