CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA
MÉDICA – HOSPITALAR
ANS nº 311847 | Convênio 092.0946
Produto: Standard (A) 463999115 / Executivo (B) 466802122
CONTRATADA: Associação Comercial e Industrial de Mogi Guaçu, entidade de classe inscrita no CNPJ sob o
n.º 44.767.093/0001-50 e inscrição estadual isenta, com sede a Rua XV de Novembro, 60 – Centro – Mogi Guaçu/SP - CEP 13840-017, representada pôr seu presidente em exercício;
CONTRATANTE: O Associado abaixo qualificado;
RAZÃO SOCIAL / NOME
CNPJ / CPF INSC. EST. / RG
ENDEREÇO
BAIRRO CEP:
CIDADE
Através de seu (s) representante (s) legal (ais) abaixo assinado (s): NOME CPF RG ENDEREÇO BAIRRO CEP: CIDADE TEL.: NOME CPF RG ENDEREÇO BAIRRO CEP: CIDADE TEL.:
Por este instrumento particular, as partes acima identificadas e devidamente qualificadas, doravante designadas CONTRATADA e CONTRATANTE, respectivamente, resolvem celebrar este Contrato para Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre a referida entidade de classe e a UNIMED Regional da Baixa da Mogiana, inscrita sob CNPJ nº 49.210.966/0001-42, situada à Avenida Mogi Mirim nº 2.679, Mogi Guaçu / SP, através das seguintes condições:
1 OBJETO
acordo com o inciso I, dos § 1º, do art. 1º, da Lei n.º 9.656/98, prestará aos empregados e/ou diretores da CONTRATANTE e aos seus respectivos dependentes, sob o regime de mensalidade pré fixada, assistência médico hospitalar, de natureza clínica e cirúrgica, por intermédio dos profissionais cooperados e de hospitais próprios ou credenciados, nas internações normais ou de terapia intensiva, obrigando-se pelos serviços direcionados à prevenção das doenças, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, compreendida nos termos das cláusulas e condições ora ajustadas, abrangendo a prestação de serviços exclusivamente na área de atuação da UNIMED, ou seja, nos seguintes municípios: (Mogi Guaçu, Mogi Mirim, Itapira e Estiva Gerbi).
1.2 A prestação da assistência médica na segmentação ora contratada, prevista neste instrumento
assegura a cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, conforme lei nº 9656/98, relativamente aos procedimentos cirúrgicos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e exames previstos no Rol de Procedimentos divulgado pela ANS.
2 USUÁRIOS: INCLUSÕES/EXCLUSÕES
2.1 Para maior simplificação e entendimento das cláusulas deste contrato, os empregados e/ou
diretores, assim como os seus respectivos dependentes, serão denominados Beneficiários, quando não for necessária a discriminação de cada um deles.
2.2 Serão considerados “Beneficiários Dependentes”:
2.2.1 Cônjuge.
2.2.2 Filhos (as) solteiros (as).
2.2.3 Filhos (as) solteiros (as) inválidos (as) (comprovação de dependência pelo INSS).
2.2.4 Equipara-se ao cônjuge, a companheira ou companheiro que comprove união estável como entidade familiar, conforme Lei Civil.
2.2.5 Equiparam-se aos filhos legítimos os filhos adotivos com menos de 12 anos.
2.3 A CONTRATANTE fornecerá à CONTRATADA a relação dos Beneficiários, responsabilizando-se a
CONTRATANTE pelas informações sobre titulares e dependência dos inscritos, ficando assegurado à UNIMED o direito de solicitar a comprovação, quando julgar necessária.
2.4 Novos Beneficiários Dependentes deverão ser inscritos, no máximo até 30 dias após a condição que
os habilitou tornarem-se Beneficiários, para ficar isentos dos prazos de carência ressalvados à Unimed a prerrogativa de exigir comprovação quando julgar. Usuários não inscritos no prazo previsto serão objetos de cobrança retroativa a sua admissão na empresa ou início de vigência do contrato, e ou ainda ao cumprimento das carências previstas na cláusula 3.4.2
2.5 A CONTRATANTE comunicará por escrito a CONTRATADA, através de planilha padrão, até o dia 20 de
cada mês, as inclusões de novos Beneficiários, que terão atendimento imediato a partir da confirmação da recepção dos dados cadastrais enviados pela CONTRATANTE.
