RESISTÊNCIA DA ARTÉRIA CARÓTIDA E AUTONOMIA FUNCIONAL EM MULHERES IDOSAS.
Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses
NATAL/RN 2008
Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses
RESISTÊNCIA DA ARTÉRIA CARÓTIDA E AUTONOMIA FUNCIONAL EM MULHERES IDOSAS.
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª. Dra. Armele de Fátima Dornelas de Andrade
NATAL/RN 2008
RN, 2008. 34 p. : il.
Orientadora: Profª Dra. Armele de Fátima Dornelas de Andrade. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1.Saúde do Idoso - Dissertação. 2. Artéria Carótida - Dissertação 3. Idoso- Dissertação. 4. AVDs - Dissertação. I. Andrade, Armele de Fátima Dornelas de. II. Título.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - PPGCSa
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Profo. Dr. Aldo da Cunha Medeiros
Presidente da Banca: Profª. Dra. Armèle de Fátima Dornelas de Andrade
Banca examinadora
Profª. Drª. Armèle de Fátima Dornelas de Andrade - UFPE
Profo. Dro. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi - UFRN
Profa. Dra. Selma de Sousa Bruno - UFRN
Dedicatória
Ao meu pai, minha inspiração profissional e à minha mãe, grande amiga e companheira. Ao meu marido ao grande amor dispensado a mim e em momento algum me deixou fraquejar.
A Meus filhos Alana e Henrique, pela resistência às minhas ausências, mantendo-se bons filhos e excelentes estudantes.
Aos meus bebês Yuri e ítalo, que ainda em meu ventre foram penalizados em ficar sentados estudando, e tão pequenos, por tantas vezes, podados da minha presença.
À Dona Evanilda Meneses, à tia Eronice Fontenele e demais familiares, pelo apoio junto a aos meus filhos.
mais de perto foram amigos de todas as horas.
Às Senhoras, participantes da minha amostra, pelo empenho em cooperar com a evolução deste estudo.
À Dra. Armèle Dornelas, Dra. Tânia Campos e Dr. Ricardo Guerra, por terem me recebido, carinhosamente, como orientanda, acreditando em meu potencial; muito obrigada.
Ao Dr. José Brandão Neto, Dra. Áurea Nogueira de Melo, Dr. Aldo Medeiros e toda a equipe da secretaria do programa pelo apoio durante estes anos e a seriedade na condução dos trabalhos, o meu obrigado.
À professora Dra Maria Irany Knaikfuss e a seus familiares, por aceitar os transtornos de estudo em sua residência dia e noite. Obrigada por sua atenção e carinho.
À Clínica Méd Imagem, na pessoa do Sr. Diretor Dr. José Cerqueira Dantas e à Dra. Sâmia Carvalho por terem contribuído grandemente com este estudo, acreditando na pesquisa científica como parceira na melhoria da saúde do idoso.
Ao Senhor Deus por me manter lúcida e com saúde para vencer este desafio.
