POR HYPERTROPHIA DA PROSTATA
CELESTINO GAUDÊNCIO RAMALHO
RETENÇÃO DE DRINAS
POR HYPERTROPHIA DAPROSTATA
Al'KËSENTADA A
ESCIIOLA MEDlCO-CIIlUItGICA DO PORTO
» » « < ; -PORTO TYPOGRAPHIA E L Z E V I R I A N A ANNEXA Á L I V R A I U A C I V 1 L I S A Ç Ã O 393 — Rua de S. Lazaro — 393 1890
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CONSELHEIRO-DIRECTOR
VISCONDE DE OLIVEIRA
SECRETARIO
RICARDO D'ALMEIDA JORGE
CORPO DOCENTE PROFESSORES PROPRIETÁRIOS 1." Cadeira—Anatomia descriptiva
e geral João Pereira Dias Lebre. 2.- Cadeira—Physiologia Vicente Urbino de Freitas. 3." Cadeira —Historia natural dos
medicamentos e materia
me-dica Dr. José Carlos Lopes.
í.' Cadeira — Pathologia externa e
therapeutica externa Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5." Cadeira—Medicina operatória... Pedro Augusto Dias.
6." Cadeira — Partos, doenças das mulheres de parto e dos
recem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.* Cadeira — Pathologia interna e
therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8." Cadeira—Clinica medica Antonio d'Azevedo Maia. 9.'Cadeira—Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta.
10.' Cadeira-Anatomia pathologica. Augusto Henrique d Almeida Brandão. 11." Cadeira—Medicina legal,
hygie-ne privada e publica e
toxicolo-gia Manoel Rodrigues da Silva Tinto. 12.' Cadeira — Pathologia geral,
se-meiologia e historia medica Illidio Ayres Pereira do \ alie. Pharmacia Isidoro da Fonseca Moura.
PROFESSORES JUBILADOS
I João Xavier d'Oliveira Barros. Secção medica j J o s é a>Andrade Gramacho.
Secção cirúrgica Visconde de Oliveira. PROFESSORES SUBSTITUTOS „ _ .. I Antonio Placido da Costa.
Secção medica j Maximiano A. d'Oliveira Lemos Junior. _ . \ Ricardo d'Almeida Jorge.
Secção cirúrgica j Cândido Augusto Correia de Pinho. DEMONSTRADOR DE ANATOMIA
A Eschola não responde pelas doutrinas expendidas na Dissertação e enunciadas nas proposições.
D l
MEUS PAES
Á MEMORIA
MEUS SOGROS
ILLUSTRE PROFESSOR DA ESCHOLA MED1CO-CIRURGICA DO PORTO
DR. MANOEL DE JESUS MUNES LEMOS
ção r>&to oew oa$e-€, c de- te-$y>ci\>o
A minha mulher
Unidos desde tenra juventude, a ami-sade conjugal é jiara nós um habito, uma necessidade das almas que se entendem. Esta reciproca intimidade, este consenso commum, fará na sua propagação a felicidade do teu
Dr. Manoel José Ramalho
É aos teus sábios conselhos que devo esta minha posição : concede pois que te dedique este insignificante traba-lho, não como paga, porque é muito pouco para retribuil-os, mas como
uma mesquinha prova de eterno re-conhecimento, que te dá o teu irmão
ÁS E X .m a s SB.a s
f. f ost^a ferrara ^ampio
$ f oanna €mtlia muçum iîa &ilua
E AO E X .m 0 SB.
f oaquim êortçatues da &itua
ABBADE DE S- JOÃO DA RlliElRA
Como prova de gratidão ollerece o seu afilhado
A MEUS IRMÃOS
A MEUS CUNHADOS
E
A O S M E U S A M I G O S
PARTICULARMENTE AO
®r. ^Joaquim SWCanoof da (Boòta. &)r. (Stntonio ^Joaquim do cfzedaA. ©/-. SyKán-oef SyK^ia do <£ouòa. Syfámoef eJgnacio da (Boita ^Junior. Sffîanoef ^jfooó da &ifva.
(St-ntonio ojoaqitim do ^/tCacodo. -Gino (Stntûnio Q/Xiêeho.
®r. aj°^é. njoaquim <s/tiaf>ii&ta 2/icua. (Sduatdo (Sluauafo da (.unna.
®r. Sduaido d'(9fiveira Sffîotta. ë?. @UQUito da Ç^ttoa (SotmSia. çjfoàó (Suitodio 9?íaitin$ St/tacÂado. ®r. Sfflánoet' cfõtnando do @/3iito ®êiou. Ejfu&tíno (íintonio do SatoafÂo.
(Slt'Sino (Sintonia do (Saivaíno. ffiadio ^Joòó 9Katia dl tyaoooncoffloò. <?C9oéoiino QAyatzoôo.
ISÛi. odaa/ó a # « « w î£ûicii) c/e (SJPiet/aj. i. ÓxoiÁAMie QSm/cnéo c/a (Èoewa.
QScianabw zjbaviei aa (Êíc/ua Oxe/ái). QJbacâe v5aá/<ic/io J^íóÂeá (Jieãa c/oá Q^an/oa. 12ûi. Qltianceâco (p)âe' í/ceãci e ÓAJU/O.
eu. Qytùùceae aa ^2?aac.
ÇDcc/ica o aucfcr como òiova ao eterna aiatidão.
AOS MEUS CONDISCÍPULOS
AO CORPO DOCENTE
O ILL.™ E EX."» SE.
DR. RICARDO D'ALMEIDA JORGE
O acto da micção é um reflexo complicado.
A ausência de sensação, a destruição do
centro nervoso especial a esta funcção, a
rui-na do nervo transmissor d'esta impressão, ou
ainda a falta de actividade das fibras
muscula-res da bexiga, taes são os factomuscula-res que podem
impedir a sahida das urinas e por
consequên-cia originar a sua retenção.
Muitas doenças ha que produzem este facto.
Todas as infecciosas, não só na sua forma
gra-ve, mas ainda na mais benigna, podem
com-plicar-se da retenção urinaria, por isso que
vão affectar qualquer das partes
indispensá-veis ao acto da micção.
O rheumatismo, o saturnismo, a
dysente-ria, o sarampo, a variola, a febre typhoide,
etc., estão n'este caso.
Não nos propomos explanar aqui a razão
por que e como o facto se dá, pois não só
tor-naria este modesto trabalho longo e
fastidio-so, mas também completamente
desharmoni-co desharmoni-com a épigraphe que o encima.
Tivemos em vista pôr de parte a retenção
medica, para nos occuparmos da material;
mas ainda assim, sendo o campo vasto, como
é, restringimol-o á produzida pela hypertrophia
da prostata, por isso mesmo que é uma das
mais graves e também a mais commum.
Tal é a razão que justifica este trabalho,
que submettemos á apreciação do illustrado
jury, que ha-de julgal-o. Se não prima por uma
dicção clara e precisa, se não tem impresso, a
dar-lhe força, o cunho d'imia alta
respeitabili-dade scientifica, tem pelo menos, e d'isso nos
orgulhamos, a consciência.
CAPITULO I
Anatomia da prostata
Configuração exterior
Collocada na parte postero-infcrior da symphise púbica, a prostata é um órgão impar, mediano e sy-metrico. Na sua direcção obliqua de cima para baixo c para diante, é quasi sempre atravessada pela ure-thra, á qual está intimamente ligada. As relações com os órgãos visinhos são tão estreitas, que é muito difflcil delimitar bem a área oceupada por esta glân-dula.
De innumeras dissecções feitas por Cruvcillier, Tillaux, Messer e outros, resulta que a prostata, cir-cumscripta por uma serie de planos aponevroticos, como teremos occasião de vêr, tem a forma de um cone troncado de base superior e levemente
acha-tado do diante para traz, podendo doscrcvcr-so-lhe duas faces, dois bordos e duas extremidades.