2.6 Para fins de atendimento a UNIMED expedirá carteira de identificação aos Beneficiários, contendo
as informações sobre o tipo de Plano, carências, e outros dados necessários para facilitar o atendimento.
2.7 Os serviços e outros atendimentos objeto da contratação serão prestados, mediante sistemática
operacional da Unimed, somente aos Beneficiários inscritos, desde que portadores da carteira de identificação e a contratante em regularidade com as mensalidades.
2.8 Os filhos dos Beneficiários nascidos na constância deste contrato serão automaticamente
considerados “Beneficiários Dependentes”, desde que sejam inscritos dentro do prazo de 30 (trinta) dias após o nascimento e desde que o procedimento obstétrico tenha sido coberto pela Unimed.
2.9 Caso a inscrição seja requerida após o prazo ajustado na cláusula anterior (2.4), vigorarão os prazos
de carência estabelecidos na cláusula 3.4
2.10 O Beneficiário que perder a condição de dependente, será automaticamente excluído deste contrato,
obrigando-se a CONTRATANTE a recolher sua carteira de identificação e devolvê-la imediatamente a CONTRATADA.
2.11 Fica inequivocamente ajustado que as carteiras de identificação expedidas pela UNIMED em função
das obrigações do presente contrato são de sua propriedade exclusiva, obrigando-se a CONTRATANTE a recolhê-las e devolvê-las no caso de rescisão Contratual.
2.12 A CONTRANTE será responsabilizada pela indevida utilização dos serviços, quando caracterizada sua
conduta culposa ou dolosa, nesse caso os comprovantes de despesas decorrentes deste fato serão considerados títulos extrajudiciais capaz de autorizar o protesto e a execução judicial.
2.13 Conforme determinação contida no Manual de Intercâmbio, os usuários dos planos de saúde de
contratos por adesão não serão repassados fora da área de atuação, portanto, somente serão acatadas as inclusões com atendimento local dentro da Baixa Mogiana, ou seja, Mogi Guaçu, Mogi Mirim, Itapira e Estiva Gerbi.
2.14 As exclusões de Beneficiários deverão ser comunicadas, por escrito, até o dia 20 de cada mês,
acompanhadas da devolução das respectivas carteiras de identificação, garantindo o atendimento para esses Beneficiários até o dia 30 do mesmo mês.
3 ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRICIA:
3.1 INTERNAÇÃO HOSPITALAR
3.1.1 As internações serão realizadas de acordo com a sistemática operacional da UNIMED, mediante solicitação do médico cooperado, por intermédio de uma “guia de internação hospitalar”. Para efeito de internação hospitalar, o beneficiário disporá de dois planos, que serão escolhidos no ato da sua inscrição ou nas transferências regulamentadas no contrato:
Plano Standard (A) – Quarto coletivo de 02 a 04 leitos.
Plano Executivo (B) – Quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante.
3.1.2 As internações deverão ser autorizadas pela UNIMED sem limitação de prazo, independente de ser internação na acomodação contratada ou UTI – Unidade de Terapia Intensiva, competindo ao médico assistente definir critérios e períodos de internação.
3.1.3 Nas hipóteses de urgência ou emergência, o Beneficiário – desde que tenha cumprido o respectivo prazo de carência – terá internação hospitalar expedida pela UNIMED no primeiro dia útil seguinte ao da hospitalização.
3.1.4 As internações clínicas e cirúrgicas abrangem as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo os procedimentos obstétricos e de alta complexidade, assim significados por ato do Ministério da Saúde.
3.1.5 O Beneficiário poderá optar por internações hospitalares em acomodações superiores às previstas neste contrato. Esta opção, todavia, implicará no pagamento pelo Beneficiário de todas as despesas
complementares dos serviços médicos e hospitalares, cujo montante será ajustado entre as partes antes da realização do serviço.
3.1.6 A obrigação de prestar os serviços de internação hospitalar compreende a cobertura das despesas com diárias hospitalares, prestação de serviços médicos, serviços hospitalares, prestação de serviços médicos, serviços médicos, serviços hospitalares, taxas, materiais e medicamentos usados na internação, prescritos pelos médicos assistentes. A relação dessas coberturas é taxativa, responsabilizando-se o Beneficiário por quaisquer outras despesas.
