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PROCESSO CONSULTA CFM N° 2501/92 PC/CFM/Nº 04/1993
INTERESSADO: Ministério Público Federal
ASSUNTO: Uso indevido de substâncias anfetamínicas no Brasil RELATOR: Cons. Tarcísio de Almeida Pimentel
1- RELATÓRIO
O presente expediente teve origem no ofício n° 1502/SECODID (Secretaria de Coordenação da Defesa dos Direitos Individuais e dos Interesses Difusos) do Ministério Público Federal, datado de 09 de setembro de 1992, que solicita deste Conselho informações a respeito do assunto constante em documento anexo ao referido ofício. O documento em apreço trata da análise do consumo de anfetaminas no Brasil e é de autoria de Solange Aparecida Nappo e E.A. Carline, do Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina.
No documento, os autores abordam os tópicos: consumo de drogas tipo-anfetaminas por estudantes, consumo de drogas tipo-anfetaminas pelas farmácias magistrais e indústrias farmacêuticas; as receitas magistrais e consumo de drogas tipo anfetaminas.
Na solicitação feita a este Conselho o Secretário da SECODID informa que, com base no documento em foco, foi instalado um processo no âmbito daquela secretaria, razão pela qual está solicitando informações sobre o assunto e enviando, também, tópicos de um parecer apresentado pelo Dr. Rodrigo Janot Monteiro de Barros.
2- PARECER
Inicialmente, teceremos comentários gerais sobre o tema: substâncias ansiolíticas e anfetamínicas para, depois, analisarmos e emitirmos opinião sobre o teor do documento em foco.
I - Substâncias ansiolíticas
Todas as substâncias ansiolíticas podem gerar dependência física e/ou psíquica e tolerância.
-Dependência física: é o fenômeno caracterizado pelo surgimento de sintomas e sinais orgânicos, apresentados pelos usuários crônicos de substâncias químicas, quando seu uso ‚ suspenso abruptamente.
-Dependência psíquica: é o fenômeno caracterizado pelo desejo ou vontade incontroláveis de fazer uso da substância, apresentado pelos usuários crônicos de substâncias químicas, quando seu uso é suspenso bruscamente. -Tolerância: é o fenômeno caracterizado pela necessidade de uma quantidade cada vez maior da substância química, usada cronicamente, para sentir o mesmo efeito. Este é um fenômeno que pode levar o usuário a atingir a overdose.
No caso do uso do diazepam como ansiolítico, autores como Isac Guz estipulam uma dose diária de até 60 mg, enquanto Richard J. Shaders prevê uma dose máxima de 40 mg/dia. No entanto, são concordantes em que a dose mínima de 8 mg/dia e a máxima de 20 mg/dia são eficazes na grande maioria dos indivíduos.
O diazepam metaboliza-se lentamente num produto ativo e o seu metabólito desmetilado inativa-se em proporção ainda mais lenta. O emprego repetido do medicamento produz acumulação significativa do próprio produto e do seu derivado desmetilado.
Pela sua lipossolubilidade, o diazepam de quando em quando "enfraquece" (diminui o efeito imediato), mesmo em doses altas. Isto é devido à captação tissular e à distribuição extensas, dando uma falsa impressão de ação breve, levando à repetição de posologia elevada.
Quando se faz posologia repetida com ansiolíticos de ação prolongada, como é o caso do diazepam, se deve pensar na acumulação medicamentosa. Assim, se prescrevemos diazepam durante dias consecutivos, os níveis sangüíneos da droga e seus metabolitos desmetilados ativos subirão continuamente, alcançando um "plateau" após 05 a 07 dias.
Todas as substâncias ansiolíticas são depressoras do Sistema Nervoso Central; têm efeitos ansiolíticos em doses baixas, produzem sono em doses altas e causam estado comatosos ou semelhante à anestesia geral em doses muito elevadas. Todas estas substâncias são capazes de produzir alto grau de tolerância (necessita-se de doses cada vez maiores para produzir o mesmo efeito no organismo) e dependência, embora variem, neste particular, os potenciais das diversas substâncias. O potencial de dependência varia de substância para substância, por isto ‚ importante o controle da dosagem prescrita e da freqüência da sua administração.
Por estas características, a terapia com ansiolíticos deve ser cuidadosamente individualizada pelo médico que prescreve.
II - Anfetaminas
São substâncias químicas sintéticas, sendo a d-anfetamina a primeira da série a ser sintetizada em 1928.
As anfetaminas interferem tanto nos neurônios dopaminérgicos (que funcionam à base de dopamina) como nos noradregérmicos (que funcionam por liberação de noradrenalina), isso acontece pela semelhança na estrutura química que há entre as anfetaminas e os neurotransmissores.
