Paulo André Pereira Vaz de Macedo
PSICOSES POR CANABINÓIDES
2011/20122
Paulo André Pereira Vaz de Macedo
PSICOSES POR CANABINÓIDES
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Psiquiatria
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutor Miguel Ângelo Marques Ferreira de Bragança
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Acta Médica Portuguesa
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Projeto de Opção do 6º ano -
D
ECLARAÇÃO DEI
NTEGRIDADEEu, Paulo André Pereira Vaz de Macedo, abaixo assinado, nº mecanográfico 050801055, estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
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Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: Paulo André Pereira Vaz de Macedo Endereço electrónico: pauloapvm@gmail.com Telefone ou Telemóvel: 966533387/965033767 Número do Bilhete de Identidade: 12507780
Título da Dissertação/Monografia (cortar o que não interessa): PSICOSES POR CANABINÓIDES
Orientador:
Dr. Miguel Ângelo Marques Ferreira de Bragança Ano de conclusão: 2012
Designação da área do projecto: Psiquiatria
É autorizada a reprodução integral desta Dissertação/Monografia (cortar o que não interessar) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
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Agradecimentos
Ao Dr. Miguel Brangança pela sua disponibilidade e orientação, sem as quais não seria possível a realização deste trabalho.
À Daniela pelo carinho e apoio incansável, fundamentais para levar este trabalho até ao fim.
Aos meus Pais e à minha irmã, sem os quais nunca teria chegada a esta fase da minha vida.
Ao Pedro e Nuno pela grande amizade e apoio moral.
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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Ano letivo: 2011/2012
Nome do(a) Estudante: Paulo André Pereira Vaz de Macedo Orientador(a): Dr. Miguel Ângelo Marques Ferreira de Bragança Área do Projeto: Psiquiatria
Título do Projeto: Psicoses por Canabinóides
Resumo: A cannabis é atualmente a droga ilícita mais consumida no mundo. Podendo ser usada por via oral ou inalada, são múltiplos os efeitos associados ao seu consumo. Existem vários trabalhos que remetem para uma associação entre o consumo de canabinóides e o despertar de psicoses. Aspetos nucleares desta relação vão ser abordados com o intuito de melhor compreender os possíveis mecanismos subjacentes. No âmbito desta revisão, foram utilizados diversos trabalhos de investigação, inicialmente limitados a publicações dos últimos 6 anos mas posteriormente com a inclusão de trabalhos seminais anteriores a este período. Estudos sugerem que a prevalência de surtos psicóticos é superior em consumidores de Δ9 -tetrahidrocanabinol do que na população geral, sendo esta ainda mais acentuada em indivíduos menores de 15 anos. É provável que a exposição aos canabinóides seja uma componente causal que através da interação com outros fatores facilite o desenvolvimento de perturbações psicóticas ou surtos psicóticos; parecendo existir uma relação temporal entre consumo de canabinóides e manifestação psicótica. Diversas teorias etiopatogénicas têm sido formuladas, destacando-se a Dopaminérgica, a GABAérgica e a Glutamatérgica assim como o despoletar de alterações no neurodesenvolvimento, provocadas por ação de canabinóides exógenos que perturbam o sistema endocanabinóide. Apesar de não consensuais, estes estudos deixam a mensagem que a prevenção do consumo de canabinoides evitaria um número importante de novos casos e agravamento de perturbações psicóticas. Seria desejável aprofundar o estudo dos fatores de vulnerabilidade inerentes a estas perturbações e qual a fisiopatologia que justificaria o consumo de Δ9-tetrahidrocanabinol como determinante no aparecimento de manifestações psicóticas. Assim novos paradigmas (farmacológicos e terapêuticos) poderiam ser propostos com impacto na definição do prognóstico.
Palavras-chave: canabinóides, Δ9-tetrahidrocanabinol, perturbações psicóticas, surtos psicóticos, neurodesenvolvimento.
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MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Year: 2011/2012
Student name: Paulo André Pereira Vaz de Macedo
Supervisor: Dr. Miguel Ângelo Marques Ferreira de Bragança Subject: Psychiatry
Title: Cannabinoid induced Psychosis
Abstract: As an illicit drug, Cannabis has the highest consumption rate in the world. It can be ingested or inhaled, and many are the effects associated to its use. Some of the research done in this area points out an association between the use of this drug and the onset of psychosis. To better understand the possible mechanism underlying this association, nuclear aspects will be assessed throughout this work. In a first phase, only work done in the last 6 years was used, but a broader spectrum was needed and work done before that period was also included. Studies suggest that the prevalence of acute psychosis is superior in Δ9-tetrahidrocanabinol users than in the general population, this being even more obvious in users less than 15 years of age. It is highly likely that the exposal to this drug is one of the aspects, that along with other factors, increases the chance to develop psychotic disorders and acute psychosis, additionally there seems to be a temporal relationship between de use of cannabis and psychotic manifestations. Several etiopathogenic theories have been discussed, the more prominent being the Dopaminergic, GABAergic and Glutamatergic as well as the disruption in the neurodevelopment path trigged by a damaging of the endocannabinoid system. Although un-consensual, these studies suggest that the prevention of this consumption would avoid an important number of new cases as well as the aggravation of the symptoms of pre-existing psychotic disorders. In the future it would be desirable to further research the vulnerability factors behind this disorder and in what way the use of Δ9-tetrahidrocanabinol can trigger, in these cases, the onset of acute psychosis and future psychotic disorders. Along these lines, new paradigms (pharmacological and psychotherapeutic) could be established with a resulting impact in the definition of prognosis.