A face antoro-superior, ou púbica, tem uma forma triangular, cuja base corresponde ao collo vesical, sendo o vértice o ponto limitante da região prosta-tica o membranosa da urctbra. Esta face, mais curta que a postero-inferior, cm consequência da base ser cortada obliquamente, é coberta pela aponévrose pe-rineal superior c ligamentos pubio-prostaticos, que a fixam cm parte. Além d'isto está em relação com o plexo de Santorini, que a separa da parede posterior da symphisc púbica.
A face postero-inferior, também chamada rectal, é contigua ao recto do qual está separada por uma camada de tecido cellular laxo, e pela aponévrose prostato-peritoneal. Esta parte da prostata apresenta nos seus dois terços inferiores um sulco, ou goteira, que seguindo a parte media vae terminar no vértice de modo a dividil-a em três porções, ou lóbulos com-pletamente distinctes: dois lateraes o um mediano. Este ultimo, já completamente formado ao quinto moz da vida intro-uterina, é tido por alguns aueto-res como um caso pathologico.
Pela base, a prostata, além das relações intimas que tem com o collo vesical, urethra e vesículas so-minaes, é atravessada pelos canaes deferentes que, á medida que caminham, vão convergindo para o meio
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imindo-se aos canacs scminiforos para formarem os cjaculadorcs.
Os bordos, lisos c arredondados quando physio-logicos, estão cm relação com a parte interna do levantador do anus. da qual são separados pela apo-névrose lateral da prostata, c com um plexo venoso a que vários auctores teem dado grande valor para a pathogenese da hypertropliia prostatica. Parallela-mente aos bordos existem duas tumefaeções em todo o seu comprimento, convergindo á medida que se approximam do vértice: são os lóbulos latcraes, que se unem entre si pelas commis suras anterior e posterior cm baixo, e em cima pela parte media a que Mercier chama porção sub-montanal em conse-quência de se achar por traz do verumontanum.
O vórtice troncado encontra-se por baixo da sym-physe púbica, a uma distancia de 10 millimetros, pouco mais ou menos, do ligamento de Carcassone.
Dimensões da prostata
As dimensões que os anatomistas dão á prostata são tão variadas que, podemos affirmal-o sem receio, não ha dois que mencionem cgualdac.c cm qualquer dos seus diâmetros. Se por um lado este facto nos espanta, por outro não nos causa admiração, pois que a prostata, desde a apparição dos seus primeiros
ru-dimentos, o que tem logar do terceiro para o quarto moz da vida intra-uterina, cresce gradual c progres-sivamente até aos últimos dias d'uma cdade senil. Do-mais o seu volume não augmenta só com a edade; muitos factores podem contribuir para este fim. No cmtanto, se não lia um limite mathematico dentro do qual se deva considerar uma prostata physiolo-gica, as medições feitas por vários auetores aproxi-mam-sc mais ou menos.
Eis aqui algumas de indivíduos cuja cdade era superior a 50 annos.
Oruvcilhicr considera normaes as seguintes:
Diâmetro transversal 0ra,03fi
» longitudinal om 027
» antero-posterior 0m,012
Thompson, fundado em longas series de expe-riências, algumas das quaes apresentou á Sociedade do Medicina c Cirurgia, descriptas n'iim trabalho intitulado— Some observations on the Anatomy and
Pathology of the adult Prostate — dá cm resumo os
seguintes resultados :
Diâmetro transversal O1" 044
» longitudinal 0m,034
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Comparando estas duas tabeliãs, bom como as do Bouchard, Dupuytren o Richer, chegamos ás se-guintes conclusões :
l.a O maior diâmetro da prostata é o
transver-sal, que para indivíduos de cdade superior a 50 an-nos pôde variar entre 32 o 50 millimetros.
2.a O menor é o antero-posterior, que varia
entro 13 c 30.
3.a O longitudinal é o intermédio, c ostá
compre-hendido entro 20 c 36.
Peso da prostata
Sc existem algumas divergências sobro as di-mensões, augmentant ellas relativamente ao peso. Assim : Beaunis julga normal uma prostata cujo peso não seja inferior a 10 grammas n'um indivíduo adul-to, emquanto que Thompson a considera atrophiada. Esto só olha physiologicamente, em circumstancias
idênticas, uma prostata cujos limites sejam 13gr,72
o 21gr,34, sendo, portanto, a media 17gl'.5. Já assim
não pensa Messcr, por isso. que julga atrophiada toda e qualquer prostata que, em indivíduos de 60
annos, não attinja pelo menos 15gl',5.
Pelos dados fornecidos por este e outros anato-mo-pathologistas não podemos determinar os limites
máximo c minirao d'uma prostata normal, o que não é para estranhar, visto que muitas e repetidas ne-cropses, feitas em indivíduos de 60 annos e mais, dão um peso de 23 grammas approximadamcnte, sem que a analyse microscópica revele a menor alteração na estruetura ; inversamente, prostatas cujo peso é de
llgl',45 são manifestamente atrophiadas, o que vac
d'encontro á opinião de Bcaunis. Se considerarmos no cmtanto estes casos como meras excepções, visto não serem numerosos, podemos de um modo verosi-mil reputar como atrophiada a prostata que, em in-divíduos de media cdade, apresentar um peso infe-rior a 12 grammas, e como hypertropbiada a que exceder 24 grammas.
Estruetura du prostata
Depois de termos fallado, ainda que resumida-mente, da configuração exterior da prostata, diremos algumas palavras relativamente á sua estruetura.
A glândula prostatica é formada por cinco cama-das de tecidos différentes, que, contacama-das do centro para a periplieria, estão dispostas do modo seguinte: 1." A mucosa; esta, commum a todo o apparelno genito-uriuario, tem na região prostatica uma côr mais branca que em qualquer outro ponto: a
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rença do eôr corresponde até certo ponto ás
mudan-ças de epithelio que a cobre, pois que cylindrico na
porção prostatica da urethra, soffre transformações
de forma a tornar-se pavimentoso estratificado na parte auterior da região esponjosa. Diremos de pas-sagem que a este nivel a mucosa apresenta na sua parte inferior uma prega longitudinal, a que os
ana-tomistas teem dado différentes nomes, como o - do
caput gaïïinaginis, mas que é ordinariamente
conhe-cida pelo de verumontanum.
2.a Immediatamente por baixo da mucosa
encon-tra-se um plano de fibras musculares lisas e longitu-dinaes. Estas, ainda que em pequena quantidade, cercam toda a circumfcrcncia da urethra c csten-dem-sc a todo o seu comprimento.
3.a Continuando a dissecção do centro para a
pc-ripheria depara-se com uma segunda camada de li-bras musculares lisas e pallidas que, dispostas circu-larmente em volta do canal da urethra, formam um angulo recto como as primeiras. Este tecido mais abundante ao nivel do collo vesical, onde se conti-nua com as fibras circulares da bexiga, adelgaça-se para terminar na porção membranosa da urethra. Segundo alguns auctores é d'estas fibras circulares que partem outras em forma de raios, para se con-tinuarem com a capsula da prostata de que fazem
mesma, mas em logar de nascerem das fibras circu-lares, tirariam antes a sua origem dos lados do
veru-montanum. Segundo Ellis, logo immediatamentc por
baixo da capsula prostatica ha algumas fibras mus-culares longitudinaes, que na sua opinião não são mais que a continuação d'algumas fibras da camada exterior da bexiga.