Sumário
Dedicatória v Agradecimentos vi Resumo viii INTRODUÇÃO 1 REVISÃO DA LITERATURA 3ANEXAÇÃO DO ARTIGO PUBLICADO 7
COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES 13
REFERÊNCIAS 18
ANEXOS
1. Aprovação do Comitê de Ética 2. Questionário de anamnese - PAR-Q
3. Normas da Revista Brasileira de Enfermagem
22 22 23 24 APÊNDICES
1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2. Gráfico de dispersão do IG x IRCID
3. Ilustrações do exame deDoopler 4. Ilustrações dos testes de GDLAM Abstract 27 27 28 29 30 33 vii
resistência da artéria carótida e a autonomia funcional em mulheres idosas. Foi realizado um estudo descritivo exploratório de corte transversal sendo a amostra composta por 27 senhoras, advindas de projetos sociais de pastorais de igreja da cidade de Teresina – Pi. Foi aplicado o questionário de liberação para a atividade física (PAR-Q). A resistência das artérias carótidas foi avaliada por aparelho de ultra-som de alta resolução com Doppler e a autonomia funcional através de cinco testes do protocolo do Grupo de Desenvolvimento Latino-americano da Maturidade (GDLAM), simulando atividades da vida diária. Os dados foram analisados pelo teste Shapiro-Wilk e a correlação pelo teste de Spearman, considerando-se um valor de p<0,05. Caracterizando a amostra, encontraram-se mulheres com faixa etária de média e desvio-padrão, respectivamente (68,67±4,52) e índice de resistividade da carótida (0,71±0,07). O valor do índice geral de autonomia funcional classificou as idosas do grupo estudado como fracas no desempenho das atividades da vida diária (30,40±6,31), admitindo p<0,01. Houve correlação positiva entre o índice de resistividade da carótida interna direita e todos os testes de autonomia funcional realizados. O coeficiente de correlação entre o índice de resistividade da carótida e o índice geral do protocolo GDLAM foi de r=0,998 e p=0,000, demonstrando correlação significativa. As idosas avaliadas possuem um alto índice de resistividade da artéria carótida e uma baixa autonomia funcional, constatando-se correlação positiva entre as variáveis dependentes estudadas. Para a realização desta pesquisa, foi necessária uma equipe formada por uma enfermeira, que auxiliou na organização da amostra e realização dos exames; uma médica radiologista, que realizou os exames de Doopler; um angiologista como colaborador na interpretação dos dados do exame; dois educadores físicos e dois fisioterapeutas para a
realização dos testes de autonomia funcional e a orientação da pesquisa na linha de Saúde do Idoso, contribuindo assim, para o caráter multidisciplinar fundamental na realização de estudos científicos.
Palavras-chave: Artéria carótida, AVDs, Idoso
1. INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento é natural e a melhoria na expectativa de vida é uma realidade mundial há três décadas. A comunidade científica tem se preocupado com as conseqüências deste evento e procurado entender e agir a favor da redução dos aspectos negativos que surgem com a longevidade1. É mais fácil evitar mortes do que evitar problemas
crônicos com desenvolvimento de incapacidades relacionadas ao envelhecimento2.
Nesta fase da vida, a chegada da menopausa deixa as mulheres mais propensas ao aumento de peso corporal e aparecimento de doenças cardiovasculares, bem como ao aumento nos índices de resistividade das artérias carótidas, resultando em risco para doenças arterio-coronarianas associadas à morbidade e à mortalidade3,4.
Alterações na resistividade carotídea são assintomáticas e correspondem à redução na luz do vaso sanguíneo representadas por estenoses, causadas por placas ateromatosas que se formam em conseqüência de estresses, altas de pressão arterial, aumento de colesterol LDL (Lipoprotína de alta densidade), sedentarismo, queda nos níveis de progesterona, dentre outros fatores. Valores até 70% de obstrução da carótida, são suportados sem conseqüências impossibilitantes para as atividades da vida diária (AVDs)4,5.
A redução da capacidade de desempenho físico durante a vida é mais uma conseqüência das condições de trabalho e dos hábitos de vida do que de incapacidade biológica e isso poderá vir a comprometer a autonomia funcional na velhice6. O grau de autonomia funcional em idosos para um envelhecimento saudável depende do estado funcional e dos indicativos de dependência e insegurança a serem avaliados7.
A avaliação da resistência das artérias carótidas e da autonomia funcional, com periodicidade em idosos, e a análise da correlação existente entre estas variáveis, servirá como preditor para doenças arterio-coronarianas, tornando a população susceptível a mudanças de hábito de vida, auxiliando na manutenção da cognição, da memória e do fluxo cerebral, contribuindo para o desempenho satisfatório nas atividades da vida diária mantendo níveis normais de independência, através do planejamento de abordagens multidisciplinares em prol de um envelhecimento saudável.
Este estudo foi concebido a partir da hipótese de que, avaliando-se a resistividade carotídea e a autonomia funcional de mulheres idosas e comprovando a correlação entre estas variáveis, poderia-se influenciar tomadas de decisões sobre a importância de mudanças de hábitos de vida diários para a independência e saúde do idoso.