Key-words: cannabinoids, Δ9-tetrahidrocanabinol, psychotic disorders, acute psychosis, neurodevelopment.
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Índice
ÍNDICE ____________________________________________________________________ 9 INTRODUÇÃO ____________________________________________________________ 10 CANABINÓIDES ____________________________________________________________ 10 PSICOSE _________________________________________________________________ 11 MÉTODOS ________________________________________________________________ 13 EPIDEMIOLOGIA _________________________________________________________ 14 ETIOLOGIA ______________________________________________________________ 15 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ______________________________________________ 17 FATORES DE RISCO _______________________________________________________ 19 RELAÇÃO DE TEMPORALIDADE _______________________________________________ 21 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO __________________________________________ 23 CONCLUSÃO _____________________________________________________________ 25 BIBLIOGRAFIA ___________________________________________________________ 26 ANEXOS __________________________________________________________________ 3410
Introdução
Canabinóides
A cannabis é atualmente a droga ilícita mais consumida no mundo. Em Portugal, os últimos dados, referentes ao ano de 2007, indicam que 3,6% da população entre os 15 e os 64 anos consumiu cannabis pelo menos uma vez na vida e ao seu consumo, nesse mesmo ano, foi atribuída uma prevalência de 13% à faixa etária dos 15 aos 16 anos.(1)
O seu componente mais ativo é o Δ9
-tetrahidrocanabinol (Δ9-THC), fazendo este parte de um leque de 538 tipos de canabinóides, entre os quais, o canabidiol, o canabigerol e o canabinol.(2) (3)
Estes compostos atuam a nível do sistema nervoso central (SNC), como agonistas parciais dos recetores canabinóides, Cannabinoid Binding receptor type-1 e type-2 (CB1 e CB2), codificados pelo gene do recetor canabinoide tipo 1 (CNR1) que se localiza no cromossoma 6q14-15. Estes recetores encontram-se densamente espalhados pelo córtex pré-frontal, gânglios da base, hipocampo e córtex anterior do giro cingulado, sendo alguns destes importantes componentes do chamado sistema límbico.(3)
Para além dos derivados da cannabis sativa, existem igualmente canabinóides endógenos, como a anandamida e o 2-araquidonoglicerol (2AG), responsáveis pelos principais efeitos a nível do sistema endocanabinóide.(2, 3) Atuam de maneira diferente dos normais neurotransmissores, funcionando através de um mecanismo de retro excitação ou inibição sináptica, sendo libertados a partir do neurónio pós-sináptico e atuando nos recetores pré-sinápticos, modulando a libertação de outros neurotransmissores.(2, 4)
Sabemos hoje que durante milhares de anos a Cannabis foi utilizada como medicamento em múltiplas situações clínicas. Mais recentemente, uma série de canabinóides sintéticos, como o Δ9
11 certas patologias, tais como náuseas secundárias a quimioterapia, espasticidade secundária a esclerose múltipla ou como analgésicos.(3, 5)
Podendo ser usada por via oral ou inalada, são múltiplos os efeitos associados ao seu consumo: físicos (taquicardia, aumento do apetite, xerostomia, hiperemia conjuntival, descoordenação motora, letargia, asma, bronquite, enfisema), psicológicos (euforia, loquacidade, desinibição, confusão, desorientação, perturbações amnésicas, depressão, ansiedade, psicose) ou terapêuticos (analgésico, diminuindo náuseas, atividade convulsiva, espasmos musculares ou a pressão intraocular, ou aumentando o apetite).(2, 3, 5, 6)
Psicose
A Psicose é um quadro psicopatológico clássico caraterizado pela alteração dos dados imediatos da consciência, perda de contato com a realidade e comprometimento do “insight” relativo ao comportamento bizarro ou estranho que o indivíduo apresenta. Com invasão de aspetos nucleares da personalidade, traduzidas em dificuldades de interação social ou cumprimento das atividades de vida diária, cursa, na maior parte das vezes, com alterações da sensoperceção (alucinações maioritariamente auditivas(7)), do conteúdo do pensamento (delírios, sobretudo de conteúdo paranoide - prejuízo, perseguição, influência, autorreferência), pensamento desorganizado e inquietação psicomotora. (3, 5, 8)
