IS SN 1 98 4 - 30 38 Instituição Clínica Ecokid Correspondência Lilian M. Lopes Alameda Santos nº 211 - Cj. 704 01419-000 São Paulo – SP lilianlopes@ecokid.com.br Fax: (11) 3254-1010
Recebido em: 22/10/2010 - Aceito em: 03/03/2011
1- Doutora em Medicina pela FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Fellow em grafi a Pediátrica e Fetal pela Universidade da Califórnia de San Francisco. Responsável pelo Serviço de Ecocardio-grafi a Pediátrica e Fetal do Hospital Benefi cência Portuguesa de São Paulo e da Clínica Ecokid. Responsável pelo Serviço de Ecocardiografi a e Cardiologia Fetal do Hospital das Clínicas do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo) / Clínica Obstétrica. São Paulo-SP
2- Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais. Médico Estagiário do Serviço de Ecocar-diografi a Pediátrica e Fetal do Hospital Benefi cência Portuguesa de São Paulo-SP
3- Médico Estagiário do Serviço de Ecocardiografi a e Cardiologia Fetal do Hospital das Clínicas do HCFMUSP (Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo) / Clínica Obstétrica. São Paulo-SP
4- Médica Assistente em Genética Clínica do Centro de Estudos e Pesquisas Clínicas de São Paulo (CEPEC-SP). São Paulo-SP
5- Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Farmacológicas da Universidade de São Paulo (FMUSP). Respon-sável pelo Departamento de Genética Clínica do Hospital Infantil Darcy Var-gas. Diretor Clínico do Centro de Estudos e Pesquisas Clínicas de São Paulo (CEPEC-SP). São Paulo-SP
Artigo Original
Displasia das Valvas Atrioventriculares em Pacientes com Diagnóstico de Síndrome de
Down
e sem Cardiopatia CongênitaAtrioventricular Valve Dysplasia in Patients with Down Syndrome without Congenital
Heart Disease
Lilian M Lopes1, Airandes de Sousa Pinto2, Santiago Enrique Peña Benavides3, Patricia Salmona4, Zan
Mustachi5.*
RESUMO
Introdução: É bastante conhecido que a cardiopatia congênita está relacionada à síndrome de Down. Entretanto, existem raros relatos de casos de displasia valvar em crianças portadoras de síndrome de Down, sem cardiopatia associada. Objetivos: Verifi car a presença e magnitude de alterações nas valvas atrioventriculares, em pacientes com diagnóstico de síndrome de Down, sem cardiopatia congênita associada. Método: Foi realizado um estudo transversal, com captação prospectiva de 162 pacientes, avaliados pela ecocardiografi a, classifi cados em Grupo 1, portadores de Síndrome de Down (n = 81) e Grupo 2, crianças normais, do ponto de vista genético e cardiológico (n = 81). Resultados: A frequência de displasia das valvas tricúspide e mitral foi superior no grupo 01, quando comparado ao grupo 2 (55 versus 0, p<0,00001 e 20 versus 2, p < 0,0001, respectivamente). No grupo 1, 19 crianças apresentaram comprometimento simultâneo das valvas tricúspide e mitral. O comprometimento isolado da valva tricúspide ocorreu em 36 casos e da valva mitral ocorreu em apenas 01 caso (p < 0,01). Vinte e cinco crianças do Grupo 1 tinham ambas as valvas normais. Conclusão: Este estudo descreveu, pela primeira vez, a alta frequência de displasia nas válvulas tricúspide e mitral, em crianças e adolescentes com síndrome de Down, sem doença cardíaca congênita.
Descritores: Síndrome de Down, Valvas Cardíacas, Ecocardiografi a, Criança
SUMMARY
Introduction: It is well known that congenital heart disease is related to Down syndrome, however there are rare reports of valvular dysplasia in children with Down syndrome without associated congenital heart disease. Objectives: To determine the presence and magnitude of changes in atrioventricular valves in patients with Down’s syndrome without associated congenital heart diseases. Methods: We conducted a prospective cross-sectional study of 162 patients assessed by echocardiography, classifi ed in Group 1, patients with Down syndrome (n = 81) and Group 2, genetically normal children without congenital heart disease. (n=81). Results: Th e frequency of dysplasia of tricuspid and mitral valves was higher in the group 1 compared to group 2 (55 vs 0, p <0.00001 and 20 versus 2, p <0.0001, respectively). In group 1, 19 children had simultaneous involvement of the tricuspid and mitral valves. Th e isolated involvement of the tricuspid valve occurred in 36 cases and isolated involvement of the mitral valve in only one case (p <0.01). Twenty-fi ve children in a group containing both normal valves. Conclusion: To our knowledge, this study described for the fi rst time the high frequency of dysplasia in the tricuspid and mitral valves in children with Down’s syndrome without congenital heart disease.