As anfetaminas também produzem tolerância e as pessoas que usam essas substâncias repetidamente começam a notar que os efeitos vão diminuindo, e para se obter a mesma sensação inicial ‚ preciso aumentar a dose.
Atualmente, não há consenso se as anfetaminas produzem dependência física. Embora não ocorra uma síndrome de abstinência típica, sabe-se que indivíduos que tomam anfetaminas de maneira crônica e param abruptamente são tomadas de um estado de grande depressão. A reação tardia ao uso de anfetaminas pode ocorrer a qualquer momento, dias ou meses após a ingestão da substância. Pode desenvolver-se uma psicose anfetamínica insidiosamente, consequente ao uso prolongado de anfetaminas. Ocorre esta reação pela exposição continuada, duradoura, à droga.
II - Iatrogenia em Psicofarmacologia
"Iatrogenia ‚ a alteração patológica provocada no paciente por tratamento médico errôneo ou inadivertido". É, pois, iatrogenia uma manifestação mórbida provocada pela medicina ou não. Dizemos manifestação mórbida, e não doença, porque doença implica um estado mórbido definido, ao passo que manifestação mórbida significa, apenas, alteração funcional ou simples sintoma. Dizemos, também, da medicina e não do médico, porque nem sempre o responsável pela ação morbígena é o médico, podendo sê-lo o farmacêutico, o técnico de laboratório, a enfermeira, e outros mais relacionados à profissão médica e à atenção à saúde.
Aspectos particulares da iatrogenia em farmacologia.
Quanto à iatrogenia provocada por uso de substância ansiolíticas, como o diazepam, por exemplo, observamos:
1- O aparecimento de reações paradoxais - excitação em vez de sedação. Alguns indivíduos, medicados com diazepam, entram em estado de excitação e inquietude.
2- Problemas oriundos da tolerância ao medicamento e o estabelecimento de dependência física e/ou psíquica. Esse fato não é novo com relação aos ansiolíticos. Hoje, todavia, sua evidência é gritante, sobretudo em razão do uso indevido da substância.
3- É o conhecimento da farmacodinâmica das substâncias psicoativas, por parte de quem as prescreve, que dá a oportunidade de avaliar seus riscos e benefícios e optar ou não pelo seu emprego.
4- A associação medicamentosa dos ansiolíticos com outras substâncias pode potencializar os efeitos daqueles, além de determinar efeitos colaterais indesejáveis.
IV- Análise do documento denúncia
Antes, devemos lembrar que este Conselho tem se preocupado com o problema do uso indevido de substâncias anfetamínicas. E, inclusive, em conjunto com outras entidades, lançou uma campanha nacional alertando aos profissionais médicos e farmacêuticos, bem como à população em geral sobre os riscos do uso indiscriminado de fórmulas magistrais ou medicamentos para emagrecimento, alertando, ainda, aos profissionais da área, que não há respaldo científico comprovando a utilidade de muitas das associações medicamentosas utilizadas em tais fórmulas magistrais para emagrecimento, podendo sua prescrição ser considerada um erro técnico.
Do documento em análise destacamos:
1- Pelos levantamentos sobre consumo de drogas psicotrópicas no Brasil, realizados em 1987 e 1989, podemos ver que o consumo de substâncias tipo-anfetaminas aumentou de 2,8% para 3,9%, passando a ocupar o terceiro lugar entre as mais usadas por estudantes.
2- Que os produtos comerciais mais comumente usados foram Moderex, Reactivan, Pervintin, Inibex, Dasten-Plus e Hipofagin, os quais são medicamentos prescritos nos tratamentos para emagrecimento, por terem ação anorexígena, sendo todos compostos de substâncias tipo-anfetaminas em suas formulações.
3- Que cerca de 500 farmácias de manipulação autorizadas a aviar fórmulas magistrais com psicotrópicos consumiram 42,8% do total de substâncias tipo-anfetaminas, ficando o restante a cargo das indústrias farmacêuticas para abastecer cerca de 40.000 farmácias e drogarias no país.
4- Que houve um aumento de 36,7% no consumo destas substâncias, passando de 7.783 kg em 1988 para 10.637 kg em 1989.
5- São impróprias e aéticas as condutas verificadas, através de levantamento feito em João Pessoa, Recife e São Paulo, com médicos auto-denominados "obesologistas", relacionadas às receitas magistrais e consumo de substâncias tipo-anfetaminas.
5.1- As receitas magistrais são passadas por praticamente 100% dos médicos consultados, esteja o "paciente" com excesso de peso ou não.
5.2- O tempo de consulta varia bastante, indo de (03) três minutos até o máximo de 60 minutos; o preço da mesma também sofre amplas variações.
5.3- Via de regra, poucos são os profissionais que fazem ou exigem qualquer exame prévio ou que dão conselhos sobre os possíveis efeitos adversos s‚rios das drogas receitadas.