Sendo evidentes as alterações da consciência do eu, os sintomas psicóticos podem variar, no seu curso, intensidade ou qualidade, dependendo da patologia a que estão associados. No caso de patologia esquizofrénica, esquizoide, esquizoafetiva e psicótica transitória, os sintomas psicóticos não são acompanhados por alterações do nível da consciência, ao invés das situações de patologia psicótica secundária a condições clínicas ou associada ao uso de substâncias sendo frequente o delirium com confusão, desorientação e onirismo.(8)
12 Segundo a International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10), as psicoses associadas a consumo de canabinóides, atribuídas ao código F12.5 ou 12.7, são classificadas como um conjunto de fenómenos que incluem alucinações, delírios, distorções da perceção, alterações psicomotoras e do afeto e podem estar associadas a uma ligeira diminuição do estado de consciência.(9) Esta classificação faz a divisão entre perturbação psicótica aguda e perturbação psicótica residual ou de instalação tardia. No DSM IV-TR encontram-se na seção sobre Transtorno Psicótico Induzido Por Substância.(10)
Vários estudos epidemiológicos, farmacológicos, casos controlo, entre outros, apontam para uma associação entre o consumo de canabinóides e o despertar de patologia psicótica. Aspetos nucleares desta relação serão abordados nesta revisão com o intuito de melhor compreender os possíveis mecanismos subjacentes.
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Métodos
Foi efetuada uma pesquisa em bases bibliográficas eletrónicas, Medline e ISI Web of Knowledge com as palavras-chave Psychosis e cannabinoids separadas pelo operador booleano
AND. Foram também efetuadas pesquisas nas mesmas bases de dados com outros termos
também importantes: Dopamine, Gaba, Glutamate, NMDA, Gamma frequency, CBR1, Ngr1, Cathecol-O-methiltransferase, schizophrenia, psychiatry.
Foram utilizados trabalhos de investigação inicialmente limitados a publicações dos últimos 6 anos, mas posteriormente foram incluídos trabalhos seminais anteriores. A seleção de artigos teve como critérios de inclusão o tema e o abstract.
Foram consultados artigos de revisão e as suas listas de referência com o intuito de alargar o leque de informação, bem como consultadas algumas obras de referência no âmbito da psiquiatria.
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Epidemiologia
O risco de precipitação de um surto psicótico em indivíduos com uso crónico de cannabis pode chegar aos 40%, dependente da dose de exposição. Por outro lado, estudos com bases populacionais sugerem que entre 20 a 50% dos indivíduos que consomem canabinóides experimentam, ao longo da vida, sintomas de tipo paranoide, ideias persecutórias e alucinações. Algumas meta-análises sugerem mesmo que o consumo de canabinóides é responsável por 8 a 14% dos casos de esquizofrenia.(5)
Noutro sentido, o consumo de substâncias em doentes com perturbações psicóticas é na ordem dos 20 a 60%, sendo a cannabis a substância mais utilizada por estes doentes, sendo este consumo mais em indivíduos jovens, do sexo masculino, com maior adaptabilidade social e menor grau de escolaridade.(11)
Um estudo prospetivo de cohort, realizado na Nova Zelândia, acompanhou indivíduos dos 11 aos 26 anos, procurou encontrar uma relação entre o cannabis e manifestações psicóticas na idade adulta. Os resultados confirmam uma maior prevalência de sintomas psicóticos e perturbações esquizofreniformes nos consumidores de cannabis entre os 15 e os 18 anos de idade, sendo que essa prevalência era maior nos casos em que já existia consumo aos 15 anos. (12, 13)
Num estudo populacional longitudinal em que foram avaliados 4045 indivíduos sem psicose e 59 com perturbações psicóticas, no início do estudo, um e três anos depois, foi encontrada uma probabilidade três vezes maior de manifestações psicóticas nos indivíduos consumidores de canabinóides. Essa relação foi maior para indivíduos com sintomas mais graves e naqueles, com patologia de base, foi encontrada uma maior prevalência de esquizofrenia nos consumidores, tendo sido estimado em 50% o risco do cannabis desencadear perturbações psicóticas com necessidade de tratamento psiquiátrico.(12, 14)
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Etiologia
Diversas teorias etiopatogénicas têm sido formuladas, destacando-se a Dopaminérgica, a GABAérgica e a Glutamatérgica.
