UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ENFERMAGEM
FLÁVIA HELENA PEREIRA
EFEITOS DA ESTRATÉGIA EDUCATIVA DE HIGIENE DO SONO E EXPOSIÇÃO À LUZ SOBRE A QUALIDADE DO SONO, O ESTRESSE EMOCIONAL E O CONTROLE
GLICÊMICO EM DIABETES MELLITUS TIPO 2: ENSAIO CLÍNICO PRAGMÁTICO E RANDOMIZADO
CAMPINAS 2017
FLÁVIA HELENA PEREIRA
EFEITOS DA ESTRATÉGIA EDUCATIVA DE HIGIENE DO SONO E EXPOSIÇÃO À LUZ SOBRE A QUALIDADE DO SONO, O ESTRESSE EMOCIONAL E O CONTROLE
GLICÊMICO EM DIABETES MELLITUS TIPO 2: ENSAIO CLÍNICO PRAGMÁTICO E RANDOMIZADO
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. MARIA HELENA DE MELO LIMA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA FLÁVIA HELENA PEREIRA E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA HELENA DE MELO LIMA
CAMPINAS 2017
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica. ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9331-7020
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Ana Paula de Morais e Oliveira - CRB 8/8985
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Effects of the sleep hygiene educational strategy and light
exposure on sleep quality, emotional stress and glycemic control in diabetes mellitus type 2 : pragmatic and randomized clinical trial
Palavras-chave em inglês: Sleep
Diabetes mellitus, Type 2 Stress, Psychological Nursing
Área de concentração: Enfermagem e Trabalho Titulação: Doutora em Ciências da Saúde Banca examinadora:
Maria Helena de Melo Lima [Orientador] Heloisa de Carvalho Torres
Mark Thomaz Ugliara Barone Maria Filomena Ceolim Eliana Pereira de Araújo Data de defesa: 05-07-2017
Programa de Pós-Graduação: Enfermagem Pereira, Flávia Helena, 1983-
P414e Efeitos da estratégia educativa de higiene do sono e exposição à luz sobre a qualidade do sono, o estresse emocional e o controle glicêmico em diabetes
mellitus tipo 2 : ensaio clínico pragmático e randomizado / Flávia Helena Pereira. – Campinas, SP : [s.n.], 2017.
Orientador: Maria Helena de Melo Lima.
Tese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem.
1. Sono. 2. Diabetes mellitus tipo 2. 3. Estresse psicológico. 4.
Enfermagem. I. Lima, Maria Helena de Melo,1966-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Enfermagem. III. Título.
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO FLÁVIA HELENA PEREIRA
ORIENTADOR: PROFA. DRA. MARIA HELENA DE MELO LIMA
MEMBROS:
1. PROFA. DRA. MARIA HELENA DE MELO LIMA
2. PROFA. DRA. HELOISA DE CARVALHO TORRES
3. PROF. DR. MARK THOMAZ UGLIARA BARONE
4. PROFA. DRA. MARIA FILOMENA CEOLIM
5. PROFA. DRA. ELIANA PEREIRA DE ARAÚJO
Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Aos pacientes, pelo aceite na participação deste estudo, pelo convívio, pela lealdade e pela confiança em mim depositada. Muito obrigada!
À amiga e companheira Daniela Santos Lourenço, minha coletadora auxiliar de dados. Você sabe a importância que teve em meu trabalho e o carinho que sinto por você. Acompanhou-me durante um ano na coleta de dados. Foram muitos momentos de alegrias, tristezas e aprendizado. Vou levá-la comigo para o resto da vida! Não tenho palavras para agradecer.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelos dons da inteligência, sabedoria e paciência para conduzir todo este trabalho.
À Faculdade de Enfermagem e ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas, pela receptividade e incentivo à pesquisa de excelência. À professora e orientadora Dra. Maria Helena de Melo Lima, pela competência técnica e ensinamentos éticos. A você, toda minha admiração e respeito.
Aos professores Maria Filomena Ceolim, Luciane Ruiz Carmona Ferreira e Mark Barone, pelas contribuições no Exame de Qualificação.
Aos membros do Grupo de Pesquisa Mecanismos Moleculares da Cicatrização de Lesões (linha de pesquisa: Doenças Crônicas Não Transmissíveis), pelo conhecimento compartilhado, pela amizade estabelecida e pelos momentos de alegrias.
Aos secretários do Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Saulo Saad Nogueira Benevides e Leticia Fabiane Zanotto, pela prontidão e eficiência junto às questões acadêmicas solicitadas.
Ao estatístico Henrique Ceretta Oliveira, pela competência e paciência durante as análises. Que continue sendo esse ser humano iluminado e incrível!
À Secretaria de Saúde do Município de Paraguaçu-MG, por permitir que este trabalho fosse desenvolvido, em especial à Secretária de Saúde Municipal Viviane Michele Schiabel e à Coordenadora da Atenção Básica do Município, Enfermeira Roseane Rezende Rodrigues Amaral.
Aos profissionais das Unidades de Saúde da Família do Município de Paraguaçu-MG, pelo acolhimento durante a coleta de dados. Vocês me auxiliaram de forma grandiosa e foram peças fundamentais para construção deste projeto.
Às equipes dos laboratórios de Análises Clínicas de Paraguaçu-MG (Unilabor e Gold), pela prestatividade durante a fase de coleta de material e liberação de resultados de exames.
Ao Instituto Federal do Sul de Minas Gerais campus Muzambinho, pela oportunidade do afastamento para qualificação, permitindo-me maior dedicação, pela confiança em meu trabalho e pelo incentivo profissional. Sinto-me honrada em fazer parte da instituição!
Aos meus pais, Pedro e Márcia, responsáveis por mais esta conquista e peças fundamentais do meu crescimento pessoal e profissional. Meu eterno amor e carinho por vocês!
Ao meu irmão Luiz Felipe, meu grande apoio. Agradeço muito pela ajuda na digitação do banco de dados. Você foi fundamental no meu trabalho!
À minha irmã Ana Paula, por preocupar-se sempre com o andamento do projeto, pela generosidade e companheirismo.
Aos meus tios Silvio, Lenemar e Wellington, pela presença sempre marcante em minha vida. Aos amigos da Pós-graduação:
Flávia Azevedo, Flávia Zanchetta, Priscila Peruzzo, Juliany Lino, Jéssica Cunha, Nathália Abou Hala, Taís Mendes de Camargo, Sandra Veiga, Junia Fujita, Fátima Quadros, Maria Inês Gomes, pela amizade construída e conhecimentos divididos.
Ao amigo Danilo Donizetti Trevisan, um agradecimento especial pelo companheirismo e apoio em todas as horas. Você se tornou um grande amigo, e espero um dia tê-lo como colega de trabalho.
À amiga Aline Salheb, pelas estadas em sua residência, pela tranquilidade e paciência, pela troca de conhecimentos e pela amizade.
À amiga Cibele Siqueira, parceira de disciplinas, de caronas. Obrigada pelas estadas em sua residência e por me mostrar o caminho da pesquisa de qualidade. Você é sensacional!
À amiga Elaine Rocha, pela meiguice e tranquilidade de sempre. Você é muito especial, aprendi muito com você!
À amiga Carla Andrechuk, meu espelho de pesquisadora, sempre dinâmica e bem fundamentada. Obrigada pela amizade e troca de conhecimentos.
Aos demais amigos:
À amiga Mariana Alvina, a pessoa mais positiva que conheço, que me dava esperança, me ouvia e vibrava comigo durante a coleta de dados. Você se tornou uma grande amiga, mesmo sem conhecê-la pessoalmente.
À amiga Carolina Amaral, pela sensatez e companheirismo de sempre. Você sabe o quanto te admiro e quero bem!
