Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 66, pág. 73-78, Abr.-Jun., 2005
Nota Técnica / Technical Note
Recebido a 03/05/2005 Aceite a 18/07/2005
Trânsito do Intestino Delgado Modificado pela
Metilcelulose
Modified Small-Bowel Follow-Trough by Methylcellulose
Marília Gonçalves1, Carlos Andrade2, Luísa Camacho3, José Brasão2
1 Interna do Internato Complementar de Radiodiagnóstico
2 Assistente Hospitalar Graduado
3 Assistente Hospitalar
Serviço de Imagiologia, Hospital Central do Funchal Directora: Dr.ª Margarida Vilhena Mendonça
Resumo
O intestino delgado é um segmento do tubo digestivo de difícil acesso directo, tendo a radiologia um papel importante no diagnóstico da patologia nesta topografia. Os estudos contrastados são, no presente, muito utilizados pela sua fácil acessibilidade. No entanto apresentam limitações quanto ao detalhe morfológico.
Com este trabalho pretende-se mostrar a melhoria de detalhe morfológico, sem a necessidade de entubação naso-jejunal, através da modificação do trânsito do intestino delgado convencional. Esta modificação consiste na alteração da preparação do contraste baritado, na ingestão adicional de metilcelulose e na alteração dos volumes de contrastes ingeridos.
Palavras-chave
Trânsito do Intestino Delgado; Metilcelulose.
Abstract
The Small-Bowel is an intestinal segment difficult to directly access by other techniques, being Radiology important when it is necessary to study this area. Contrast studies are in the present very used due to their availability. Nevertheless the morphology detail may not be as fine as in enteroclysis.
This work pretends to demonstrate the improvement of morphologic detail without naso-jejunal intubation, by modifying the conventional small-bowel follow-trough. This is achieved by changing the preparation of barium sulphate suspension, by the additional ingestion of methylcellulose and by increasing the volumes of the ingested contrasts.
Key-words
Small-Bowel Follow-Trough; Methylcellulose.
Introdução
O intestino delgado, segmento importante do tubo digestivo pelas suas propriedades de absorção de alimentos, compreende o jejuno e o íleon, mede cerca de 5 metros de comprimento e estende-se desde o ângulo de Treitz até à válvula ileo-cecal [1].
É um segmento de difícil acesso directo, pelo que as técnicas de imagem têm um papel preponderante. Para o estudo do intestino delgado, os exames contrastados onde se inclui o trânsito do intestino delgado e a enteroclise,
são as técnicas mais usadas. Outras técnicas usadas são a TC, a enteroclise por Tomografia Computorizada (TC) ou por Ressonância Magnética (RM). A RM tem como principal vantagem o não utilizar radiação ionizante, mas é uma técnica de mais difícil acesso. A cintigrafia ou a angiografia têm indicações precisas pelo que são menos usadas, podendo a última ter particular interesse em caso de hemorragia e eventual embolização. A ecografia tem papel limitado.
A principal entidade patológica do intestino delgado nos países industrializados é a doença de Crohn, sendo o segmento mais atingido a porção terminal ileal. Outras patologias desta região são a doença celíaca, neoplasias
entre as quais o linfoma e pólipos, infecções (como a tuberculose, entidade frequente no nosso país), isquémia [1].
Objectivos
Os exames baritados para estudo do intestino delgado – a enteroclise e o trânsito do intestino delgado – têm alguns inconvenientes; o primeiro tem como principal desvantagem o desconforto para os doentes pela entubação naso-jejunal, e o segundo o menor detalhe morfológico. Por estes motivos, pretendeu-se estudar o intestino delgado com maior conforto para os doentes, através da ingestão do contraste, como no trânsito; e com maior detalhe, pela ingestão de volumes consideráveis dos contrastes, como na enteroclise. Efectuou-se então uma avaliação desta técnica, nos doentes aos quais foi requisitado estudo baritado do intestino delgado.
