Infecção purulenta, suas causas e modo de produzir-se

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FACULDADE DE

MEDICINA

Dl

BAHIA.

THÉSE

DE

Frederico

Augusto

de

Moura

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JAN

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8

1935

FACULDADE

DE MEDICINA

DA

BAHIA.

THESE

QUE SUSTENTA

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DE

DOUTOR

Sl£

3^CESE)IC!IXT-A-EM NOV3^CESE)IC!IXT-A-EMBRO

DE

1864

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eao?HCG

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natural decaxias (província do maranhão)

E

FILHO LEGITIMO

de Wtaymundo

Jfosé

de

Moura

e

19.

Angélica

ftoza

da

Silva

Moura*

BAHIA.

TYPOGRAPHIA

CONSTITUCIONAL

DE FRANÇA

GUERRA.

Ao

Aljube

11. 1.

O

E\ni. Sr. Cous. Dr. J<,ão Baptista dos Anjos. VICE-DIRECTOR

O

E\m.

Sr.

Conselheiro

Vicente

Ferreira

de

.llngallincs.

1ENTES

PROPRIETÁRIOS.

/.»

_ANNO.

OS SENHORES DOUTORES. MATÉRIAS QUE LECCIONÃO.

Cous. Vicente Ferreira de Magalhães . Physica ein geral, c particularmente cm «tia»

a|i|ilicarõesa Medicina.

Fancisco Rodrigues da Silva

....

Gbimica eMineralogia.

Adriano Alves de LimaGordilho. . . Anatomia dtsciiptiva. 2.°

ANNO.

António Mariano do RomPim

....

Botânica e Zoologia António de Cerqueira Tinto Chimica organ.ca.

Pliysiologia.

AdrianoAlvesde Lima Gordilho. . . Anatomiadescriptiva, sendo osalumnos

obri-gadosdissecções anatómicas.

3."

ANNO.

1'hysiologia.

Elias José Pedroza Anatomiageralc pathologica.

José de Coes Siqueira Pathologiageral.

4."

ANNO,

Cous. Manoel Ladisláo Aranha Dantas . Pathologia externa.

AlexandreJoséde Queiroz Pathologia interna.

Matinas Moreira Sampaio Partos, moléstias de mulneics pejadas euc

meninorecem-nascidos.

5."

ANNO.

Alexandre José de Queiroz

....

Pathologia interna.

JoséAntónio de Freitas Anatomia topogiaphica, Medicina operatória c

Bpparelhos.

Joaquim António d*01iveira Botelho. . Matéria medica etherapeutica.

6.°

ANNO.

Domingos RodriguesSeixas Hygiene, e Historiada Medicina.

Salustiano Ferreira Souto Medicinalegal.

António José Ozorio Pharmacia.

Autonio José Alves. . . Clinicaexterna do3.ei.

António Januário deFaria Clinica interna do5.c 6.

UNTES

OPPOSITORXS.

José Aflonso Paraizo de Moura. . .

Augusto Gousalves Martins

-Domingos Carlos da Silva

...

A SecçãoCirúrgica.

Ignacio Joséda Cunha

....

Pedro Nibeiro de Araújo

....

Rozendo Aprigio Pereira Guimarães. .^ SecçSo Accessoria.

José Ignaciode Barros Pimentel. .

Virgílio Climaco Dainazio

...»

AntónioAlvares daSilva

....

Demétrio Cjiiaco Tourinho . . .

Luiz Alvaresdos Santos {Secção Medica.

João Pedro daCunha Valle. . . .

JerónimoSodré Pereira

SECRETARIO—

O

Sr. Dr.

Cincinnato Pinto

da

Silva.

OFFICIALDASECRETARIA—

O

Sr.Br.

Thomaz

d

Aquino

Gaspar.

SECÇÃO

DE

SCIENC1AS

CIRMGICAS.

INFECÇÃO

PURULENTA, SUAS CAUSAS

E

MODO

DE

PRQDUZIR-SE.

M8MâQ&D<

PRIMEIRA PARTE

'EFIMÇÃO.—

Infecção purulentaé

um

estado

mór-bido grave, produzido pela mistura do pus

com

o

sangue, e caracterisado porabscessos múltiplos,

dis-seminados

em

differentespontosda economia, e por

symptomas

ataxo-adynamicos ordinariamente mortaes

.

Anatomia

Patnologica.

Existindosomente emPathologia

uma

moléstiacapazdeformar o producto mórbido

sem

análogo na economia,

denominado

pus;

sendoa infecçãopurulenta produsidapela presença deste liquidona

torrentecirculatória, e caracterisada por abscessos metastaticos,

se-gue-seque omedico, paraestabelecer post-mortem o diagnosticoda

infecçãopurulenta, deve indagartrêsfactosfundamentaes:

DISSERTAÇÃO

1 .° Ascircumstancias,

em

queamoléstia sedeclara:

2.°

_A

presença do pus no sangue, querpela inspecção directa,

querpela microscópica:

3.°

A

existência dascollecções purulentas

Tratarei da primeira parte,

quando

fallardaEthiologia. Pela

inspecçãodirectaYelpeauachouosanguesemelhanteá

uma

papaes•

cura;Castelneau, eDucrest fluido,negro,e incompletamente

coagu-lavel. Affirma-se que,se tirando sangue de

uma

veia, edeixando-o

em

repouso, obtem-se

um

coalho pequeno, diffluente, cobertode

uma

côdea molle, esverdinhada, ou semeada de granulações»

fibri-nosas; affirma-se ainda que, para descobrir apresença do pus

no

sangue,basta batel-oao sahirdaveia, porque neste cazo formam-se

grumos

íibrinosos,aoenvezdc

uma

membrana

elástica, etenaz,

como

quando

o sangueestánormal;

mas cumpre

confessarapouca

impor-tância destescaracteres,

uma

vezquesepodeencontral-os

em

outros

estados mórbidos, contentando-nos porora

com

dizer

com

Nelaton

que

sóse reconhecea existência do pus

no

sangue,

quando

os

gló-bulos são mui numerosos, ou

quando

elles se temreunido

em

focos

no

centrode

um

coalho. Pelo

exame

microscópicoe pela analyse

chymicaaquestãodo diagnostico

muda

de face

«

O

que

querem

dizer

com

esta expressão:presençado pus

no

sangue? (dizemosSrs. Becquerel e Rodier); éque opussepode achar no

sanguecom todos osseos elementos?E'

um

facto impossívelde

demons-trar,eeis-aquí porque:

A

maior parte dasmatérias,

que

constituem o

pus,seachanormalmente nosangue. . . Ora,

como

determinaroque

pertenceaopus,eoquepertenceaosangue?