4." Além do elemento muscular, que acabamos de descrever, encontra-se o glandular. Este apresenta-sc cm maior quantidade ao nivcl dos lóbulos latcraes e da porção media, não tendo sido possivel verificar a sua existência na anterior. Dos folliculos glandula-res, formados pela reunião de maior ou menor nu-mero de ascinos, parte um canaliculo que, juntan-do-sc aos seus congéneres, forma um canal commum. Este canal lobular, atravessando différentes tecidos da prostata, desembocca no utriculo, ou seio prosta-t i c . Os canaes excreprosta-tores dos lóbulos abrem-sc se-paradamente na urethra, e o seu numero, ainda que variável para cada individuo, nunca excede a cin-coenta. No interior d'estas glândulas em cacho cn-contra-sc o liquido prostatico mais ou menos claro e transparente, contendo em suspensão um numero variável de cellulas epithcliacs, e até cálculos, facto este que se dá muito particularmente na edade senil. 5/' Todos os elementos até aqui descriptos são circumdados por uma capsula própria formada de
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tecido muscular, connectivo c elástico, enviando pro-longamentos para o interior do órgão e acompanha-dos de vasos sanguineus, que se ramificam nas pare-des dos ascinos.
Vasos da prostata
Do todas as artérias, que fornecem sangue á prostata, a mais importante é a vesical inferior. Este vaso, nascido da hypogastrica, dirige-sc para baixo, corre entre à face posterior da bexiga c a anterior do recto, anastomosa-se com as hemorrhoidacs, c de-pois de ter dado ramos á bexiga, continua o seu trajecto com o nome de vesico-prostatica, distribuin-do-se e perfurando de tal maneira a prostata, que chega a anastomosar-se com a do lado opposto. A hemorrhoidal media, na maioria dos casos, fornece ramos não só á prostata, mas ainda ao fundo da be-xiga.
A circulação venosa, sem duvida de grande inte-resse para o nosso caso, é muito desenvolvida n'esta parto do organismo. Além dos ramos que acompa-nham os vasos arteriaes ha mais um certo numero de plexos, que tiram a sua origem da veia dorsal do penis: esta, depois do seu trajecto ao longo dos cor-pos cavernosos, atravessa os dois folhetos superficial
e profundo da aponévrose perineal media, e cho gando ao nivcl do vértice prostatico divide-sc cm dois grossos troncos, que circundam a prostata c formam os plexos anterior c lateraes, ou pcri-pros-taticos. D'estes partem ramificações para os plexos liemorrlioidaes, vcsicaes c seminacs. Em seguida o sangue venoso dirige-so para a lrypogastrica, poden-do alii chegar por différentes caminhos.
Anatomia da urethra
. Antes de concluir este capitulo é indispensável dizer alguma cousa sobre a anatomia da urethra, visto que está intimamente ligada ao assumpto de que nos oceupamos. O nosso propósito é tocar os pontos capitães, indispensáveis, e nunca prender-nos a um certo numero de minuciosidades anatómicas, que se poderiam apresentar, mas cujo valor nos pa-rece de pouca importância.
A urethra é um canal que se estende desde o collo vesical até ao mcato urinário: n'este trajecto apresenta um comprimento que varia não só de indi-viduo para indiindi-viduo, mas ainda no mesmo, segundo os diversos estados physiologicos do órgão. Nós da-remos as suas medições n'um individuo adulto c quando o penis se acha em completo repouso, pois
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que são as que mais nos interessam. Os anatomistas divergem sobre este assumpto; porém comparando as medições apresentadas pela maior parte d'elles podemos fixar 17 centímetros como termo medio. O conhecimento exacto do comprimento da urethra, bem como da sua configuração interior, é sem du-vida de grande alcance para a pratica do cathete-rismo qualquer que seja o seu fim, pois que é em consequência d'estes dados anatómicos, que nos col-locamos ao abrigo de muitos obstáculos, que por ve-zes tornariam a operação impossível e perigosa.
Á imitação de todos os auetores, que se teem oceupado d'esté assumpto, dividiremos a urethra em tros partes, que são do interior para o exterior a porção prostatica, membranosa e esponjosa.
A porção prostatica estendo-se desde o collo ve-sical até muito perto do folheto postero-superior da aponévrose media do perineo, e n'este trajecto, que é de 3 centímetros approximadamente, dirige-se para baixo e para diante, formando uma curva de conca-vidade superior. Esta parte da urethra é de todas a mais larga principalmente no centro, onde apresenta um diâmetro de 17 millimetros. Na sua parte infe-rior e junto ao collo vesical encontra-se a uvula que algumas vezes dá logar á retenção de urinas. Um pouco mais adiante existe uma elevação que augmenta á medida que se approxima do centro da porção
pros-tatica, para em seguida diminuir e terminar na mem-branosa. Esta saliência media é o verumontanum que apresenta na parto mais elevada uma depressão, con-duzindo ao utriculo onde se abrem os canaes ejacu-ladores e prostaticos.
A porção membranosa mede constantemente 15 millimetres de comprimento e por esta razão é a mais curta e também a mais invariável. Durante o seu trajecto continua a curva formada pela porção prostatica seguindo a mesma direcção na parte pos-terior, emquanto quo na anterior se dirige para cima até attingir o folheto antero-inferior da aponévrose media do perinco. Esta parto da urethra, a que vários auetores toem dado o nome do musculosa, está soli-damente fixa ao ligamento de Carcassonne e tem uma forma cylindrica em toda a sua extensão.
A parte esponjosa tem um comprimento variável, mas que no estado de flexão é aproximadamente de 13 centímetros. A largura é cgual cm todo o sou comprimento, excepto nas duas extremidades corres-pondentes ao fundo de sacco do bulbo c á fossa na-vicular onde o diâmetro é mais considerável. No fundo do sacco bulbar, limite das duas ultimas por-ções da urethra, abrem-se as glândulas de Cooper. Sc percorrermos esta ultima parte urethral de diante para traz, encontraremos a distancias variáveis do moato um corto numero de depressões, sondo a mais
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considerável a de Guerin, que se encontra na parede superior a 2,5 centímetros do meato externo. Além d'estas glândulas existem pregas longitudinacs devi-das ao levantamento da mucosa por fibras muscu-lares lisas.
Debaixo do ponto de vista da sua direcção pode-mos dividir a urethra em duas partes distinctas: a primeira abrange a curva formada pelas porções prostatica e membranosa e é relativamente fixa; a segunda corresponde á parte esponjosa. E d'aquella que nos oceuparemos especialmente, por isso mesmo que é a mais importante debaixo do ponto de vista do catlieterismo. Esta porção do canal forma uma curva regular de concavidade superior, cujas extre-midades estão n'uma linha que passa pelo vértice da arcada púbica c é perpendicular ao eixo da sym-phise. O conhecimento exacto d'esta corda e do cen-tro da curva é de grande importância para poder-mos dar á sonda uma concavidade apropriada.
Antes de deixar este capitulo diremos alguma cousa dos órgãos que se acham mais em relação não só com a prostata, mas também com a urethra ; para melhor comprehensão descreveremos em primeiro lo-gar o tecido aponovrotico, passando em seguida ao muscular. Ha no perineo très aponévroses: superfi-cial, media c profunda.
até ao bordo posterior do musculo transverso super-ficial, onde se continua sem linha do demarcação com o folheto anteroinferior da aponévrose media, de maneira a dividir a região do perineo em duas partes distinctas; uma posterior ou anal, e outra an-terior ou urethral. N'esta existem, além da porção es-ponjosa da urethra e corpos cavernosos, os músculos da região superficial do perineo completamento sepa-rados dos da profunda.
A aponévrose media é formada por dois folhe-tos: o anterior ou inferior estende-so desde o bordo posterior do transverso superficial até ao vértice da arcada púbica e n'este trajecto prende-so ao lábio anterior dos ramos ascendente do ischion e descen-dente do pubis, cinquante que o posterior desce por traz da arcada, fixa-sc ao seu lábio posterior para em seguida se continuar com a aponévrose prostato-peritoneal, da mesma maneira que o folheto anterior se continua com a superficial.
Esta aponévrose tem uma forma triangular, o é entre os seus dois ramos que fica o seio sub-pubico, a artéria vergonhosa interna, as glândulas de Cooper, quasi toda a porção membranosa da urethra e o mus-culo transverso profundo separado do de Wilson pelo folheto posterior.