A teoria dopaminérgica baseia-se no fato dos sintomas psicóticos poderem estar associados a alterações quer de hipo quer de hiperexpressão dopaminérgica em certas áreas determinantes para o aparecimento de sintomas do tipo psicótico.(3, 4, 15, 16) Os canabinóides estão relacionados com ativação de neurónios mesolímbicos, via CB1, que aumentam a expressão de dopamina em áreas responsáveis por manifestações psicóticas do tipo positivo, estando a porção ventral do núcleo estriado relacionada com a exacerbação destes sintomas.(3, 4) O Δ9-THC está relacionado com hiperexcitação dopaminérgica a nível da porção ventral do núcleo estriado, ou seja, no núcleo accumbens, e no putamen.(17) Este aumento de dopamina está possivelmente relacionado com um mecanismo de atribuição de relevância, que se encontra na origem dos delírios e alucinações, tal como, com o aumento da gravidade dos sintomas psicóticos em doentes com esquizofrenia, pois existe evidência de relação entre gravidade sintomática e disponibilidade dopaminérgica nestes indivíduos.(4, 18, 19)
No entanto, outras referências bibliográficas revelam que a utilização de antagonistas dos recetores dopaminérgicos tipo 2 (D2) não alteram os efeitos psicóticos induzidos pelo Δ9-THC na via mesolímbica e, como tal, não se pode atribuir uma total responsabilidade a este mecanismo.(3, 4)
Existe também uma ação a nível do córtex pré-frontal. Os canabinóides, nos primeiros consumos, levam a um aumento da dopamina, no entanto, autores revelam que a exposição crónica leva a uma diminuição dos níveis dopaminérgicos nestas áreas, que estão relacionados com sintomas negativos como perturbações cognitivas.(3, 4)
16 Outra teoria importante reside na interação entre o sistema endocanabinóide e o sistema GABA.(3, 20) Os neurónios do tipo GABA têm uma ação maioritariamente inibitória a nível do SNC. Existem neurónios GABA associados a recetores CB1 que estão distribuídos pelo hipocampo e neocórtex, os quais estão implícitos na regulação da sincronização das células piramidais a nível das oscilações na frequência Gamma. Pensa-se que este fenómeno oscilatório está relacionado com o bom funcionamento da perceção de estímulos sensitivos, de processo da memória e da atenção.(3, 21)
A ativação de CB1 acoplados a neurónios GABA, a nível do hipocampo, está relacionada com fenómenos de desinibição das células piramidais e consequente perturbação da sincronização a nível da frequência Gamma.(22, 23) Isto pode estar relacionado com eventos que levem ao aparecimento de fenómenos do tipo psicótico. Na patologia esquizofrénica existe redução da resposta GABA como predisposição de base.(24) Assim, estes doentes já estão à partida mais suscetíveis a exacerbação de fenómenos do tipo psicótico, e em caso de exposição a canabinóides vão estar sujeitos a um ainda maior défice do sistema GABA.(3)
Uma terceira teoria relaciona o sistema glutamatérgico e as psicoses por canabinóides. Existe evidência de que os CB1, associados a neurónios glutamatérgicos e à sua ativação, provocam redução da libertação de glutamato em várias áreas do SNC. Sendo assim, existe uma menor indução de resposta por parte dos recetores NMDA que, por sua vez, estão relacionados com uma diminuição da atividade neuronal GABAérgica.(3, 25)
Todas estas teorias se correlacionam com manifestações psicóticas agudas no contexto de consumo de canabinóides. No entanto, também é possível inferir que estes mecanismos poderão estar relacionados com o culminar de doença psicótica estabelecida, tal como a esquizofrenia.
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Manifestações clínicas
O consumo pode levar a uma psicose aguda ou transitória, de causalidade tóxica, com predomínio de sintomas como confusão, amnésia, alucinações, perturbações do pensamento, entre outros, que desaparecem entre 3 dias a 1 semana após a cessação do consumo da substância. Este tipo de surto psicótico apresenta uma remissão total dos sintomas em indivíduos sem história de doença psicótica, e a um continuum dos sintomas naqueles com patologia psicótica de base. (8, 26) Indivíduos saudáveis podem estar sujeitos a sintomas psicóticos passageiros, com duração de minutos a horas, relacionados com a dose, e estes sintomas podem recorrer no contexto de um novo consumo, sendo normalmente autolimitados.(5)
Do mesmo modo pode instalar-se um surto psicótico esquizofreniforme, no qual é bem mais rara a alteração da consciência aparecer associada a desorientação, amnésia, confusão ou outros. Este quadro clínico tem uma duração maior que as psicoses agudas, sendo que o período até a remissão total dos sintomas pode ir desde 1 mês até um máximo de 6 meses. (8)
A ICD10 considera que, se este tipo de manifestação se prolongar por um período maior que 1 mês, deve ser classificada como uma manifestação aguda de esquizofrenia, o que sugere uma correlação com indivíduos sujeitos a fatores de vulnerabilidade para patologia psicótica. (9)
Estudos mostram ainda que os consumidores crónicos e “pesados” de canabinóides possam estar sujeitos a repetidos surtos psicóticos e desenvolver uma cronicidade dos sintomas estabelecendo uma perturbação psicótica crónica por canabinóides, de tipo esquizofrénica.(8, 27)
Os sintomas psicóticos podem variar entre sintomas positivos, negativos ou cognitivos. Os sintomas mais frequentemente associados ao consumo de canabinóides parecem ser os primeiros: despersonalização, desrealização, fuga de ideias, alucinações auditivas e visuais, delírios persecutórios ou de grandiosidade, ideias de referência, desorganização do pensamento e alterações da forma do pensamento. A nível de sintomas negativos predominam a anedonia,
18 embotamento afetivo, diminuição da espontaneidade, lentificação psicomotora, falta de empatia, abulia e isolamento.(3, 5)
Quanto aos défices cognitivos, relevam-se as perturbações da atenção, memória de trabalho, aprendizagem e memória, para além da velocidade de processamento de informação e da função executiva. (3, 5)
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Fatores de risco
Existem vários fatores, genéticos e ambientais, que parecem cooperar e de certa forma tornar mais vulneráveis os consumidores de canabinóides às psicoses.