Em

geral

como

ha

somen-te

uma

pequenaquantidade depusno sangue,nadasepoderia concluir

do

augmentode

proporção doselementos chimicos, que

normalmen-tecontém. Resta

um

elemento, elementoqueéo principio

constitu-tivodopus; éo glóbulo.

Toda

aquestão,pois, pode reduzir-seáisto:

Tem-se achadoglóbulosdepusnosangue?Responderemos: Sim,

pro-vavelmente.

Misturando-se artificialmente pus e sangue, e examinando-se

com

omicroscópio o resultadodamistura, encontram-se unidosos

PRIMEIRA

PARTE

5

Só

ha

uma

observação afazer, éque os glóbulos depus temgrande semelhança

com

osquesetem

chamado

osgrandesglóbulosbrancos

do

sangue, semelhança tal, que quasi semprese confundem. Ora,

nocaso deque falíamos,estamos prevenidos damisturaartificial, e,

prevenido o espirito,os olhos difíicilmente se

enganam.

Porém quando

uma

pequena quantidade de glóbulos de pus

existe accidentalmente no sangue, a difficuldade é excessiva, e,

apezar do maior habito, affirmamos;quesósepôde emittir

proba-bilidades, e que impossivelé decidir se os glóbulos, que se acham,

são antes glóbulos de pus, do que grandes glóbulos brancos do

sangue. »

«O

Sr.

Donné

indicou

um

processo muitoengenhoso,

consis-tindo

em

pôrno

campo

do microscópio

uma

gotta de sangue

em

contacto

com

outra de

ammoniaco.

Os glóbulos vermelhos, e os

grandes glóbulos brancos do sangue, se dissolvem quazi

instan-taneamente;

mas

pondo-se

uma

gottadepus e outrade ammoniaco,

os glóbulos de pusse dissolvem

também

no ammoniaco,

mas

com

difficuldade muito maior, e sobretudo muito mais lentamente. E'

nesta distincçàoque ellefundao diagnosticodopus. Este processo

é engenhoso,

porém

muitas vezes infiel, porque não dá caracter

positivo, esimdifferença demais amenos, e além disso pôde

acon-tecerque se acheglóbulos de sangue, quesedissolvam mais

lenta-mente no ammoniaco,

entretanto que os de pus ahi se dissolvam mais rspidamcnte.» Concluamos, pois,

com

os Srs. Becquerel e Rodier, a presença dos glóbulos de pus no sangue é

um

facto

mui

provável, se não certo; a sua demonstração positiva de extrema

difficuldade.

COLLECÇÕES PURULENTAS.—

O

caracter anatómico

espe-cial á moléstia

em

questão é a existência de abscessos metastaticos

em

diflferentes pontos do organismo. Quazi todos os tecidos

em

geral

podem

seroccupadosporelles,aftectando-os todavia de

prefe-rencia na

ordem

seguinte: Pulmões, fígado, baço, rins, cérebro,

coração, tecido cellubar, músculos, articulações,

membranas

syno-viaes, sorosas e finalmente banhas tendinosas, e tecido esponjoso

como

ainda a porção d'elles, que encerra maior

numero

de vasos;

com

effeito, no cérebroe nos rins,

invadem

ordinariamente a

sub-stancia cortical; se a vísceraé dupla,

como

o pulmão, de preferencia

occupam

amais volumosa,se

emíim

ella édividida

em

muitos lobos,

o maisgrosso é asua sede de predilecção.

Como

quer queseja, clles

existem sobretudo na pcripheriados órgãos, logo abaixo da

mem-branade envolucro,eacontece muitasvezesqueesta sendode

natu-reza sorosa, ellesirritam-na, e d'ahi o apparecimento de diversas

phlegmasias.

O

numero

d'ellesnada tem de fixo; o volume varia

d'esde o dacabeça de

um

alfinete até o de

um

ovo.

O

desenvol-vimentoé, naexpressãode Nelaton, constantementeo resultado de

uma

elaboraçãolocal análoga aquepreside ao desenvolvimento dos

abscessosphlegmonososordinários,desorte que, prosegue o

mesmo

autor, sua evolução apresenta asuecessão dos

phenomenos

seguin-tes, claramente formulados pelo Sr. Tessier: Io Injecção

vascu-lar; 2.

°_{infiltraçãosanguínea}

_com

_{amollecimentodo tramaorgânico;} 5.° infiltração purulenta; 4.° collecção do pus

em

foco

com

des-apparição do tramaorgânico; 5.° circumscripçãodo foco por

uma

membrana

pyogenica. Feito esteresumo, ipso facto, temos aponta-doo ponto de partida, o desenvolvimento, emíim, dos abscessos

em

geral; entretanto seguiremos a

marcha

d'essa evolução

em

alguns

órgãos, apresentaremos certas diíTerenças e concluiremos

com

a

primeira partedonosso trabatho. Os abscessos dos pulmões,

fíga-do, ebaço, tem

em

geral os

mesmos

caracteres anatómicos;

princi-piam

por

uma

ecchymose,

uma

infiltração sanguínea, que, combi-nada intimamente

com

os tecidos, forma núcleos duros, que, corta-dos, apresentam, segundo Grisolle,

uma

superfície uniforme,decòr

negra, mais carregada no centro do que na peripheria: mais tarde

vè-se disseminados aqui, e alli, pequenos pontos opacos e

puru-lentos, que vão cada vezse tornando maissensíveis, até que por fim

o núcleo,amollecendo do centro para a superfície, se converte

em

um

abscesso.

Os

do baço são pouco numerosos, extensos,

irregu-lares, e encerram

uma

mistura depus, sangue, e detrito do órgão,

cujas diíTerençastem asua razão de ser na própria textura da

PRIMEIRA

PARTE

O

pus occupandoa substancia celebrai, forma abscessos

mui

diminuitos e multiplicados, infiltradosá maneira de pequenas

got-taspurulentas na substanciacortical.

No

coração elles existemquer na espessura das paredesventriculares, quer na dos septros, quer nascolumnascarnudas.