A aponévrose perineal profunda, que não é senão o folheto superior da aponévrose do levantador do
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anus, vae dosdo o pubis, ischion c obturador interno para o recto, onde se fixa. Entre esta aponévrose e o pcritonco acha-sc o espaço pelvi-rectal superior contendo tecido cellular abundante: por baixo fica o espaço pelvi-rectal inferior.
Além d'cstas très aponévroses, ha outra que par-tindo do folheto posterior da media, se dirige para traz e para cima, fixando-sc ao fundo do sacco do pcritonco; é a aponévrose prostato-peritoneal. Para melhor limitarmos a região prostatica, falta descre-ver a aponévrose lateral da prostata que é quadri-latera, c partindo da face posterior da symphisc se dirige para os lados do recto, onde se fixa, cinquante que os seus dois bordos superior e inferior conti-nuam-se reciprocamente com os da perineal superior e da prostato-peritoneal. D'esté modo fica aqui uma terceira cavidade aponevrotica onde se encontra a prostata, parte da região membranosa da urethra, o musculo de Wilson e um grande numero de veias, que formam três plexos, um anterior collocado im-mediatamente por traz do pubis e dois latcraes, muito desenvolvidos, sobretudo nos velhos.
Etiologia e pathogenia
A causa real. efficiente capaz de dar logar á hy-pcrtrophia da prostata é sem duvida desconhecida. Como prova d'esta proposição basta apresentar as hypotheses, quo alguns auctorcs teem formulado so-bre o assumpto.
Chopar e outros sustentam que a tumefacção se-nil da prostata é devida a um squirrho desenvol-vido n'aquello órgão. Fundam-sc em que este tumor tem um desenvolvimento lento c apparece mais fre-quentemente na velhice; é duro e rugoso. o que tudo se pôde encontrar na hypcrtrophia do mesmo órgão.
Foi por esta confusão que na tumefacção senil da prostata se applicou a cicuta, o iodureto de potássio e outros medicamentos, que se formulam cm casos de
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cancros malignos. Esta hypothèse não se pôde adroit-tir porque a analyse microscópica não revela a os-truetura propria do squirrho : a prostata hypertro-phiada não apresenta tecido novo différente o a evolução d'esta tumefacção não é semelhante á do squirrho. Domais, esto gencralisa-sc, invade os órgãos visinhos, os ganglios lympathicos, produz hemorrha-gias diversas e dá logar a uma cachexia, cuja côr é pathognomonica do cancro maligno, o que não acon-tece com a hypcrtrophia da prostata.
As congestões, as inflammações, os apertos uro-tliracs, a syphilis, a excitação frequente dos órgãos gonito-urinarios, o abuso de bebidas ou medicamen-tos estimulantes, os cálculos, as profissões, etc., tudo isto tem sido apontado como a causa real da hy-pcrtrophia. sem que se tenham apresentado dados satisfactorios, que comprovem este modo de vêr. Foi talvez isto que levou os pathologistas a procurarem a causa na propria glândula ; c é assim que Volpeau, Mercier, Thompson e outros affirmam que a causa efficiente é inhérente ao tecido prostatico; mas o facto da tumefacção senil se não desenvolver em to-dos os indivíduos levou naturalmente os pathologis-tas a procurarem uma causa predisponente no orga-nismo. Sobre este assumpto ainda a luz é pouco derramada. Não existem com cffeito dados pelos quaes possamos chegar a factos demonstrados, não
obstante innumcros trabalhos sobre este ponto. Li-mitar-nos-hcmos, por isso, a mencionar algumas das causas a que se tem dado mais valor e admittil-as ou rejeital-as segundo o nosso modo de vêr.
Mercier, diz que a hypertrophia da prostata não é uma doença mas um estado inhérente ao ultimo quartel da vida, que se desenvolve tanto mais ener-gicamente quanto maiores e mais prolongadas forem as causas, que favoreçam a estagnação do sangue nas veias da pequena bacia. O grande numero dos vasos venosos, que se encontram ao nivel da região prostatica, a sua disposição e tendência tão favorá-veis á dilatação e turgescência, quer em consequên-cia da edade avançada, quer pela acção de certas causas, taes como a equitação, os hábitos sedentá-rios, certas profissões, etc., é invocado por numerosos auetores como uma das causas, senão a principal, da hypertrophia senil. Sem mencionar outros que abra-çam este modo de vêr, diremos apenas que Caudmont segue esta doutrina e não duvida affirmar a sua ve-racidade. Não partilhamos das mesmas ideias, pois que toda a congestão venosa, longe de favorecer a vitalidade dos tecidos é um obstáculo á sua nutrição c desenvolvimento. Pôde sem duvida esta conduzir a um augmente mais ou menos considerável da prostata, mas o que, como facilmente se vê, não deve haver, é uma hypertrophia; haverá quando
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muito um cngorgitamcnto. A estagnação do sangue venoso já de por si impróprio para manter a vida dos elementos anatómicos é além d'isso um obstá-culo á chegada dos princípios nutritivos do orga-nismo, indispensáveis para o crescimento, e por consequência para o desenvolvimento d'uma hypcr-trophia, em que este crescimento deve sor exage-rado. Sc a congestão activa dos vasos prostaticos é incapaz de dar logar á doença, que nos occupa, não ha duvida que ella pôde concorrer para o seu des-envolvimento ; pois que a hypertrophia é sempre a consequência d'uma exageração na actividade do movimento nutritivo, com predomínio da assimila-ção sobre a desassimilaassimila-ção.
Mas porque é que a prostata é o logar de elei-ção d'esté movimento nutritivo?
Mais ainda, porque é que isto se dá só no ul-timo quartel da vida?
Quo a hyperemia possa provocar a hypertrophia da prostata quando a causa real lá resida, admit-tc-se; mas que seja capaz de a desenvolver, não o acreditamos, porque, sendo assim, seriam as hyper-trophias prostaticas mais communs na juventude do que na velhice; desenvolver-se-hiam de preferencia nos individuos de temperamento sanguíneo c depen-deriam de certas profissões, etc., o que se não coa-duna com os factos. A opinião que seguimos é
abra-cada pela maior parte dos anatomo-patliologistas, que se tcem occupado do assumpto c entre os quaes po-demos mencionar Domarquay. Devemos, portanto, apresentar como causas predisponentes todas aqucl-las que derem logar a hyperemias activas, tacs como os coitos repetidos, o priapismo, ejaculações nume-rosas, o onanismo, e emfim todas as irritações provo-cadas ao nivel do apparelho genito-urinario, ou nas suas proximidades.
A terceira ordem de causas que para alguns pa-tliologistas dá logar á hypertrophia da prostata, é a inflammação. Com efeito, Vidal diz que as urethrites, ou outras inflammações desenvolvidas no apparelho genito-urinario, quaesquer que sejam as suas causas, podem dar logar á hypertrophia da prostata. Para nós uma inflammação nunca pôde dar logar a uma hypertrophia; pôde a prostata encontrar-se augmen-tada de volume, pôde haver uma retenção de urinas em consequência d'esse desenvolvimento anormal, mas o que não ha é uma hypertrophia. N'esta, os tecidos novos são o resultado d'uma nutrição abun-dante dos elementos da glândula, emquanto que n'aquclla são depósitos mórbidos différentes em or-ganisação dos elementos prostaticos. A inflammação, diz Thompson, longe de favorecer o augmento by-pcrtrophico produz o cffeito contrario, por isso que a nutrição se acha impedida c não favorecida.
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Se a maior parte dos auctores vae d'aceordo com as ideias que apresentamos relativamente á patho-gonia d'esta afecção, outros ha que a julgam uma consequência da prostatite chronica generalisada. Talvez que este modo de pensar provenha da confu-são-, que por muito tempo reinou na distineção d'um certo numero de doenças da prostata, por isso que, alguns, e não poucos, confundiam os termos de pros-tatite chronica com engorgitamento prostatico ou hypertrophia.