Objetivo geral
Para tanto, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a resistência das artérias carótidas internas e o índice de autonomia funcional de mulheres idosas sedentárias e correlacionar o índice de resistividade carotídeo com o índice geral de autonomia funcional.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Envelhecimento
O declínio da capacidade física e as modificações fisiológicas como consequência do envelhecimento são assuntos de pesquisas, intensificadas na década de 80 até os dias atuais, devido ao aumento na expectativa de vida e a possibilidade de que a prevenção possa vir a melhorar a qualidade dos anos vividos a mais, otimizando as funções orgânicas, garantindo maior independência pessoal por mais tempo8-10.
É ainda na maturidade que se inicia o processo de envelhecimento se caracterizando por crescentes desvios do estado funcional ideal seguido de modificações estruturais, principalmente, nos músculos esqueléticos e nas grandes artérias9,11.
Existem claras evidências, comprovando o aumento no índice de doenças cardiovasculares em idosos devido à redução na atividade física habitual 12-15.
O envelhecimento saudável é definido a partir de uma visão de manutenção de satisfação em viver e disposição espiritual, vividas com atitudes objetivas com alta atividade mental e física e participação ativa nas atividades da vida diária, mantendo baixas as possibilidades de doenças sistêmicas e limitações músculo-esquléticas16.
Resistência da artéria carótida
Processos patológicos de aumento da resistência da carótida poderão ser desencadeados durante o envelhecimento humano, podendo estar relacionados a vários fatores
4
como alimentação e demais hábitos de vida, provocadores de estenose ou aterosclerose do sistema arterial cerebral, aumentando o risco para doenças isquêmicas cerebrais frequentemente associadas à morbidade e a mortalidade devida à redução no diâmetro dos vasos saguíneos, significando altos riscos para patologias como acidente vascular encefálico (AVE), estenoses progressivas e doenças cardíacas4,5.
Métodos não-invasivos como o ultra-som Doopler têm permitido quantificar os índices de resistividade carotídeos (IRC) com menor grau de dificuldade e em diferentes territórios arteriais, com maior frequência nas carótidas, fornecendo informações importantes sobre a morfologia e outras características nas artérias, incluindo ulceração, rigidez, calcificação, riscos para AVE, pois é através das artérias carótidas que o coração irriga o cérebro; esta via estando congestionada, reduz-se o aporte de oxigênio cerebral4,17.
O ateroma aumenta a resistência da artéria em torno de 15% em homens e 10% em mulheres a cada dez anos de vida17.
Vários fatores podem atuar na redução da resistividade da carótida decorrente do envelhecimento, dentre eles, a prática de exercício físico apresentou resultados satisfatórios quando conjugada à terapia hormonal5,17,18.
Autonomia funcional
A manutenção de autonomia funcional entre idosos, é tida como sendo a capacidade de desempenhar atividades básicas da vida diária como, comer, tomar banho, vestir-se e movimentar-se dentro e fora de caso de acordo com as suas necessidades básicas no dia-a-dia19.
Quanto melhor for o índice de autonomia funcional do idoso, menores serão os riscos de morbidade e as taxas de mortalidade, sendo fator protetor para doenças cardiorrespiratórias, dependências físicas e relacionais3,15,19,20.
no tamanho das fibras musculares quanto no número. A esta perda de força e atrofia muscular também é associada à denervação seletiva de fibras musculares, sendo as maiores perdas funcionais entre as unidades motoras maiores e mais rápidas21,22.
A proteção familiar ao idoso, muitas vezes, tem favorecido ao decréscimo de independência física e em conseqüência, estimulado o sedentarismo e surgimento de patologias, prejudicando o desempenho para as AVDs15,23,24.
A manutenção das AVDs e de planejamento para atividades adequadas às horas de lazer com frequência e intensidade adequadas, estão sendo relacionadas a redução nos fatores de risco cardiovasculares e ao melhoramento da função imunológica em mulheres anciãs25.
