Faculdade de Ciências Médicas e Paramédicas Fluminense
CURSO DE PSICOLOGIA
ALCIMARA DE OLIVEIRA MENEZES BOM FIM
ELISÂNGELA ALMEIDA DE SOUZA GARGANO
MARIA CATARINA SIQUEIRA SANTOS
PAULO ROBERTO DE SOUZA
GENE 17 – CÂNCER DE MAMA
Nilópolis 2011
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...3
2. CANCRO DE MAMA OU CÂNCER DE MAMA ...5
2.1. História Familiar ...5
2.2. Fatores genéticos ...5
2.3. Fatores reprodutivos ...5
2.4. Contraceptivos orais ...6
2.5. Terapia de reposição hormonal ...6
2.6. Dieta ...6
2.7. Próteses de silicone...6
3. EXAMES E TRATAMENTOS ...7
3.1. Radiação...7
3.2. Exame clínico das mamas ...7
3.3. Mamografia...9
3.4. Ultrassonografia...9
3.5. Biópsias ...10
4. TUMORES E RESPECTIVOS GENES ...11
4.1. Riscos associados às mutações dos genes BRCA1 e BRCA2...13
5. INVESTIGAÇÃO DE ANORMALIDADES...14
CONCLUSÃO...15
1. INTRODUÇÃO
A cada dia, novas descobertas sugerem que agressividade, atração pelo perigo, dependência química, homossexualismo, entre outras características, são determinadas em grande parte pela carga genética. Mas cuidado! Genética não é destino nem tampouco justifica qualquer tipo de discriminação ou idéia preestabelecida. Pesquisas instigantes como a do biólogo molecular Dean Hamer, chefe do laboratório de bioquímica do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, sobre os genes que estão por trás do homossexualismo masculino e da tendência à promiscuidade, à depressão e à ansiedade vêm apenas acrescentar uma nova dimensão ao estudo do comportamento humano - além do que já se sabe sobre as regras da evolução das espécies, do papel do ambiente, das relações sociais e pessoais.
Em todo o mundo, o câncer na mama é a neoplasia potencialmente fatal mais frequentemente diagnosticada em mulheres, e a principal causa de morte relacionada a câncer no sexo feminino. Nas últimas duas décadas, as pesquisas com relação a esta doença levaram a progressos extraordinários na abordagem terapêutica. Conseqüentemente, os índices de sobrevida aumentaram de modo significativo, particularmente entre as pacientes mais jovens. No presente artigo, serão tecidos comentários sobre a apresentação clinica, o diagnóstico, a abordagem terapêutica e o prognóstico do câncer na mama.
A American Cancer Society estima que aproximadamente 1,4 milhão de novos casos de câncer de mama sejam notificados anualmente em todo o mundo. Após duas décadas de aumento na incidência, o número de novos casos começou a diminuir a partir de 2002, possivelmente refletindo a redução no emprego da terapia de reposição hormonal (TRH). Atualmente, o risco vitalício de câncer na mama para as mulheres de um modo geral é de 12,7%.
O câncer na mama costuma ser detectado inicialmente como uma alteração nodular na mama ou durante uma mamografia de rotina. Menos de 5% das pacientes com neoplasia mamária se queixa de dor no local. Toda mulher
apresentando eliminação de secreção sanguinolenta mamilar deve ser considerada como portadora de câncer mamário até prova em contrário.
2. CANCRO DE MAMA OU CÂNCER DE MAMA
Mundialmente, e a forma mais comum de cancro em mulheres - afetando, em algum momento de suas vidas, aproximadamente uma em cada nove a uma em cada treze mulheres que atingem os noventa anos no mundo ocidental. E a segunda maior causa fatal de cancro em mulheres (depois do cancro do pulmão), e o numero de casos vem crescendo significativamente desde 1970, um fenômeno parcialmente culpado pelo estilo de vida moderno do mundo ocidental. Uma vez que o peito e composto por tecidos idênticos em homens e mulheres, o cancro da mama também ocorre em homens, embora estes casos sejam menos de 1% do total de diagnósticos.