Relativamente aos primeiros, alguns estudos revelam que existem fatores genéticos específicos que moderam o efeito da exposição aos canabinóides no desencadear da psicose.(28) A Catecol-O-metiltransferase (COMT) é uma importante enzima na decomposição da dopamina, e outras aminas, a nível do córtex pré-frontal. Existem polimorfismos funcionais no gene da COMT que afetam os alelos da Valina (Val), associado a maior atividade enzimática, e da Metionina (Met), menor atividade enzimática.(28, 29) O alelo Val encontra-se relacionado com uma redução da atividade dopaminérgica no córtex pré-frontal, responsável por alterações na memória e atenção e também a nível de função motora. Noutra área bastante relevante, mesolímbica, esta associado a um aumento das concentrações dopaminérgicas e assim correlacionado com maior predisposição para alucinações e delírios. Estudos revelaram suscetibilidade para sintomas psicóticos por parte de portadores do alelo Val108Met da COMT, quando associados ao consumo de canabinóides, sendo que o alelo Val estaria associado a um maior risco comparativamente ao Met.(5, 30) Outros documentaram esta relação, mas apenas em indivíduos que apresentavam vulnerabilidades de base.(3)
O gene da Neuregulina 1 está associado a processos críticos do neurodesenvolvimento.(3, 31) A deleção heterozigótica deste gene encontra-se associada a maior suscetibilidade para efeitos neuro comportamentais derivados do consumo de canabinóides, como o Δ9-THC .(5)
O gene do recetor de canabinóides (CNR1), localizado no cromossoma 6q14-15, modula a resposta a nível do núcleo estriado associada a estímulos de recompensa.(32) Vários estudos foram feitos no sentido de encontrar associação entre vários polimorfismos e sintomas do tipo esquizofrénico, no entanto com resultados inconclusivos.(5)
20 Recentemente foi encontrado como fator de risco importante o consumo precoce de canabinóides. Esta precocidade está associada a uma maior probabilidade de surgirem surtos psicóticos numa idade mais jovem. (33)
Indivíduos que apresentem predisposição para a psicose estão geralmente associados a um risco acrescido de surtos agudos ou de perturbações do tipo esquizofreniforme, podendo este risco ser dez vezes superior comparativamente à população geral.(3, 34) Esta vulnerabilidade pode ser aferida através de vários testes neuropsicológicos ou através da existência de familiares com história de psicose, muito embora levante muitas dificuldades metodológicas.(35)
Alguns estudos usaram testes psicométricos como a escala de aberração percetual, a escala de ideação mágica, e a escala de anedonia física, entre outros, com o intuito de encontrarem traços de personalidade que demonstrassem vulnerabilidade à psicose. Um dos resultados mais frequentemente encontrados foi a associação da anedonia, sendo esta um sintoma estável de vulnerabilidade psicótica em vários pacientes de alto risco.(35)
Tentou encontrar-se uma relação biunívoca de causalidade baseada na hipótese de existir uma maior apetência para o consumo de canabinóides por parte de indivíduos mais vulneráveis, ou, ao invés, essa vulnerabilidade fosse desencadeada pelo próprio consumo, ou ainda outros fatores que levassem a uma maior suscetibilidade a ambos.(3, 28, 36) Foi demonstrada uma tendência para a psicose exacerbada por canabinóides.(37-39) No entanto, o contrário pode não ser verdade.(40)
Num estudo com doentes esquizofrénicos, familiares destes e controlos, foi encontrado um maior consumo de canabinóides nos doentes e uma semelhança nos restantes. À partida, será indicativo que um maior consumo ou a cronicidade deste, poderá antever o despoletar de uma perturbação psicótica estabelecida, mas o risco presente nos restantes indivíduos não confere uma tendência para maior consumo de canabinóides.(41)
Pelo contrário, estudos recentes referem o Canabidiol (CBD) como fator protetor, aparentemente por não diminuir a função cognitiva, nem induzir sintomas psicóticos. Atualmente existem vários tipos de cannabis com diferentes dosagens de Δ9THC e CBD. Sendo
21 assim, pode haver uma heterogeneidade no efeito psicótico, podendo este ser mais ou menos marcado. O consumo de cannabis com concentração de CBD reduzida está associado a um aumento dos sintomas psicóticos, sugerindo que o CBD poderá ter efeitos antipsicóticos, atenuando parcialmente os efeitos psicomiméticos do Δ-9-THC e outros canabinóides.(42)
É provável que a exposição aos canabinóides seja uma componente causal que através da interação com outros fatores facilite o desenvolvimento de perturbações psicóticas ou episódios psicóticos. No entanto, não é necessária ou suficiente para ser referida como fator causal independente.