Relação entre resistência da carótida e autonomia funcional
O aumento da resistividade carotídea tem preocupado a comunidade científica, não pelos seus sintomas diretos, mas devido à formação das placas ateromatosas de forma silenciosa e progressiva e suas conseqüências, advindas, principalmente dos maus hábitos de vida relacionados à inatividade física promovida, muitas vezes, por acomodação dos indivíduos mais velhos1,3.
Estes fatos têm transformado o aumento da idade cronológica em longevidade passiva, com diminuição do nível de satisfação em viver, redução na independência para as AVDs e consequentemente, passa-se a observar uma dependência do idoso, desde as atividades mais simples do cotidiano como a higiene pessoal e deslocamento para convívios sociais6,26.
6
O IRC aumentado e déficits na autonomia funcional, contribuem para a ocorrência de doenças crônicas, como: diabetes, osteoporose, câncer de cólon, de pulmão e de próstata e principalmente problemas cardiovasculares.
3. ANEXAÇÃO DO ARTIGO PUBLICADO
Revista Brasileira de Enfermagem* Qualis C Internacional
* REBEN (ISSN: 0034-7167 – Versão impressa, Qualis Internacional C – Medicina II da Capes
4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
O estudo que aqui se apresenta tem caráter multidisciplinar, estando inserido nas áreas de Educação física, angiologia, fisioterapia e enfermagem tendo visado em primeiro plano a saúde do idoso.
O tema proposto no projeto inicial foi “modificações causadas pelo exercício neuromuscular na resistência da carótida, autonomia funcional e qualidade de vida de mulheres idosas”, contudo, analisando o pré-teste, viu-se a relevância do assunto e dos valores obtidos, sentindo-se necessidade de aprofundar os estudos antes de uma intervenção.
Foi um estudo do tipo descritivo exploratório, onde idosas foram avaliadas clinicamente por médico especialista em um exame de Doopler das carótidas internas, observando-se todas as variáveis envolvidas para a determinação do índice de resistividade carotídeo (IRC). Foi avaliada, também, a autonomia funcional, onde foram aplicados cinco testes do protocolo do Grupo de Desenvolvimento Latino Americano da Maturidade (GDLAM), orientados por educadores físicos tendo como resultado o índice geral de autonomia funcional (IG).
Através de um estudo transversal tentou-se conhecer a situação pontual da população estudada, em uma amostra que foi selecionada de forma aleatória buscando locais que reunissem grupos de idosas com características de AVDs similares.
Este estudo foi submetido à aprovação no Comitê de Ética em pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (Registro 095/06) e após aprovação foi iniciado o estudo.
14
A população se constituiu de 52 mulheres participantes de grupos sociais da igreja Católica de dois bairros de Teresina-PI, sendo a amostra formada por 27 idosas atuantes nos grupos de assistência social de dois bairros da periferia da cidade. Foram excluídas aquelas idosas que não se propuseram a realizar os testes de autonomia funcional e ir para a clínica fazer o exame da carótida, além daquelas que se encaixaram nos critérios de exclusão do estudo. A determinação da amostra se deu em busca de um bairro onde se tivesse piscina disponível e número satisfatório de idosas sedentárias que se dispusesse a participar voluntariamente deste estudo, e futuramente participar de uma intervenção com exercício físico aquático.
Buscou-se um outro grupo de idosas em bairro diferente, com características sócio-econômicas similares, convidando-as a participar do grupo controle. Ao contrário, seria injusto sugerir em um mesmo grupo que parte das idosas praticasse atividade física e a outra parte, pedir que continuasse sedentária. Possivelmente o CEP não aprovaria.
O processo de avaliação aconteceu em 23 dias, obedecendo o princípio dos estudos transversais (até 3 meses de coleta de dados); houve um atraso, de acordo com o cronograma previsto no projeto, devido a problemas no CEP.
Para a coleta de dados utilizou-se três instrumentos: O questionário PAR-Q (Liberação para atividade física)24, o exame de ultra-som Doopler e o Protocolo GDLAM.
O Questionário PAR-Q é um instrumento que oferece dados gerais de saúde, composto de sete perguntas objetivas.