Do exposto sobre a etiologia da doença em ques-tão pôde concluir-se :
1.° Que a causa prima existe no tecido da pros-tata, por isso que as hypertrophies são muito fre-quentes n'este órgão.
2." Que a edade parece ser uma das condições, que mais contribuo para o seu desenvolvimento, por-que esta doença poucas vezes se dá antes de 55 an-nos. Esta proposição é afflrmada por Dclfau, por-quanto diz este auetor no seu Manual das doenças
das vias urinarias que, a única condição bem
esta-belecida da hypertrophia da prostata é a velhice. 3.° Que todas as causas que congestionam acti-vamente os vasos da pequena bacia, mormente n'uma edade senil, devem ter uma certa influencia na etio-logia d'esta doença.
Anatomia patholofjica
Os trabalhos dos micrographos, que tão rápidos progressos teem feito nos conhecimentos anatomo-patológicos em geral, elucidaram a questão das al-terações intimas d'uma prostata hypertrophiada, de maneira que esta não pôde ser confundida com uma prostatite-chronica, ou outra qualquer afecção, o que é sem duvida de grande alcance para a insti-tuição d'um tratamento apropriado.
Toda a prostata hypertrophiada, comquanto não apresente elementos novos, différentes d'aquelles, que entram na sua estruetura, se reconhece por um certo numero de caracteres, que lhe são próprios, c que se podem dividir em exteriores e internos. A primeira cousa que se vê, e sem duvida de grande alcance para o diagnostico d'esta afecção, é o au-gmente de volume e de consistência. Aquelle, sem-pre maior que no estado normal, é algumas vezes devido a um exagero do diâmetro antero-posterior, conservando-se inalteráveis tanto o transversal como o longitudinal. Não é este porém o typo d'uma hy-pcrtrophia considerável, porque n'este caso as di-mensões de todos os diâmetros teem ultrapassado os limites physiologicos.
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lume, é pelo menos sempre augmentado. Não se lhe pôde, como já tivemos occasião de dizer, marcar os limites, entre os quaes se deva reputar uma pros-tata isenta d'uma lrypertropMa, mas podemos dizer no emtanto que toda a prostata cujo peso excéder-a i grexcéder-ammexcéder-as será hypertrophiexcéder-adexcéder-a: numerosexcéder-as obser-vações feitas sobre este assumpto assim o provam, sendo certo porém que a analyse microscópica tem revelado a existência de kypertrophias verdadeiras em prostatas de peso menor ao acima indicado.
A superficie, que algumas vezes se apresenta lisa, reveia a existência de saliências c depressões, cm relação com o maior ou menor desenvolvimento dos elementos constituintes da prostata.
A forma, algumas vezes conservada, quasi sem-pre tende a desapparecer, tornando-se de regular que era, em irregular e assymetrica.
Se depois do exame exterior cortarmos uma pros-tata em qualquer das suas partes afectadas, desco-briremos alii um certo numero de núcleos de forma mais ou monos arredondada e fazendo pressão sobro a superficie do golpe. Estes núcleos, ou tumores, dis-tinguem-se facilmente do resto do tecido inalterado, attendendo não só á sua maior consistência, mas também á côr pallida que possuem. D'cstes alguns ha, que deitam um liquido mais ou menos claro, no
qual se encontram ccllulas epitheliaes prismáticas, po-lygonacs, glóbulos cl'uma materia gordurosa, substan-cia amorpha, concreções, etc., emquanto que outras não teem a menor quantidade de liquido. Aquelles, desenvolvidos á custa das paredes glandulares, reee-boram de alguns auetores o nome de fibro-adenomas, ou fibromas pericanaliculares, emquanto que estes, formados pelo estroma do tecido prostatico, são cha-mados fibro-myomas. Em qualquer d'esta espécie de tumores a analyse microscópica não mostra a pre-sença de tecidos différentes d'aquelles, que entram na estruetura da prostata, e além d'isto a sua dispo-sição é também a mesma: nota-so aqui apenas uma maior quantidade de elementos mais ou menos desen-volvidos, do modo que constituem uma verdadeira hypertrophia numérica.
Além d'estes tumores, ha outros que não se lhes encontrando elementos différentes, tomam uma forma particular, e são chamados, por vários auetores,
tu-mores benignos. Uns são completamente isolados dos
tecidos visitihos por uma capsula fibrosa, emquanto que outros teem relações de continuidade com a pros-tata por um único pedículo, fazendo por isso recor-dar polypos desenvolvidos ao nivcl de qualquer su-perficie.
Uma questão que por muito tempo se tem venti-lado é saber quaes d'estes tumores são os que
occa-52
sionam a hypertrophia. Duas hypotheses ha sobre este assumpto. Assim: para Thompson os
fibrò-myo-mas seriam a principal causa da hypertrophia
pros-tatica; porém Zambianchi não abraça este modo de vêr : na sua opinião os fibroadenomas tendendo a um desenvolvimento considerável, não só obrigariam o tecido visinho a hypcrtrophiar-sc, para se oppôr á sua marcha, mas até as fibras musculares da bexiga,
quando o tumor fosse tal, que se oppuzessc á livre
passagem das urinas. Este modo de vêr, comquanto se não possa justificar categoricamente, é no em-tanto admissível.
Sem nos determos n'este assumpto, visto não pas-sar, no estado actual da sciencia, de meras hypothe-ses, passaremos agora a analysar as modificações, que a hypertrophia da prostata pôde trazer ao canal da urethra.
A hypertrophia pôde dar-sc cm todos os elemen-tos constitutivos da prostata, ou n'alguns d'elles so-mente: d'aqui duas espécies de hypertrophias, geral e parcial. A geral pôde ainda ser uniforme, e n'este caso, que não o mais commum, o seu maior volume devido ao augmente de todos os diâmetros : a pros-tata apresenta exteriormente uma superficie lisa, e as modificações, tanto da urethra como do collo ve-sical, são pouco accentuadas; porém este acha-sc um
tanto levantado, trazendo por isso graves conse-quências, quando se não der uma hypertrophic com-pensadora das fibras musculares da bexiga, pois que fica sempre ahi uma quantidade de urina estagnada, que pôde originar a cystite chronica, uma nephrite in-tersticial, a intoxicação uremica, etc. Esta forma de hypertrophia, visto dar-se á custa de todos os diâ-metros, conserva algumas vezos o collo vesical dila-tado e dá logar a incontinência de urinas. Se a hy-pertrophia, ainda que geral, é mais considerável em certos e determinados pontos, ha um conjuncto de modificações no canal da urethra e no meato interno similhantes áqucllas que se dão nas parciaes, e por isso trataremos simplesmente d'estas ultimas. Come-çaremos pela hypertrophia da parte media, por ser esta a que mais commummente se dá.
Algumas vezes, e não poucas, o lóbulo medio, ou parte sub-montanal da prostata, adquiro um volume considerável; porém este tende sempre a desenvol-ver-se para a parte posterior e não para a anterior cm consequência da pressão exercida pela aponé-vrose prostato-peritoneal. Uma das primeiras modi-ficações que se dá no canal da urethra é o augmente da curvatura em relação com o desenvolvimento da hypertrophia.
Com effeito, levantada a parte posterior da ure-thra, o meato interno pôde algumas vezes achar-se
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na parto media da face anterior da bexiga. Além d'isto, ha também um augmente no diâmetro antero-posterior da prostata, augmento este que por vezes pôde exceder o comprimento normal em 3 centíme-tros. D'estes dados resulta que a sonda a empregar em taes casos deve ser mais curva e também mais comprida. Uma outra consequência da kypertropkia do lóbulo medio é a compressão da parede inferior da urethra, que pôde trazer a retenção de urinas, e todas as consequências a que esta dá logar.