Relação de temporalidade
Existem vários estudos no sentido de encontrar uma relação temporal entre consumo de canabinóides e manifestação psicótica.
Alguns autores afirmam encontrar uma clara relação entre o sistema endocanabinóide e os processos cruciais que levam ao neurodesenvolvimento, nomeadamente na neurogénese, especificidade neuronal, maturação, migração, alongamento axonal e formação da glia.(43) Tendo em conta que o processo de desenvolvimento cerebral estende-se até à fase de adulto jovem, por volta dos 25 anos,(44) a investigação comprova que os canabinóides endógenos são fundamentais na formação e diferenciação de diversos tipos de células, tais como as células piramidais do neocórtex, e neurónios do tipo GABA(45) e glutamatérgicos.(46) Alterações no neurodesenvolvimento podem ser provocadas por ação de canabinóides exógenos que perturbam o sistema endocanabinóide.(3, 45, 46)
Sendo que o início do consumo de canabinóides se dá, maioritariamente, entre a adolescência e a idade de adulto jovem, este período crítico está no cerne da hipótese de que perturbações no desempenho do sistema endocanabinóide possam causar alterações em diversas estruturas cerebrais e, como tal, constituírem um risco aumentado de, num futuro próximo, esses
22 indivíduos apresentarem manifestações psicóticas ou mesmo perturbações psicóticas estabelecidas como a esquizofrenia.(3, 47)
Recentemente foi encontrada uma relação entre o consumo de cannabis em indivíduos jovens e a incidência de sintomas psicóticos ou sintomas preditivos em indivíduos com elevado risco de desenvolverem psicoses. Quanto menor for a idade de início de consumo, menor é a idade em que aparecem esses sintomas, o que acelera o processo de estabelecimento de sintomas psicóticos. No sentido inverso, autores argumentam uma relação entre o aparecimento de sintomas psicóticos e um risco de posterior utilização de cannabis. Estes fatos são determinantes para a adoção de estratégias de prevenção do consumo de cannabis na população mais jovem, principalmente naqueles que apresentem alto risco para o desenvolvimento de psicoses mais tarde.(48)
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Tratamento e Prognóstico
O primeiro passo no tratamento de um surto psicótico induzido por canabinóides é a abstinência da substância ilícita que o precipitou. O sucesso na redução ou mesmo da extinção do seu consumo em indivíduos com perturbações psicóticas teria um impacto positivo no decorrer da doença, no entanto, esse objetivo é, muitas das vezes, difícil de atingir devido à comorbilidade médica ou psiquiátrica, mau suporte social ou défices cognitivos.(49)
O segundo passo será o tratamento sintomático, recorrendo a psicofármacos, ansiolíticos e estabilizadores do humor. É consensual a utilização de antipsicóticos de primeira e segunda geração, mas investigação recente mostra que os primeiros, como o haloperidol, podem precipitar a recaída do consumo de canabinóides a longo prazo, no sentido de contornar os efeitos adversos destes fármacos.(26, 50, 51)
As benzodiazepinas podem ser utilizadas associados aos antipsicóticos quando o surto agudo cursa com ansiedade ou ataques de pânico. Os estabilizadores do humor parecem ter interesse em episódios maniformes, psicoses mistas e na persistência de sintomas após a intoxicação aguda.(26, 52)
O rimonabant ao bloquear e reduzir os recetores CB1(53), o propanolol ao reduzir os efeitos, quer psíquicos quer fisiológicos, da intoxicação aguda por canabinóides, ou o canabidiol (26, 54-56), já referido como fator protetor, encontram-se em estudo como potenciais fármacos coadjuvantes no tratamento do surto.