O trânsito do intestino delgado modificado (TIDModif.) consistiu na ingestão de uma suspensão baritada a 40%, preparada em metilcelulose a 1%. A esta seguiu-se a ingestão de uma solução oral de metilcelulose a 0,5% [2]. A metilcelulose é uma substância não tóxica, não irritativa, não absorvível, aumenta a viscosidade de suspensões e estabiliza-as [2, 3]. Estas características amplamente conhecidas permitem o seu uso no estudo do intestino delgado, tal como já acontece na enteroclise com duplo contraste.
Pretendeu-se também fazer a comparação com o trânsito do intestino delgado convencional (TIDConv.). Esta comparação foi efectuada naqueles doentes portadores de trânsito do intestino delgado convencional.
Material e Métodos
Efectuou-se Trânsito do Intestino Delgado Modificado aos doentes que precisaram de estudo radiológico do intestino delgado, no período compeendido entre 30 de Junho e 23 de Dezembro de 2003, num total de 24 examinados. Os motivos para pedido do estudo radiológico do intestino delgado foram:
Motivo de pedido do exame Nº doentes
Suspeita de Doença de Crohn 5
Doença de Crohn - pesquisa de fístula 1
Dor FID 4
Diarreia + Obstipação 1
Diarreia 1
Diarreia + Dor 1
Diarreia + Emagrecimento 1
Anemia Microcítica Hipocrómica 1
Anemia Microcítica Hipocrómica + Hematoquésia 1
Anemia+Adenocarcinoma cólon operado 1
Suboclusão intestinal 3
Suspeita de polipose intestinal 1
Neoplasia oculta 3
Total 24
Aos doentes foi fornecida indicação da preparação intestinal que consistiu em jejum de cerca de 12 horas (jejum da noite pois os exames foram realizados no turno da manhã), precedido de uma dieta sem resíduos e da ingestão de uma solução polielectrolítica (Klean Prep®) no dia anterior.
Para a realização do trânsito do intestino delgado modificado os contrastes utilizados foram:
•
Suspensão Baritada a 40% preparada em Metilcelulosea 1%, num volume de 250ml;
•
600ml de uma solução oral de Metilcelulose a 0,5%;Ambos os contrastes foram preparados na farmácia do hospital:
Os 250ml de suspensão baritada a 40% em metilcelulose a 1% foram preparados da seguinte forma: adicionou-se 2,5g de Metilcelulose 1000 (ROIG FARMA) a 120 ml de água destilada esterilizada a 90º, agitando até dissolução completa. De seguida adicionou-se água destilada esterilizada gelada até completar os 250ml, agitando bem. Esta solução foi então filtrada, deixando em repouso durante 30 minutos. Depois juntou-se 100g de Sulfato de Bário (E-Z-HD Barium Sulfate for suspension w/w 98%). A ressuspensão do Sulfato de Bário na Metilcelulose foi feita através de vareta. Esta preparação foi então mantida à temperatura ambiente.
O trânsito do Intestino Delgado Modificado foi depois efectuado de acordo com o seguinte protocolo:
1. radiograma simples do abdómen;
2. ingestão de 250ml da suspensão baritada, depois da qual o doente foi colocado em decúbito lateral direito, na mesa de radioscopia, de forma a facilitar o esvaziamento gástrico;
3. radiograma em decúbito ventral;
4. ingestão dos 600ml de solução oral de metilcelulose a 0,5%, depois do esvaziamento gástrico, habitualmente cerca de 15 minutos após a ingestão da suspensão baritada. O doente foi novamente colocado em decúbito lateral direito;
5. Após a ingestão da solução de Metilcelulose foram realizados radiogramas em decúbito ventral de 15 em 15 minutos durante a primeira hora, de 30 em 30 minutos durante a segunda hora e de hora a hora nas horas seguintes. 6. Foram efectuadas incidências oblíquas e com compressão graduada para o íleon terminal e sempre que necessário para esclarecer dúvidas(Figs. 1 e 2).