Às amigas Ana Luiza Dias, Fabiana Lúcio e Flávia Macedo, obrigada pela torcida, por acreditarem em mim e pelo apoio nas horas difíceis.
Ao meu amor Alcides, que chegou recentemente, de uma forma única e especial, deixando meus dias mais alegres e coloridos. Obrigada pelo apoio e compreensão em todos os momentos!
RESUMO
Objetivo: Avaliar a efetividade da estratégia educativa de higiene do sono e exposição à luz sobre a qualidade do sono, o estresse emocional e o controle glicêmico em pessoas com diabetes
mellitus tipo 2. Materiais e Métodos: Ensaio clínico pragmático randomizado, com 3 meses de
seguimento, realizado com 91 participantes. Os participantes foram adultos, em acompanhamento em Unidades de Saúde da Família de um município do sul de Minas Gerais, em tratamento há pelo menos 6 meses com antidiabéticos orais e/ou insulina, maus dormidores segundo o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) e com cognição preservada, de acordo com o Miniexame do Estado Mental. Houve randomização em dois grupos: grupo 1 (G1), que recebeu estratégia educativa de higiene do sono e exposição à luz; e grupo 2 (G2), que recebeu orientações educativas em diabetes mellitus. A coleta de dados ocorreu no período de setembro de 2015 a setembro de 2016, com a aplicação dos seguintes instrumentos: instrumento de caracterização sociodemográfica e clínica; PSQI, para avaliação da qualidade do sono; e Diabetes Distress Scale (DDS), para avaliação do estresse emocional relacionado ao diabetes. Ambos os grupos receberam orientações individuais presenciais, com intervalos de um mês, e reforços telefônicos a cada semana, com exceção do último mês. A monitorização telefônica foi conduzida pela pesquisadora, com duração média de 20 minutos, em horários previamente acordados com os participantes, de acordo com sua disponibilidade. Durante as ligações, a pesquisadora preenchia um instrumento de controle (ANEXO 2), com perguntas relacionadas às dúvidas sobre as intervenções, reforço das mesmas, quantidade de dias que seguiu as orientações e questionamento sobre a ida ao próximo encontro. Os participantes foram avaliados na linha de base e após 3 meses de seguimento. Foram descontinuados nove participantes, que iniciaram o uso de medicamentos que interferiam no sono, durante a coleta de dados. O estudo recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas. Os dados foram analisados com suporte do software Statistical Analysis System® (SAS), versão 9.4. Para as análises estatísticas, foram utilizados modelos lineares de efeitos mistos e modelo de regressão linear múltipla, além de estatística descritiva. Resultados: A qualidade do sono mostrou diferença significante no G1 quando comparada ao G2 ao longo do seguimento (p = 0,0272). Ambos os grupos apresentaram melhora estatisticamente significante na qualidade do sono e no estresse emocional 3 meses após o seguimento. O G2 apresentou também melhora
estatisticamente significante no controle metabólico (p = 0,0228). O modelo de regressão linear explicou em 31% a variabilidade da qualidade do sono. Conclusões: A estratégia educativa realizada por meio de medidas de higiene do sono e exposição à luz solar proporcionou melhora na qualidade do sono e no estresse emocional relacionado ao diabetes, com diminuição dos valores da HbA1c. Por outro lado, orientações educativas em diabetes mellitus possuem efeito positivo na melhora da qualidade do sono, do estresse emocional e do controle glicêmico em pessoas com diabetes mellitus tipo 2.
Palavras-chaves: Sono; Diabetes mellitus tipo 2; Estresse, psicológico; Enfermagem. Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the efficacy of sleep hygiene educational strategy and light exposure on sleep quality, emotional stress and glycemic control in people with type 2 diabetes mellitus. Materials and Methods: A 3-month follow-up randomized pragmatic clinical trial with 91 participants. The participants were adults, being assisted in family care units of a city in south Minas Gerais, under treatment for at least 6 months with oral antidiabetics and/or insulin, with poor sleep quality, according to the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) scores and with preserved cognition, according to the Mini-Mental State Examination. They were randomized into two groups: group 1 (G1), which received orientation about sleep hygiene therapies and exposure to light, and group 2 (G2), which received educational orientations in diabetes mellitus. The data collection process was carried out between September 2015 and September 2016 and the following instruments were used: Sociodemographic and clinical characterization tool; (PSQI), for sleep quality evaluation; and Diabetes Distress Scale (DDS), for type 2 diabetes-related emotional stress evaluation. Both groups received individual face-to-face orientations every month for three months and follow-up calls every week with exception of the last month. Telephone monitoring was conducted by the researcher, with an average duration of 20 minutes, at times previously agreed with the participants, according to their availability. During the telephone calls, the researcher filled out a control tool (ATTACHMENT 2), with questions related to doubts about interventions, reinforcement of them, number of days that followed the guidelines and questioning if will go to the next meeting. The participants were evaluated at
baseline and after three months of follow-up. Nine people were discontinued from the study
because during the data collection phase they started taking medication that interfered with the sleep. This study was acknowledged by the Research Ethics Committee of the State University of Campinas. The data were analyzed with Statistical Analysis System® (SAS) software version 9.4 support. Linear mixed-effects models and multiple linear regression model as well as descriptive statistics were used for statistical analysis. Results: Sleep quality showed a significant difference in G1 when compared to G2 during follow-up (p = 0.0272). Both groups showed statistically significant improvement in sleep quality and emotional stress 3 months after follow-up. The G2 also showed statistically significant improvement in the metabolic control (p = 0.0228). Linear regression model explained in 31% the variability of sleep quality. Conclusion: Educational
strategy performed through measures of sleep hygiene and exposure to light provided an improvement in sleep quality and emotional stress related to diabetes, with a decrease in HbA1c levels. In the other hand, educational orientations in diabetes mellitus have a positive effect on the improvement of sleep quality, emotional stress and glycemic control in people with type 2 diabetes.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - Classificação do Índice de Massa Corporal de acordo com a Organização Mundial de Saúde...42 Figura 1 - Protocolo da coleta de dados... 48 Quadro 2 - Correlação de A1C com média de glicose sanguínea nos últimos três meses...52
LISTA DE TABELAS
Artigo
Tabela 1 - Características dos indivíduos randomizados na linha de base dos grupos 1 e 2...70 Tabela 2 - Comparações dentro dos grupos e entre os grupos de acordo com os desfechos ao longo do tempo: linha de base e três meses após o seguimento...71 Tabela 3 - Análise de regressão linear múltipla entre a variável qualidade do sono e as variáveis...72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C Hemoglobina glicada
ADA American Diabetes Association ADO Antidiabéticos orais
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CONSORT Consolidated Statement of Reporting Trials DCNT Doenças crônicas não transmissíveis DDS Diabetes Distress Scale
DRD Diabetes-Related Distress DM Diabetes Mellitus
DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2 ECR Ensaio Clínico Randomizado ESF Estratégia Saúde da Família G2 Grupo 2
G1 Grupo 1
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HbA1c Hemoglobina glicada
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDF Internacional Diabetes Federation
IMC Índice de Massa Corporal
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
OPS Organización Panamericana de La Salude ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos SBD Sociedade Brasileira de Diabetes SUS Sistema Único de Saúde
SPIRIT Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 18
1.1 Justificativa ... 19
1.2 Revisão de literatura ... 21
1.2.1 Diabetes Mellitus (DM): Conceitos, diagnóstico, complicações e tratamento ... 21
1.2.2 Sono ... 24
1.2.3 Estresse e estresse emocional relacionado ao diabetes ... 28
1.2.4 Estratégia educativa em higiene do sono e exposição à luz ... 30
2 OBJETIVOS ... 32 2.1 Objetivo geral ... 33 2.2 Objetivos específicos ... 33 3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 34 3.1 Delineamento do estudo ... 35 3.2 Local do estudo ... 35 3.3 Participantes ... 36 3.3.1 Critérios de inclusão ... 36 3.3.2 Critérios de exclusão ... 36 3.3.3 Critérios de descontinuidade ... 37 3.4 Variáveis do estudo ... 37
3.4.1 Estratégia educativa em higiene do sono e exposição à luz: grupo 1 ... 37
3.4.1.1 Higiene do sono ... 37
3.4.1.2 Exposição à luz ... 38
3.4.2 Orientações educativas em diabetes mellitus: grupo 2 ... 39
3.4.3 Variáveis de caracterização sociodemográfica e clínica ... 39
3.5 Processo de amostragem ... 44
3.5.1 Determinação do tamanho da amostra ... 44
3.6 Coleta de dados ... 44
3.6.1 Recrutamento, randomização e alocação dos participantes ... 44
3.8 Protocolo da coleta de dados ... 46
3.9 Instrumentos ... 49
3.9.1 Roteiro para caracterização sociodemográfica e clínica ... 49
3.9.2 Miniexame do Estado Mental (MEEM) ... 49
3.10 Desfechos ... 50
3.10.1 Desfecho primário. ... 50
3.10.1.1 Qualidade do sono ... 50
3.10.2 Defechos secundários ... 51
3.10.2.1 Estresse emocional relacionado ao diabetes ... 51
3.10.2.2 Hemoglobina glicada (A1C) ... 52
3.11 Análise dos dados ... 52
3.12 Questões éticas ... 54 4 RESULTADOS ... 55 5 CONCLUSÃO ... 73 REFERÊNCIAS ... 75 APÊNDICES ... 85 APÊNDICE 1 ... 86 APÊNDICE 2 ...88 APÊNDICE 3 ... 90 APÊNDICE 4 ... 92 APÊNDICE 5 ... 98 ANEXOS ... 101 ANEXO 1 ... 102 ANEXO 2 ... 103 ANEXO 3 ... 104 ANEXO 4 ... 106 ANEXO 5 ... 110 ANEXO 6 ... 114 ANEXO 7 ... 118 ANEXO 8 ... 119
Esta tese foi revisada obedecendo à nova ortografia da língua portuguesa, conforme o Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa (1990), em vigor no Brasil a partir de 1° de janeiro de 2009.