No

tecido cellular os abscessos, seguindo a lei geral, existem

ora disseminados, ora tãoapproximados, que dão

em

consequência

vastassuppurações;emfim,paraconcluir,diremosquesetem

encon-tradopusnas cavidades sorosas, articulações, tecido ósseo, bainhas

lendinosas, bolsas synoriaesetc. , onde elle se apresenta

sem

parti-cularidade notável.

SEGUNDA

PARTE.

Etliiologia,

Duas

theorias, diametralmente oppostas, apparecem na arena

scicntifica, cada qualquerendo explicar a ethiologia dainfecção

pu-rulenta.

Uma

cré

em

causas imaginarias, nageração espontânea do

pus; aoutra attribueamoléstia á introducçãodo pus nacirculação.

Tessier, querepresenta aprimeira theoria,define a infecção

puru-lenta nestes termos: «

Uma

modificação do organismo caracterisada

pelatendênciaáproducçãodo pus nos sólidos, elíquidosda

econo-mia

com

ausência de todaphlegmasia local.»

Pus

sem

inflamniaçãopreliminar, eiso ponto capital, de cuja

solução dependeasortebòa, ou

má

do edifício construído por

Tes-sier.

Boehmer

e Murray, defensores

também

dageração espontânea

do pus, justificam-na

com

argumentosdedusidos doscasos,

em

que

a formação do pus não temsidoprecedida defebre, dosexemplosde tuberculosamollecidos,esuppuradossemsymptomas de phlegmasia, dosfactos

emfim

deabscessoscríticosoumetastaticos produsidosim-mediatamenle, e

sem

trabalholocal.

Com

semelhantes alicerces de

certo, que

bem

cedo se teriade lamentara queda do grande edificio.

ComeíTeito, quantas plilogmasiaslatentes, insidiosas, e apyreticas,

não existem disfarçadas, e traiçoeiramente circumscriplas

em

um

pequeno ponto daeconomia, illudindomuitas vezesa perspicáciado medico?Pelo simples factoda necroscopianão demonstrar algumas

vezes vestígio deinflammaçàoao redor do foco purulento, deve-se

concluir

com

toda a lógica que não houve precedentemente

traba-lho

algum

phlegmasico?

Quem

desconhece

que

estesestadosse

sue-cedem

e que ordinariamente,

quando

o pus está formado, desap-paracea_{phlegmasia? Se}

_{em uma}

_pleuresia,

_acompanhada

_de

derra-mamento,

a _{necroscopia denunciar perfeita integridade da pleura,} direisque ellanunca soffreo de inílammação,e queas falsas

mem-branas, e a collecção sero-purellenta, testemunhas delia, se tem gerado

sem

phlegmasia? Quantas inftammações,

como

cita Houel,

se terminam

em

doze horas pela suppuração?

Não

é pois de

admi-rar que o facto inicial escape á abserração.

Em

conclusão

dire-mos com

Berard que não ha pus

sem

inílammação.

Analysando agora a theoria dos que attribuem a moléstia á

introducção do pus na circulação, afirmamosdesde ja que é esta

a causa única da infecção purulenta, firmando-nos nas quatro

proposições seguintes, _{formuladas por Sedillot: l.}a

a

preexistên-cia constante de

um

foco de suppuração 2.a a relação

observa-da entre a formação do pus nas veias, a passagem deste liquido

no

sangue e _{o desenvolvimento da pyoemia; 5." a}

presença

veri-ficada do pus no sangue; 4.a os resultados das injecções de pus

nas veias dos animaes, que apresentam os

mesmos

symptomas, e

as

mesmas

lesões anatomo-pathologicas, que se encontra nos fe-ridos.

Finalmente resta ainda saber:

uma

vez introduzido na

cir-culação,

em

virtude de que _{elementos obra o pus? Sedillot}

_vem

ainda esta vez dar a solução do problema.

A

serosidade _{do pus}

que não tem soffrido a fermentação pútrida, não exerce _acção

toxica sobre a economia, e pode ser injectada nas veias

em

do-sesenormes

sem

determinar accidente; os _{glóbulos ao contrario}

SEGUNDA PARTE

oecasionam immediatamente os accidcntes e todas as lesões ana-tómicas da infecção purulenta. Era fácil de prever este resulta-do, diz Monneret

em

sua obra de pathologia geral, considerando

que todos os dias abscessos consideráveis se esvasiam,

suppura-ções se estancam porvia de reabsorpção,

sem

que

nenhum

sym-ptomn pyemico se manifeste.

Somos

levados a crerqueos glóbulos

de pusficampresosnos tecidos, e ahi soffrem mais tarde

um

tra-balho de dissolução ou de distruiçào. Sabido que a causa

deter-minante da infecção purulenta é a presença do pus no sangue, sabido

que

o elemento globular representa o principal papel na sua manifestação, é natural perguntar-se: Por ondepenetrouopus

nacirculaçãoparair produzir tantos estragos, e devastações? Talé

a questão que

convém

analysar; ella é filha de duas doutrinas,

que

sedisputampara explicar a infecção purulenta, e que

podem

ser denominadas doutrina daphlebite, e doutrina da absorpção.

DOUTRINA

DA PHLEBITE.—

Hunter, que construio as

pri-meiras bases da historia da phlebite, disse:

Em

todos os casos

em

que

otecido cellular seinílamma, as

membranas

dos grossos vasos,

que

atravessama parte inílammada. . . se

inílammam

também

e. . .

a cavidade das veias

me

tem

apresentado

em

certos pontos

adhe-rencias

em

outros pus, e

em

outros ulcerações. Então se

forma-riam abscessos nas veias, se o pus não fosse levado muitas veses

para o coração

com

o sangue. . .

E

examinando-se o vaso deste

lugar para a extremidade peripherica ou para o coração, acha-se

opus misturado

com

o sangue

.

Ribes vio igualmente pus nas veias, e alémdisso assígnalou algumasalleraçõas,queestes vasosapresentavam.