A comparação entre TIDConv. e TIDModif. foi efectuada nos examinados aos quais foi requisitado estudo radiológico do intestino delgado mas que previamente tinham realizado TIDConv. Nestes, foram comparados o tempo que a coluna baritada demorou a atingir o cego, registada nos radiogramas e a qualidade das imagens. Para avaliar o conforto dos doentes, um dos pontos para a execução desta técnica, submeteu-se um inquérito a 18 dos examinados. Neste, pedia-se aos inquiridos que classificassem o sabor dos contrastes, o volume dos mesmos, a preparação prévia e finalmente, a classificação do trânsito na globalidade.
Resultados
Dos 24 doentes estudados, 14 homens e 10 mulheres, 13 apresentavam alterações, sendo em 11 alterações morfológicas do intestino delgado (8 Doença de Crohn, 1 Abcesso Granulomatoso, 1 Síndrome de Mal absorção, 1 Pólipo) e em dois casos alterações gastro-duodenais. As alterações intestinais consistiram sobretudo em irrregularidades dos contornos, pequenas úlceras, fístula, estenoses e dilatações, espessamento das pregas, imagem de subtracção. A topografia preferencial destas alterações foi o íleon terminal(Fig. 3, 4 e 5).
1
2
Fig 1 e 2 - Exemplo de 2 radiogramas onde se observa opacificação do
conjunto das ansas intestinais, permitindo observar o espaço inter-ansas e o relevo mucoso intestinal.
Fig. 4 - Imagem de subtracção nos segmentos médios do íleon, de
contornos lobulados.
Fig. 3 - Radiograma obtido 30 minutos após a ingestão dos contrastes,
observando-se extenso segmento ileal terminal com calibre estreitado e irregular, associado a aumento do espaço inter-ansas e a presença de contraste baritado na ansa sigmóide e recto, o que sugere a presença de fístula. Estas alterações são compatíveis com doença de Crohn.
Fig. 5 - Radiograma com compressão em trânsito modificado de doente
com história de suboclusão em que se observa estenose do íleon terminal, associado a fístulas, a dilatação a montante e a moldagem extrínseca no cego. Tratava-se de um abcesso.
O tempo de trânsito, isto é o tempo que a coluna baritada demorou a atingir o cego, foi em média 72 minutos, sendo de 52,5 minutos para o subgrupo com alterações e de 91,3 minutos para o subgrupo normal. O tempo de trânsito medido foi o tempo que a coluna baritada demorou a atingir o cego, depois da ingestão dos contrastes. A tabela 1 mostra os tempos de trânsito.
Uma vez que o contraste baritado se trata de uma suspensão e, por conseguinte, sedimentar, torna-se imprescindível a sua ressuspensão, antes da sua ingestão. Constatou-se que se a ressuspensão fosse intempestiva condicionava a formação de imagens de subtracção móveis que traduziam bolhas gasosas. Este efeito indesejável foi evitado ao fazer a ressuspensão cuidadosamente com vareta(Figs. 6 e 7). A comparação entre o TIDModif. e o TIDConv. foi efectuada nos examinados que já tendo efectuado TIDConv., repetem estudo do intestino delgado para esclarecimento de alterações existentes ou para reavaliação da doença. Tal aconteceu em 5 dos 24 doentes examinados por TIDModif.
A análise comparativa consistiu na determinação do tempo que a coluna contrastada demorou a atingir o cego e na qualidade das imagens.
Invariavelmente o tempo de trânsito da coluna contrastada foi inferior com o trânsito modificado, como se verifica na tabela 2.
Salienta-se sobretudo a melhoria da qualidade de imagem que se traduz na melhor avaliação de alterações, como documentado nas figuras 8, 9, 10 e 11, onde se mostram as imagens correspondentes ao Trânsito do Intestino
Delgado Convencional e Modificado do mesmo examinado.
