TÍTULO: AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MANUAL DE IDOSOS: RELAÇÃO ENTRE OS TESTES CLÍNICOS TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): REBECA CARNEIRO MARINHO AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): SANDRA MARIA SBEGHEN FERREIRA DE FREITAS ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): CINTIA CABRAL GONZALEZ ALONSO, PAULO BARBOSA DE FREITAS JÚNIOR COLABORADOR(ES):
Resumo
Com o avanço da idade, muitas alterações motoras e sensoriais ocorrem que podem levar a mudanças e limitações na execução de tarefas manipulativas. Existem muitos testes funcionais que são usados para avaliar diferentes características da função manual e a relação entre algumas delas já são conhecidas em adultos jovens. A compreensão das alterações que ocorrem na função manual com o avanço da idade é ainda desconhecida apesar da grande importância para cuidado apropriado e efetivo da função manual além de auxiliar profissionais da saúde na elaboração de programas de atividade física e reabilitação. Este estudo tem como objetivo geral avaliar diferentes características da função manual de indivíduos jovens e idosos e identificar se a relação entre estas características é alterada com o avanço da idade. Participaram do estudo 10 adultos jovens, com idade entre 18 e 40 anos e 10 adultos idosos, com idade entre 60 e 85 anos, de ambos os sexos, funcionalmente independentes, os testes aplicados foram: o teste dos nove pinos no buraco (9PnB), o teste de função manual Jebsen-Taylor (TFMJT) e os testes de força de preensão máxima (FPR) e de pinça máxima (FPI). Análises de Variância, com medidas repetidas no último fator, foram usadas para comparar os grupos (idosos vs. jovens) e mãos (dominante vs. não dominante) no desempenho dos testes clínicos de função manual. Testes de correlação foram realizados para verificar a relação entre o desempenho nos diferentes testes de função manual. O valor de significância foi mantido em 0,05. Em geral, os participantes idosos gastaram mais tempo para realizar as tarefas do que os indivíduos jovens. No entanto, os valores de FPR e FPI foram similares entre os grupos. O fato dos idosos gastarem mais tempo para completar as tarefas do 9Pnb e TFMJT, independente da mão utilizada, sem déficits na FPR e FPI sugerem que a destreza, mas não a força é alterada com a idade. Ainda, para os dois grupos a mão esquerda precisou de mais tempo para completar os testes de destreza e apresentou menor força. Juntos os achados sugerem que o uso de testes de força máxima como o único indicativo de função manual deve ser feito com cautela.
INTRODUÇÃO
O uso das mãos é essencial na execução de muitas atividades da vida diária, tal como segurar e deslocar um objeto de um ponto a outro. Essa capacidade manipulativa para realizar as atividades com sucesso é fundamental para manutenção de um estilo de vida independente. Dessa forma, um meio entendimento da função manual e suas alterações com o avanço da idade é de grande importância e poderá auxiliar profissionais da saúde na elaboração de programas de atividade física e reabilitação para indivíduos que apresentem problemas da função manual tais como indivíduos idosos.
A função manual pode ser avaliada de diversas formas, desde testes funcionais simples (teste dos nove pinos no buraco, por exemplo) como mais sofisticados envolvendo equipamentos mais precisos (dinamômetros construídos com transdutores de força para mensuração da capacidade de geração de força palmar ou pinça, por exemplo[1]). A escolha por um ou outro teste depende das características da função manual que se pretende avaliar tais como destreza, acurácia, força e sensibilidade. A destreza avalia a capacidade para realizar movimentos voluntários finos usados para manipular pequenos objetos [2]. Um teste que pode ser utilizado para avaliar a destreza é o teste dos nove pinos no buraco, que consiste em colocar nove pinos em nove buracos e retirá-los posteriormente o mais rápido possível [3, 4]. A acurácia em realizar uma tarefa manual está relacionada em quão acurado, suave e pouco variável os movimentos são realizados em função de um alvo. Tal acurácia tem sido avaliada quando desenhando uma espiral, por exemplo, e tal teste tem sido aplicado em indivíduos com Doença de Parkinson ou Esclerose Múltipla onde o tremor é avaliado [5-7]. Uma outra forma de avaliar a função manual é pela medida da força de preensão palmar máxima utilizando um dinamômetro [8]. No entanto, este teste como indicativo da função manual tem sido muito questionado uma vez que a força máxima das mãos não é requerida para realização da maioria das atividades da vida diária [9]. Por fim, uma outra característica a ser avaliada da função manual é a sensibilidade cutânea (por meio do estesiômetro [10, 11]) e densidade dos campos receptivos (por meio do teste de discriminação de dois pontos [12]). Juntas estas duas avaliações permitem descrever a sensibilidade global das mãos, importantes na manipulação de objetos.