Reynaud

refere o

exemplode

uma

phlebite seguida de abscesso nofígado epulmões e de

derramamento

pleuritico. Valleix,

em

sua

obra—

Guiado

medico

pratico, citando Kinsbourg, apresenta

um

caso dephlebite

espon-tânea seguida de infecção purulenta. Dance, apoiado

em

grande

numero

deobservações,

examinando

com

minuciosidade o útero de mulheresmortas de metritepuerperal, e vendo as veias, que

par-tiam deste órgão,inflammadas, cheiasde pus, ecoalhos, estabeleceo

que a inflammação da

madre

se transmittindo ás veias visinhas,

<

i

Verificada ainda sobre o coto dos amputados, na

circumvisi-nhança dos abscessos, e após

uma

sangriade precaução, a

existên-ciade inflammação nasveias, coincidindo

com

todos os accidentes

da infecção purulenta, a theoria da phlebite se tem generalisado

tanto que Cruveilhier, Blandin e Berard estabeleceram,

como

uma

lei,quea phlebite não só é a causa a mais ordinária,

porém

ainda

a condição indispensável, a razão única da introdução do pus na

circulação. Tessier, partidário da geração espontânea do pus,

tem

procurado refutar vivamente a theoria da phlebite, apresentando

para issoduas objecções: 1.°

Um

_{dosprimeiros, se não oprimeiro}

effeito da phlebite, é determinar a formação de

um

coalho, que, circumscrevendoo foco purulento, detém o cursodo sangue, e por conseguinte não permitteao pusde iralém doponto de sua

forma-ção; 2.° a observaçãomostra

um

grande

numero

de casos,

em

que

se tem visto abscessos metastaticos

com

todos os

symptomas

da

infecção perulenta,

sem

que se tenhaencontradovestígio

algum

de

phlebite. Acceitando o primeiro facto,

negamos

porém

o valor da

objecção; se algumas vezes,

com

efieito, a porção deveia doente

estásequestrada da circulaçãoporcoalhos adherentes, deve-sc

con-cluirsempre que não houve misturado pus

com

o sangue?

Repugna

admittir-sequeesta misturasetenhadado antes daorganisaçãodos

coalhos?

Repugna

admittir-sequeestescoalhos,ainda

mesmo

existin-do desde o começo da moléstia, se descollem, ou se

rompão

em

uma

certa epocha

dando

assim passagem ao pus?

Repugna emíim

admittir-se que as veias collateraes se encarreguem de tão triste

missão? Se pois, nãoéprovável a primeiraobjecção,é

porém

incon-testávelo valorda segunda, e o próprio Berard, procurando resol-vel-a,reconheceadifficuldade,

quando

diz: ces casnese

présen-tentpas souventauxanatomistes,qui font des recherchespatientes

enprocédant aux autopsies des cadavres, et nous ajouterons que, danslescas

mèmes

oú l'on n'a rien trouvé d'aprés

une

dissection

attentive, il_yavait eu néanmoins sécrétion

du

pus dans quelques

veinules. Responder quenestes casosa phlebiteestálimitada

nas-radiculas as mais delgadas, subtrahindo-se d'esta sorte aos nossos

SEGUNDA PARTE

O

mento

para encobrir nossa ignorância. Admiltindo por tanto que

ella não abranja a totalidadedoscasos, queellanãodè oexemplo de

uma

lei tão absoluta,

convém

todaviareconhecerasua importância.

Basta

com

effeito observar, segundo Berard, a suecessão dos

phenomenos

locaes, e dos

phenomenos

geraesda plilebite,

em

casos

todos particulares, paraque se não possa duvidar que a infecção

purulenta não seja

uma

simples consequência da inflammação das

veias.

Quando

se vê, continua o

mesmo

autor,

um

homem

no meio de

uma

saúde perfeita, praticar

uma

sangria de precaução, e que immediatamente depois,

em

ausência de todas as causas

predis-ponentes indicadas pelos autores,sobrevêm

uma

inflammaçãolocal,

seguida dos

phenomenos

geraes quecaracterisam a infecção

puru-lenta, não se poderia deixar de admittir

uma

relação de causa a

effeito tãoevidente.

Factos positivos, ainda que pouco numerosos para constituir

uma

theoria,

demonstram

que a infecção depende algumas veses

de

uma

lymphangite. Gintrac,

em

sua obra dePathologia, fornece algunsdados que, parecendojustificar esta proposição,

devem

oc-cuparpor alguns

momentos

a nossa attenção. Castelnau e Ducrest affirmam que,

em uma

de suas observações,

em

que as pesquisas anatómicas foram feitas

com

o maior cuidado,não teem

encontra-do, para explicar apresença dos abscessos metastaticos, senão a

in-filtração purulenta de

um

grande

numero

de lymphaticos.

Du-puytren vio,

em

consequência de

um

abscesso da coxa, pus nos lymphaticosdabaciaedoslombos e até no canal thoracico. Jobert

provou que

em

virtude de

um

abscesso phlegmonoso do braço,

acompanhado

de todos os accidentes dainfecção purulenta, os

lym-phaticos da axillacontinham pus,

em

quanto queas veiasestavam

illesas. Monneret e Fleury referem oexemplo de

um

abscesso do

peito do pé, seguido de accidentes graves e

mesmo

mortaes;

ha-via

derramamento

de pus no

abdómen;

os lymphaticosdo

mem-broinferior doente estavam distendidos por este fluido; as veias

não apresentavam alteração alguma. Sedillot finalmente tem en-contrado lymphangites ao redor de focos purulentos,

sem

vestígio

de plilebite.

Podendo

aindamultiplicaro

numero

defactos,oque

se-riadecerto fastidioso, limitar-nos-hemossomente

com

observarque

não éprovável a opinião dos que acreditamque o pus existente nos lymphaticos soja o simples eífeíto de

uma

absorpcão.

A

inflammaeão do systema de sangue vermelho,

como

causa

da infecção purulenta, é negada pela maioria dos anidros; todavia

Monneret, reconhecendo a sua raridade, cita o caso seguinte, qoie

parecedegrande importância: «Nous venonsd'être témoin d'undes

faits les plus décisifsqu'on puisseciter dartérite suivic d'infeclion

purulente. Le malade, qui était dans

une

de nos sales á 1'hòpilal

Neckcr (12 mai 1856) fut pris de cinq accés de íiévro fccllemente réguliers, qu'on dut croire á 1'existence d'une ílevre

intermit-tente. Bientôt elle devint continue; des

symptômes

de pneumonii'

survirent accompagnés de

phénomónes

adynamiqueset desauntres

signes de pyémie. Le malade moutrut avec sa pleine

connais-sance, huit jours aprés avoir cesse son traváil. Les

poumons

renfermaient

un

trés-grand

nombre

de petits abcés métastiquos,

sans aucuue trace de

pneumonie

lobairc, etpour les expliquer-on ne peut trouver autre chose qu'unearteritegeneral chronique,

et

notamment

des ulcérations grises ardoisées, couvertes

dune

matiére purulenteconcréte avec soulévementde la

membrane

in-terne, dans 1'aorte ventrale, au-dessous

du

trone cceliaque. Le

cceur et ses valvules étaient sains: on voyait

une

ulcération, de

deuxmillimétresenviron, au-dessusd'une desvalvules sygmoidrs,

et1'aorte était,dans toute sa portion thoracique, lesiéged'incrusta,

tions de matiére jaunâtre etealeaire. Tous les parenchymes, sans

exception, étaient congestionnés; la rate molle, difíluente,

vo^u-mineuse.