INTRODUÇÃO
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Justificativa
Atualmente as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) representam um importante problema de saúde pública com alta morbidade, mortalidade e repercussões econômicas significativas. Entre essas doenças, encontra-se o diabetes mellitus (DM), que não é uma doença única, mas um conjunto heterogêneo de doenças metabólicas, diferentes em sua etiologia e fisiopatologia, as quais apresentam como denominador comum a hiperglicemia, que é resultante de defeitos na secreção ou na ação do hormônio insulina ou em ambos os processos metabólicos. A hiperglicemia crônica do DM está associada com disfunção e falência de diferentes órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos. Deste modo, o tratamento do DM tem como objetivo manter o controle glicêmico, a fim de prevenir e/ou postergar o surgimento das complicações crônicas que compõem as principais causas de mortalidade, morbidade e piora na qualidade de vida (1).
A cronicidade e gravidade de suas complicações, bem como o tratamento, fazem com que o DM seja uma doença onerosa, tanto para o sistema de saúde como para o indivíduo e sua família, o que gera consequências econômicas e sociais (2). Estudo brasileiro demonstrou que os custos dispensados para os cuidados com indivíduos com DM foram de duas a três vezes maiores quando comparados com os custos para indivíduos sem a doença. Os custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde de um país, dependendo de sua prevalência e do grau de complexidade do tratamento disponível (3).
No Brasil, o custo anual total para cuidados ambulatoriais pelo Sistema Único de Saúde (SUS) com DM foi de US$ 2.108 por paciente, dos quais US$ 1.335 foram relativos a custos diretos e US$ 773 por paciente com custos indiretos (3,4). Em 2013, foram 5,1 milhões de óbitos em todo o mundo, com gastos estimados em 548 bilhões de dólares na saúde (11% do gasto total com indivíduos adultos em todo o mundo) (4).
De acordo com a Internacional Diabetes Federation (IDF), em 2015, 415 milhões de pessoas no mundo tinham diabetes. Esse número deve chegar a cerca de 642 milhões em 2040 (4). Diferentes regiões do mundo estão sendo afetadas em diferentes proporções. Na Europa, os números chegam a 59,8 milhões; na América do Norte e no Caribe, são 44,3 milhões; e, nas
Américas do Sul e Central, 29,6 milhões de casos. A maioria das pessoas está entre 20 e 64 anos, e o sexo masculino predomina sobre o feminino na distribuição da doença, de acordo com a IDF (4).
O aumento da prevalência do DM está relacionado ao crescimento e envelhecimento populacional, à urbanização e industrialização, aos maus hábitos alimentares, ao sedentarismo, à obesidade e ao estresse (5).
Na classificação atual, existem três principais tipos de DM: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2) e DM gestacional (4). Em países em desenvolvimento, as prevalências estão em aproximadamente 87 a 91% para o tipo 2, 7 a 12% para o tipo 1 e 1 a 3% para os outros tipos (4). O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é causado pela combinação de fatores genéticos e não genéticos que resultam em resistência à insulina e deficiência deste hormônio. Usualmente ocorre em adultos, mas também pode ser detectado em crianças e adolescentes (4). Pode ser associado a diversos fatores de risco modificáveis (obesidade, sedentarismo, intolerância à glicose, síndrome plurimetabólica, alimentação) e não modificáveis (raça/etnia, história familiar da doença, idade, gênero, histórico de DM gestacional e glicemia de jejum alterada) (6-7).
Outro fator de risco modificável associado ao DM, e que tem sido bastante estudado, é o sono. Evidências crescentes indicam que o sono de baixa qualidade tem uma relação com doenças crônicas (8-10). Especificamente, além do DM, aumenta o risco de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e doenças mentais (8-10). A associação entre distúrbios do sono e o metabolismo da glicose ocasiona redução da sensibilidade à insulina e, consequentemente, elevação dos níveis de glicose no sangue, agravando o desenvolvimento da doença. Dessa forma, os distúrbios do sono podem estimular o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal a liberar quantidades de glicocorticoides, aumentando a produção de glicose, enquanto o consumo diminui, afetando o controle glicêmico (11-13).
A duração e a baixa qualidade do sono são fatores desencadeadores de alterações crononeuroendócrinas que favorecem o desenvolvimento de fatores de risco, tais como a obesidade, e diretamente, a resistência à insulina e o diabetes. Ocorre ativação do sistema nervoso simpático, com secreção de hormônios do estresse e respostas inflamatórias. Esses mecanismos alteram a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina e à leptina, afetando a regulação do apetite. Dessa forma, quando a ativação desse ciclo torna-se crônica, essas respostas ao estresse
favorecem o desenvolvimento da obesidade e do DM2 (14). Estudo epidemiológico demonstrou que a duração e a baixa qualidade do sono predizem HbA1c elevada, que é um marcador global para o controle glicêmico (15).
A compreensão da relação entre os fatores psicológicos e emocionais e a duração do sono é importante para que intervenções sejam planejadas a fim de ocorrerem mudanças comportamentais. As evidências indicam que o estresse emocional está associado às mudanças na arquitetura, tempo total, qualidade e eficiência do sono, movimentos rápidos dos olhos (sono REM), latência do início do sono e sono de ondas lentas (16-18). Além disso, tanto a curta duração do sono como a longa, estão associadas a desfechos de saúde mental (19), como depressão (20), ansiedade(21) e comportamento suicida (22).
Recentemente, estudos apontam fatores que levam ao estresse, dentre eles o medo das complicações, limitações na vida profissional, estigmatização e discriminação pela doença, necessidade de modificações do estilo de vida, falta de conhecimento do planejamento dietético e do plano de tratamento e sensação de frustração diante da falta de controle glicêmico e da progressão da doença, apesar da adesão ao tratamento(23).