O ultra-som Doopler coletou dados sobre as velocidades sistólica e diastólica, necessárias para o cálculo do índice de resistividade e a espessura da camada médio-intimal das artérias carótidas internas direita e esquerda. Os índices de resistividade (IR) medidos em centímetros por segundo25, foram calculados a partir do cálculo:
IR = índice de resistividade (IR) = Velocidade de pico sistólico (Vsist) – Velocidade diastólico final (Vdiast) / Velocidade de pico sistólico (Vsist)
de classificação das idosas, segundo IG, fez-se pelos cálculos e tabela abaixo especificados: IG = [(C10m+LPS+LPDV+VTC ) x 2] + LCLC /
4
PADRÃO DE AVALIAÇÃO DA AUTONOMIA FUNCIONAL DO PROTOCOLO GDLAM TESTES CLASSIF. C10M (SEG) LPS (SEG) LPDV (SEG) VTC (SEG) LCLC (SEG) IG (ESCORES) Fraco +7,09 +11,19 +4,40 +13,14 +43,00 +27,42 Regular 7,09–6,34 11,19–9,55 4,40–3,30 13,14–11,62 43,00–38,69 27,42–24,98 Bom 6,33–5,71 9,54–7,89 3,29–2,63 11,61–10,14 38,68–34,78 24,97–22,66 MuitoBom -5,71 -7,89 -2,63 -10,14 -34,78 -22,66
C10m = caminhar 10 metros; LPS = levantar da posição sentada; LPDV = levantar da posição de decúbito ventral; VTC = vestir e tirar uma camiseta e LCLC = levantar da cadeira e locomover-se pela casa; SEG = valores em segundos.
IG = índice de GDLAM. Fonte: Dantas, 200422
Para a análise estatística, inicialmente foi utilizado o teste de Shapiro-Wilks (SW) para avaliar a distribuição dos valores encontrados do índice de resistividade da carótida interna direita (IRCID) e do índice geral do protocolo GDLAM (IG). Empregou-se uma abordagem paramétrica, através do teste “t” de student. Posteriormente utilizou-se o teste de correlação de Spearman, para analisar as possíveis correlações existentes entre o IRCID e o IG. O nível de significância adotado foi de 5% e os dados foram analisados através do programa estatístico SPSS 14.0.
A publicação do artigo teve um caráter científico importante, pois não só foi caracterizado um preditor para doenças arterio-coronarianas, através do índice de resistividade da carótida (IR.CID) e avaliada a autonomia funcional de idosas (AF), como também foi feita a correlação entre estas duas variáveis, mostrando o quanto o desempenho na AF poderia influenciar no IRCID e vice-versa. Estes resultados poderão ser úteis na prevenção de patologias comuns no processo de envelhecimento, vindo a promover melhoria na qualidade de vida dos idosos e reduzir internações e gastos públicos no sistema único de saúde.
16
As dificuldades metodológicas se deram com relação ao exame de ultra-som Doopler, pois, tem um custo alto e para pessoas aparentemente saudáveis, não é aceito por nenhum plano de saúde. No entanto, um plano de saúde, avaliou o projeto e concluiu que os resultados desta pesquisa poderia ser favorável a tomada de decisões que viessem a reduzir os gastos com consultas e internações de idosos, na promoção de programas que influenciassem mudanças de hábitos de vida, vindo assim, a financiar os Dooplers desta pesquisa.
O grupo de idosas avaliadas não apresentou situação de risco quando questionadas sobre a presença de fatores indicadores de patologias crônicas incapacitantes, através do questionário PAR-Q.
O IRCID aumentado foi detectado na maioria das idosas avaliadas, apresentando-se em diferentes graus de obstrução de forma assintomática. Achados de altos IRCID, em mulheres aparentemente saudáveis, podem ser preditores para várias doenças, dentre elas, as cardiovasculares, não tornando-as impossibilitadas para AVDs17.
Os ateromas registrados no exame Doopler estavam calcificados não apresentando risco de deslocamento de coágulos, o que teria por conseqüência os ataques isquêmicos transitórios. O nível de obstrução não ultrapassou 38%, sendo aceito sem intervenção cirúrgica, até 70% de comprometimento da luz do vaso.