Vários estudos têm sido feitos na tentativa de identificar uma relação entre estas características da função manual [9, 13]. Por exemplo, em adultos jovens, Lima e colaboradores [9] observaram que homens possuem uma amplitude de FPR maior quando comparada a das mulheres, porém a destreza manual foi similar entre os participantes. De acordo com os autores, estes resultados somados a ausência de correlação entre a FPR máxima e os tempos obtidos no teste de nove pinos (i.e., destreza manual) sugerem que o teste de FPR máxima deve ser usado com cautela como o único teste indicativo de função manual [9]. Apesar disso, o teste de FPR máxima tem sido muito utilizado não apenas na avaliação da função manual de indivíduos adultos jovens como também em indivíduos idosos [14-15] e com afecções neurológicas[16-18].
Algumas relações entre os diferentes testes funcionais e a força manual ainda não foram estabelecidas para indivíduos idosos e será objetivo do presente estudo. Os resultados do presente estudo poderão ter implicações importantes no entendimento da função manual de indivíduos idosos. A identificação de possíveis relações entre os testes poderão auxiliar fisioterapeutas e demais profissionais da saúde na avaliação da função manual e posterior direcionamento para a reabilitação de indivíduos que apresentem alterações nas tarefas manipulativas.
OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo foi avaliar diferentes características da função manual de indivíduos jovens e idosos e identificar se há relação entre elas
METODOLOGIA
Participaram do estudo 20 indivíduos, sendo 10 com idade entre18 e 40 anos (grupo de jovens, GJ) e 10 com idade entre 60 e 85 anos (grupo de idosos, GI), de ambos os sexos, moradores da comunidade local. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade [Protocolo de Pesquisa no. 13686932]. Os participantes não apresentavam nenhuma desordem musculoesquelética grave nos membros superiores; déficits sensoriais, déficits de atenção ou depressão.
Cada participante recebeu as informações sobre o protocolo experimental da pesquisa antes de assinar o termo de consentimento. No entanto, eles também
poderiam questionar o experimentador sempre que quisessem. Após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, todos os participantes foram submetidos às seguintes avaliações: Mini Exame do Estado Mental (MEEM) - para avaliar os aspectos cognitivos. O escore do MEEM varia de zero (sendo esta a pontuação mínima), indicando maior grau de comprometimento cognitivo, até uma pontuação de 30, correspondendo melhor capacidade cognitiva; Teste de dominância motora manual “Edinburgh Handedness Inventory” [19] - para verificar a dominância manual. Teste de sensibilidade cutânea das mãos - o estesiômetro composto por 6 monofilamentos Semmes-Weinstein da marca Sorri (Bauru-SP). Os participantes permaneceram de olhos fechados e foram instruídos a responder “SIM” quando sentissem algo em contato com a pele e dizer ou indicar o local estimulado.
DESENVOLVIMENTO
Os participantes permaneceram sentados em uma cadeira com encosto e pés paralelos em contato com chão ou suporte rígido, se necessário. Os testes dos 9Pnb, TFMJT, FPR e FPI. foram realizados com a mão dominante e não dominante e, para evitar efeito de ordem, metade dos participantes iniciaram com a mão dominante e a outra metade com a mão não dominante.
O Teste dos 9 pinos nos buracos (9Pnb) foi utilizado para avaliar a destreza manual, onde o participante permanecia sentado próximo a uma mesa e de frente a um equipamento que apresentava 9 buracos na mesa. O participante era instruído a encaixar nove pinos nos buracos (um pino em cada buraco) e retirá-los o mais rápido possível, sendo realizado com uma mão de cada vez (mão dominante e não dominante) num total de 3 tentativas para cada mão. O tempo gasto para cada tentativa foi cronometrado e o menor tempo para cada mão foi anotado.
O Teste de Função Manual Jebsen-Taylor (TFMJT) é utilizado para avaliar a função manual global. Ele é um conjunto de tarefas manipulativas semelhantes àquelas realizadas cotidianamente, subdivididas em: (1) escrita, (2) simulação de uma tarefa de virar cartas, (3) levantamento de objetos pequenos, (4) simulação do uso da colher para a alimentação, (5) empilhar blocos (peça de dama), (6) levantamento de objetos grandes e leves e (7) levantamento de objetos grandes e pesados. O teste foi realizado com as mãos dominante e não dominante. O
participante sentado confortavelmente em uma cadeira sem apoio de braço foi instruído a executar uma única vez cada uma das tarefas o mais rápido possível. A tarefa era repetida caso algum evento inesperado ocorresse (e.g., um dos objetos caísse no chão durante o teste ou se o avaliador percebesse que o participante não entendeu as instruções). O desempenho dos participantes foi avaliado por meio da soma dos tempos em cada uma das tarefas e dos tempos individuais. Quanto menor a soma destes tempos, melhor era a função manual global do indivíduo.