Embora muitos estudos da literatura internacional evidenciem benefícios da exposição à luz na melhora da qualidade do sono em pessoas com demência (24), Alzheimer (25), insônia (26), depressão(27), e benefícios de medidas de higiene do sono em pessoas com dores crônicas (28), Alzheimer(29), em hemodiálise (30), HIV/AIDS (31), diálise peritoneal(32) e câncer(33), pouco se conhece sobre essas intervenções nas pessoas com DM2.
Neste estudo, buscou-se a produção de conhecimentos nesta área, a fim de avaliar os efeitos da estratégia educativa de medidas de higiene do sono e exposição à luz sobre a qualidade do sono, o estresse emocional e o controle glicêmico. Diante das considerações apresentadas, foi levantada a seguinte questão: A estratégia educativa melhorará a qualidade do sono, o estresse emocional e o controle glicêmico em DM2 na atenção primária?
1.2 Revisão de Literatura
1.2.1 Diabetes mellitus (DM): conceito, diagnóstico, complicações e tratamento
estratégias de redução de risco multifatoriais, além do controle glicêmico. O contínuo acompanhamento e a autogestão do paciente são essenciais para prevenir complicações agudas e reduzir o risco de complicações a longo prazo (34). Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso(34).
Pode ser classificado nas seguintes categorias:
1. Diabetes tipo 1 (devido à destruição autoimune de células β, geralmente levando à deficiência absoluta de insulina).
2. Diabetes tipo 2 (devido à deficiência na secreção de insulina pelas células β pancreáticas e/ou resistência à insulina).
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, que não era claramente diabetes evidente antes da gestação).
4. Tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo, síndromes monogênicas do diabetes (tais como diabetes neonatal e diabetes de início de maturidade do jovem [MODY]), doenças do pâncreas exócrino (como fibrose cística) e fármacos, ou diabetes induzido por produtos químicos (como o uso de glicocorticóides, no tratamento do HIV/AIDS ou após o transplante de órgãos)(34).
O risco de desenvolver o DM2 aumenta com a idade, a obesidade, o sedentarismo e o estresse e está frequentemente associado com uma predisposição genética. O hábito alimentar da população brasileira, caracterizado por baixo consumo de fibras alimentares e maior consumo de açúcar e gordura saturada, além do sedentarismo, são considerados os principais fatores para o aumento da prevalência do DM2 em nossa realidade (35). Pelo fato de o DM2 possuir uma fase pré-clínica longa, assintomática, que frequentemente não é detectada, pode acometer indivíduos em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos, o que caracteriza uma doença de manejo complexo (36).
O diabetes pode ser diagnosticado com base nos critérios de glicose plasmática, seja pelo valor de glicemia plasmática de jejum, glicemia plasmática de 2 horas após o teste de tolerância à glicose oral de 75 g, hemoglobina glicada (A1C) ou medida aleatória. Todos esses critérios são igualmente apropriados para o diagnóstico (37). Os atuais critérios são:
definido como a ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas; ou
• Glicemia plasmática de 2 horas ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) após o teste de tolerância oral à glicose de 75 g. Utiliza-se uma quantidade de glicose contendo o equivalente a 75 g dissolvida em água; ou
• Hemoglogina glicada (A1C) ≥ 6,5% (48,8mmol/l). O teste deve ser realizado em um laboratório utilizando um método certificado e padronizado; ou
• Paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia, com medida aleatória da glicemia de valores ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Dentre as complicações crônicas, encontram-se as macrovasculares (doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e vascular periférica) e microvasculares (nefropatia, retinopatia e neuropatia diabética) (38). As complicações crônicas podem apresentar caráter incapacitante, podendo diminuir a qualidade de vida dos indivíduos (39).
O tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção a longo prazo. Em verdade, um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto for possível alcançar na prática clínica (40-41). Em concordância com a tendência mais atual das sociedades médicas da especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que a meta para a hemoglobina glicada (HbA1c) seja < 7% em adultos (37, 42).
O tratamento visa à manutenção da glicemia, o que previne complicações. Além da terapia medicamentosa, mudanças relacionadas aos hábitos de vida, tais como terapia nutricional e prática de atividade física, são recomendadas (43).
A terapia nutricional tem como objetivos promover e apoiar o consumo de alimentos saudáveis, enfatizando o tamanho apropriado das porções, a fim de melhorar a saúde geral e especificamente alcançar e manter metas de peso corporal; alcançar objetivos individualizados de níveis glicêmicos, de pressão arterial e lipídios, para postergar ou prevenir as complicações (43).
Com relação à atividade física, recomenda-se às pessoas com diabetes que realizem 150 minutos ou mais por semana de atividade moderada a vigorosa, espalhados por pelo menos 3 dias/semana, com não mais de 2 dias consecutivos sem atividade. As durações mais curtas (mínimo 75 minutos/semana) de treinamento de intensidade vigorosa podem ser suficientes para indivíduos mais jovens e mais fisicamente aptos (43). Todos os adultos, e particularmente aqueles
com DM2, devem diminuir a quantidade de tempo gasto no comportamento sedentário diário. Treinamento de flexibilidade e treinamento de equilíbrio são recomendados 2-3 vezes/semana para idosos com diabetes. Yoga e tai chi podem ser incluídos com base em preferências individuais para aumentar a flexibilidade, força muscular e equilíbrio (43).
A adesão à terapia medicamentosa para o tratamento do DM2 também é fundamental. Atualmente, é enorme o arsenal de fármacos adotados no estabelecimento da normoglicemia, sendo a adesão farmacológica uma temática relevante de saúde pública (44).
1.2.2 Sono
Os seres vivos estabelecem relações com o meio ambiente, ficando evidentes as temporais. Nelas, os ritmos biológicos estão presentes, com características cíclicas (45).
A Cronobiologia é um ramo da ciência que estuda os ritmos biológicos. Existem diversos tipos de ritmos biológicos presentes nas plantas, nos animais e em outros organismos vivos, como fungos e bactérias, por exemplo. Dentre os ritmos da natureza, estão os ciclos associados aos fenômenos das marés, às estações do ano, às fases da lua. Já dentre os ritmos considerados endógenos, estão os batimentos cardíacos, temperatura, hormônios, pressão arterial, dentre outros, e os ciclos de atividade e repouso. Os organismos com ritmos biológicos endógenos sobreviveram e transmitiram as adaptações aos seus descendentes. Dessa forma, o ciclo de sono e vigília e diversos outros processos que se repetem em qualquer ser vivo se constituem ritmos biológicos (45).
O sono consiste em um estado fisiológico que ocorre de maneira cíclica em uma grande variedade de seres vivos do reino animal (46). É intercalado com o estado de vigília, no qual ocorre a realização de atividades cotidianas. Envolve mecanismos fisiológicos complexos de diversos sistemas e regiões do cérebro. No sono, são identificados dois estágios distintos, de acordo com a polissonografia: o sono de ondas lentas, ou sono NREM (non rapid eyes movement) e o sono com atividade cerebral de ondas mais rápidas, ousono REM (rapid eyes movement) (47).
O sono não REM é caracterizado por ondas sincronizadas no eletroencefalograma e pode ser subdividido em três estágios (I, II, III). Nesta fase, o fluxo sanguíneo e a utilização da glicose
estão reduzidos em mais de 40%. São características importantes que definem esta fase do sono: relaxamento muscular com manutenção do tônus, presença de fusos e ondas lentas no eletroencefalograma, ausência de movimentos oculares rápidos, respiração e eletrocardiograma sem alterações em relação à vigília (46). Os estágios I e II do sono NREM caracterizam o chamado sono leve, e o estágio III caracteriza o sono profundo, de ondas lentas ou sono delta (48).
