RESUMO
Objetivo: Descrever o caso clínico de um adolescente com neuropatia axonal motora aguda, variante mais rara da síndrome de Guillain-Barré. Descrição do caso: Adolescente do sexo masculino, 15 anos de idade, raça caucasiana e saudável, com instalação súbita de fraqueza muscular simétrica com atingimento distal, dor neuropática localizada nos músculos gastrocnemius e marcha miopática. Não apresentava distúrbios neurosensoriais e os refl exos osteotendinosos eram normais. Referência a infecção respiratória e gastrointestinal prévia. Com base nos achados clínicos e eletrofi siológicos foi feito o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré, variante axonal motora e iniciado tratamento com imunoglobulina endovenosa, registando-se recuperação progressiva e completa. Conclusão: A síndrome de Guillian-Barré constitui a causa mais frequente de paralisia neuro-muscular aguda nas crianças. Apresenta uma incidência estimada de 0,38-0,91/100.000 casos por ano. Trata-se de uma síndrome que engloba diversas variantes, o que contribui para a heterogeneidade clínica, levantando, por vezes, difi culdades no seu diagnóstico. O reconhecimento precoce é fundamental, no sentido da instituição terapêutica e vigilância adequadas.
PALAVRAS-CHAVE
Adolescente, Polineuropatias, Síndrome de Guillain-Barré. ABSTRACT
Objective: To report a case of a teenager with acute motor axonal neuropathy, rarer variant of Guillain-Barré syndrome. Case description: 15-year-old Caucasian boy, previously healthy, with sudden symmetric muscle weakness involving the distal muscles of lower extremities, neuropathic pain localized in the gastrocnemius muscles and myopathic gait. He presented no neurosensory disorders and osteotendinous refl exes were normal. Reference to prior respiratory and gastrointestinal infection. Based on the clinical and electrophysiological fi ndings the diagnosis of Guillain-Barré syndrome was made, motor axonal variant and treatment with intravenous immunoglobulin was started with progressive and complete recovery. Conclusion: The Guillain-Barré syndrome is the most frequent cause of acute neuromuscular paralysis in children. It presents an estimate of 0.38 to 0.91/100,000 cases per year. It is a syndrome that encompasses several variants which contribute to the clinical heterogeneity, sometimes raising diffi culties in diagnosis. Early recognition is critical towards the institution of appropriate therapy and monitoring.
KEY WORDS
Adolescent, Polyneuropathies, Guillain-Barre Syndrome.
Paraparesia aguda - um desafi o
diagnóstico
Acute paraparesis - a diagnostic challenge
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Diana Manuela Gonçalves Baptista1
Ana Catarina Dias Magalhães2 Liliana Dias Macedo3 Armandina Moreira da Silva Neto4 Cristina Maria Gonçalves Ferreira5
Diana Manuela Gonçalves Baptista (dianbaptista@hotmail.com) - Rua Arqueólogo Mário Cardoso nº 371 4ºAR - Guimarães, Portugal. CEP: 04835-076.
Recebido em 27/05/2014 - Aprovado em 30/06/2014
1Interna de Formação Específi ca de Pediatria Médica - Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimarães, Portugal. 2Assistente Hospitalar de Pediatria - Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimarães, Portugal.
3Assistente Hospitalar de Pediatria - Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimarães, Portugal. 4Assistente Hospitalar de Pediatria - Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimarães, Portugal. 5Assistente Hospitalar de Pediatria - Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimarães, Portugal.
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e mais frequente nos adolescentes, existindo um predomínio do sexo masculino em todas as faixas etárias3.
A fraqueza muscular progressiva, associada a arrefl exia e aumento das proteínas no líquido cefalorraquidiano (LCR) sem pleocitose (disso-ciação albumino-citológica), constitui a tríade clinica clássica (Quadro 1. Critérios de diagnósti-co Asbury and Cornblath). Contudo, permanece sem um marcador específi co, constituindo um diagnóstico de exclusão4.
INTRODUÇÃO
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) foi des-crita pela primeira vez em 1916 por três médicos parisienses (Guillain, Barre e Strohl)1.