Descriptors: Down Syndrome; Heart Valves; Heart Atria; Echocardiography; Child
cardiograma no modo bidimensional, com análi-se de fluxos intracardíacos, por meio do Doppler pulsátil e contínuo, e mapeamento de fluxo em cores. Os aparelhos utilizados na realização dos exames ecocardiográficos foram Vivid 7 e Vivid 3 (General Eletric), com transdutores de 2,5 e 5,0 MHz. As valvas atrioventriculares foram diagnos-ticadas como displásicas, de acordo com a pre-sença de algumas alterações caracterizadas por: 1) Aumento da ecogenicidade dos folhetos e cordo-alhas denominadas espessamento e 2) presença de redundância da porção média dos folhetos para o interior dos átrios com manutenção do ponto de coaptação dos folhetos na linha do anel valvar. O deslocamento dos folhetos, acima do plano val-var, foi medido em mm e, na porção média dos folhetos, a meia distância entre o ponto de coap-tação e a inserção.
Para o diagnóstico de prolapso valvar mitral, foi usado o critério clássico de deslocamento aci-ma de 02mm do plano valvar do corte de quatro câmaras e paraesternal eixo longo5. Por tratar-se
de estudo em faixa pediátrica, o espessamento foi avaliado de maneira qualitativa independen-temente do ponto de corte de 5mm usado em ecocardiografia de adultos.
A análise estatística foi realizada pelos dados contínuos expressos com média + desvio padrão. Para comparar grupos em relação a variáveis dis-cretas, o teste de chi-quadrado foi utilizado e o teste exato de Fisher, quando necessário. Variáveis contínuas paramétricas foram analisadas usando o Teste t de Student. O teste de McNemar foi usa-do para avaliar a discordância usa-do acometimento das valvas mitral e tricúspide no Grupo 1 e o teste de Mann-Whitney foi usado para avaliar variáveis contínuas não paramétricas. Todos os dados fo-ram considerados significantes para uma proba-bilidade de significância menor do que 0,05. Resultados
Em um total de 162 pacientes, 81 estavam no Grupo 1 (síndrome de Down) e 81, no Grupo 2 (controle). A idade variou de 03 meses a 16 anos (6,3 + 4) no Grupo 1 e de 01 a 14 anos (6 + Introdução
É orientação consensual que uma avaliação ecocardiográfica seja realizada em recém-nascidos com síndrome de Down, uma vez que cerca de metade dos pacientes com trissomia 21 apresen-tam cardiopatia congênita e lesões regurgitantes em valvas atrioventriculares e aórtica1-3.
Com o crescente avanço de métodos diagnós-ticos em medicina fetal, como o rastreamento de trissomias por meio da translucência nucal, tem sido proposto que o ecocardiograma fetal seja também realizado em casos suspeitos, para aumentar o índice de rastreamento4. Embora o
conceito de displasia da valva atrioventricular, que inclui um vasto espectro de malformações ca-racterizadas por espessamento e redundância dos folhetos e cordoalhas, tenha sido introduzido, na década de 1970, por Becker et al.5, em nosso
conhecimento e até o momento, não há estudos realizados em crianças para avaliar esses aspectos, embora existam citações de displasia polivalvar, com predomínio da displasia da valva tricúspide em fetos com trissomias, principalmente, do cro-mossomo 13 e 186.
O objetivo deste estudo é verificar, em estu-do transversal com captação prospectiva estu-dos pa-cientes, a presença e magnitude de alterações nas valvas atrioventriculares, em pacientes com diag-nóstico de síndrome de Down, sem cardiopatia congênita.