Já o sono REM, também conhecido por sono paradoxal ou sono dessincronizado possui padrão eletroencefalográfico similar à fase I do sono NREM. É caracterizado por atividade cerebral de baixa amplitude e mais rápida. Nesta fase, há hipotonia ou atonia muscular; movimentos fásicos e mioclonias multifocais, com emissão de sons; movimentos oculares rápidos; eletroencefalograma com predomínio de ritmos rápidos e de baixa voltagem; respiração irregular (episódios de bradipneia intercalados com taquipneia, podendo acontecer pausas); frequência cardíaca irregular; aumento do metabolismo basal; e presença de sonhos (46).
O indivíduo inicia o sono pelo estágio I do sono NREM, progredindo posteriormente para os estágios II e III, respectivamente, seguido da fase REM. Durante uma noite de oito horas de sono, completam-se cerca de 5 a 6 ciclos de sono NREM e REM. A distribuição dos estágios do sono é influenciada por diversos fatores, dentre eles: idade, ritmo circadiano, temperatura ambiente, ingestão de drogas ou determinadas doenças. Normalmente, o que ocorre é a presença do sono NREM em maior proporção na primeira parte da noite e a presença do sono REM em maior proporção na segunda parte (46).
A necessidade fisiológica do sono é controlada por alguns fatores, dentre eles a arquitetura intrínseca e o ritmo circadiano de sono e vigília. A arquitetura intrínseca está relacionada ao número de horas de sono que o indivíduo tem durante um dia e o ritmo circadiano de sono e vigília consiste na distribuição das atividades biológicas durante 24 horas, influenciado por fatores como luz, temperatura, ruído, fatores sociais, presença de companheiro de quarto (49). O ciclo claro-escuro é o mais importante fator ambiental sincronizador dos ritmos biológicos. Nos mamíferos, a sincronização dos ritmos biológicos é possível em função da presença de dois conjuntos de neurônios hipotalâmicos, localizados sobre o quiasma óptico, denominados núcleos supraquiasmáticos (NSQs). Esses neurônios são considerados osciladores centrais. Além de serem capazes de gerar ritmos endógenos, esses neurônios comunicam-se com
a retina, via trato retino-hipotalâmico, recebendo informação luminosa do ambiente. Comunicam-se também com outras estruturas, dentre elas a glândula pineal, responsável pela produção do hormônio melatonina (49-50). Os ritmos biológicos estão distribuídos de acordo com frequências diferentes. Aqueles que estão associados ao dia solar são conhecidos como ritmos circadianos (24 +/− 4 horas). Já os ritmos não circadianos são agrupados em infradianos e ultradianos. Os infradianos se referem a ritmos de baixa frequência, com periodicidade maior que 28 horas, tais como ciclo menstrual e ciclo das marés. Os ultradianos são de alta frequência, com periodicidade menor que 20 horas, como, por exemplo, os batimentos cardíacos (45).
A melatonina é um hormônio sintetizado e secretado principalmente pela glândula pineal, a partir do triptofano e derivada da serotonina. Apresenta perfil circadiano de secreção, com picos durante a noite, e obedece precisamente uma produção rítmica circadiana sincronizada ao ciclo de iluminação ambiental característico do dia e da noite. Algumas de suas funções, além da regulação do ciclo vigília-sono, são mediação materno-fetal, regulação do metabolismo energético, imunológico e cardiovascular e ação antitumoral (51-55).
Do ponto de vista da regulação do metabolismo energético, a melatonina exerce sinergismo com a insulina, potencializando todas as suas ações. A ausência de melatonina provoca resistência insulínica e intolerância à glicose. Do ponto de vista da endocrinologia clássica, a melatonina age em todos os pontos do balanço energético e sua ausência pode ocasionar obesidade. Já do ponto de vista cronobiológico, a ausência de melatonina gera dessincronização metabólica. Isso porque a melatonina regula a secreção de insulina, organizando circadianamente o metabolismo da glicose (55).
Ficou demonstrado em estudos que, em pessoas com diabetes mellitus tipo 2, a melatonina associada ao acetato de zinco melhora a glicemia pré e pós-prandial, a hemoglobina glicada e a resistência à ação da insulina, podendo também reduzir complicações crônicas da doença (56, 57).
Outros hormônios, além da melatonina, também relacionados ao sono e metabolismo energético, são a leptina e a grelina. A leptina é um hormônio moderador da saciedade, apontando que o indivíduo deve parar de se alimentar, e sua produção segue um ritmo circadiano. Seu pico de liberação ocorre durante a noite e às primeiras horas da manhã. Promove a redução da ingestão alimentar e o aumento do gasto energético, além de regular a função neuroendócrina
e o metabolismo da glicose e de gorduras. Sua expressão é regulada por diversas substâncias, como a insulina, os glicocorticoides e as citocinas pró-inflamatórias (58).
Já a grelina é um hormônio com função inversa, que aumenta o apetite, estando diminuída próxima ao horário de dormir. Sua produção também segue um ritmo circadiano. Estimula a liberação de hormônio do crescimento (GH), influencia o metabolismo da glicose e ainda ações cardiovasculares. Nos sujeitos que ficam acordados durante a madrugada, há uma inversão desses níveis hormonais, diminuindo a leptina e aumentando a grelina, o que pode provocar aumento de peso (59).
A qualidade do sono pode estar ligada ao DM2 por meio da regulação neuroendócrina do apetite (60-61). A baixa qualidade do sono acarreta alterações nos níveis circulantes de leptina e grelina, hormônios que atuam na regulação da fome e da saciedade. As alterações nos níveis circulantes desses hormônios estão associadas com aumento da fome e do apetite durante as horas de vigília, o que pode levar, a longo prazo, ao ganho de peso e controle glicêmico prejudicado (60-61).
Já é sabido pela ciência que o cortisol, hormônio ligado à regulação do metabolismo da glicose, apresenta ritmo circadiano de secreção. Ele pode sofrer interferências em sua síntese, caso a pessoa desrespeite o ciclo circadiano do sono. É um hormônio secretado pelo córtex da suprarrenal. O cortisol atinge valores máximos nas primeiras horas da manhã (das 4 às 8 horas), declinando durante o dia até apresentar os menores níveis no início do sono (62).
A baixa qualidade do sono pode afetar o bem-estar físico e emocional, contribuindo negativamente no tratamento do diabetes tipo 2. A dificuldade em manter um padrão de sono, para as pessoas com DM, pode ter como consequência cansaço aumentado no dia seguinte, já que há interferência do controle metabólico, da produção de glicocorticoides, da glicemia e do aumento da resistência à insulina (63).
Estudo que abrangeu 150 pessoas adultas com diabetes tipo 2 mostrou que fatores psicológicos, dentre eles o estresse emocional, influenciaram diretamente no controle glicêmico e no autocuidado (64).
Como a qualidade do sono possui caráter subjetivo, variando de um indivíduo para outro, os distúrbios do sono podem ser melhor estudados usando questionários direcionados a identificar e quantificar a qualidade do sono (65). O enfermeiro necessita atualizar-se acerca dos
padrões habituais de sono e repouso, dos problemas específicos de sono e da natureza dos problemas de saúde que possam causar alterações no padrão de sono. Por outro lado, são necessárias evidências científicas acerca das questões relacionadas ao sono, de maneira a realizar um planejamento eficaz da assistência de enfermagem à pessoa com DM2.
1.2.3 Estresse e estresse emocional relacionado ao diabetes
Os primeiros experimentos envolvendo o estresse foram conduzidos por Hans Selye, na Universidade McGill, no Canadá. Esses experimentos foram realizados em ratos, e o cientista observou que o organismo apresentava um esforço para adaptar-se às condições a que era exposto, denominando de “síndrome de adaptação geral”. Esta síndrome apresentava características sistêmicas, levando o organismo a uma “reação geral de alarme”. Esses resultados foram publicados em 1936, na revista Nature (66).