A psicoterapia e psicoeducação combinando terapia cognitivo-comportamental, entrevista motivacional com envolvimento familiar, tem um efeito positivo significativo ao nível de sintomas psicóticos e na duração dos períodos de abstinência de canabinóides.(49)
24 O prognóstico depende de múltiplas variáveis: a personalidade pré-mórbida, o tempo e quantidade do consumo, a presença de comorbilidade com outras dependências ou com patologia mental. O tratamento precoce, a adesão terapêutica e a abstinência total de cannabis são aspetos determinantes para um prognóstico favorável.(57)
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Conclusão
Podemos concluir que existe uma relação entre o consumo de canabinóides e o aparecimento de sintomas e perturbações psicóticas, de caráter agudo ou crónico. Parece existir um conjunto de fatores que predispõem e indiciam a precipitação de perturbações psicóticas associadas ao consumos destas substâncias e que nos podem ajudar de certa forma a prevenir o agravamento de patologias de base. No entanto, esta relação carece de maior evidência científica, sobretudo na caraterização da etiopatogenia e mesmo de outros fatores de vulnerabilidade que não foram abordados nesta revisão. Apesar de não ser consensual, os estudos abordados concluem que a prevenção do consumo de canabinóides evitaria um número importante de novos casos e o agravamento de perturbações psicóticas. Seria desejável aprofundar o estudo dos fatores de vulnerabilidade inerentes a estas perturbações e qual a fisiopatologia que justificaria o consumo de Δ9-THC como determinante do aparecimento de manifestações psicóticas. Assim, novos paradigmas terapêuticos (farmacológicos e psicoterapêuticos) poderiam ser propostos com impato na definição do prognóstico.
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Bibliografia
1. CRIME UNOODA. World Drug Report. United Nations Publication Sales; 2010.
2. Hazekamp A. Medicinal use of Cannabis: a review. The Netherlands: Leiden University, Department of Plant Metabolomics2008.
3. D'Souza DC, Sewell RA, Ranganathan M. Cannabis and psychosis/schizophrenia: human studies. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2009;259(7):413-31.
4. Kuepper R, Morrison PD, van Os J, Murray RM, Kenis G, Henquet C. Does dopamine mediate the psychosis-inducing effects of cannabis? A review and integration of findings across disciplines. Schizophrenia research. 2010;121(1-3):107-17.
5. Sewell RA, Skosnik PD, Garcia-Sosa I, Ranganathan M, D'Souza DC. Behavioral, cognitive and psychophysiological effects of cannabinoids: relevance to psychosis and schizophrenia. Revista Brasileira De Psiquiatria. 2010;32:S15-S30.
6. Ferigolo M. Maconha. 2008.
7. Henquet C, van Os J, Kuepper R, Delespaul P, Smits M, Campo JA, et al. Psychosis reactivity to cannabis use in daily life: an experience sampling study. British Journal of Psychiatry. 2010;196(6):447-53.
8. Johns A. Psychiatric effects of cannabis. British Journal of Psychiatry. 2001;178:116-22.
27 9. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision, 2nd edition. ed. Geneva: World Health Organization; 2004.
10. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. xxxvii, 943 p. p.
11. Carreiro SV, Borrego M. Psicose e Consumo de Substâncias. Acta Med Port. 2007;20:413-22.
12. D'Souza DC. Cannabinoids and psychosis. Integrating the Neurobiology of Schizophrenia. 2007;78:289-+.
13. Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. British Medical Journal. 2002;325(7374):1212-3.
14. van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, de Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: A longitudinal population-based study. American Journal of Epidemiology. 2002;156(4):319-27.
15. Gardner EL. Endocannabinoid signaling system and brain reward: Emphasis on dopamine. Pharmacology Biochemistry and Behavior. 2005;81(2):263-84.
16. Laviolette SR, Grace AA. Cannabinoids potentiate emotional learning plasticity in neurons of the medial prefrontal cortex through basolateral amygdala inputs. Journal of Neuroscience. 2006;26(24):6458-68.
28 17. Bossong MG, van Berckel BNM, Boellaard R, Zuurman L, Schuit RC, Windhorst AD, et al. Delta 9-Tetrahydrocannabinol Induces Dopamine Release in the Human Striatum. Neuropsychopharmacology. 2009;34(3):759-66.
18. Kapur S, Mizrahi R, Li M. From dopamine to salience to psychosis - linking biology, pharmacology and phenomenology of psychosis. Schizophrenia research. 2005;79(1):59-68.
19. Heinz A, Schlagenhauf F. Dopaminergic Dysfunction in Schizophrenia: Salience Attribution Revisited. Schizophrenia bulletin. 2010;36(3):472-85.
20. Eggan SM, Lewis DA. Immunocytochemical distribution of the cannabinoid CB1 receptor in the primate neocortex: A regional and laminar analysis. Cerebral Cortex. 2007;17(1):175-91.
21. Senior TJ, Huxter JR, Allen K, O'Neill J, Csicsvari J. Gamma oscillatory firing reveals distinct populations of pyramidal cells in the CA1 region of the hippocampus. Journal of Neuroscience. 2008;28(9):2274-86.