Algumas vezos acontece que o lóbulo medio só se hypertrophia na sua parte central, esta comprime a urethra n'um ponto determinado, d'onde resultam duas fendas lateraes, por onde a urina tende a esca-par-se: d'aqui a dificuldade na micção, jacto delgado e expellido com menor velocidade do que no estado normal. O orifício interno participa também da hy-pertrophia central: de regular que era torna-se irre-gular, achata-sc e toma a forma d'um crescente de concavidade inferior.
A hypertrophia dos lóbulos lateraes, comquanto não seja tão commum como a já descripta, é ainda assim muito frequente. Se é limitada a um lóbulo, este comprime a urethra para o lado opposto ficando um trajecto anguloso, que traz difficuldades tanto á micção como á algaliação. Aqui ainda o orifício in-terno é modificado, achatando-sc lateralmente.
Quando os dois lóbulos se acham hypertrophiados conjunctamente e em pontos diametralmente oppos-tos, lia uma compressão lateral da urethra e do collo vesical, podendo aquella, cm casos oxcepcionaes, ser comprimida na sua parte media e resultar dois sulcos collocados um por cima e outro por baixo do tumor. Se a hypertrophia é excêntrica, o que poucas ve-zes se dá, ha um alargamento do meato interno, e como consequência uma incontinência de urinas. To-das as vezes que a hypertrophia dos dois lóbulos é a différentes alturas, além do achatamento lateral, ha incurvação do canal em diversos logares, de modo que este forma zig-zags.
Podemos além d'isto ter as hypertrophias descri-ptas combinadas de maneiras diversas e então as modificações do canal combinam-se egualinente: d'es-tas, uma, que frequentes vezes se dá, é a hypertrophia dos três lóbulos e a que mais frequentemente tam-bém dá logar á incontinência d'urinas: effectivamen-te, o lóbulo medio hypertrophiado repolie os lateraes e por isso a urethra e o collo vesical apresentam a forma d'um triangulo curvilíneo, cuja base corres-ponde á parede inferior da urethra, e o collo á su-perior, de modo que ha sempre uma modificação im-portante nos actos da micção.
De tudo o que acima deixamos escripto resulta que uma hypertrophia da prostata traz quasi sempre
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(lifaculdades á algaliação, e modificações importantes á micção. Esta pôde algumas vezes executar-se, mas sempre com grande esforço da parte do doente, ou então todas as potencias musculares são inaptas para vencer o obstáculo, e d'ahi uma retenção completa d'urinas. Algumas vezes, porém, cm logar da reten-ção ha uma verdadeira incontinência. D'estas per-turbações resultam modificações importantes não só no apparellio urinário, mas também no estado geral do individuo; modificações estas que vamos apresen-tar resumidamente, por nos ser impossível tratal-as com desenvolvimento, o que tornaria o nosso trabalho muito longo.
Complicações
A hypertrophia da prostata, comquanto não seja uma doença de natureza grave, traz consequências, que põem em risco a vida do doente. Todo o appa-rellio genito-urinario pôde ser de tal modo compro-mettido, que o grande numero de recursos therapeu-ticos se torna improfícuo para dcbcllar as gravíssi-mas desordens operadas na economia do individuo. Estas complicações dependem da compressão, que a prostata exerce sobre os órgãos visinhos, modifican-do, ou obliterando canaes excretores, de modo a im-pedir-lhes as sUas funeções.
A primeira modificação que se dá, todas as vezes
que existe um obstáculo á micção, é uma
liypetiro-pliia das fibras musculares ela bexiga. Com efeito : á
medida que a pressão da urina vae augmentando dentro da cavidade vesical, o trabalho do tecido mus-cular cresce, não só para se oppôr a uma pressão anormal, mas também para vencer o obstáculo á sa-bida do liquido. Se a hyportrophia compensadora é suficiente para expellir toda a urina contida na be-xiga, a doença passa desapercebida; no caso contra-rio permanece no reservatócontra-rio uma certa quantidade do liquido, o a estagnação de urinas é formada: a pressão vae augmentando, a bexiga vae perdendo gradual e progressivamente a sua contractibilidade; d'aqui a distensão, a assystolia, a rutura, o até a for-mação de abcessos urinosos trazendo graves conse-quências para o individuo. Sem fallarmos da
intoxi-cação uremica, que algumas vezes appareco, quando
não ha a livre passagem da urina atravez da ure-thra, mencionaremos ainda a cystite, por isso mesmo que é a mais frequente de todas as complicações, que se podem dar na cavidade vesical.
O effeito da compressão do mcato interno esten-de-se a toda a arvore urinosa: é assim que os urete-res são algumas vezes transformados cm urete- reservató-rios supplementares, podendo até, em casos exce-pcionaes, encontrar-se-lhes circumvoluções como as do intestino. Os bacinetes e os calices são também
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muito dilatados: pouco a pouco as papillas dcsappa-recem, ao mesmo tempo que os calices se dilatam para formar reservatórios tão consideráveis, que já foram encontrados 600 grammas de urina n'um único bacinete!
N'este estado de cousas a gravidade augmenta na razão directa com a destruição do tecido renal. Com efeito: quando a urina, filtrada pelos rins, não pôde ser expellida, accumula-se em toda a arvore urinosa, e d'alii uma atrophia dos rins por compres-são excêntrica. Resulta d'esta atrophia que a urina não pôde ser retirada em quantidade normal e, como diz Brodie, á medida que os rins se atrophiam, o seu poder depurador diminuo até que por fim pôde apparecer a intoxicação uremica. Visto não haver equilíbrio entre a producção e a eliminação dos re-síduos orgânicos, a nutrição torna-sc insufficiente e apparece a miséria physiologica : todas as funeções do organismo são languidas; ha uma anemia consi-derável; pouco a pouco a face do doente torna-so anciosa, a pelle cobre-se de suores frios, a lingua apresenta-se secca e negra e o doente morre.
Poderíamos apresentar muitas outras complica-ções, taes como a formação de cálculos, a hypertro-phia do coração, etc., porém isto tornaria o nosso trabalho muito longo, facto este porque nos limita-mos ás mais communs.
Symptomas e diagnostico
0 quadro symptoraatico d'uma hyportrophia pros-tatica é filiado, pela maior parte, no obstáculo, que o augmente do volume da prostata traz á passagem das urinas: o como um grande numero de doenças do apparolho gcnito-urinario detém as urinas no seu percurso, o diagnostico torna-sc por vezes difficil.
Os principaes symptomas funecionaes que acom-panham o augmente senil da prostata são a reten-ção e incontinência de urinas, bem como uma modi-ficação quer na forma, quer no volume do jacto ex-pellido. Algumas vezes o doente é acommettido d'uma incontinência de urinas: casos ha porém em que a retenção é o primeiro symptoma, quer esta se envolva gradual e progressivamente, quer se des-envolva subitamente. Já tivemos occasião de dizer,
ao
quando tratamos da anatomia pathologica, o modo como estes dois symptomas se davam c por isso não voltaremos a este assumpto.