2.1. HISTÓRIA FAMILIAR
Estima-se que 5 – 10% dos casos de câncer de mama são de causa genética.
2.2. FATORES GENÉTICOS
Acredita-se que alterações herdadas (mutações) nos genes BRCA1 e BRCA2, presentes respectivamente nos cromossomos 17 e 13, estejam envolvidos em 30 a 70% dos casos de câncer de mama familiar. Esses genes são encontrados em 84% das famílias com quatro ou mais membros afetados pelo câncer de mama antes dos 60 anos de idade ou câncer de ovário. A freqüência na população em geral da susceptibilidade genética ao câncer de mama é baixa. As mutações no BRCA 1 se correlacionam com um risco para câncer de mama de 87% e para câncer de ovário de 44%. Além de um risco também aumentado para câncer de cólon. O BRCA 2 é freqüentemente responsável pelo câncer de mama precoce.
2.3. FATORES REPRODUTIVOS
Uma série de estudos tem demonstrado uma correlação entre menarca precoce e menopausa tardia com o câncer de mama, mostrando dessa forma um risco aumentado para pacientes que apresentem menarca prolongada, ou seja, mulheres que apresentam a menarca antes dos 10 e menopausa após 55 anos. A lactação não afeta a incidência do câncer de mama.
2.4. CONTRACEPTIVOS ORAIS
O uso de anticoncepcionais orais aumenta o risco para câncer de mama em mulheres abaixo de 35 anos. Sugere-se ainda que o papel do estrogênio seria o de promover o crescimento de células cancerosas de um tumor já existente, e não o de alterar células normais causando o desenvolvimento de uma neoplasia maligna.
2.5. TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
A relação da terapia de reposição hormonal (TRH) com o câncer de mama não está bem definida. Um dos principais fatores de risco para essa neoplasia é a exposição das mulheres aos seus hormônios naturais, ou seja, a menacme prolongada. Esse fato tem intrigado os pesquisadores, surgindo nos últimos 25 anos vários estudos avaliando a associação da TRH com o câncer de mama.
2.6. DIETA
A dieta rica em gordura tem sido correlacionada a um maior risco para o câncer de mama, porém os dados referentes a essa associação em humanos são inconsistentes e esparsos.
2.7. PRÓTESES DE SILICONE
A utilização de próteses de silicone contribui para o atraso no diagnóstico precoce, dificultando o auto exame e o exame clínico das mamas.
3. EXAMES E TRATAMENTOS
3.1. RADIAÇÃOA associação entre altas doses de radiação ionizante e o câncer na mama tem sido mostrada em vários estudos envolvendo mulheres expostas a bombas atômicas, pós-tratamento radioterápico de mastites puerperais e mesmo pacientes submetidas a inúmeras radiografias de tórax no acompanhamento da tuberculose pulmonar. Parece haver uma relação de quanto mais jovem a paciente foi exposta à radiação, maior o seu risco relativo.
3.2. EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
O auto exame da mama (AEM), Figura 01, é frequentemente preconizado como uma forma de rastreamento, objetivando um diagnóstico precoce e conseqüentemente um decréscimo na mortalidade. No entanto não existem evidências que sustentem de forma substancial essa proposta.
Apesar da falta de evidências em relação aos benefícios na sobrevida, é aconselhável que se incentive o AEM em virtude de sua simplicidade. Preconiza-se que a sua realização seja iniciada precocemente, em pacientes ainda jovens, para que ocorra maior familiarização com o método. O AEM deve ser feito mensalmente, preferencialmente na semana seguinte à menstruação.
É importante ressaltar que o AEM é método complementar ao exame clínico e à mamografia, não devendo ser utilizado de forma isolada.