3.1.7 É de responsabilidade da UNIMED a prestação dos serviços de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução do tratamento e elucidação diagnostica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gazes medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.
3.1.8 Os Beneficiários terão direito, também à remoção inter-hospitalar, em casos de urgência, quando a sua necessidade for atestada por médico assistente cooperado, a remoção apenas dentro dos limites de abrangência geográfica previsto no contrato.
3.1.9 Na hipótese de Beneficiário menor de dezoito (18) anos, a internação poderá ser feita com um acompanhante, caso o beneficiário tenha optado pelo plano Standard (A).
3.1.10 Os Beneficiários terão direito a transplantes de rim e córnea, próteses, órteses e seus acessórios, quando ligados ao ato cirúrgico. No caso de transplante, a cobertura se estende às despesas de assistência médica com os doadores vivos e às despesas de coleta e remoção.
3.1.11 No caso de transtornos psiquiátricos, o presente contrato cobre:
a) O custeio integral de 30 dias de internação por ano de contrato, em hospital psiquiátrico ou em
unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, estando o Beneficiário em situação de crise.
*Após esse período, havendo necessidade, esta será de responsabilidade, exclusiva, do beneficiário que tratará diretamente com os prestadores dos serviços.
b) O custeio integral de 15 dias de internação por ano de contrato, em hospital geral, sendo o
Beneficiário portador de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
3.2 ATENDIMENTO AMBULATORIAL:
3.2.1.1 Consultas médicas sem limite de utilização, abrangendo as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
3.2.1.2 Nas Consultas de rotina, o Beneficiário será atendido pelo médico cooperado, no horário normal de consulta, competindo ao Beneficiário exercer a livre escolha entre os associados da UNIMED.
3.2.1.3 Os Beneficiários terão direito a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
3.3 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:
3.3.1.1 Nos casos de urgência e emergência, os Beneficiários poderão obter atendimento diretamente junto aos serviços contratados pela UNIMED, na modalidade prevista neste Plano, devendo, para tanto, identificarem-se como Beneficiários, apresentar a carteira de identificação com o comprovante de pagamento da mensalidade, e demonstrar que não estão submetidos ao prazo de carência.
3.3.1.2 São casos de emergência os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o Beneficiário, caracterizado por declaração do médico assistente. São considerados casos de urgência aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações nos processos gestacionais.
3.3.1.3 O Beneficiário terá direito à remoção, após realizados os procedimentos classificados como urgência ou emergência, quando verificada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação em outro estabelecimento, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato.
3.3.2 Nos casos de acidentes de trabalho, a obrigação da Unimed se restringirá ao primeiro atendimento do Beneficiário, encaminhando-o em seguida para os serviços públicos titulares do competente seguro acidentário.
3.3.3 Nos casos de transtornos psiquiátricos, são consideradas emergência as situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o Beneficiário ou para terceiros (incluídas ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes.
3.3.4 O Beneficiário nas situações de urgência e emergência e acidentes pessoais, em qualquer cidade brasileira, poderá utilizar os recursos contratados de qualquer UNIMED sediada no território nacional, respeitadas as normas operacionais de cada operadora de saúde, devendo para tanto identificar-se como Beneficiário, apresentar carteirinha de identificação.
3.3.5 Em casos de urgência ou emergência, quando se demonstrar que o Beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados pelas UNIMED, este terá direito a reembolso da despesa decorrente, limitado o reembolso, porém, aos valores atribuídos pela Unimed aos seus serviços próprios ou contratados, ou no caso de atendimento por unidade integrante do Sistema Único de Saúde – SUS, aos valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Procedimentos – TUNEP. O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contando a partir da entrega da documentação comprobatória do atendimento exigindo-se, a discriminação clara dos serviços prestados bem como os recibos de pagamento.
3.4 CARÊNCIAS
3.4.1 Para ter direito aos serviços objeto deste contrato, os Beneficiários inclusos deverão cumprir os períodos de carências ajustados nesta cláusula. O período de carência passará a fluir em função de cada usuário, a partir do mês subsequente ao pedido de sua inscrição, desde que efetuada dentro dos prazos previstos.