A autonomia funcional detectada nas idosas deste estudo foi baixa quando comparada a estudos prévios7,18,25 e o IG indicou classificação “fraca”, sugerindo níveis elevados de sedentarismo no grupo.
A alta correlação encontrada entre o IRCID e a AF das idosas estudadas, sugere que, mudanças no estilo de vida que venham a alterar uma destas variáveis, influenciará positivamente na outra, ou seja, diminuição nos IRCID, representará melhoria na autonomia funcional, assim como a quebra do sedentarismo poderá promover reduções no IRCID ou pelo menos evitar o aumento da resistividade. O estudo das carótidas e da autonomia funcional,
O desenho transversal do estudo impôs algumas limitações por não estabelecer relações de causa e efeito nos achados. Sugere-se estudos futuros com desenho longitudinal e utilização de grupo controle com realização de intervenção através de exercício físico, incluindo questionário de aptidão física, além de aprofundamento e aprimoramento na área estatística e metodológica.
Será enriquecedor também a aplicação de questionário, às idosas, que possa caracterizar a condição sócio-econômica e as taxas hormonais.
18
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22
1 – Alguma vez um médico lhe disse que você possui um problema do coração e recomendou que você só fizesse atividade física com supervisão médica?
( ) SIM ( )NÃO
1. Você sente dor no peito causada pela prática de atividade física? ( ) SIM ( )NÃO
2. Você sentiu dor no peito no último mês? ( ) SIM ( )NÃO
3. Você tende a perder a consciência e cair, como resultado de tonteira? ( ) SIM ( )NÃO
4. Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividade física?
( ) SIM ( )NÃO
5. Algum médico já recomendou o uso de medicamentos para a sua pressão arterial ou condição cardiovascular?
( ) SIM ( )NÃO
6. Você tem consciência, através da sua própria experiência ou aconselhamento médico, de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica? ( ) SIM ( )NÃO
24
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APÊNDICE 2
Gráfico de dispersão do Índice Geral de Autonomia Funcional versos Índice de Resistividade da Carótida Interna Direita.
GDLAM
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APÊNDICES 4
Testes de avaliação da autonomia funcional do protocolo GDLAM
1. Levantar da posição de decúbito ventral (LPDV)
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5. Vestir e tirar a camisa (VTC)
daily lifestyle behavior and poor eating habits. The aim of this multidisciplinary study was to assess and correlate carotid artery resistance and functional autonomy in elderly women. A descriptive, exploratory cross-sectional study was conducted with a sample comprising 27 women, enrolled in pastoral programs in the city of Teresina, Brazil. Carotid artery resistance was assessed by a high-resolution Doppler ultrasound device and functional autonomy was evaluated through five protocol tests of the Latin American Development Group for the Elderly (GDLAM), simulating activities of daily life. The data were analyzed by the Shapiro-Wilk test and the correlation by Spearman’s test, considering a p-value of <0.05. The sample consisted of women with mean age and standard deviation of (68.67 ± 4.52) years, respectively and carotid resistance index of (0.71 ± 0.07). The general index value of functional autonomy classified the elderly of the study group as weak in the performance of activities of daily living (30.46 ± 6.31). The general index of functional autonomy showed a high level of sedentary behavior in the group studied (p < 0.01). The sample was classified as weak in the performance of activities of daily life. The correlation coefficient between the carotid resistance index and the general GDLAM index was r = 0.998 and p = 0.000, showing a significant correlation. The elderly women assessed had a high carotid artery resistance index and low functional autonomy; a positive correlation was found between the dependent variables studied. To perform this study we formed a team composed of a nurse, who helped in organizing the sample and performing the examinations; a radiologist, who conducted the Doppler examinations; an angiologist, who collaborated in interpreting examination data; in addition to two physical education professors and two physical therapists, who applied the functional autonomy tests and conducted the
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research along elderly health lines, contributing thus to the multidisciplinary character, fundamental for carrying out the study.