Uma anamnese cuidadosa é a primeira etapa para a realização do exame clínico da mama (ECM). A paciente deve estar despida acima da cintura, e o exame é feito tanto na posição assentada quanto na posição supina. Inicia-se com a inspeção estática, onde é fundamental a comparação de ambas as mamas. A seguir deve-se solicitar a paciente para que levante os braços e posteriormente contraia os músculos peitorais, o que constitui a inspeção dinâmica da mama.
As retrações podem significar extensão direta ou fibrose em se tratando de tumores superficiais, e envolvimento dos ligamentos de Cooper no caso das neoplasias profundas.
O próximo passo do ECM é a palpação linfonodal, onde se examina as regiões supraclaviculares, infraclaviculares, para esternais e axilares. O exame da axila é melhor realizado com os músculos peitorais relaxados, que é obtido pelo suporte do braço ipsilateral da paciente pela mão do examinador.
Figura 01 – Auto exame das mamas
A palpação da mama constitui o tempo mais importante do ECM, sendo fundamental a sistematização dessa etapa para que todo o tecido mamário seja examinado. Ao se constatar a presença de um nódulo, deve-se avaliar a sua localização, tamanho, mobilidade, forma e consistência. O exame termina com a expressão papilar, e, se positiva, deve-se avaliar a sua cor, uni ou bilateralidade e número de ductos acometidos.
O ECM pode diagnosticar tumores não detectados pelo paciente ou outros métodos de rastreamento. No entanto a sua utilização de forma isolada para identificar um carcinoma é limitada, pois as características clínicas das massas benignas e malignas não são absolutas.
As massas suspeitas costumam ser duras ou resistentes, com bordas indistintas e irregulares, além de poderem estar aderidas à pele ou à fáscia profunda. Já as massas com características benignas são móveis e com bordas bem delimitadas. A utilização apenas do ECM para o diagnóstico de malignidade tem
uma sensibilidade de 60 a 85%, com taxas inferiores em pacientes jovens cujas mamas são mais densas.
3.3. MAMOGRAFIA
A mamografia é realizada através da compressão da mama entre uma placa plástica e o filme da radiografia, utilizando radiação ionizante para reproduzir o tecido mamário. Usualmente são feitas as incidências médio lateral oblíqua e a crânio caudal. Deve-se abranger todo tecido mamário, incluindo o mamilo e o músculo peitoral. O câncer de mama pode de apresentar como uma ou combinação das seguintes formas: massa, calcificações, distorção do parênquima, assimetria arquitetural, dilatação ductal, alteração cutânea ou no mamilo.
As massas devem ser analisadas de acordo com o seu tamanho, forma, margens, localização e densidade. Constituem lesões suspeitas aquelas com contornos irregulares ou espiculados, margens mal definidas e radioatenuação elevada, além de associação com microcalcificações e alterações na pele ou mamilo.
No caso das calcificações devem ser consideradas a localização, tamanho, número, contornos, morfologia e distribuição. O câncer de mama raramente produz calcificações maiores que um milímetro, sendo a grande maioria inferior a 0,5 milímetro. Aquelas com formas bizarras, polimorfas, com contornos irregulares, mais concentradas e com alta densidade são mais sugestivas de câncer.
3.4. ULTRASSONOGRAFIA
O ultra-som de mama (US) tem se mostrado um exame de fundamental importância como complemento à mamografia, especialmente pela sua capacidade de diferenciar os cistos das lesões sólidas, além do seu papel como guia de biópsias por agulha. No entanto esse método deve ser utilizado com a finalidade de rastreamento do câncer de mama, conforme conclusão do Grupo Europeu de Rastreamento do Câncer de Mama.
Lesões de forma ovalada ou lobulada com margens bem definidas são sugestivas de doenças benignas ao US. A presença de um tênue anel de ecogenicidade delineando a margem da lesão, que é sugestivo da existência de
pseudocápsula, também é característico de benignidade. O achado de lesões irregulares, com ecogenicidade interna heterogênea e sombra acústica retro-tumoral são características de malignidade.