Trata-se de uma polineuropatia periférica que constitui a causa mais comum de paralisia fl ácida aguda nas crianças (0,38-0,91/100.000 casos descritos por ano) 2. A incidência varia
conforme a localização geográfi ca e a idade, sendo mais rara abaixo dos dois anos de idade2
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Quadro 1. Critérios de Diagnóstico (adaptado de Asbury and Cornblath, 19904).
Critérios necessários para o diagnóstico
Diminuição da força muscular progressiva em mais de um membro (grau de parésia muito variável, desde ligeira diminuição da força nos membros inferiores até paralisia total do tronco e membros, paralisia facial e bulbar e oftalmoplegia externa)
Arrefl exia osteotendinosa universal – (aceitável apenas diminuição dos refl exos rotuliano e bicipital se as outras características são consistentes com o diagnóstico)
Critérios que apoiam fortemente o diagnóstico 1. Clínicos (por ordem de importância)
Caráter progressivo da diminuição da força muscular: 50% atingem o plateau em duas semanas, 80% em três semanas e 90% em quatro semanas
Simetria relativa
Sinais e sintomas sensitivos leves
Envolvimento dos pares cranianos: paralisia facial em 50% dos casos, frequentemente bilateral; envolvimento de outros nervos cranianos:
Recuperação após 2-4 semanas após a paragem da progressão; ocasionalmente demora meses Disfunção autonômica (taquicardia, hipotensão postural, hipertensão arterial, sinais vasomotores) Ausência de febre no início da sintomatologia
Variantes clínicas (sem ordem de importância): Febre no início da sintomatologia
Diminuição muito signifi cativa da sensibilidade com dor Progressão dos défi cits superior a quatro semanas
Ausência de recuperação ou défi cits maiores residuais permanentes
Disfunção esfi ncteriana: pouco frequente, embora possa ocorrer disfunção vesical transitória Envolvimento do SNC: implica descartar outros diagnósticos
2. Critérios do LCR
Aumento das proteínas na primeira semana ≤ 10 leucócitos mononucleares/mm3
Variantes do LCR
Sem aumento de proteínas 1-10 semanas após início dos sintomas LCR com 11-50 leucócitos/mm3
Aproximadamente 2/3 dos casos são prece-didos de uma infecção, habitualmente respirató-ria ou gastrointestinal, que pode ser ligeira ou mesmo assintomática1.
O agente infeccioso raramente é identifi cado, mas os mais frequentemente descritos são o Campylobacter jejuni (o mais frequente, descrito em 30% dos casos4),
vírus Epstein-Barr (EBV), Citomegalovírus (CMV), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Haemophilus infl uenzae,
Varicela-Zoster, Enterovírus, vírus da hepatite A e B e Herpes simplex5.
A administração de determinadas vacinas e medicamentos, alguns procedimentos e doen-ças sistêmicas têm sido associadas à SGB, contu-do não existe, na atualidade, evidência científi ca que comprove essa associação1.
Embora não totalmente defi nida, pensa-se que a base fi siopatológica da doença seja autoi-mune, não existindo nenhum fator genético co-nhecido. A identifi cação de autoanticorpos anti-gangliosideos em percentagens signifi cativas de
doentes, nomeadamente nas variantes axonais e na síndrome de Miller-Fisher, apoia a origem imunológica1.
Inicialmente interpretada como uma pa-tologia única, foram sendo gradualmente reco-nhecidas várias formas clínicas que fazem desta uma síndrome heterogênea com um espectro de entidades imunes que afetam o sistema ner-voso periférico2.
A “forma clássica” e mais frequente no mundo ocidental é a polineurorradiculopatia infl amatória desmielinizante aguda. Esta ocorre por um processo desmielinizante primário com vários graus de dano axonal secundário6.
Clini-camente caracteriza-se por disfunção motora, sensitiva e autonômica (esta última em cerca de 15% dos casos) 5.
As formas axonais (motora aguda e sensi-tivo-motora aguda), síndrome de Miller-Fisher, polinevrite craniana, pandisautonomia aguda e variante faringocervicobraquial constituem sub-tipos menos frequentes, entre outros cujo reco-nhecimento nem sempre é consensual5.