O estresse pode ser definido como uma reação antecipada ou momentânea à ameaça ao organismo, visando estabelecer o equilíbrio por meio de respostas fisiológicas e comportamentais. A manutenção do estado de equilíbrio, também conhecida como homeostase, é primordial para a vida e constantemente está desafiada por forças internas ou externas (67).
As respostas ao estresse são mediadas pelo sistema nervoso autônomo (SNA) e pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), que desempenham funções complementares em todo o organismo. Diante do agente estressor, há percepção pelo córtex cerebral, que interpreta e avalia sua importância. Por meio da inervação simpática, ocorre liberação de noradrenalina pelas terminações dos nervos simpáticos e de adrenalina pela glândula adrenal. Simultaneamente, é ativado o eixo HHA, que sintetiza o Hormônio Liberador de Corticotrofina (CRH). Esse hormônio age na hipófise anterior, promovendo a síntese do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que por sua vez age no córtex da glândula adrenal, que irá sintetizar os glicocorticoides, dentre eles o cortisol (68).
A liberação de glicocorticoides, em decorrência do estresse, possui ações com relação ao metabolismo dos carboidratos. Os efeitos dos glicocorticoides são opostos aos da insulina, gerando resistência à mesma por meio de dois mecanismos: 1) favorece a gliconeogênese pelo fígado; 2) prejudica a entrada de glicose no interior das células (68).
O diabetes e seu difícil controle podem afetar o humor e a autoestima, gerando frustração e sintomas ligados à depressão e ansiedade, que, frequentemente, estão associados a diversas dificuldades ligadas ao enfrentamento da rotina diária, ao tratamento e ao medo de desenvolver complicações futuras (69, 70-71). O estresse psicológico, além de difícil de suportar, pode impedir que a pessoa assuma comportamento de autocuidado, comprometendo o controle glicêmico (71).
O estresse emocional relacionado ao diabetes (DRD) é bastante comum e difere-se de outros distúrbios psicológicos. Refere-se a reações psicológicas negativas relacionadas a cargas emocionais e preocupações específicas do indivíduo em ter que lidar com uma doença crônica grave, complicada e exigente, como o diabetes (72-74). As demandas comportamentais constantes (administração de medicamentos, frequência e dose, monitorização da glicemia, fracionamento das refeições, hábitos alimentares e atividade física) do autocuidado do DM e o potencial da progressão da doença estão diretamente associados a relatos de DRD (72).
Um estudo que investigou a relação entre estresse e complicações crônicas do DM evidenciou que a presença de complicações crônicas elevou o estresse dos indivíduos em relação àqueles sem complicações (75). Surwit et al. (76) mostrou a eficácia do controle de estresse na melhoria do nível glicêmico de pessoas com DM2. Nessa investigação, os participantes do G1 foram submetidos a grupos de treinamento em gerenciamento de estresse e receberam acompanhamento sistemático durante um ano, sendo medidos regularmente os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c). Evidenciou-se que as pessoas tiveram redução de 0,5% nos níveis de HbA1c, resultado que sugere uma redução dos riscos de complicações microvasculares (76).
Para avaliação do DRD, questionários específicos têm sido ferramentas de mensuração da percepção da pessoa sobre sua doença. Com a aplicação dos questionários, as informações tornam-se padronizadas. Desta maneira, para este estudo, utilizou-se a versão brasileira do DDS para o levantamento dos principais problemas relacionado ao estresse emocional (77).
A privação do sono ocasiona rápida deterioração das funções corporais, decorrente da redução do metabolismo da glicose e níveis elevados de cortisol. Com isso, pode causar irritabilidade, redução da capacidade de planejar e executar tarefas, alterações do humor e dificuldade de concentração. A qualidade do sono pode ter um efeito indireto na relação entre estresse emocional e qualidade de vida relacionada ao diabetes. Explorar e compreender o sono e
sua relação com o estresse relacionado ao diabetes torna-se essencial para a prática clínica da enfermagem, já que medidas para melhorar a qualidade do sono podem reduzir o estresse emocional e consequentemente, melhorar o controle glicêmico (78).
1.2.4 Estratégia educativa em higiene do sono e exposição à luz
Dentre as opções de tratamento para a melhora da qualidade do sono, estão o medicamentoso e o não medicamentoso. Embora a utilização de medicamentos seja a opção mais comum, eles podem causar alguns prejuízos a longo prazo, dentre eles a tolerância e a dependência. Benzodiazepínicos, hipnóticos e sedativos são alguns desses medicamentos que podem ser utilizados. Eles alteram principalmente a estrutura do sono (79).
Sendo assim, o tratamento não medicamentoso vem sendo discutido amplamente e diversos estudos sugerem sua utilização, por evitar os efeitos adversos que são inerentes ao tratamento farmacológico (80-82).
Esse tipo de tratamento pode ser realizado em grupo ou individualmente e, para que seja efetivo, deve diminuir a latência do sono, aumentar o tempo total de sono e melhorar a funcionalidade diurna dos pacientes (83). Envolve intervenções comportamentais, cognitivas e psicológicas, que auxiliam a pessoa a modificar comportamentos disfuncionais aprendidos ou condicionados que mantêm o transtorno do sono (84).
Para a melhora da qualidade do sono, estudos apontam que as intervenções não farmacológicas utilizadas são: terapia cognitivo-comportamental (TCC), exposição à luz, atividade física, higiene do sono e terapias de relaxamento (80, 85-92). Em nosso estudo, optamos por aplicar higiene do sono e exposição à luz por serem de manejo mais fácil aos profissionais e aos participantes.
A exposição à luz pode influenciar a amplitude e a base dos ritmos circadianos humanos, podendo ter papel importante no tratamento da insônia relacionada a ciclos irregulares de vigília-sono. As principais indicações desta técnica são: síndrome do atraso e do avanço da fase de sono, transtorno afetivo sazonal, quadros demenciais e condições que envolvam mudança de fuso horário e trabalho em turno (93). A exposição diária por 20 a 40 minutos influencia no ritmo
circadiano, agindo no padrão de sono. A luz externa estimula a retina, que envia conexões ao núcleo supraquiasmático. O marcador circadiano, localizado no núcleo supraquiasmático estimula a glândula pineal a secretar melatonina (94).
A intensidade da luz é medida em unidades lux. Para um tratamento de exposição à luz ser eficaz, a potência da luz tem que estar dentro do intervalo de 2.500 lux por 2 horas a 10.000 lux por 30 minutos (93). A exposição à luz no período da manhã contribui para indivíduos com problemas de atraso no sono ou aqueles com distúrbios sazonais do sono. Muitos estudos têm abordado o uso da fototerapia para melhorar o padrão de sono (94, 95-99).
A higiene do sono consiste em uma intervenção psicoeducacional, comportamental, não sendo considerada eficaz como monoterapia. Consiste em uma técnica comportamental que ensina as pessoas a evitarem fatores externos ou ambientais que possam gerar efeitos adversos nocivos ao sono (84). É utilizada em vários estudos e envolve recomendações verbais e/ou por escrito, relacionadas ao uso de substâncias estimulantes próximas ao horário de dormir, sons externos, luz, temperatura e conforto no ambiente de dormir e refeições pesadas antes de deitar-se (84).
Sob essa perspectiva, uma estratégia educativa de medidas em higiene do sono e exposição à luz foi construída com base na Teoria do Autocuidado de Orem, de acordo com o sistema de suporte educativo. Esse sistema de enfermagem é utilizado quando o indivíduo necessita da assistência de enfermagem para adquirir conhecimentos e habilidades, poder decisório e comportamento de controle em relação às suas necessidades de autocuidado (100).