No Trânsito do Intestino Delgado Modificado houve uma melhor imagem de conjunto, permitindo também uma melhor avaliação do espaço inter-ansas, bem como a
Tempo de Trânsito até ao Cego (minutos) N.º de doentes
30 10
> 30 <60 3
> 60 <120 6
> 120 <180 5
Tabela 1 - Tempo de Trânsito Intestinal até ao cego.
TIDConv. TIDModif. Doente A 180 20 Doente B 180 55 Doente C 135 30 Doente D 180 15 Doente E 360 105
Média Tempos de Trânsito 207 minutos 45 minutos
Tabela 2 - Comparação dos tempos de trânsito nos doentes que efectuaram TIDConv. e TIDModif.
6
7
Fig. 6 e 7 - Presença de múltiplas imagens radiotransparentes, móveis,
não reprodutíveis nos 2 radiogramas do mesmo doente e que correspondem a bolhas gasosas.
A
B
C
Fig. 8 - Doente do sexo masculino de 23 anos com suspeita de Doença
de Crohn. A- imagem de TIDConv. obtida 3 horas após a deglutição do contraste baritado onde se identificavam imagens nodulares de difícil caracterização, pelo que foi sugerida a realização de Enteroclise. B – imagem de TIDModif. obtida 20 minutos após a ingestão da solução de metilcelulose onde se identifica estenose do íleon terminal, associado a espessamento da válvula ileo-cecal, melhor individualizados em radiograma dirigido com compressão (C)
A
B
C
Fig. 9 - Doente do sexo feminino com dor na fossa ilíaca direita com
10 meses de evolução, mas sem emagrecimento. A - imagem do trânsito do intestino delgado convencional obtido 3 horas após a ingestão de contraste baritado que identifica zona de estenose no íleon terminal. Por persistência das queixas clínicas realiza TIDModif. (B e C) 9 meses após o primeiro estudo, verificando-se que a estenose concêntrica do íleon terminal, e a dilatação das ansas a montante se mantiveram sobreponíveis, identificando-se neste estudo a moldagem do cego. A doente foi submetida a ressecção cirúrgica da estenose causada por granuloma de etiologia não esclarecida.
distribuição das ansas jejunais e ileais na cavidade abdominal.
Quando comparado com a técnica convencional verifica--se que a concentração do contraste baritado a 40% associado a um elevado volume de metilcelulose no TIDModif, permitem uma opacificação menos densa e uma melhor avaliação de ansas vizinhas que se sobrepuseram(Figs. 8, 9, 10 e 11).
Dezoito dos vinte e quatro doentes responderam ao inquérito sobre o paladar e volumes dos contrastes, preparação e dificuldade de realizar o exame. Relativamente ao sabor da suspensão baritada, 3 doentes (17%) consideraram bom, 14 doentes (77%) tolerável e 1 doente (6%) mau.
O sabor da solução de metilcelulose foi considerado bom por 8 doentes (44%), tolerável por 8 doentes (44%) pouco tolerável por 1 doente (6%) e mau por 1 doente (6%)(Gráfico 1 e 2).
O volume dos contrastes (suspensão baritada - 250ml - e solução de metilcelulose - 600ml) foi bom considerado por 4 doentes (22%), tolerável por 13 doentes (72%) e pouco tolerável por 1 (6%).
Fig. 11 - Doente do sexo masculino de 18 anos com Doença de Crohn.
Em A o radiograma do trânsito convencional obtido 6 horas após a ingestão de contraste baritado. Em B e C radiogramas obtidos por Trânsito modificado do intestino delgado, 2 horas após a ingestão de metilcelulose.
Gráfico 1 e 2 - Resposta dos doentes relativamente ao sabor da suspensão
baritada e da solução de metilcelulose.