5.4- Sem exceção, todas as dezenas de receitas conseguidas contém na fórmula: uma ou duas drogas tipo-anfetamina-mazendol, dietilpropiona (ou anfepramona) e/ou fenproporex; um benzodiazepínico, sendo o mais comum o diazepam; vários outros ingredientes, sendo comuns os purgativos e os diuréticos.
5.5- As receitas preconizam o uso crônico dos medicamentos aviados, com uma dose de diazepam que pode chegar a 20 mg/dia.
Finalmente, o documento analisado destaca que a composição de produtos comerciais existentes, como o Dualid, Hipofagin, Inibex etc., também apresentam, além das substâncias anfetamínicas, 10 mg de diazepam por comprimido, constando na bula a tomada de 1 (um) a 2 (dois) comprimidos/dia.
3 - CONCLUSÕES
Com base nas considerações gerais sobre o tema, apresentadas inicialmente e na análise do documento, podemos afirmar que:
I - a denúncia é séria e grave.
II - deverão ser responsabilizados todos os praticantes de tais delitos quer seja do ponto de vista da ética profissional, quer sob a égide dos Códigos Penal e Cívil, para se garantir os direitos dos cidadãos, direitos estes abrigados, de forma inequívoca, no Código da Ética Profissional, Código da Defesa do Consumidor e Códigos Civil e Penal.
Concluindo nossa análise, enfocaremos alguns aspectos da denúncia, à luz do Código de Ética Médica em seus artigos a seguir transcritos:
Art. 2°: O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual dever agir com o máximo de zêlo e o melhor de sua capacidade profissional.
É vedado ao médico:
Art. 29: praticar atos profissionais danosos ao paciente que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.
Art. 59: deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Portanto:
I- Não age com zêlo nem está usando o melhor de sua capacidade profissional aquele que prescreve tratamentos cientificamente comprovados como produtores de efeitos maléficos para os usuários, ou, ainda, quem prescreve tratamento sem comprovação de sua eficácia, como é o caso das associações de laxativos e diuréticos, nas fórmulas magistrais para emagrecimento.
II- A prescrição do uso crônico de substâncias, como diazepam e anfetaminas ou outras substâncias, que produzem tolerância e dependência pode levar a uma iatrogenia psicofarmacológica. E a iatrogenia tanto pode caracterizar falta de zêlo profissional como imperícia (carência de conhecimento técnico), pois é somente pelo conhecimento da farmacodinâmica das substâncias psicoativas que podemos avaliar seus riscos e benefícios.
III- Também, se o profissional conhece a farmacodinâmica das substâncias psicoativas e não informa aos seus pacientes os riscos e os objetivos do tratamento, está incorrendo em falta ética.
IV- Com relação aos aspectos pontuados no documento denúncia, referentes aos médicos "obesologistas", destacamos os pontos seguintes, por constituírem, em nossa avaliação, deslizes éticos graves:
- as receitas magistrais são passadas estando o "paciente" com excesso de peso ou não (artigos 2° e 29 do CEM). - o tempo de consulta varia bastante, indo de três minutos até o máximo de 60 minutos; o preço da mesma também sofre amplas variações (artigos 2° e 29 do CEM)
- poucos são os profissionais que fazem ou exigem qualquer exame prévio ou que dão conselhos sobre os possíveis efeitos adversos sérios das drogas receitadas (artigos 59 e 62 do CEM)
- prescrever associações medicamentosas de anfetaminas e benzodiazepínicos para uso crônico pode levar à dependência e tolerância. Prescrever associações de purgativos, diuréticos e outros, nas fórmulas magistrais para emagrecimento, constitui erro técnico, porque não há respaldo científico que comprove a utilidade de tais associações. (artigos 2° e 29 do CEM).
Por último, sugiro que este Conselho adote as seguintes providências:
1- Oficiar ao Ministério Público Federal, remetendo sua posição com relação ao documento.
2- Oficiar aos Conselhos Regionais de Medicina, informando-lhes os fatos denunciados ao Ministério Público Federal pelo Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina e CEBRID e solicitando-lhes providências pertinentes.
3- Solicitar ao Ministério da Saúde que analise a conveniência de manter-se ou não os anorexígenos industrializados ou como formulação magistral.
4- Esclarecer os médicos brasileiros sobre a importância dos fatores sociais como determinantes de ansiedade, recomendando moderação e obediência a critérios técnicos-científicos na prescrição de substâncias ansiolíticas e outros psicotrópicos.
5- Alertar os médicos brasileiros que o Código de Ética Médica em seu artigo 39 veda RECEITAR ou atestar de forma secreta.
Brasília, 19 de fevereiro de 1993.
TARCISIO DE ALMEIDA PIMENTEL
Aprovado em Sessão Plenária Dia 10/03/93