No teste da FPR, os participantes foram instruídos a segurar a haste móvel do dinamômetro e realizar a maior força possível apertando as hastes uma contra a outra durante aproximadamente 4 segundos. Durante os testes, o membro superior permaneceu posicionado em adução e rotação de ombro neutra (braço ao lado do corpo), cotovelo fletido a 90°, antebraço pronado a 90° e punho em posição neutra (braço ao lado do corpo), cotovelo fletido a 90°, antebraço pronado a 90° e punho em posição neutra. No teste da FPI, os participantes permaneceram na mesma posição descrita anteriormente, porém o dinamômetro foi posicionado entre as polpas dos dedos indicador e polegar. Para cada teste, foram realizadas 3 tentativas, com intervalos de dois minutos entre elas, sendo o maior valor analisado. Foram utilizadas análises de variância (ANOVA) de medidas repetidas no último fator para testar os efeitos de grupo (idosos vs. jovens) e mão (dominante vs. não dominante) no desempenho dos testes. Testes de correlação de Pearson foram usados para testar a relação entre o desempenho nos testes clínicos para cada grupo separadamente. O valor de significância foi mantido em 0,05.
RESULTADOS
As características dos 20 participantes (10 GJ e 10 GI), todos destros, que completaram todos os testes são apresentadas na Tabela 1. Os participantes dos dois grupos foram pareados pelo sexo. Não houve diferença estatística na estatura e na massa corporal entre os grupos (p>0,05). Adultos idosos apresentaram menores valores no MEEM comparado aos adultos jovens (p<001).
Os valores médios e desvio padrão do desempenho nos testes 9Pnb, FPR, FPI e TFMJT são apresentados na Tabela 2. Na comparação entre mãos a ANOVA indicou significante diferenças entre a mão direita e a esquerda para o 9PnB [F=(1,18) =12,43; p=0,002], FPR [F=(1,18) =24,93, p=0,000], FPI [F=(1,18) =6,90, p=0,02] e TFMJT [F=(1,18) =58,76, p =0,000]. Na comparação entre grupos a ANOVA revelou significante diferenças entre GI e GJ para o 9PnB [F=(1,18) =17,51, p=0,001], e TFMJT [F=(1,18) =18,90, p=0,000] mas não para a FPR [F=(1,18) =0,4, p=0,53] e FPI [F(1,18) =0,82, p=0,37]. Em geral, foi possível observar que os idosos gastaram mais tempo para completar as tarefas do 9Pnb e TFMJT, independente da mão utilizada. Os valores de FPR e FPI foram similares aos de adultos jovens. Além disso, para os dois grupos a mão esquerda precisou de mais tempo para completar os testes 9Pnb e TFMJT e apresentou desempenho nos testes de força inferior. Nenhuma relação entre os desempenhos nos testes aplicados foi observada conforme apresentado na Tabela 3.
Tabela 2. Valores médios e desvio padrão (DP) do grupo de jovens (GJ) e idosos (GI) para os testes 9Pnb, FPR, FPI e TFMJT.
SEXO IDADE (anos) ESTATURA (m) MASSA CORPORAL (kg)
MEEM SEXO IDADE
(anos) ESTATURA (m) MASSA CORPORAL (kg) MEEM GJ1 F 33 1,63 65 29 GI1 F 73 1,64 83 23 GJ2 F 20 1,50 50 29 GI2 F 66 1,49 72 27 GJ3 F 30 1,50 52 29 GI3 F 79 1,65 50 27 GJ4 F 19 1,65 52 30 GI4 M 73 1,85 100 25 GJ5 M 28 1,64 62 29 GI5 M 81 1,78 86 26 GJ6 M 20 1,76 90 28 GI6 F 72 1,65 65 28 GJ7 M 22 1,73 73 30 GI7 F 66 1,53 78 27 GJ8 F 22 1,65 53 30 GI8 M 72 1,68 64 27 GJ9 M 32 1,96 90 29 GI9 M 80 1,70 80 27 GJ10 M 23 1,83 85 28 GI10 M 75 1,90 100 26 MÉDIA 24,90 1,69 67,16 29,00 MÉDIA 73,70 1,69 77,80 27,00 DP 5,32 0,14 16,31 0,74 DP 5,25 0,13 15,80 1,42
Tabela 3. Correlação de Pearson e nível de significância para as relações entre o tempo total do TFMJT (Total TFMJT), teste dos nove pinos no buraco (9PnB), Força de Preensão Manual máxima (Manual) e Força de Preensão Digital máxima (Digital) para Mão dominante e Mão não dominante para adultos jovens e idosos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo do presente estudo foi avaliar diferentes características da função manual (9PnB, TFMJT, FPR e FPI) de indivíduos jovens e idosos e identificar a relação entre estas características. Como esperado, os idosos apresentaram maior tempo para completar os testes que avaliam destreza manual e dos dedos, independente da mão utilizada. No entanto, os valores de força máxima (FPR e FPI) entre os grupos foram similares. Além disso, para os dois grupos o desempenho nos testes foram inferiores para mão esquerda (não dominante).