Doutrinada absorpcão. Alguns médicos, impressionados de dous factos capitães: 1.° a coincidência, que existe entre a demí-nuição notável naquantidade do pus fornecido por

uma

chaga e

apparição de collecções purulentas

em

pontos affastados de sua

sede; 2.° a ausência de inflammaeãoao redor dos abscessos, cuja

prova é dedusida, segundo elles, dos próprios doentes, que

du-rante a vida não aceusam

nem

dor,

nem

symptoma, que

reve-lem

a sua existência delia; explicam a natureza dos accidentes,

admittindo que o pus é absorvido

em

natureza na superfície da

SEGUNDA PARTE

H

uma

palavra de reputação aos argumentos dos partidários desta

theoria; basta saber que a absorpção do pus

em

natureza é o seu

facto essencial, e neste sentido seja ella encarada, e analysada. Se esta absorpção,diz Nelaton, é real, estamos autorisadosá

altribuir-lbc todos os

phenomenos

dainfecçãopurulenta, se é

il-lusoria, toda esta theoria cáe por terra. «Dosde

um

certo

nu-mero

de annos, diz Berard, a maior parte das escholas de

me-decina, e sobre tudo a de Paris,

empregam

uma

linguagem

bar-bara para exprimir doutrinas mais barbaras ainda, á respeito da reabsorpção do pus. Comefifeito se

uma

collccção purulenta

cir-cumscripta, que o ferro do cirurgião tem respeitado,

vem

a

des-apparecer pouco á pouco,

sem

ter proseguido o seu curso para o

exterior, e

sem

que a saúde do doente tenha soffrido o

menor

damno,

pela absorpção do puz explica-se esta feliz, e rara

ter-minação do abscesso. Se oito ou deis dias depois de

uma

ope-ração sangrenta, veias divididas

vem

a se iuílammar; se ellas

pro-duzem

em

sua própria cavidade pus, que a torrente circulatória

arrasta á proporção que se vai produzindo; se abcessos

metas-taticos seformam; se ao

mesmo

tempo observa-se calefrios e acces-sosfebris, simulando a intermittencia, a côr amarelladapelle,

um

estadodeílaccidcz da chaga,

um

leve delírio, diz-se ainda que so•

breveio

symptomas

de reabsorpção purulenta

.

Se

algum

tempodepis daabertura de

um

abscesso por

conges-tão ou de

um

vasto deposito, o pus, á principio

sem

cheiro,

corrom-pe-se, e altera-se debaixo da influencia do ar, se princípios

puni-dos

em

dissolução penetrando por embebição as paredes

vascu-lares, vc-sc sobrevir a perturbação das digestões, a febre, a

dyar-rhca, e o depericimento progressivo do doente,

sem

que todavia

entre

um

só glóbulo de pus nos vasos, e

sem

formação de

abs-cessos metastaticos, queixa-se ainda da reabsorpção purulenta.

Assim eis a

mesma

expressão servindo para designar

um

pheno-meno,

cuja innocuidade é completa, e dous

modos

de intoxicação

do sangue, que não se assemelham,

como

o

envenenamento

pelo

arsénico não seassemelha ao envenenamento pelo ópio ou

bella-dona.» Estes três casos sendo na verdade inteiramente distinctos,

numerosos accideutes, c que

no

primeiro e ultimo deu-se a

ab-sorpção do pus,

porém

não do pus

em

natureza, cujos eíTeilos

so-bre a economia diversificaram pela circumstancia,

em

que elle se

achava.

Com

cffeito, se

bem

que

em

um

abscesso fechado, e

pre-servado de todas as partesdocontacto do ar, a observação

demons-treque a regra éque estacollecção persiste em quanto o pus não tem

aberto

um

caminho para a superfície tegumentar, quer directamente,

quer por intermédio dealgum órgão oco, communicando com o exterior,

todavia casos ha de desapparecimento de abscessos

em

que

evi-dentemente o cirurgião tinha percebido a íluetuação, e que deve

ter

alguma

explicação.

A

absorpção neste caso se exerce a

prin-cipio sobre as partes liquidas, e os materiacs que existem

em

dis-solução no pus, e mais tarde sobre os glóbulos;

mas

resta saber,

sobre osglóbulos

em

natureza? Não, responde Berard, seria

um

gros-seiro erro acreditar

em

um

igual mechanismo. phenomeno da

absor-pção não tem muitos modos. Se oglóbulo desapparece, é que elle é

an-tes de tudodissolvido. Nãoénomechanismo da absorpção que épreciso

procuraro que ha de excepcionalnos casosquenósexaminamos, é neste trabalho de dissolução que liquefaz osglóbulos, e que permilte a reso-luçãocompleta dotumor. Esta maneira de considerar a absorpção é

ainda sustentada por Cruvilhier,

quando

assimse exprime

em

sua obra de Anatomia Palhologica:...

A

absorpção pathologica, da

mesma

sorte quea absorpção physiologica, não se exerce sobre os

corpos

em

massa,

porem

suecessivamente sobre os diversos

ele-mentos destes corpos, que ella modifica talvez.

Opus

em

parti-cular parece a principio despojado de sua parte a mais liquida;

sua parte solida não é absorvidasenão mais tarde, e muitas vezes

depois deter adquirido a consistência caseosa, e depois de se ter

desnaturado. E' desnecessário dizer que esta absorpção

quando

o

pus está isento do contactodo ar, não éprejudicial a constituição.

O

estado anatómicodas paredesdos abscessos, c a composição

do pus

—

ainda

demonstram

de

uma

maneira evidente a

impossibi-lidadeda absorpção do pus

em

natureza. Sabe-se

com

eííeito

que

a

membrana

pyogenica é dotada de

uma

grande vascularidade,

mas

ter-se-ha encontrado ahi estas boccas absorventes,admittidaspelos

demons-SEGUNDA

PARTE

13

trado, é claro que esta

membrana

só é susceptível de receber os

materiaes solúveisdo abscesso; formando

porém

uma

grande

bar-reira para a entrada dosglóbulos.

