Prevenção de PAV:
o que funciona?
Octavio Messeder
UTI Geral do Hospital Portugues
Salvador- Bahia
1930 1962 = 20 NOVAS CLASSES DE ATBC DESDE ENTÃO APENAS 2 NOVAS CLASSES O futuro da medicina moderna depende de antibioticos effetivos.
British Journal of Pharmacology.2011 163: 184-194
Cenario Microbiologico
• Aumento alarmante de infecção por bacterias
multiresistentes notadamente enterobacteriaceas.
• ESBLE. coli, Proteus, Klebsiella
• Klabsiella (KPC) predominantemente encontrada em K.
pneumoniae; porem tambem em outras enterobacteriaceas
incluindo Escherichia coli, Enterobacter species, Salmonella
enterica, Proteus mirabilis e Citrobacter freundii.
• Acinetobacter
Prevention of VAP: Is
Zero Rate Possible?
Stijn Blot, MNSc, PhDa, Thiago Lisboa, MDb,
Roser Angles, MD, PhDc, Jordi Rello, MD,
PhDd,*
Clin Chest Med 32 (2011) 591–599
Serão todas as infecções nosocomias eventos
adversos e um erro medico?
São todas as infecções preveníveis?
Estratégias de segurança dos pacientes são
claramente capazes de reduzir o risco de
infecções, porem a taxa zero de infecção é meta
realista para PAVM e outras infecções
PAV
• Mais frequente forma de infecção em UTI
• Medidas preventivas muito estudadas nos ultimos 25 anos.
• Muitas medidas preventivas de aparente eficacia
comprometidas com o diagnostico inseguro de PAV e
estudos sem força estatistica.
Healthcare epidemiology: Ventilator-associated pneumonia: preventing the inevitable. Clin Infct Dis.2011;52 (1): 115
Prevenção
• Prevenção de aspiração
Aspiração e o maior mecanismo predisponente tanto para PAV
quanto para PH.
Posicionamento no leito.
Posição e tambem tempo dependente. O Posicionamento
apropriado do paciente e medida preventiva importante.
Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, Lomeña F, Rodríguez-Roisin R Ann Intern Med. 1992;116(7):540.
Probioticos
• Estudo randomizado n 146 pac ventilados mecanicamente.
Lactobacillis rhamnous via enteral. Taxa significativamente
menor de colonização orofaringea e gastrica e de ocorrencia
de PAV em comparação om placebo ao menos em pacientes
de alto risco.
Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients.
Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M, Piera C, el-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Rodriguez-Roisin R Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):1387.
Prevenção
• Drenagem subglotica (DSG)
Drenagem de secreções subgloticas pode diminuir o risco de aspiração com impacto na incidencia de PAV. Pode ser intermitente ou continua. Meta analise de 13 estudos randomizados incluiu 2442 pac avaliou o efeito da DSG na prevenção de PAV. Destes estudos 12 relataram a redução da taxa da infecção.
Houve redução tambem do tempo de permanencia na UTI, dos dias de VM e aumento do tempo de desenvolvimento da pneumonia. Não houve impacto na mortalidade.
Limitação: Custo e disponibilidade.
A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I, Vandenbroucke-Grauls C Chest. 2002;121(3):858
A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Kollef MH, Skubas NJ, Sundt TM
Chest. 1999;116(5):1339
Canula endotraqueal revestida com prata
(CTRP)
• O uso de canulas revestidas com prata foi eficaz em reduzir taxa de PAV em estudo controlado,randomizado prospectivo e multicentrico involvendo 2003 pac. O grupo de estudo apresentou redução estatisticamente significante de PAV assim como maior tempo para desenvolvimento de PAV comparado com o grupo controle. • Estudo subsequente, cohort do estudo NASCENT, demonstrou uma redução em
mortalidade no grupo que empregou canula revestida.
• Entreanto houve maior mortalidade em pac que usaram CTRP que não tiveram pneumonia, assim como morte por insuficiencia respiratoria neste grupo. Resultados não explicados.
Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial.
Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, Veremakis C, Kerr KM, Margolis BD, Craven DE, Roberts PR, Arroliga AC, Hubmayr RD, Restrepo MI, Auger WR, Schinner R, NASCENT Investigation Group
JAMA. 2008;300(7):805.
Association between a silver-coated endotracheal tube and reduced mortality in patients with ventilator-associated pneumonia. Afessa B, Shorr AF, Anzueto AR, Craven DE, Schinner R, Kollef MH
Bundles
• BUNDLES comstituem um conjunto de praticas implementadas na
tentativa de reduzir PAV em pacientes de risco. Inclue programas educacionais, vigilancia, medidas tecnicas e feed back.
• O desenho dos bundles pode ser feito pelo Serviçio que o implanta de
acordo com suas caracteristicas.