OBJETIVOS
2
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a efetividade da estratégia educativa de higiene do sono e exposição à luz sobre a qualidade do sono, o estresse emocional e o controle glicêmico em pessoas com diabetes mellitus tipo 2.
2.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar os participantes do estudo em relação às variáveis sociodemográficas e clínicas.
• Avaliar a qualidade do sono, o estresse emocional relacionado ao diabetes e o controle glicêmico antes e após o seguimento em cada grupo.
• Comparar a qualidade do sono, o estresse emocional relacionado ao diabetes e o controle glicêmico entre os grupos antes e após o seguimento.
MATERIAIS E MÉTODOS
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Delineamento
Trata-se de um ensaio clínico pragmático randomizado. Os ensaios pragmáticos são projetados para avaliar a efetividade de intervenções configuradas no mundo real. A importância da pesquisa pragmática tem sido impulsionada pelo desenvolvimento de critérios e ferramentas de avaliação destinadas a aumentar a transparência da pesquisa e fornecer um meio para que políticos avaliem a aplicabilidade local dos achados do julgamento (101). Esses estudos têm sido conduzidos em unidades de cuidados de atenção primária à saúde e em organizações de manutenção da saúde (101).
Foram seguidas as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT 2010) (102) e do Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT, 2013) (103) para estudos não farmacológicos, a fim de promover o desenvolvimento da intervenção, estruturação e apresentação dos dados.
Este estudo envolveu dois grupos ― grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2) ao longo de 3 meses, por meio de quatro etapas de coleta de dados. O primeiro momento (T0) se deu por ocasião da primeira abordagem com aplicação da primeira intervenção; a segunda etapa (T1), 1 mês após T0 para aplicação da segunda intervenção; a terceira etapa (T2), 2 meses após T0 para aplicação da terceira intervenção; e a quarta etapa (T3), 3 meses após T0 para finalização do seguimento e coleta das variáveis.
O Consolidated Statement of Reporting Trials (CONSORT) foi seguido para a aleatorização, cegamento, seguimento dos grupos e análise dos dados (102). O estudo foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC - registro RBR- 468WM2), disponível em http://www.ensaiosclinicos.gov.br.
3.2 Local do Estudo
O estudo foi desenvolvido em quatro Unidades de Saúde da Família (USF) da zona urbana, localizadas em um município do interior de Minas Gerais. Este possui cinco USF no total, sendo quatro localizadas na zona urbana e uma na zona rural. Possui área de 426,22 Km2,
população de 21.164 habitantes e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,715, sendo considerado alto. Entre 2000 e 2010, a dimensão que mais cresceu em termos absolutos foi a educação (crescimento de 0,159), seguida por longevidade e renda per capita de R$587,36 em 2010 (dados IBGE, 2013) (104). Esses serviços caracterizam-se pelo atendimento exclusivo do Sistema Único de Saúde (SUS). Ofertam procedimentos assistenciais da Atenção Básica. A gestão em saúde está inserida no Sistema de Saúde Plena.
3.3 Participantes
Pessoas com diagnóstico de Diabetes tipo 2, em acompanhamento clínico no referido serviço.
3.3.1 Critérios de inclusão
Pessoas adultas, com diabetes mellitus tipo 2, em acompanhamento clínico no referido serviço, em tratamento com antidiabéticos orais e/ou insulina há pelo menos 6 meses (105), de ambos os sexos, que tinham contato telefônico ativo e que não fizeram qualquer tratamento farmacológico/não farmacológico que interferisse no sono.
3.3.2 Critérios de exclusão
• Pessoas que apresentaram comprometimento cognitivo, segundo avaliação do Miniexame do Estado Mental (MEEM), de acordo com as faixas de escolaridade:
a. Analfabetos: MEEM > 20
b. Escolaridade de 1-4 anos: MEEM > 25 c. Escolaridade 5-8 anos: MEEM > 26,5 d. Escolaridade 9-11 anos: MEEM > 28
e. Escolaridade superior a 11 anos: MEEM > 29 (106)
• Pessoas que apresentaram escore total no Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI ≤ 5, que os definem como “bons dormidores”). As pessoas com boa qualidade do sono se beneficiariam
menos das intervenções aplicadas. Por esse motivo, optou-se por incluir apenas os “maus dormidores” no estudo.
• Trabalhadores noturnos
3.3.3 Critérios de descontinuidade
Foram descontinuadas do estudo as pessoas com os seguintes critérios: • Não comparecimento a qualquer um dos encontros agendados,
• Desistência de participar do estudo no decorrer da intervenção ou da etapa de coleta de dados.
• Início do uso de tratamento farmacológico/não farmacológico que interferisse no sono durante quaisquer etapas da coleta de dados.
As pessoas que não foram excluídas pelos critérios já expostos foram randomizadas para dois grupos.
3.4 Variáveis do Estudo
3.4.1 Estratégia educativa de higiene do sono e exposição à luz: Grupo 1
3.4.1.1 Higiene do sono
As intervenções consistiram em orientar as pessoas quanto aos hábitos para melhora da qualidade do sono. As instruções fornecidas foram embasadas e adaptadas do III Consenso Brasileiro de Insônia de 2013, da Associação Brasileira do Sono. É considerada uma intervenção psicoeducacional que consiste em ensinar a pessoa a evitar fatores externos ou ambientais que gerem efeitos adversos e nocivos ao sono (84). As instruções se basearam em:
a. O quarto de dormir deve ser silencioso, escuro e com temperatura agradável. b. Ir para a cama somente quando estiver sonolento.
c. Caso tenha deitado e não tenha conseguido dormir em 20 minutos, é melhor que saia da cama e dê uma volta antes de tentar dormir novamente (pode ler por alguns minutos, assistir um pouco de TV).
d. Antes de dormir, realizar alguma forma de relaxamento (técnicas de respiração, concentração e alongamento).
e. Manter um horário regular para dormir todas as noites e levantar.
f. Não ler, escrever, comer, assistir TV, falar ao telefone ou jogar cartas na cama.
g. Não comer ou fazer uma refeição pesada perto da hora de deitar, conforme orientação que recebeu da equipe de saúde para auxiliar na prevenção de hipoglicemia noturna.
h. Não tomar café, chá preto ou mate, refrigerantes, chocolate ou bebida alcoólica de 4 a 6 horas antes da hora de deitar.
i. Não fumar pelo menos 4 a 6 horas antes de se deitar.
j. Evitar longos repousos após o almoço (mais que uma hora) ou minimizar cochilos diurnos.
k. Evitar fazer exercícios 4 horas ou menos antes de dormir. A prática regular de exercícios ajuda na melhora da qualidade do sono. Contudo, é importante que esses exercícios sejam feitos em horários distantes da hora de dormir.
A orientação foi realizada individualmente, em sala privativa. Além das orientações orais, foi entregue um folheto informativo com orientações de higiene do sono (APÊNDICE 1). O folheto foi lido pela pesquisadora juntamente com cada participante. Foram realizados quatro encontros presenciais, com intervalos de 1 mês entre eles. Nos intervalos entre eles, foram realizados reforços via telefone semanalmente, com exceção do último mês. Todos os encontros tiveram o objetivo de esclarecerem dúvidas (107).
3.4.1.2 Exposição à luz
Essa intervenção foi baseada em orientar a pessoa a realizar exposição à luz solar diariamente por 30 a 40 minutos na primeira metade da manhã ou após às 16 horas. A orientação foi realizada individualmente, em sala privativa. Além das orientações orais, foi entregue um
folheto informativo, com orientações de exposição à luz (APÊNDICE 2). O folheto foi lido pela pesquisadora juntamente com cada participante. Foram realizados quatro encontros presenciais, com intervalos de 1 mês entre eles. Nos intervalos entre eles, foram realizados reforços via telefone semanalmente, com exceção do último mês. A monitorização telefônica foi conduzida pela pesquisadora, com duração média de 20 minutos, em horários previamente acordados com os participantes, de acordo com sua disponibilidade. Durante as ligações, a pesquisadora preenchia um instrumento de controle (ANEXO 2), com perguntas relacionadas às dúvidas sobre as intervenções, reforço das mesmas, quantidade de dias que seguiu as orientações e questionamento sobre a ida ao próximo encontro. Todos os encontros tiveram o objetivo de esclarecerem dúvidas (107). A aplicação dessa estratégia educativa teve duração média de 30 minutos.