3. Critérios eletrofisiológicos
Estudos de condução nervosa: diminuição da velocidade ou bloqueio da condução
Latências distais podem estar aumentadas (podem não estar alteradas nas primeiras semanas de doença)
Critérios que tornam o diagnóstico duvidoso
Assimetria signifi cativa persistente Disfunção vesical ou intestinal persistente
Disfunção vesical ou intestinal desde o início dos sintomas Nível sensitivo evidente
Pleocitose > 50 leucócitos mononucleares/mm3
Presença de leucócitos polimorfonucleares no LCR
Critérios que excluem o diagnóstico
História de intoxicação por hexacarbonetos (inalação de solventes voláteis, cetonas, cola, verniz) Porfi ria aguda intermitente
Difteria recente Neuropatia por chumbo Síndrome puramente sensitivo
Diagnóstico defi nitivo de outra doença como poliomielite, botulismo, paralisia histérica ou neuropatia tóxica (ex. nitrofurantoína, dapsona, organofosforados)
Na criança há, com maior frequência do que no adulto, formas atípicas de apresentação, o que implica maiores difi culdades diagnósticas2.
DESCRIÇÃO DO CASO
Adolescente de 15 anos de idade, sexo masculino, raça caucasiana, sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Recorre ao ser-viço de urgência por um quadro, com três dias de evolução, de fraqueza muscular simétrica ao nível dos membros inferiores, dor localizada em ambos os músculos gastrocnemius e difi culdades na marcha. Negava ingestão de tóxicos/fármacos ou traumatismos. Referia antecedente de infec-ção respiratória e gastrointestinal, um mês e duas semanas antes do início das queixas, respectiva-mente. Na admissão apresentava-se consciente e colaborante, apirético e hemodinamicamente es-tável. Constatada diminuição simétrica da força muscular nos membros inferiores de predomínio distal – grau 3 (mais evidente na dorsifl exão dos pés – grau 2), marcha miopática e manobra de Gower positiva. Não se registraram distúrbios neurossensoriais e os refl exos osteotendinosos eram normais e simétricos. O restante exame neurológico e objetivo era normal.
O estudo analítico efetuado (que incluiu hemograma, ionograma, marcadores infl amató-rios e creatininafosfocinase séricos) não revelou alterações. Realizou tomografi a axial computa-dorizada cranioencefálica que foi normal. A aná-lise do LCR evidenciou a presença de 14 leucóci-tos mononucleares/uL, com proteinorráquia de 0.34 mg/dl e glicorráquia normal.
O adolescente foi internado para vigilância clínica e esclarecimento etiológico.
No internamento efetuou ressonância mag-nética cerebral e vértebro-medular que eviden-ciou reforço do sinal ao longo das raízes da cauda equina, possivelmente de natureza infl amatória. Realizou eletroneuromiografi a que revelou uma polineuropatia axonal aguda com grave lesão axonal motora, compatível com uma variante axonal motora da síndrome de Guillain-Barré.
As serologias para Mycoplasma
pneumo-niae, CMV, EBV, Herpes simplex 1 e 2, Chlamydia pneumoniae e Chlamydia trachomatis foram
ne-gativas. Os marcadores víricos para hepatite A, B, C e VIH foram também negativos. A copro-cultura que incluiu pesquisa de Campylobacter
jejuni foi negativa e não se registrou crescimento
microbiológico no LCR.
No primeiro dia de internamento registrou--se um agravamento do défi cit motor, observan-do-se grau 4 na escala funcional de gravidade clínica de Hughes (Quadro 2), sendo o adoles-cente incapaz de caminhar. Iniciou terapêutica com imunoglobulina endovenosa na dose de 0.4 g/kg/dia durante cinco dias, tendo se recupera-do progressivamente, apresentanrecupera-do ao 5º dia de internamento (9º dia de doença) marcha mais autônoma, ainda miopática (grau 2 escala de Hughes). Teve alta ao fi nal do 8º dia de interna-mento, não se registrando compromisso respira-tório ou cardiovascular, progressão da fraqueza muscular ou outras alterações neurológicas.
O adolescente foi observado por Medicina Física e de Reabilitação, tendo iniciado tratamen-to fi siátrico e acompanhamentratamen-to psicológico.
Um mês após o início dos sintomas apre-sentava ainda ligeira difi culdade na dorsifl exão do pé direito, com repercussão na marcha, não sendo capaz de correr. A recuperação total ocorreu quatro meses após o diagnóstico, com o adolescente regressando às suas atividades quotidianas, sem sequelas ou quaisquer limita-ções. Em quatro anos de seguimento, não foram registradas recidivas ou outras intercorrências.