A

composição anatómica do pus

explica, segundo Berard, a maneira porque este liquido semostra

refractárioás forcas da absorpção. As dimensões dos glóbulos são

taes, continua elle, que seriapreciso serestúpido para suppòrque

elles possam penetraratra vez das paredes vasculares. Ainda não é

tudo: reflexõesde outra

ordem

porsua vez protestam solemnemente

contraaimaginaria reabsorpçãodo pus

em

natureza. Bouvier,

parti-dário d'ella, querendo sustental-a, estabelece as três proposições

seguintes: 1.°

Que

a desapparição dos abscessos symptomaticos

do

mal

vertebral pela reabsorpção é

um

modo

de curamuito mais

frequentedo que se o cré

commumente;

2.°

Que

o

mesmo

resul-tadopode ser obtidopor meio de medicaçõesque constituem então

o

methodo

curativo por absorpção; 3.°

Que

este methodo, que

consiste

em

activar a absorpção do pus, deve tomar na pratica o

lugar,quelheassignasua superioridade sobretodos os outros

metho-dos. Ora, se é admissível a ideiade Bouvier, se éincontestávelque

apresença do pus

em

natureza no sangue é a causa productorada

infeeção purulenta,

quem

iria provocar voluntariamente esta

reab-sorpção?

Que

medico sensato, sabedor de similhante resultado,

lançaria

mão

do recurso extremo de introduzir o pus no domínio

da circulação?

Não

se conciliarámelhor este feliz successo,

admit-tindo a reabsorpção do pus não

em

natureza?

O

desapparecimento

de vastas collecções purulentas

sem

perturbação

alguma no

orga-nismo não é

um

documento

poderoso

em

favor da proposição,

que

sustentamos? Se elle fosse absorvido

em

natureza, não

manifestar-se-iaainfecção purulenta

em

todos os individuos, que

tem

a

super-fícies

em

suppuração, e por conseguinte

em

contacto

com

o ar?

Mas

quantos feridos são curados

sem

apresentar

nenhum

indicio

deinfecçãopurulenta? Dizerqueareabsorpção temlugar

em

alguns,

e não

em

outros, é, ainda

uma

vez, dizBerard, perder devistaas

leis da absorpção. Alguns práticos sustentam que a moléstia

em

questão só se desenvolve nos individuos, que absorvem

um

pus

fétido, enão naquelles, cujo pus não

tem

experimentado alteração

antesdeserabsorvido. Argumentard'estamaneira, importa

14

DISSERTAÇÃO

dirduasmoléstiasinteiramente distinctaspelanatureza dos

pheno-menos

que as caracterizam,

como

por sua gravidade.

Ninguém

de

certo ignora que

um

focopurulento aberto, expostoao ar, altera-se

muitasvezes, adquire

um

cheiro repugnante, e entretanto os

infe-lizes, victimas d'elle, não apresentam abscessos metastaticos,

nem

accidente algum, que revelem a existência dainfecção purulenta.

E' porque elles foramvictimas de

uma

intoxicação diversa da que

resulta dapresença do pus

em

natureza

no

sangue; é porque elles

foramvictimas de infecção pútridas, e não de infecção purulenta!

Basta. Já

podemos

concluir, e ainda esta vez

com

Berard:

A

absorpção, que se effectua nos focos purulentos, ou na superfície

daschagas,não pôdeproduziro

modo

de intoxicação, quenos

oceu-pa,

nem

os abscessos metastaticos: que o pus seja ou não alterado.

Entremos

agora

no

desenvolvimento de

uma

outra questão, que de

bem

perto se liga áprecedente.

Berard, tendo demonstradoque

um

grande

numero

de veias

adherentes pela sua face externa á aponevroses, ficavam abertas,

quando

se as devedia transversalmente; tendo demonstrado ainda

que

estadisposiçãoanatómicafavorecia a acção aspirante do peito

sobre o sangue venoso, alguns práticos, aproveitando-se destes

da-dos, admittiram que opus achado nasveias era aspirado

em

natu-reza pelosorifícios das veias divididas

Marechalsustenta vivamente esta theoria,

quando

diz

em

sua

thése:

Quando

muitasveias tem sido largamente cortadas, as suas extremidades abertas na superfície das feridas,

em

que se forma e

se

demora

o pus,

devem

se encherfacilmente deste liquido; por

que

pelo eífeitodadilatação do peito sefaz, assim

como

tem

demons-trado as experiênciasdoSr. Barry, nos principaes troncos do

sys-temavenoso, e até nas veiasdos

membros

um

movimento

de

aspi-ração, o qual noestado natural favorece _{singularmente o curso do}

sanguevenoso; o qual nasexperiências occasiona a ascensãode

um

liquido corado

em

um

tubo collocado

em uma

das veias;—o qual

nascircumstancias, de qnefalíamos, deve produsir o

mesmo

resul-tado. Esta opiniãoé hoje refutada de

uma

maneira tão victoriosa

quanto a absorpção atravésda espessura das paredes. As

SEGUNDA PARTE

15

que esta acçãonão se estende atéos capillares directamente:

em

14 centímetrosdo peito cilajá 6 fraca; é nulla

em uma

veia do braço,

como

nas do

membro

inferior, e

mesmo

na illiaca. E' essa

uma

condiçãoindispensável á circulação venosa?

Não

certos

ani-maes, que engolemo ar, não tem

uma

circulação perfeitamente

es-tabelecida?Esta influencia pois é apenas secundaria, é adjuvante.

Berard, negando

também

aos vasos distantesdo peitoaacçãx)

aspi-rante, acerescenta,queainda

quando

as veias divididas estejam na

visinhancado peito, cilasattrahem oar,

ea

morte tem logar antes

do estabelecimento da suppuração.

Emfim

comprchende-se

facil-mente

que, se

uma

veia ficar aberta no meiode

uma

chaga, é con-sequência dar

ou

não lugará

uma

hemorrhagia; si der,

ninguém

admitirá de certo a possibilidade daentradadopus; se não der, é

racional admiltir

também

que cila temsoffrido

um

trabalho

oblite-rados, e por conseguinte impossivel é ainda o ingresso do liquido

mórbido

.

TERCEIRA

PARTE

Hochanisnio,

ou

niodo

d©

urodusir-se

a

infecção

pu-rulenta.