Métodos
Os pacientes foram divididos em dois grupos: a) Grupo 1, pacientes com diagnóstico de sín-drome de Down consecutivamente recrutados do Hospital Infantil Darci Vargas e b) Grupo 2, pa-cientes normais da Clínica Ecokid, referidos para avaliação ecocardiográfica. Foram excluídos to-dos os pacientes com diagnóstico de cardiopatia congênita.
A avaliação ecocardiográfica de todos os pa-cientes foi realizada por um único observador (L.M.L.), com reconhecida experiência em cardiografia fetal e pediátrica. Foi realizado o
eco-Tabela 1: Displasia das valvas mitral e tricúspide em 162 pa-cientes segundo o grupo.
VT= valva tricúspide; VM= valva mitral, teste de Fisher
3,3), no Grupo 2, não havendo diferença entre os grupos (p= 0,62). Os pacientes foram examinados previamente e não tinham cardiopatia congênita.
Tabela 2: Deslocamento em mm dos folhetos da valva tricúspide e mitral em 162 pacientes segundo os grupos.
VT= valva tricúspide; VM= valva mitral, teste de Mann-Whitney
Tabela 3: Deslocamento em mm das valvas atrioventriculares em 81 pacien-tes do Grupo 1 segundo a presença de displasia valvar.
VT= valva tricúspide; VM= valva mitral, teste de Mann-Whitney
Tabela 4: Displasia das valvas atrioventriculares em 81 pacien-tes do Grupo 1
VT= valva tricúspide; VM= valva mitral, P< 0,01. Teste de McNemar
A displasia valvar tricúspide e mitral foi pre-dominante no Grupo 1, quando comparada ao grupo 2 (P < 0,00001 e <0,0001, respectiva-mente (Tabela 1). O grau de deslocamento val-var foi superior no Grupo 1, quando comparada ao Grupo 2, tanto da val-va tricúspide quanto da val-valval-va mitral (p < 0,001 e < 0,01, respectivamente (Tabela 2). Considerando-se apenas o Grupo 1, o grau de deslocamento das valvas atrioventriculares foi superior no grupo com displasia valvar, em relação ao grupo com valva de aspecto normal (VT= p < 0,001 e VM= p < 0,01, res-pectivamente (Tabela 3).
Analisando os achados ecocardio-gráficos, nos 81 pacientes com síndro-me de Down (Grupo 1), 55 (67,9%) apresentaram displasia da valva tricús-pide, 36 na forma isolada e 19 asso-ciada à displasia da valva mitral. Vinte e cinco indivíduos não apresentaram nenhum tipo de alteração valvar. A displasia isolada da valva tricúspide foi mais frequente do que da valva mitral (36 versus 1, p < 0,001, conforme Ta-bela 4). Em relação ao grau de deslo-camento dos folhetos valvares, houve predominância do deslocamento de to-dos os folhetos no Grupo 1 (p < 0,001, Tabela 3).
Não ocorreu diferença entre os Gru-pos 1 e 2, quanto à presença de insu-ficiência tricúspide e mitral (77,8%
versus 70,4%, p= 0,185081 e 9,9% x 12,3%, p=
0,401658). Todas as regurgitações foram classi-ficadas como mínima ou discreta (Figura 1).
Discussão
Em 25 anos realizando ecocardiogramas fetal e pediátrico, em centros de referência, um dos autores deste artigo de revisão, Lilian M. Lopes, observou um inesperado au-mento de alteração da valva tricúspide, em pacientes com Síndrome de Down e sem cardiopatia congênita. Ao corte quatro câ-maras, era observado maior espessamento e redundância dos folhetos, na ausência de regurgitação maior que trivial, sugerindo o diagnóstico de displasia valvar discreta.
O conceito de displasia valvar é muito amplo, gerando, consequentemente mui-tas dúvidas em relação ao significado clí-nico e impacto sobre a vida do paciente. A displasia tricúspide, descrita inicialmente por Becker, referia-se ao aspecto macros-cópico da valva, englobando uma ampla variação quanto à forma de apresentação e gravidade, desde discretos espessamentos de folhetos até as formas mais graves, re-sultantes da incompleta diferenciação da parede do miocárdio7. Oberhoffer et al.8,
comparando o ecocardiograma com exame
postmortem, demonstraram boa acurácia
do ecocardiograma em detectar anomalia de Ebstein e displasia tricúspide em fe-tos. No entanto, em pacientes com pouca ou nenhuma repercussão hemodinâmica, pouca atenção tem sido dispensada à dis-plasia valvar isolada, podendo ser subesti-mada em população pediátrica9.