3.4.2 Os períodos de carências que deverão ser observados pelos Beneficiários são os seguintes:
a) 24 (vinte e quatro) horas para os atendimentos de urgência, acidentes pessoais ou emergências,
desde que possam implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente comprovado em declaração do médico assistente.
b) 30 (trinta) dias consulta e exames complementares.
c) 90 (noventa) dias procedimentos ambulatoriais.
d) 180 (cento e oitenta) dias para internações, (exceto letra e desta cláusula), transplantes, córneas e
rins.
e) 300 (trezentos) dias para partos a termo.
3.4.3 As despesas decorrentes da utilização indevida dos serviços durante o período de carência serão de responsabilidade da CONTRATANTE.
3.5 DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES
3.5.1 Fica assegurado à contratada a adoção de cobertura parcial ou agravo nos termos e limites da regulamentação dos planos de saúde.
4 TRANSFERÊNCIA DE PLANOS
4.1 De Standard para Executivo: só será permitida mediante cumprimento de carência de 6 (seis) meses
para internações clínicas e cirúrgicas e 10 (dez) meses para partos e intercorrências inclusive partos prematuros. Durante o período das carências, o usuário receberá atendimento regular na modalidade Standard.
4.2 De Executivo para Standard: não implicará em carência e só se efetuará após decorridos 12 (doze)
meses da última internação do Plano Executivo.
5 ESPECIALIDADES MÉDICAS
5.1 O presente Plano abrange o atendimento em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo
Conselho de Medicina.
5.2 A prestação de serviços de cirurgia plástica reparadora se restringirá à restauração de funções de
órgãos e regiões, decorrentes de acidentes pessoais ocorridos na vigência do contrato. Entende-se como acidente pessoal, o evento externo súbito, involuntário, causador de lesão, física, que interfira nas funções de órgãos e regiões, e que não sejam considerados acidentes de trabalho.
5.3 Não havendo disponibilidade técnica para atendimento aos Beneficiários na área de atuação da
UNIMED CONTRATANTE, esta autorizará o Beneficiário para atendimento em outra UNIMED, sendo as despesas de locomoção, hospedagem e alimentação de responsabilidade do Beneficiário, salvo a obrigação de remoção do Beneficiário após realizados procedimentos classificados como urgência ou emergência, quando verificada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação em outro estabelecimento, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato.
6 PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS
6.1.1 Fica expressamente ajustado entre as partes, que o presente contrato não cobre os serviços médico-hospitalares em face dos seguintes procedimentos:
6.1.2 Exames admissionais, demissionais e periódicos, relativos à medicina ocupacional, e acidentes do trabalho, ressalvado o atendimento mencionado no item 3.3.2.
6.1.3 Tratamento experimental, clínico ou cirúrgico.
6.1.4 Procedimento clínico ou cirúrgico para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
6.1.5 Inseminação artificial.
6.1.6 Tratamento de rejuvenescimento e de emagrecimento com finalidade estética. 6.1.7 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico. 6.1.8 Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.
6.1.9 Serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento domiciliar.
6.1.10 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
6.1.12 Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais de patologias não relacionadas no Código Internacional de Doenças na data deste contrato.
6.1.13 Procedimento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamento com psicólogo.
6.1.14 Procedimentos odontológico, exceto buco-maxilo-facial que necessite ambiente hospitalar decorrente de acidentes.
6.1.15 Transplantes, exceto córnea e rim. 6.1.16 Próteses, órteses importados.
7 PERÍCIA E APRIMORAMENTO
7.1 À UNIMED fica reservado o direito de realizar perícias médicas, exames e inspeções com o objetivo
de fiscalizar os serviços contratados, ficando obrigada, por outro lado, a apurar as reclamações escritas apresentadas pela CONTRATANTE, dando-lhe ciência posteriormente das medidas tomadas para o atendimento das reclamações julgadas pertinentes.
8 COMPREENSÃO DOS DIREITOS DA CONTRATANTE
8.1 A responsabilidade da UNIMED limita-se à relação dos serviços enumerados na cláusula 3 e seus
incisos, considerando-se esse rol taxativo para efeito de compreensão dos direitos dos usuários. Para tanto, qualquer especialidade médica, procedimentos clínicos, exames complementares e serviços auxiliares não expressamente citados na cláusula 3, não tem cobertura contratual. Entretanto, a cobertura contratual poderá ser ampliada através de aditamentos contratuais, desde que haja prévia avaliação entre as partes.