2 doentes (11%) consideraram muito fácil a preparação para o exame, 9 (50%) fácil, 6 (33%) tolerável e 1 (6%) difícil (Gráfico 3 e 4).
Finalmente na globalidade o exame foi classificado como muito fácil por 1 doente (6%), fácil por 15 doentes (83%) e tolerável por 2 doentes (11%)(Gráfico 5).
Sabor da Suspensão Baritada
0% 17% 0%6% 77% Muito Bom Bom Tolerável Pouco Tolerável Mau Sabor da Metilcelulose 0% 44% 44% 6% 6%
Gráficos 3 e 4 - Resposta dos doentes quando inquiridos relativamente
ao volume dos contrastes e à preparação para os exames.
Volum e das Suspensões
0% 22% 72% 6% 0% Muito Bom Bom Tolerável Pouco Tolerável Mau
Preparação para o exam e
50% 33% 0% 6% 11% Globalidade do Exam e 6% 83% 11% 0%0% Muito Fácil Fácil Tolerável Pouco Tolerável Difícil
Gráfico 5 - Resposta dos doentes quando inquiridos para classificar o
exame
Discussão
Apesar do número de doentes estudados por TIDModif. ser limitado (n=24), observa-se que, em termos absolutos, o TIDModif. permite uma boa qualidade de imagem. Permite uma opacificação de conjunto das ansas do intestino delgado de uma forma homogénea e contínua. À semelhança do que acontece com o TIDConv. é importante o seguimento do exame, efectuando-se radiogramas dirigidos e com compressão para avaliar os diferentes segmentos e esclarecer dúvidas.
O tempo de trânsito até ao cego fez-se numa média de 72 minutos e a técnica de execução do exame é sobreponível quando comparado com o trânsito convencional, excepto na ingestão adicional de um contraste negativo (solução de metilcelulose) após esvaziamento gástrico (cerca de 15 minutos).
Um factor desvantajoso a considerar foi a facilidade de formação de bolhas nos contrastes pela adição de metilcelulose, devido à sua capacidade tensoactiva. Por se tratar de uma suspensão, o sulfato de bário sedimenta, sendo necessária a sua ressuspensão antes da ingestão pelo
Fig. 10 - Doente do sexo feminino de 22 anos com diagnóstico de Doença
de Crohn, e que efectuou TIDConv. que revela segmento estenosado do íleon terminal (A e B mostram os radiogramas obtidos 135 minutos após a ingestão do contraste baritado), melhor avaliado em TIDModif (C – radiograma com compressão obtido 30 minutos após a ingestão de metilcelulose) efectuado posteriormente para re-avaliação da situação clínica.
A
B
C
examinado. Constatou-se que uma agitação intempestiva do contraste formava bolhas, traduzindo-se em defeitos de preenchimento intestinais, móveis, que prejudicam o estudo do intestino ao condicionar aumento do tempo de radioscopia para esclarecer os referidos defeitos, e pela possibilidade de mascarar verdadeiros defeitos de preenchimento. A forma de ultrapassar esta falha da técnica foi através da ressuspensão cuidadosa com vareta. Salienta-se que a comparação com o trânsito convencional foi efectuada em um número muito limitado de doentes (n=5), mas sobressai que o motivo deste novo estudo intestinal é para esclarecimento de alterações e para reavaliação da doença. Estes 5 trânsitos convencionais foram realizados fora da nossa instituição, pelo que se desconhece com precisão a concentração da suspensão baritada ingerida e o seu volume. Por este motivo, os parâmetros comparados foram aqueles a que se teve acesso através do exame: a qualidade de imagem dos radiogramas e a capacidade de caracterizar as alterações, bem como o tempo de trânsito através dos valores temporais registados nas películas.