• Um estudo elegeu 8 praticas tais como higiene das mãos, aderencia a
luvas e capas,elevação da cabeceira,higiene oral com clorexidina, vigilancia com a pressão do balonete da canula endotraqueal, nutrição orogastrica, evitar gastrodistensãoe eliminação de aspiração traqueal não essencial.
• Neste estudo a redução de PAV foi de 43%
Long-term impact of a multifaceted prevention program on ventilator-associated pneumonia in a medical intensive care unit. Bouadma L, Deslandes E, Lolom I, Le Corre B, Mourvillier B, Regnier B, Porcher R, Wolff M, Lucet JC
Clin Infect Dis. 2010;51(10):1115.
Bundles
• Outro estudo elencou 5 medidas tais como posição no leito
a 30 graus,profilaxia de LAMG, profilaxia de TVP, ajuste da
sedação e avaliação diaria de desmame.
• Este bundle foi testado em 112 UTIs com 550.800 dias de VM
e mostrou que a taxa de PAV foi reduzida para 5,5 casos por
1000 dias de VM no inicio do estudo para mediana de 0 caso
em 16 a 18b meses apos implementação.
Collaborative cohort study of an intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit. Berenholtz SM, Pham JC, Thompson DA, Needham DM, Lubomski LH, Hyzy RC, Welsh R, Cosgrove SE, Sexton JB, Colantuoni E, Watson SR, Goeschel CA, Pronovost PJ
Estrategia:
Intervenções para garantir a implementação dos pacotes Escolha de intervenções de implantação factivel e baseadas em evidencia Qualificação da equipe. Identificação dos multiplicadores Visita multidiciplinar O papel dos diaristas Mudança na cultura de segurança REDUÇÃO:
( 58% PAVM 48% ICS 37% ITU)
Decontaminação seletiva do trato
gastrointestinal
• Meta analise: 16 estudos com 3361 pacientes tratados com ATBC topico e sistemico versus ausencia de tratamento ou ATBC topico com ou sem ATBC sistemico versus um agente sistemico ou placebo revelou uma redução das infecções respiratorias e mortalidade. • !7 estudos com 2366 pac testando apenas ATBC topico tambem revelou redução da taxa de
infecção respiratoria sem impacto na mortalidade. Este estudo acreditou que em função dos resutados esta praticadeveria ser incluida nos consensos.
• Estudo randomizado subsequente mostrou que o ATBC IV por 4 dias (cefotaxima) mais anfotericins B,tobramicina e colistina na orofaringe e estomago ate o dia da alta mostrou aoenas beneficio modesto na redução da mortalidade.
• Não obstante esta pratica não disseminou-se devido ao receio de promover resistencia bacteriana no ambiente da UTI.
Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials. D'Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi A, Liberati A
BMJ. 1998;316(7140):1275.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388.
Decontaminação da orofaringe
• Meta analise de 2007 com 11 estudos de 3242 pacientes em VM tratados comaplicação oral de ATBC ou antisepticos ou placebo ou higiene oral simples, revelou uma redução na incidencia de PAV com antiseptico como a clorexidina porem não com a aplicação oral de ATBC . Nenhuma das abordagens mostrou impacto na mortalidade.
• Baseado em evidencia recomenda-se o uso de antiseptico clorexidina , por ser o melhor estudado para higiene oral de pacientes em VM atºe 24h apos extubação.
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ
O pH gastrico
• O uso de antiacidos e BBP deve ser restrito a
pacientes em alto risco para LAMG.
Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial.
Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, Perret C, Spinnler O, Blondel J, Siegrist H, Saghafi L, Blanc D, Francioli P
Ann Intern Med. 1994;120(8):653.
Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Kollef MH
Crit Care Med. 2004;32(6):1396.
Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Collard HR, Saint S, Matthay MA
Ann Intern Med. 2003;138(6):494
Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eom CS, Jeon CY, Lim JW, Cho EG, Park SM, Lee KS
CMAJ. 2011;183(3):310
Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial.
Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A, Chiolero R, Schaller MD, Perret C, Spinnler O, Blondel J, Siegrist H,Saghafi L, Blanc D, Francioli PAnn Intern Med. 1994;120(8):653.
Politicas de qualidade e segurança na assistencia devem ser prioridade nas UTIs. A prevenção de infecções nosocomiais deve se tornar a pedra fundamental deste processo e avanços significativos têm sido feitos. Implementação e desenho do processo deve ser multidisciplinar levando em consideração a analise de barreiras assim com das facilidades.
A escolha de pacotes de prevenção baseados em evidencia representa um avanço importante na direção de garantir a segurança do paciente.
Não obstante a ocorrencia de PAVM e traqueobronquite nosocomial não serão sempre 100% prevenívies.
“UMA MUDANÇA NA PERCEPÇÃO DE
SEGURANÇA, OU SEJA MUDANÇA DE
CULTURA, PARECE SER O FATOR
FUNDAMENTAL PARA O SUCESSO.”
J. Rello et al.