Quadro 2. Escala funcional de gravidade clínica de
Hughes5.
0. Saudável, sem sinais ou sintomas de SGB 1. Sinais ou sintomas minor, capaz de correr 2. Capaz de caminhar 5 metros sem ajuda 3. Capaz de caminhar 5 metros só com ajuda 4. Confinado à cama; incapaz de caminhar 5. Necessidade de ventilação mecânica 6. Morte
CONCLUSÃO
A neuropatia axonal motora aguda constitui uma variante da SGB. É um subtipo que predomina na Ásia e América Central e do Sul, correspondendo apenas a 10% dos casos diagnosticados na Europa e América do Norte. Tem habitualmente incidência sazonal com associação mais frequente a infeção por
Campylobacter jejuni4.
Existe um envolvimento predominante dos nervos motores com um padrão eletrofi siológico sugestivo de dano axonal7.
O caso clínico descrito é particular não só por constituir uma variante mais rara da SGB, mas sobretudo pela apresentação clínica atípi-ca. Apesar da fraqueza muscular simétrica pro-gressiva, o adolescente não apresentava um dos critérios considerados necessários, segundo Ash-bury and Cornblath (Quadro 1), para estabele-cer o diagnóstico: a arrefl exia ou hiporrefl exia. Embora se saiba que cerca de 1/3 dos doentes com neuropatia axonal motora aguda possam apresentar hiperrefl exia5, os refl exos
osteoten-dinosos do adolescente foram sempre normais. Por outro lado os achados do LCR, como a pleo-citose e proteinorráquia normal (ausência de dissociação albuminocitológica), integram os critérios menos típicos da síndrome, o que con-tribuiu para a complexidade diagnóstica.
O estudo eletrofi siológico é essencial no diagnóstico e caracterização da SGB2, tendo
sido fundamental como peça diagnóstica. As alterações neurofi siológicas associadas aos acha-dos clínicos permitiram o diagnóstico atempa-do e início da terapêutica com imunoglobulina, tendo-se registrado uma excelente resposta terapêutica e evolução clínica muito favorável, com recuperação total dos défi cits sem seque-las, aos quatro meses após o diagnóstico.
O tratamento inclui a vigilância e monitori-zação dos doentes em centro clínico adequado e terapêutica específi ca com imunoglobulina ou plasmaferese6. Embora existam poucos estudos
nas crianças, a terapêutica com imunoglobulina
é a utilizada pela grande maioria dos autores por ser mais segura e mais fácil de administrar que a plasmaferese8. Parece acelerar a recuperação
interferindo nos mecanismos infl amatórios e au-toimunes associados à doença7-10.
O reconhecimento precoce dos doentes com SGB é fundamental. Sabe-se que cerca de 20% das crianças e adolescentes apresentam in-sufi ciência respiratória com necessidade de ven-tilação mecânica, sendo esta mais comum nos doentes com sintomatologia rapidamente pro-gressiva5. Assim, torna-se essencial a vigilância
clí-nica adequada e orientação terapêutica correta.
Quadro 3. Diagnóstico diferencial da síndrome de
Guillain-Barré2.
Cerebral Enfartes bilaterais
Histeria
Cerebelar
Síndromes de ataxia cerebelar aguda
Lesões estruturais da fossa posterior
Medula
Mielopatia compressiva Mielite transversa
Síndrome da artéria espinhal anterior
Nervos periféricos
Neuropatia tóxica (drogas, toxinas)
Neuropatia do doente crítico Difteria Doença de Lyme Porfiria Junção neuromuscular Botulismo Myasthenia gravis Agentes bloqueadores neuromusculares Músculo
Miosite viral aguda
Miopatias inflamatórias agudas Miopatias metabólicas Paralisia periódica
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REFERÊNCIAS
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2. Cruse, RP. Overview of Guillain-Barré syndrome in children [Internet] 2014 Aug 29 [cited 2014 Mar 28]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-guillain-barre-syndrome-in-children 3. Gamarra G, Rosciani F, Sosa FA. Una Revision: Síndrome de Guillain Barre. Rev Posgrado Via Cátedra Med.
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Disponible en: www.aeped.es.
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