Qual o

modo

de produsir-se a infecçãopurulenta? Qual o seo

mechanismo?

Qual a explicação da formação dosabscessos

metasta-ticos? Eis

uma

questãodifficil; eis

uma

questão diversamente

inter-pretada pelos auetores; eis

uma

questão sobre que se

tem

elevado numerosas discussões;eis

uma

questão

em summa

que a sciencia

ainda procuraresolver, e dar a sua ultima palavra. Este simples

enunciadofazprevero embaraço,

em

quenos achamos, e

sem

pre-tender darasolução do problema, limitarnos-hemos á apresentar

as principaes theorias, analysal-as

como

podermos, e concluiremos

por fim abraçando aquellaquejulgarmosmelhor, edemais acordo

Marechale Velpeau sustentam que os abscessos múltiplos são

constituídos pelo próprio pus, que, existindo no foco primitivo, _é

levadopela circulação,edeposto

em

natureza nos diversos órgãos.

Esta doutrina,

denominada

theoria damclastase, contrariaá todas

asleisda absorpção, é regeitada

com

razãopelamaioria dos autores.

Sem

lembraras reflexõesja expendidas n'este trabalho á respeito

daimpossibilidadedaabsorpçãodo pus

em

natureza; e

conseguinte-mente

de seu deposito

como

tal nos differentes órgãos, perguntai aindaaosdefensoresd'esta theoria, porquerazão o pusde

preferen-ciacircumscreve-se

em

foco,aoenvez de distribuir-se

em

todo orga-nismo? Porque razão

uma

chaga tãopequena, que forneceapenas algumasgottasdepus

em

tão poucas horas, hade dar lugar

em

al-gunsdias a

um

numero

consideráveldeabscessos, ás vezes tão

vas-tos?Perguntai-lhes

emfim

se a necroscopia não nosdemonstra que

estespequenosabscessos

começam

por

uma

congestão sanguínea?

Cruveilhiertendo introduzido

uma

certa quantidade de

mer-cúriona cavidade medullar dofémur, notando que osglóbulos

mer-curiaes

eram

arrastados pela circulaçãovenosa até as cavidades

di-reitasdo coração, e dahiaos pulmões, onde, detidos

no

systema

ca-pillar, determinavão a formação de

uma

multidão defocos

inflam-matorios, que tinham cada

um

por centro

um

glóbulo de mercúrio;

notandoaindaqueestes focospassavam suecessivamente do estado de induraçãovermelhaaoestadode puslouvável reunido

em

foco, e

mesmo

aoestado depusconcreto; julgou avista d'esta experiência

terdemonstrado amaneirade obrardo pus, e admitte

que

o glóbulo purulento, detidonosystema capillar de todos os órgãos, obra,

não

como

pus,

porem

á maneirade

um

corpoestranho, ecada gottinha

de pustorna-se acausamaterialde

uma

inflammação,de

uma

phle-bite capillar;inílammação circumscripta necessariamente

suppura-tiva, porqueexisteahi

um

corpo estranho aeliminar, eque percorre seus períodos

com

excessiva rapidez. Se é verdade que, durante o primeiro períododaformaçãodosabscessos,

em

vez depus,

encon-tra-se

um

derramamento

sanguíneo; se éincontestável

que

as

expe-riências de Castelnan, eDucrest

demonstram

quea introdução dos

corpos estranhosno sangue não determina anatomicamente as

TERCEIRA

PARTE

17

rentesdosda infecçãopurulenta,segue-seque a theoria mechanica

deve ter a

mesma

sorte quea primeira.

Quem

dirá, perguntamos

ainda,que

uma

gottinhadepusvarioloso, inoculado debaixoda

epi-darme, reproduzindo depois de

um

certo

tempo

de incubação

uma

centena de phlegmasias suppurativas, obrou de

uma

maneira

me-chanica?

Dance

também

creou a sua theoria, eorê queo sangue, de mistura

com

opus, torna-se extremamentefluidoapontodese

in-filtrarnosparenchy mas, onde, representando o papel de corpo

es-tranho, determina

uma

phlegmasiaimmediatamenteseguida de sup-puração, e formação de

um

abscesso

.

Tessier,cujar ideiasja

expendemos

no

principio d'este

traba-lho,admitte

uma

causa geraldesconhecida,

em

virtude da qualha tendência aprodução depus

em

diversos órgãos.

Aqui terminamoso nossoimperfeito trabalho; e para

satisfa-zermosa nossapromessa,diremos

com

Lebert: queo pusmitusrado

com

osangue ovicia, oaltera, o modifica de

uma

maneiraespecial,

dando

em

resultado apyoemia.

SECÇÃO

DE

SCIENCIAS

CIRÚRGICAS.

ORIGEM,

SÉOE

E

MODO

DE

PRODUCÇÃO

DO

SOPRO

DE FOLES,

QUE

SE

OUVE

NO

VENTRE

DAS

MULHERES

PEJADAS.

PROPOSIÇÕES.

I.

—

Foi Kergaraclecque

em

1822, escutandoo ventrede

uma

mulher

pejada,annuncioupelaprimeiraveza existênciadoruido do sopro

.

II.

—

A

epocha,

em

quedeordináriosepercebeoruido de sopro,

édofim doquarto

mez

em

diante,

quando

o úterosetemtornado

ac-cessivelao stetóscopio .

III.

—

O

pontodo

abdómen,

em

queelle semanifesta, é muito

variável; todavia, percebido raras vezes parao fundo doútero, o é

mais frequentementeparaas regiões inguinaes, podendo

mesmo

es-tender-sesobre toda a superfície anteriordoútero

.

IV.

—Durante

a

marcha

daprenhez elle apresenta modificações importantes relativamente aorhythmo, timbre, sede e extenção

em

que

épercebido

.

V.

—

Modificaçõesnão

menos

importantes, relativasásua

inten-sidade, são reveladasdurante o trabalho,

quando

acontracção é

re-gular, eenérgica

.

VI.

—

Se

bem

quehaja divergênciadeopiniõessobreasede

pre-cisado ruido

em

questão, todavia é incontestável que elle se dá no systemavascular materno

20

PROPOSIÇÕES

VII.

—

E'

insustentávelaopiniãode Kergaradec, que,

conside-randoo ruido de sopro devido á circulaçãoda placenta,o

denomina

porissoruidoplacentario

VIII.

—

Uma

sorte idêntica áde Kergaradec; deve tera opinião

doprofessorDubois, que, attribuindoo ruido ápassagemdirectado

sanguedasartériasparaasveiasdoútero,o

denomina

também

sopro

uterino.