A polyuria é um dos signaes que primeiro se ma-nifesta, o a necessidade de urinar de que o doente é acomtnettido torna-so maior de noite do que de dia, circumstancia esta a que Mercier dá grande valor, pois que a considera um symptoma pathognomonic© da hyportrophia prostatica. Para que o jacto seja expcllido é preciso um esforço da parte do doente proporcional ao obstáculo, que a prostata traz á li-vre passagem das minas: domais ha sempre uma diminuição de força no jacto, de modo que este nunca augmenta cm extensão por mais força que o doente empregue, o que não acontece nos apertos de urethra. O jacto torna-sc por vezes contornado cm espi-ral, e o sou volume nunca augmenta. Quando o doente acaba de urinar sente ainda um mal-estar e peso tanto na bexiga como na pequena bacia, peso este devido a uma certa quantidade de urina que fica em deposito: d'aqui as necessidades de uri-nar mais frequentes a que já nos referimos. Além de todos estes symptomas o doente sento dores nas coxas, virilhas e testículos; tem uma sensação do peso no perineo, no recto o na região hypogastrica. Muitas vezes os contentos do intestino escapam-se involuntariamente durante o esforço empregado para
a micção. Segundo Petit as fezes veem mais ou me-menos disformes, achatadas cm parte, o que pôde fornecer elementos para diagnosticar a séde da hy-pertrophia da prostata: não são, porém, todos os au-etores d'esta opinião, e assim é que Thompson diz que estas modificações nem sempre se dão e, mesmo quando dadas, dcsapparecem a maior parte das vezes. As urinas, que ficam depositadas na bexiga, decom-põem-se, tornam-se ammoniacaes, irritam e infiam-mam as mucosas com que estão cm contacto c d'esta infiammação resulta uma hematuria c algumas vezes um escorregamento muco-purulento e o doente exhala um cheiro fétido : a doença generalisa-se, toda a eco-nomia se resente, o doente perde o appetite, em-magrece, a lingua torna-se secea, o bolo alimentar não se forma, e a nutrição torna-sc insufíicicntc. Os accessos de febre, que o doente experimenta em cir-cumstaecias taes, augmentant de intensidade c de frequência: estes accessos febris, devidos a uma ne-phrite intersticial, coincidem com o desdobramento do segundo ruido do coração, a que Potain chama ruido de galope.
Além d'estes symptomas já enumerados existem muitos outros de summa importância para podermos diagnosticar com segurança uma hypertrophia da prostata. A simples inspecção pôde dar-nos a exis-tência d'um tumor na região hypogastrica, tumor
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este, cujo volume está cm relação com a quantidade
/ de liquido existente na cavidade vesical.
A palpação anal, ou toque rectal, fornecc-nos a existência de saliências devidas ao maior, ou menor desenvolvimento dos lóbulos da prostata; de modo que já por este meio podemos affirmar a hypertro-phia, bem como a sua sede. Podo porém acontecer que este modo de exploração nada deva, principal-mente quando a hyportropkia é localisada no lóbulo medio, e n'este caso devemos recorrer a todos os ou-tros meios e especialmente ao catheterismo.
A percussão dá-nos um som baço cm toda a área oceupada pela bexiga cheia.
O catheterismo é um dos meios mais seguros para o diagnostico d'uma hypertrophia da prostata. Introduzida uma sonda a 19 centímetros do meato urinário, logo que ella ahi acha obstáculo, podemos immediatamente preconisar a existência d'um au-gmente senil da prostata: demais, se o pavilhão da sonda se inclina para a direita a hypertrophia é no lóbulo esquerdo, cinquante que se dá o contrario quando a hypertrophia é no lóbulo direito: se porém o pavilhão se dirige para baixo, a hypertrophia é no lóbulo medio. Á vista de dados tão seguros nunca po-demos deixar de sondar um individuo, que por sym-ptomas já expostos nos pareça acommettido d'uma hypertrophia da prostata.
As urinas docompõcm-se na bexiga, tornam-se turvas, pallidas e com flocos cm suspensão em con-sequência dos produetos da inflammação chronica da bexiga. No fundo do vaso existem mucos, e á super-ficie apparece uma pellicula opaca c abrancada. A cor da urina é geralmente escura por causa d'uma certa quantidade de sangue, que sempre traz mistu-rado. A reacção de acida que era torna-sc alcalina, O cheiro é ammoniacal, fétido, e a concentração é cm geral maior. Se depois d'esté exame recorremos ao microscópico encontramos-lhe tecido epithelial, glóbulos de pus, de sangue, crystaes prismáticos de phosphato ammoniaco-magncsiano, materia amorpha. phosphates de cal, acido úrico, oxalates, etc. Deve-mos notar que nunca se encontra albumina, a não ser que a doença invada os rins, ou debaixo da for-ma inflamfor-matoria, ou cm consequência da destruição causada pelo refluxo da urina, que comprime os ór-gãos secretorios, ou ainda por modificações orgâni-cas produzidas pelo sangue viciado.
Dutynostico
A maior parte dos symptomas apresentados até aqui, existem também nos apertos da urethra, c as-sim é que n'esta doença ha também frequentes
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cessidades do uriaar, grandes esforços para preen-cher este acto. dores nas virilhas, nos testículos, vo-lume anormal na região hypogastrica, som baço a esse nivcl, febre, etc. Ha porém um certo numero de symptomas pelos quaes podemos diferenciar es-tas duas doenças, pois que a frequência de urinar na hyportrophia da prostata dá-se sobretudo du-rante a noite, emquanto que nos apertos é dudu-rante o dia. Nos apertos a força do jacto augmenta com o esforço do doente, o que não acontece na hypertro-phia. E se além d'estes symptomas recorrermos ao catheterismo veremos que na hyportrophia o obstá-culo á passagem da sonda dá-sc a 12 centímetros do meato externo, não encontrando a sonda até ahi re-sistências de maior vulto, o que se não dá no caso de apertos cm que essas resistências podem prin-cipiar logo atraz do meato urinário. Além dos mais symptomas devemos lembrar-nos do que a hyportro-phia é uma doença senil, poucas vezes se dá antes dos 50 annos, o que não acontece com os apertos da urethra.
Uma outra doença, que por vezes se confunde com a hyportrophia, é a produzida pelos cálculos; porém a dôr causada por estes não é continua, é mais viva, sonte-sc particularmente na occasião do percurso cia pedra. A hematuria é mais frequento,
mais abundante, de sangue mais rutilante na pedra da bexiga do que na kypcrtropliia da prostata, e além d'isso é ella quasi sempre o symptoma revela-dor da pedra. A necessidade de urinar na hypertro-phia é principalmente nocturna, emquanto que na pedra é diurna. Por vezes o doente sente a existên-cia d'um corpo estranho na urethra c encontram-se frequentemente pedras de diversa natureza nas uri-nas expellidas.
CAPITULO IV
Tratamento da hypertrophia da prostata Á imitação de todos os auctores, quo so teem occupado do assumpto, nós dividiremos este capitulo em duas partes: diremos na primeira alguma cousa com relação ao tratamento medico, c na segunda ex-poremos tudo o (me julgarmos mais conveniente com respeito ao cirúrgico.
1." Os grandes recursos, que nos fornece a the-rapeutica, são improfícuos para combater uma hyper-tropliia prostatica declarada: elles, na opinião 'dos mestres, que mais teem estudado a questão, não ser-vem senão para dcbellar, ou attenuar as gravíssimas complicações que esta doença occasiona. Phillips, no seu tratado das doenças das vias urinarias, diz o se-guinte: «L'hypertrophie est peu, ou point modifiée par le traitement médical; cette transformation des
tissus résiste à l'emploi des médicaments les plus énergiques, et il semble qu'on à été dans l'erreur en croyant l'avoir guérie. Il y a eu l'erreur de diagnos-tic en attribuant à l'hypertrophie des phénomènes dus à l'inflammation de la prostate ou à la contra-cture du col de la vessie. Si le traitement médical est impuissant à résoudre l'hypertrophie de la pros-tate, il est éminemment util à faire disparaître les complications et à preparer l'application de la médi-cation directe.»
Não obstante ser esta a opinião de quasi todos os medicos, tem-so forcejado muito para descobrir um medicamento therapeutico, que debcllc a doença em questão. Desde os recursos pharmacologics mais innocentes até á medicação mais nociva poucas sub-stancias ha, que se não tenham ensaiado, mas infe-lizmente sem resultados certos e seguros. Banhos, pomadas, sangrias, laxantes, ventosas, vesicatórios, opiáceos, iodados, mercuriaes, etc., tudo tem sido empregado, mas sem resultado. O medicamento, no dizer de Fescher, Vanoye e outros, que melhor re-sultado tem dado, é o chlorhydrate de ammoniaco. Este devia, dizem, ser o agente therapeutico por ex-cellencia se não fossem as graves perturbações, que o seu uso traz ao tubo digestivo.