3.5. BIÓPSIAS
A decisão de se fazer uma biópsia da mama depende de avaliação minuciosa da história pessoal e familiar da mulher, de outros fatores de risco e, principalmente, do exame físico e dos exames complementares de imagem.
As lesões mamárias palpáveis, clinicamente suspeitas de malignidade, deverão ser sempre investigadas com mamografia, punção biópsia por agulha fina (PAAF), biópsia de fragmento com agulha (BFA) ou biópsia aberta. Resultados de exames complementares negativos para malignidade não excluem a possibilidade de câncer frente a sinais clínicos suspeitos.
4. TUMORES E RESPECTIVOS GENES
Através dos exames pode-se detectar as seguintes mutações:
Tumor Gene
Retinoblastoma RB1
Câncer colo-retal (com polipose adenomatosa) APC
Câncer colo-retal (sem polipose) MLH1, MLH2, PMS1, PMS2, MSH6
Tumor de Wilms WT1, WT2
Câncer de mama BRCA1, BRCA2, TP53, ATM, PTEN
Neoplasia endócrina múltipla MEN1, RET
Tumor de ovário TP53, BRCA1, PTC
Leucemias TP53
Tabela 01: Tabela de tumores e genes
Esses estudos têm permitido ainda caracterizar a função das proteínas codificadas por estes genes. Estão envolvidas em vários processos celulares, como proliferação, diferenciação, apoptose e manutenção da integridade do material genético.
São compostas por: receptores de membrana (como RET), proteínas estruturais ou reguladoras citoplasmáticas (como APC), fatores de transcrição (como TP53, WT1 e RB1), ou proteínas envolvidas nos mecanismos de reparo do DNA (como BRCA1, BRCA2, MSH2, MLH1, PMS2).
A maioria desses genes age como "supressores" do desenvolvimento de tumores. Todos os genes citados estão localizados em cromossomos autossômicos, portanto estão presentes em duas cópias. Mutações herdadas em uma das cópias de um gene supressor não são suficientes para determinar uma mudança de comportamento da célula. Porém, quando sua segunda cópia se torna alterada por uma mutação somática (não herdada) a célula pode adquirir um comportamento neoplásico.
Em raras ocasiões as mutações ocorrem em um oncogene (por exemplo, RET) e nesse caso não há necessidade de alteração na segunda cópia do gene para transformação neoplásica. Seja em uma situação (mutação em gene supressor) ou outra (mutação em oncogene) há necessidade de mutações somáticas adicionais para o desenvolvimento do câncer.
Desta forma, indivíduos que herdam mutação em um gene supressor (ou oncogene) apresentam maior chance de desenvolvimento de neoplasias porque necessitam de menor número de alterações somáticas para transformação celular neoplásica.
Fica, portanto, evidente que uma das grandes contribuições destes estudos foi a melhor compreensão dos mecanismos normais de controle de proliferação e diferenciação celulares e as anormalidades associadas aos mecanismos oncogênicos.
Pesquisadores americanos anunciaram a descoberta de uma maneira de atacar tumores em estágio avançado do câncer de mama e de fígado, utilizando uma potente droga quimioterápica aliada a minúsculas partículas de carbono conhecidas como nanodiamantes.
É o primeiro trabalho a demonstrar a importância e o potencial dos nanodiamantes no tratamento de cânceres resistentes à quimioterapia.
A técnica foi testada em ratos, e mostrou que os nanodiamantes ajudam a doxorrubicina a penetrar no tumor — normalmente resistente ao medicamento — e reduzir seu tamanho.
Sem os nanodiamantes, a droga era rejeitada pelo corpo ou não conseguia atuar sobre o tumor — ou, pior ainda, acabava causando a morte do paciente se administrada em doses muito altas.