IX.—

A

opinião de Bouillaud, quecolloca a sededo ruidode sopro nosgrossos vasos, situadosna parede posteriordoventre, éa

quenos parece actualmente sustentável

X.

—

Ascausasdesteruido, que

podem

obrar simultânea,e

iso-ladamente, sãoa compressão,[que o

tumor

uterino exercesobre os

vasosjámencionados,eas modificações,que soffrea composição do

sangue durante aprenhez

XI

.

—

Seéverdadeiraaproposiçãosupra, nãoé deadmirar que

o ruidode soprosedê igualmente nos vasos próprios das paredes ute-rinas.

XII.

—

Per si só elle não tem valor

no

diagnosticodaprenhez,

nãoservepara reconhecer,siellaé simples,

ou

dupla, não dá

conhe-cimento das apresentações, eposições, nada

emfim

deixa inferir,

pelofactode sua existência, ou nãoexistência,davida,ou morte do

SECÇÃO

DE

SCiEMIAS

MEDICAS.

DA

PATHOGENIA.

E

TRATAMENTO

DA GLYCOSURIA.

PROPOSIÇÕES.

I.

—

Glycosuria é

uma

moléstia caracterisada pelapresença de

assuear nas urinas

.

II.

—Além

da importância da còr, clieiro e sabor, as urinas

diabéticas sãosobre tudonotáveis pela suagrande abundância, e pezo

especifico superior aodoestadonormal

.

III.

—A

existênciadoassuear nas urinas,queéoseo caracter

es-sencial, émais,ou

menos

facilmentereconhecida pelo pratico

.

IV.

—Os

meiosdequeelle lança

mão

para

attingir estefimsão

jiumerosos,e alguns de evidenciapalpável.

Y.

—

Boccasecea,eárida, appetite voraz,sedeviva,constipação,

suppressão detranspiração,pellcrugosa, diminuição, e atéas vezes,

extinção de sua sensibilidade, enfraquecimento das funeções

gera-doras, e davista, cmmagrecimento,edeperecimentogeral, tale

em

Tesumo

oqueordinariamente

acompanha

a glycosuria.

VI.—

Bouehardat, para explicar a pathogenia da glycosuria,

creou

uma

theoria, que nãoésustentável

.

Vil.

—

Mialhedá

como

causaa faltade

alcalinidade do sangue

.

Viu.—

Claude Bernardcrè

em uma

exageraçãoda formação do

assuearnofígado,eíTcito de

uma

lesãodo systema nervoso

.

22

PROPOSIÇÕES

IX.

—

As duasultimas theorias, aindaquesejamasmais

prová-veis,nãoestão todavia isemptasde objecções, eacausa orgânica da

glycosuria,podemol-a aílirmar,ainda nãoestá

bem

determinada.

X.

—

Si

bem

queatherapeutica ainda não possua

um

medica-mento

poderoso paradebellarsempreamoléstia

em

questão; todavia aobservação mostra queos alcalinos são os que tem dado mais

pro-veito.

XI.

—

Os sudoríficos, quer internos, quer externos, os

purga-tivosevomitivos, os narcóticos, os tónicos adstringentes, c nevros"

tenicos, são adjuvantes poderosos,dequeomedicodeve lançar

mão

segundoasindicações

XII.

—A

alimentaçãododoenteé

lambem

objectodegrande

im-portância.

f

irun

_fii

_f

o

o

_if

Qi

nir

_Qiiri

_i

_ia

_rcTdTr

_n'

otroi

oítooi

SECÇÃO

DE

SCIENCIAS

ACCESSORIAS.

DAS

TINCTURAS

ALCOÓLICAS E

SUA PREPARAÇÃO.

PROPOSIÇÕES.

T.

—

Tincturasalcoólicas sãomedicamentos que resultamda

so-lução de

uma,

ou maissubstanciasnoálcool

.

II.

—

Eliassedividem

em

simplese compostas.

III.

—

As substancias destinadas ã sua preparação

devem

ser

seccas,econvenientemente divididas.

IV.

—

No

emprego do álcoolé de

summa

importância

attender-seao seo gráo de concentração.

V.

—

Personne admittea relação de 1:5naproporção das

ma-tériasmedicamentosas,edoálcoolparao maior

numero

das

substan-cias.

VI.

—

A

solução simples, amaceração, a digestão,adecocção, e

alixiriacão, eis os processos ordinariamente empregados na

prepa-rarão dastincturas.

VII.

—

A

decocçãoé poucousada, e alixiviação, despresada por Soubciran, é acceitaporGuibourt.

VIII.

—

Paraobter

uma

tinctura composta,épreciso submetter

áacçãodissolventedoaleool as substancias na

ordem

de sua

menor

2í

PROPOSIÇÕES

IX.

—

O

álcool nestas preparaçõesobra

não

só

eomo

dissolven-te,

porém

ainda

como

conservador ccoadjuvante.

X.

—

Alcoolaturas são soluçõesprovenientes daacção doálcool

sobreplantas frescas.

XI.

—

Ha

donsprocessospara sua preparação, sendo preferível

oque faz_{obrar directamente o}álcool sobre amatéria confusa

XII.

—

_O

álcool deveserconcentrado, c haverparles iguaes, de

1UFMUVIIS

AMUSBIl

I. Vita brevis, ars longa, occasio preceps, experientiafallax,

judicium difficile.

(Sect. l.a Aph. l.°)

II.

Dum

pusfit, dolores, etfebresaccidunt magis,

quâm

puré confecto

.

(Sect. 2.a Aph. 47.)

III. Vulneri convulsio superveniens,

malum.

{Sect. 5.a Aph. 2.°)

IV.

Ad

extremosmorbos, extrema remedia exquisite óptima.

(Sect. l.a Aph. 6.)

V. Gibi, potus, vénus,

omnia

moderata sint. {Sect. 2.a Aph. 6.)

VI. Ubi

somnus

delirium sedat,

bonum

.

Br.

Gaspar,

Secretario

interino.

Está

confonne

os

Estatutos.

Bahia

& de

Outu-bro

de

W8GJ

C

Valte

Júnior.

Br.

Alvares

_da

Silva.

Br.

Mamíz

Alvares

Mmprima-se.

Bahia

e

Faculdade

de

Medi-cina

lo

de Outubro

de 186

4L.

Br.

Baptista,