A leitura d'algumas obras, que tratam do assum-pto, levou-nos á conclusão da veracidade das
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vras de Delfau: «... contre l'hypertrophie elle-même il n'y a rien à faire de sérieux, et le seul traitement rationnel consiste à amender, supprimer ou prévenir, suivant les cas, les desordres que crée l'obstacle au libre écoulement de l'urine.» Em consequência dos resultados pouco, ou nada seguros, que nos fornece a therapeutica, deixaremos este assumpto e passare-mos a dizer alguma cousa com relação ao tratamento cirúrgico, para terminarmos o nosso trabalho pela acção que a electricidade exerce sobre a prostata hypertrophiada.
2.° A influencia dos medicamentos tendentes a curar uma hypertrophia da prostata é nulla, e as operações aconselhadas não fazem senão modificar-lhe as consequências, sem que d'alguma maneira actuem sobre ella.
A dilatação do collo vesical, desde ha muito em-pregada no tratamento d'esta doença, é uma opera-ção quasi completamente posta de parte por causa não só da sua gravidade, mas principalmente dos resultados improfícuos, que d'ella se teem tirado. O mesmo diremos da incisão do collo da bexiga pra-ticada segundo o processo de Civiale, Mercier, ou outro qualquer cirurgião, accrescentando ainda que esta operação traz sempre comsigo uma hemorrha-gia por vezes assustadora.
Ainda se tom lançado mão da cauterisação da
prostata; porém este processo não se emprega com
o fim de fazer desapparecer a hypertrophia, mas de modificar o estado granuloso do collo. De todas as operações aconselhadas a melhor e que tem dado resultados mais satisfactorios é a compressão. Esta não traz graves inconvenientes ao doente, é d'uma pratica simples e quasi sempre bem supportada.
E por consequência d'esta que se deve lançar mão; por isso mesmo que é o melhor e mais seguro meio curativo dirigido contra a propria hypertro-phia, não desprezando todos os outros apropriados para combater as complicações, que possam advir no decurso d'esta doença senil. Por estarmos con-vencidos de que se não deve seguir outro caminho, ousamos declarar que será este que sempre poremos em pratica quando nos appareccr um caso d'esta ordem.
Tem havido divergências emquanto á escolha dos instrumentos mais adequados á operação; nós porém diremos que, qualquer que seja o instrumento esco-lhido, quando guiado por mão intelligente c segura, os resultados são quasi sempre satisfactorios : acon-selharemos no cmtanto a simples compressão feita com sonda elástica de grande curvatura e endirei-tada depois de introduzida por um mandarim recti-linoo c forte. Auctores ha que preferem o depressor
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prostatico de Mercier, o dilatador de agua ou de ai-de Physick, porém não se tem colhido melhor resul-tado, nem ha vantagem alguma quer para a facili-dade da operação, quer para o seu bom êxito.
Ha casos em que nenhum dos meios therapenti-cos mencionados se oppõe á hypertrophia da pros-tata; ou porque todos elles não dão o resultado de-sejado, ou por outra qualquer circumstancia impre-vista. Em circumstancias taes devemos recorrer ás correntes eléctricas, tendo sempre o cuidado de vêr tanto quanto possivel as complicações c tratal-as apropriadamente, complicações estas de que tínha-mos em vista fallar, mas que a estreiteza do tempo o os curtos limites d'uma dissertação inaugural nos não permittem fazel-o.
3.° O conhecimento da acção que os medicamen-tos exercem n'um organismo ou algum dos seus li-mites constituintes, no estado physiologico, é a base para trazer ao estado sanitário um órgão, ou orga-nismo, quando desviado do seu equilíbrio normal; ora a physiologia diz-nos que quando se applica uma corrente eléctrica a um feixe de fibras musculares, estas entram n'uma série de contracções diminuindo sempre o volume do órgão, de que as mesmas são uma parte constituinte.
va-sos o que estes são distendidos, o que acontece na hypertrophia da prostata, elles tomam a sua autono-mia em consequência da acção estimulante exercida pelas correntes; a circulação restabelece-se e a nu-trição do órgão torna-se normal.
De todos estes conhecimentos dados pela physio-logia podemos nós concluir à priori que todas as ve-zes que uma corrente eléctrica comprehende no seu circuito a prostata, as fibras musculares contratem-se, a circulação, de retardada que era, accelcra-se approximando-se do cada vez mais do seu estado normal, a materia infiltrada reabsorve-se o a secre-ção da glândula roapparece; ora como existe n'uma prostata hypertropMada sempre a dilatação dos va-sos, um certo numero de materia infiltrada, concre-ções, que obstruem os canaes glandulares, as corren-tes devem prestar grande serviço, porque activam a circulação, diminuem o volume dos vasos, e por con-sequência do órgão; favorecem a absorpção do liqui-do, que existe derramado entre os elementos do ór-gão, e finalmente diminuem a nutrição, podendo até destruir os elementos de neoformação, faltando-lhes a quantidade sufficiente de princípios nutritivos para o seu desenvolvimento e sustentação.
E isto o que efectivamente se dá. D'uma série de observações feitas cm indivíduos cuja edade es-tava comprehendida entre 25 e 60 annos Tripier
7:s
applicando correntes eléctricas para combater hyper-tropliias prostaticas, obteve sempre resultados que se approximavam da seguinte observação:
Lóbulo direito Diâmetros T. L. Lóbulo esquerdo Diâmetros T. L. Antes do tratamento.... Depois de 30 ensaios.... Depois de 70 ensaios Dezoito annos mais tarde
0'",062 0m;050 0m,041 0m,035 0m,033 0m,025 0m,020 0m.01í) 0m,048 0m;042 0m,039 0™042 0m,022 0m,018 0m,015 Om,020
D'estas c outras experiências tira o auetor as conclusões seguintes: que o tratamento dirigido es-pecialmente contra a bypertropliia do lóbulo direito tem dado bons resultados nos dois lóbulos, mas com especialidade n'aquelle que se põe mais directamente debaixo da acção da corrente.
Que dezoito annos depois as melhoras tinham preexistido e progredido no lóbulo direito, emquanto que tinham retrogradado no esquerdo, e isto em con-sequência de não continuar o tratamento por muito tempo.
Em vista dos resultados d'esté auetor e de mui-tos outros, entre os quaes podemos mencionar
reau-Wolo, Jules Oheron e outros, podemos concluir que é esto um meio tlierapeutico de grande alcance, e deve sor sempre applicado, sem comtudo se des-prezar os outros meios já apresentados no decurso d'esté capitulo, com o fim de combater e curar até a doença, que mais afflige o homem senil.
PROPOSIÇÕES
Anatomia.—Não existem cellnlas nervosas apoiares.
PhysiologiíU — Admittimos a existência dos nervos tro-phicos.
A n a t o m i a p a t h o l o g i c a . — A doença de Bright é unia
doença dyscràsica.
Materia m e d i c a . —Não se deve dar o tártaro emético
ás creanças.
P a t h o l o g i a g e r a l . —A analyse das urinas é
indispen-sável para o diagnostico das doenças dos rins.
O p e r a ç õ e s . — Para as irrigações continuas da bexiga preferimos o siplião ao apparelho de irrigação continua de Re-liquet.
P a t h o l o g i a i n t e r n a . — A sangria é um dos melhores
meios curativos nas congestões cerebraes.
Partos. — A projecção d'uni membro nem sempre é causa
do dystocia.
P a t h o l o g i a externa. —As feridas incisas são as
me-nos dolorosas.
M e d i c i n a l e g a l . — A concepção pôde dar-se sem a
perda da virgindade.
Pôde imprimir-so. Visto. ° wnrccTOii, aJ?icarc/o çfjorpe. Wtó^Pnde c/'<£>ãveha.