8.2 Fica inequivocamente entendido que, somente nas hipóteses de comprovada impossibilidade de
utilização de rede credenciada o contratante poderá buscar atendimento em outras instituições, ficando desde já responsável por eventuais reembolsos da UNIMED ao SUS por atendimento em situações eletivas.
8.3 Caso o usuário se submeter a qualquer especialidade médica, procedimentos clínicos, exames
complementares e serviços auxiliares não cobertos pelo plano citado na cláusula 3 e seus incisos, sem autorização da UNIMED, será responsável pelo pagamento integral dos serviços prestados.
9 CONDIÇÕES DE PAGAMENTO E REAJUSTE.
9.1 Os valores dos Planos escolhidos pelos Beneficiários serão incluídos no boleto da mensalidade
associativa que o Associado recolhe à Contratante até o dia 10 (dez) de cada mês em qualquer agência bancária. Após o vencimento juros de 0,33% ao dia, devendo ser efetuado somente em banco previamente indicado pela Contratante.
9.2 A Contratante reconhece que os valores das mensalidades vencidos constituem dívida líquida certa
e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a Contratada proceder a sua cobrança por execução judicial, inclusão em órgãos de proteção ao crédito sem prejuízo das demais sanções previstas neste contrato.
9.3 O Associado compromete-se a efetuar o pagamento das referidas mensalidades de acordo com os
prazos determinados, a fim de evitar a suspensão e o cancelamento dos serviços ora contratados, após 60 (sessenta) dias consecutivos ou não nos últimos doze meses de vigência do contrato, responsabilizando-se assim pelos seus Beneficiários.
9.4 Todos os preços previstos (conforme tabela anexa), fixado em moeda corrente do País, serão
reajustados anualmente de acordo com contrato firmado entre a CONTRATADA e a UNIMED, pelo índice geral de preços do mercado (IGPM) ou, a qualquer tempo, em função de reavaliação dos cálculos atuariais
ou variação dos custos dos serviços pela vontade das partes. Havendo a mudança de faixa etária, o preço será alterado automaticamente.
9.5 A periocidade prevista para reajuste dos preços será alterada, para reduzir o prazo de revisão dos
preços, no caso de revogação da norma prevista no art. 28, da Lei n.º 9.069, de 29.06.95. Todos os ônus referentes aos serviços objeto deste contrato são de responsabilidade da UNIMED, que se relacionará diretamente com médicos cooperados e serviços contratados, não se responsabilizando por eventual acordo que venha a ser celebrada em desobediência a presente cláusula.
10 DISPOSIÇÕES FINAIS
10.1 Este contrato poderá ser rescindindo a qualquer momento, se as partes não cumprirem fielmente as
suas cláusulas e condições, ressalvado o caso de calamidade pública ou por força maior que não permita às partes o prosseguimento de suas atividades.
10.2 No caso de não cumprimento das cláusulas contratuais, a parte inadimplente deverá ser notificada
judicialmente ou extrajudicialmente, da rescisão contratual, ficando responsabilizada, ainda pelo pagamento do saldo devedor e das perdas e danos. Os sócios da contratante respondem solidariamente pelas obrigações contratadas neste contrato em caso de inadimplemento.
10.3 O presente contrato poderá sofrer alterações e modificações mediante a lavratura de termos
aditivos, que serão firmados pelas partes.
10.4 Fica eleito o Foro da Comarca de Mogi Guaçu para decidir sobre eventual demanda decorrente da
interpretação e aplicação das normas deste contrato, com expressa renúncia de outro, por mais privilegiado que seja.
E, por assim estarem justas e contratadas, assinam este contrato em 02 (duas) vias de igual teor, enumeradas de 01 a 08, na presença de duas testemunhas.
Mogi Guaçu / SP, ________ de _____________________________ de ________.
________________________________________ ________________________________________ ASSINATURA DO CONTRATANTE ASSINATURA DA CONTRATADA
Representante Associação Comercial e Industrial de Mogi Guaçu
________________________________________ ________________________________________ 1ª Testemunha 2ª Testemunha