Nos 5 exames convencionais previamente realizados o tempo médio de trânsito foi de 207 minutos, um tempo muito superior à média de tempo dos TIDModif. correspondentes (45 minutos) ou mesmo da média de tempo de trânsito dos 24 TIDModif. (72 minutos). Para que esta comparação de tempos de trânsito seja mais precisa, deve considerar-se que a contagem deste tempo nos TIDModif. se iniciou após a ingestão da solução de Metilcelulose, cerca de 15 minutos após a ingestão da suspensão baritada, pelo que este valor temporal deve ser adicionado aos valores obtidos. Resulta então que o tempo médio dos 5 TIDModif. que foram comparados com o TIDConv. foi de 60 minutos (45 + 15 minutos) e que o tempo médio de trânsito para o grupo de 24 examinados foi de 97 minutos (72 + 15 minutos). Estes tempos mantêm-se muito inferiores aos do TIDConv.
As diferenças encontradas entre as duas técnicas são valorizáveis, pois correspondem a 2 técnicas diferentes no mesmo doente, embora tenham sido realizados em datas diferentes (intervalos entre 1 mês e 57 meses, com uma média de 18,8 meses), factor este que parece não ser importante, uma vez as alterações existiam em ambos os estudos.
No grupo de 24 doentes submetidos a TIDModif constatou-se uma diferença de tempos de trânsito entre aqueles que apresentavam alterações (52,5 minutos) e os que tinham exame normal (91,3 minutos). Esta diferença está relacionada com a patologia específica encontrada: o subgrupo com alterações (n=13) era constituído na maioria por examinados com doença de Crohn (8), doença esta que condiciona diarreia e diminuição do tempo de trânsito. De realçar que as alterações observadas no TIDModif. já eram observadas no TIDConv., mas no TIDModif. apresentaram-se com melhor detalhe morfológico e num tempo de exame inferior, efectuando-se um menor número de radiogramas, menor tempo de radioscopia e menor exposição do doente à radiação X, factores estes importantes, pois a Doença de Crohn é a entidade patológica mais frequente no intestino delgado e cuja prevalência é superior em indivíduos jovens.
O conforto para os doentes, embora seja um parâmetro menos relevante, foi outro item igualmente avaliado. O exame, na sua globalidade, foi considerado como fácil por 83% dos inquiridos. Quanto ao sabor dos contrastes orais nota-se que os examinados preferem a metilcelulose (Bom para 44%; Tolerável para 44%) em relação à suspensão baritada (Tolerável para 77%; Bom para 17%).
Conclusão
Com este trabalho pretende-se mostrar uma variante do trânsito do intestino delgado convencional traduzida pela ingestão de uma suspensão baritada a 40 % preparada em metilcelulose, e pela ingestão adicional de um elevado volume de metilcelulose. A nossa experiência com o Trânsito do Intestino Delgado Modificado foi favorável, o que se traduz numa redução do tempo de exame, no melhor detalhe morfológico do relevo intestinal, e em melhor avaliação do conjunto das ansas intestinais, sem a necessidade de entubação naso-jejunal, o que traduz uma melhoria no conforto dos doentes e no estudo da patologia do intestino delgado.
Agradecimentos
Às Dr.ª Dalila Santos e Dr.ª Margarida Sousa da Farmácia do HCF, por toda a disponibilidade e colaboração prestadas.
Bibliografia
1. Nolan, D. J. – The Small Intestine in Grainger R G, Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th
edition. Churchill Livingstone, London, 2001, pp 1075-98.
2. Ha, Hyun K. Ha; Shin, Ji H.; Rha, Sung E. Rha, et al. - Modified Small-Bowel Follow-through: Use of Methylcellulose to Improve Bowel Transradiance and Prepare Barium Suspension. Radiology, 1999, 211, 197-201.
3. Ha, H. K.; Park, K. B.; Kim, P. N., et al. - Use of Methylcellulose in Small Bowel Follow Through Examination: Comparison with Conventional Series in Normal Subjects. Abdominal Imaging, 1998, 23, 281-285.