“O estudo aponta o uso promissor do nanodiamante em humanos, já que a resistência à quimioterapia provoca o fracasso do tratamento em 90% dos casos de câncer com metástase.” (Revista Science
Translational Medicine)
4.1. RISCOS ASSOCIADOS ÀS MUTAÇÕES DOS GENES BRCA1 E BRCA2
O risco, na população geral, para o desenvolvimento de câncer de mama até 80 anos de idade é estimado em cerca de 10% (1 em cada 10 mulheres). Para o câncer de ovário é de quase 2%. Mulheres que herdam uma mutação em uma das cópias dos genes BRCA1 ou BRCA2 apresentam uma elevação significativa deste risco: 56% a 87% para câncer de mama e 16% a 44% para o câncer de ovário, até os 70 anos de idade. No caso do câncer de ovário, o risco está quase restrito às mutações do gene BRCA1.
Além do risco elevado, mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 determinam ocorrência de câncer em idades precoces.
Estudos recentes indicam que a mediana das idades para o diagnóstico de câncer de mama, em portadoras de mutação do gene BRCA1, situa-se abaixo dos 45 anos de idade.
Mutações nestes genes também podem predispor a outras neoplasias. Mutações no gene BRCA1 predispõem a câncer de próstata (risco 3 vezes maior para seus portadores, em comparação com o risco populacional global) e câncer colo-retal (risco 4 vezes maior em comparação com o risco populacional global).
Por sua vez, mutações no gene BRCA2 predispõem ao câncer de mama em homens e parecem também estar associadas a câncer de pâncreas.
5. INVESTIGAÇÃO DE ANORMALIDADES
É recomendado os testes dos genes BRCA1 e BRCA2 para mulheres com: a) Câncer de mama ou ovário em idade jovem (antes da menopausa.) b) Câncer de mama bilateral a qualquer idade.
c) Câncer de mama e ovário a qualquer idade.
d) Câncer de mama ou ovário a qualquer idade mais dois parentes de primeiro ou segundo grau com câncer de mama ou ovário.
e) Câncer de mama ou ovário a qualquer idade mais 1 parente de primeiro ou segundo grau com câncer de mama ou ovário em idade jovem (antes da menopausa.)
No caso de história familiar, no caso de homens ou mulheres, é recomendado o teste de Câncer de mama ou ovário em dois ou mais parentes de primeiro ou segundo graus. Em específico para homens com Câncer de Mama, devem fazer os testes e os parentes de primeiro ou segundo grau de indivíduo com mutação no gene BRCA1 ou BRCA2.
Uma vez indicada a investigação de anormalidades dos genes BRCA1 e BRCA2, deve-se considerar outro aspecto de grande relevância: a metodologia empregada. Com exceção da população de judeus Ashkenazi, onde apenas 3 mutações são muito prevalentes, em todas as outras populações estudadas as mutações encontradas são muito variadas, não havendo predomínio evidente de nenhuma em particular. Sendo assim, a metodologia recomendada e adotada pelos laboratórios internacionais, é o sequenciamento completo dos genes BRCA1 e BRCA2. Somente assim, pode-se garantir a identificação de todas as mutações.
CONCLUSÃO
O câncer de mama é uma doença tratável, a descoberta precoce é a chave para sobreviver a abordagem de pacientes com câncer na mama frequentemente requer o envolvimento de múltiplas especialidades felizmente a mamografia é capaz de identificar a maioria dos casos da doença em estágios iniciais, com impacto positivo e significativo acredita-se alterações herdadas nos gene brca1 e brca2 ,presentes respectivamente nos cromossomos 17 e 13,estejam envolvidos em 30 a 70% dos casos.
Mesmo com a existência de um grande número de programas de controle do câncer de mama, associados a uma tecnologia eficaz na prevenção e na detecção deste, não tem sido registrado nos últimos anos uma queda na incidência e no número de óbitos por esta patologia.
A falta de conscientização por parte das mulheres da importância da realização dos exames para detecção do câncer de mama, tem sido considerada a principal causa da alta incidência de óbitos por esta neoplasia.
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