Pouco se conhece sobre a real incidência da displasia valvar tricúspide e mitral na síndrome de Down, sendo raros os estudos publicados em fetos e neonatos trissômi-cos6,10,11. Hyett et al.6, ao realizarem estudo
anatomopatológico do coração e grandes artérias, em 112 fetos, cromossomicamen-te anormais, encontraram uma prevalência de displasia valvar tricúspide de 20% em trissomia, 21, 44; 8% em trissomia, 18; e 35.2% em trissomia, 13. O termo displa-sia foi usado de maneira genérica e sem de-Figura 1: A) Displasia da valva tricúspide em paciente do Grupo 1. As
setas apontam para o deslocamento acentuado dos folhetos anterior e septal assim como das cordoalhas da valva tricúspide. B) As setas apon-tam para os refluxos mínimos do mesmo paciente. C) Paciente do Grupo 2, com coração normal e sem displasia valvar. Notar a diferença de ecoge-nicidade e ausência de deslocamento das valvas atrioventriculares.
AD= átrio direito; AE= átrio esquerdo; VD= ventrículo direito; VE= ventrículo esquerdo.
A
B
talhamento do grau de lesão valvar, não sendo o principal objetivo deste estudo a determinação de sua prevalência6. Bonnet et al.7 diagnosticaram,
pela ecocardiografia, 21 casos de displasia valvar tricúspide e apenas 01 caso de displasia valvar mi-tral isolada, em 22 neonatos portadores de displa-sia das valvas atrioventriculares, sendo 41% dos indivíduos, desta série, acometidos por doenças cromossômicas ou do tecido conjuntivo7.
Neste estudo, encontramos um predomínio significativo da displasia tricúspide e mitral no Grupo 1, quando comparada ao grupo contro-le (67,9 % e 24,7% , respectivamente). A Tabela 4 demonstrou de maneira inédita que a displasia valvar tricúspide isolada foi muito mais frequente do que a displasia valvar mitral isolada (44.4% e 1,2%), o que, de certa forma, contraria dados da literatura, em pacientes adultos com síndrome de
Down, nos quais o acometimento da valva mitral
é descrito com muito maior frequência, havendo pouca ou nenhuma referência sobre o aspecto da valva ticúspide3,12,13.
O motivo para a maior prevalência de altera-ções nas valvas atrioventricular, em pacientes com síndrome de Down, não é totalmente conhecido. No entanto, as alterações caracterizadas pela frou-xidão ligamentar, nesses pacientes, apontam para um defeito na matriz do tecido conjuntivo, o qual poderá também ser a causa da maior incidência de displasias valvares14,15.
Sabe-se que o prolapso valvar mitral, assim como as displasias valvares, estão associadas a patologias do tecido conjuntivo16,17 e, em nossa
opinião, fazem parte de um mesmo grupo de al-terações. Nossos resultados demonstraram uma maior mobilidade dos folhetos das valvas atrio-ventriculares do Grupo 1, mensurada pela medida do grau de deslocamento acima do plano valvar, corroborando a ideia de deficiência na formação do tecido conjuntivo. Esses achados levam-nos a crer que as displasias das valvas atrioventricula-res, principalmente da valva tricúspide, tem sido subdiagnosticada, em indivíduos com síndrome de Down.
Em conclusão, embora a displasia valvar já te-nha sido descrita como uma característica
mar-cante e frequente das trissomias do cromossomo 13 e 1810, este estudo descreveu, pela primeira
vez, a alta frequência de displasia nas válvulas tri-cúspide e mitral, em crianças e adolescentes com síndrome de Down, sem doença cardíaca congê-nita. Mesmo que as consequências funcionais re-sultantes dessas displasias pareçam ser benignas, na maioria dos casos, o valor deste achado poderá ter grande importância no rastreamento fetal para síndrome de Down.
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