3.4.2 Orientações educativas em diabetes mellitus: grupo 2
Esse grupo não recebeu orientações com relação à higiene do sono e exposição à luz. Foram oferecidas às pessoas desse grupo orientações sobre cuidados com os pés. A orientação durou 30 minutos e foi realizada individualmente, em sala privativa. Além das orientações orais, foi entregue um folheto informativo, com orientações em relação aos cuidados com os pés (APÊNDICE 3). O folheto foi lido pela pesquisadora juntamente com cada participante. Foram realizados quatro encontros presenciais, com intervalos de 1 mês entre eles. Nos intervalos entre eles, semanalmente, foram realizados reforços via telefone, com exceção do último mês. A monitorização telefônica foi conduzida pela pesquisadora, com duração média de 20 minutos, em horários previamente acordados com os participantes, de acordo com sua disponibilidade. Durante as ligações, a pesquisadora preenchia um instrumento de controle (ANEXO 2), com perguntas relacionadas às dúvidas sobre as intervenções, reforço das mesmas, quantidade de dias que seguiu as orientações e questionamento sobre a ida ao próximo encontro. Todos os encontros tiveram o objetivo de esclarecerem dúvidas (42, 107).
3.4.3 Variáveis de caracterização sociodemográfica e clínica
Para a coleta de dados de variáveis sociodemográficas, clínicas e laboratoriais, foi elaborado um instrumento que avaliou os seguintes itens: (APÊNDICE 4)
I- Sexo: variável categórica, foram considerados sexo masculino e feminino.
II- Idade: foram considerados indivíduos adultos. Calculada pela pesquisadora a partir da data de nascimento informada em prontuário médico. Foi analisada como variável contínua.
III- Estado civil: refere-se à situação conjugal, sendo uma variável categórica, considerando-se os indivíduos como solteiros, casados, amasiados, viúvos ou divorciados/desquitados.
IV- Escolaridade: variável contínua, obtida a partir do relato do indivíduo sobre a quantidade de anos de estudos que completou: nenhuma, de 1 a 8 anos, 9 ou mais anos.
V- Renda familiar: variável categórica, considerando-se a renda total obtida em um mês e em reais (R$), correspondendo ao somatório dos vencimentos de todos os indivíduos que residem no lar da pessoa com DM, com as seguintes categorias: inferior ou igual a R$1.000,00; maior que R$1.000,00.
VI- Renda individual: variável categórica, renda individual da pessoa com DM, em reais (R$), com as seguintes categorias: inferior ou igual a R$1.000,00; maior que R$1.000,00.
VII- Ocupação: variável categórica, trabalho atual exercido pelo indivíduo, classificada em: ativo(a); aposentado(a) e ativo(a); auxílio-doença; aposentado(a) por idade/tempo de trabalho; aposentado(a) por invalidez; do lar; desempregado(a).
VIII- Com quem mora atualmente: variável categórica, com as seguintes categorias: sozinho(a); com companheiro(a); com companheiro(a) e filho(a)(s); familiares; instituição; outro.
IX- Quantas pessoas moram na residência: variável contínua, representada pelo número de pessoas que residem no domicílio juntamente com o sujeito da pesquisa.
X- Unidade de Saúde da Família pertencente: variável categórica, pertencentes à zona urbana do município, com as categorias: USF Bela Vista; USF Colina São Marcos; USF Dom Bosco; USF Pinheiros.
XI- Tempo de tratamento: tempo de tratamento da pessoa com DM2 na unidade de saúde em questão, em anos, registrado no prontuário. Esse tempo deverá ser de, no mínimo, 6 meses. Variável numérica que foi categorizada em intervalo de tempo posteriormente.
prontuário. Variável categórica, com as categorias: hipertensão arterial sistêmica; obesidade; dislipidemia; doenças inflamatórias osteomusculares; disfunções da tireoide; doenças cardiovasculares; doenças respiratórias crônicas; câncer; outras.
XIII- Medicamentos utilizados atualmente: relato do indivíduo, confirmado em prontuário, sobre todos os medicamentos atualmente em uso. Foi avaliada a dose utilizada, o horário e o tempo de uso em anos completos. Variável categórica, que foi classificada a partir dos dados obtidos segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (relação de medicamentos e insulinas para tratamento do diabetes, capítulos: Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas dos pacientes; Uso da insulina no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2; e Tratamento combinado: drogas orais e insulina no
diabetes mellitus tipo 2), disponível em http://www.diabetes.org.br/images/pdf/diretrizes-sbd.pdf (42).
XIV- Complicações crônicas referidas: presença de complicações crônicas associadas ao diabetes, relatadas em prontuário médico. Variável categórica, classificada em: nos olhos (retinopatia); nos rins (nefropatia); nos nervos (neuropatia); nos pés (pé diabético); no coração (cardiopatia).
XV- Índice de massa corporal (IMC): é um índice obtido pela divisão do peso em quilogramas pela altura em metros ao quadrado, na linha de base e no final do seguimento. O valor do peso foi obtido por meio de uma balança plataforma mecânica. A pessoa foi posicionada descalça e em pé sob a plataforma. A balança possui também um dispositivo para medida da altura, que foi verificada assim que foi feita a mensuração do peso. Foi solicitado que permanecesse ereta para que a altura pudesse ser medida com o auxílio de uma haste de metal conectada à parte posterior da balança. A balança passou por procedimento de verificação metrológica e fiscalização pelo Inmetro®, através da Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade. Para avaliação do IMC das pessoas, foi considerada a classificação da Organização Mundial de Saúde (108):
Quadro 1: Classificação do índice de massa corporal de acordo com a Organização Mundial de Saúde
MENOR QUE 18,5 ABAIXO DO PESO
18,5- 24,9 NORMAL
25- 29,9 PRÉ-OBESIDADE
30- 34,9 OBESIDADE GRAU I
35- 39,9 OBESIDADE GRAU II
> 40 OBESIDADE GRAU III Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS) (108)
Foi abordada como uma variável numérica e, posteriormente, classificada de acordo com a definição supracitada.
XVI- Circunferência abdominal (CA): Foi utilizada fita métrica, posicionando-a entre a crista ilíaca e o rebordo inferior da última costela, com abdome despido, na linha de base e no final do seguimento. Para categorizar essa variável, foram utilizados valores de acordo com a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (2009) (109), que classifica obesidade abdominal em homens valores ≥ 102 cm e em mulheres valores ≥ 88 cm.
XVII- Hemoglobina glicada: este resultado expressa a porcentagem do total da hemoglobina e mede a média do nível de glicose no sangue, durante um período de três meses (110). Para avaliação do resultado da hemoglobina HbA1c das pessoas com DM2, foram utilizados os parâmetros preconizados pela American Diabetes Association (2017) (37), que considera como bom controle valores menores que 7%. Foi realizada coleta de sangue na linha de base e no final do seguimento. Foram considerados exames cujo método utilizado tenha sido cromatografia líquida de alta performance (HPLC) ou imunoturbidimetria, sendo o padrão-ouro o HPLC (cromatografia líquida de alta eficiência) certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).
VIII- Glicemia plasmática de jejum: refere-se à concentração de glicose no sangue, com tempo de jejum mínimo de 8 horas. Existe recomendação da Federação Internacional de Diabetes