Outros estudos já verificaram o efeito da idade no desempenho de tarefas que exigem destreza, Marmon e colaboradores[14] usou, entre outros, o teste Grooved Pegboard para avaliar adultos com diferentes faixa-etárias e considerou este o teste mais adequado para detectar mudanças da função manual na vida adulta. O Grooved Pegboard é um teste muito semelhante ao 9PnB usado no presente estudo, sendo o número de pinos a principal diferença entre eles, e também
MÃO D E D E D E D E
GJ MÉDIA 17,45 19,24 37,05 32,30 5,25 4,38 40,75 58,93
DP 1,62 1,11 10,06 10,45 1,21 1,35 2,75 10,15
GI MÉDIA 23,75 26,74 34,50 29,70 4,58 4,00 59,23 86,36
DP 4,99 5,91 9,35 7,23 1,70 1,43 12,61 21,51
9Pnb (segundos) FPRMAX (KGF) FPIMAX (KGF) TFMJT (segundos)
9PnB FPR FPD 9PnB FPR FPD Correlação de Pearson (r) 0,47 0,26 0,14 - - -Significância (p) 0,16 0,46 0,68 - - -Correlação de Pearson (r) - - - 0,61 0,10 0,11 Significância (p) - - - 0,06 0,76 0,65 Correlação de Pearson (r) 0,20 0,13 -0,11 - - -Significância (p) 0,56 0,97 0,99 - - -Correlação de Pearson (r) - - - 0,37 0,43 0,44 Significância (p) - - - 0,28 0,21 0,20 Mão Esquerda GI (n=10) GJ (n=10) Mão Direita
observarmos que idosos apresentam maior dificuldade em tarefas de destreza, Fatores comportamentais associados ao envelhecimento, como o declínio da atividade ou o desempenho prejudicado das unidades motoras, podem contribuir para a diminuição da função da mão. Mas esse prejuízo na ativação das unidades motoras parece resultar em dificuldades no controle das forças geradas, do que na amplitude da força muscular pois não observamos diferença nos testes de força.
Lima e colaboradores, ao avaliar adultos jovens observaram relações entre FPR e TFMJT[13]. enquanto nesse estudo não observamos nenhuma relação entre os testes aplicados para os dois grupos. O motivo para essa diferença pode ter sido porque aplicamos todas as tarefas do TFMJT e eles não realizaram a tarefa escrita.
Não há consenso na literatura quanto às alterações na força com o avanço da idade [14,22]. Martin e colaboradores [22] observaram que idosos apresentaram menor força de preensão quando comparou com adultos jovens. No presente estudo, no entanto, não encontramos diferença entre os adultos jovens e idosos quanto à FPR e FPI. Assim, futuros estudos devem avaliar outros aspectos da função manual como, por exemplo, o tremor e acurácia e verificar se estes poderiam influenciar o desempenho de tarefas que exigem maior destreza. É possível que estas características sejam responsáveis pelo aumento no tempo gasto para realizar as tarefas de destreza visto que não houve diferenças entre as forças manuais.
Nossos resultados permitiram verificar que as características da função manual são afetadas de formas diferentes pela dominância manual e a idade. Sendo a destreza manual e digital afetada por ambos o avanço da idade e dominância manual. No entanto, a dominância manual foi o único fator que influenciou a amplitude da força máxima. Assim, o presente estudo sugeriu que o avanço da idade altera a destreza manual, mas não a capacidade de geração de força máxima. Esse resultado foi observado para as mãos direita e esquerda, embora a mão não dominante (esquerda) apresentou menor destreza e menor força máxima em comparação à mão dominante. Os achados sugerem que o uso de testes de força máxima como o único indicativo de função manual deve ser feito com cautela.
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