22. Hoffman AF, Lupica CR. Mechanisms of cannabinoid inhibition of GABA(A) synaptic transmission in the hippocampus. Journal of Neuroscience. 2000;20(7):2470-9.
23. Freund TF, Katona I, Piomelli D. Role of endogenous cannabinoids in synaptic signaling. Physiological Reviews. 2003;83(3):1017-66.
24. Lewis DA, Hashimoto T. Deciphering the disease process of schizophrenia: The contribution of cortical GABA neurons. Integrating the Neurobiology of Schizophrenia. 2007;78:109-+.
29 25. Homayoun H, Moghaddam B. NMDA receptor hypofunction produces opposite effects on prefrontal cortex Interneurons and pyramidal neurons. Journal of Neuroscience. 2007;27(43):11496-500.
26. Crippa JA, Derenusson GN, Chagas MH, Atakan Z, Martin-Santos R, Zuardi AW, et al. Pharmacological interventions in the treatment of the acute effects of cannabis: a systematic review of literature. Harm reduction journal. 2012;9(1):7.
27. Ghodse AH. CANNABIS PSYCHOSIS. British Journal of Addiction. 1986;81(4):473-8.
28. Henquet C, Di Forti M, Morrison P, Kuepper R, Murray RM. Gene-Environment Interplay Between Cannabis and Psychosis. Schizophrenia bulletin. 2008;34(6):1111-21.
29. Lachman HM, Papolos DF, Saito T, Yu YM, Szumlanski CL, Weinshilboum RM. Human catechol-O-methyltransferase pharmacogenetics: Description of a functional polymorphism and its potential application to neuropsychiatric disorders. Pharmacogenetics. 1996;6(3):243-50.
30. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, McClay J, Murray R, Harrington H, et al. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: Longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biological Psychiatry. 2005;57(10):1117-27.
31. Ozaki M, Sasner M, Yano R, Lu HS, Buonanno A. Neuregulin-beta induces expression of an NMDA-receptor subunit. Nature. 1997;390(6661):691-4.
32. Chakrabarti B, Kent L, Suckling J, Bullmore E, Baron-Cohen S. Variations in the human cannabinoid receptor (CNR1) gene modulate striatal responses to happy faces. European Journal of Neuroscience. 2006;23(7):1944-8.
30 33. McGrath J, Welham J, Scott J, Varghese D, Degenhardt L, Hayatbakhsh MR, et al. Association between cannabis use and psychosis-related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults. Archives of general psychiatry. 2010;67(5):440-7. Epub 2010/03/03.
34. Kristensen K, Cadenhead KS. Cannabis abuse and risk for psychosis in a prodromal sample. Psychiatry Research. 2007;151(1-2):151-4.
35. Horan WP, Reise SP, Subotnik KL, Ventura J, Nuechterlein KH. The validity of Psychosis Proneness Scales as vulnerability indicators in recent-onset schizophrenia patients. Schizophrenia research. 2008;100(1-3):224-36.
36. Schiffman J, Nakamura B, Earleywine M, LaBrie J. Symptoms of schizotypy precede cannabis use. Psychiatry Research. 2005;134(1):37-42.
37. Dumas P, Saoud M, Bouafia S, Gutknecht C, Ecochard R, Dalery J, et al. Cannabis use correlates with schizotypal personality traits in healthy students. Psychiatry Research. 2002;109(1):27-35.
38. Skosnik PD, Spatz-Glenn L, Park S. Cannabis use is associated with schizotypy and attentional disinhibition. Schizophrenia research. 2001;48(1):83-92.
39. Williams JH, Wellman NA, Rawlins JNP. Cannabis use correlates with schizotypy in healthy people. Addiction. 1996;91(6):869-77.
40. Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen HU, et al. Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. British Medical Journal. 2005;330(7481):11-4.
31 41. Veling W, Mackenbach JP, van Os J, Hoek HW. Cannabis use and genetic predisposition for schizophrenia: a case-control study. Psychological medicine. 2008;38(9):1251-6.
42. Morgan CJ, Curran HV. Effects of cannabidiol on schizophrenia-like symptoms in people who use cannabis. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008;192(4):306-7. Epub 2008/04/02.
43. Galve-Roperh I, Aguado T, Palazuelos J, Guzman M. The endocannabinoid system and neurogenesis in health and disease. Neuroscientist. 2007;13(2):109-14.
44. Crews F, He J, Hodge C. Adolescent cortical development: A critical period of vulnerability for addiction. Pharmacology Biochemistry and Behavior. 2007;86(2):189-99.
45. Berghuis P, Dobszay MB, Wang XY, Spano S, Ledda F, Sousa KM, et al. Endocannabinoids regulate interneuron migration and morphogenesis by transactivating the TrkB receptor. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2005;102(52):19115-20.
46. Mulder J, Aguado T, Keimpema E, Barabas K, Rosado CJB, Nguyen L, et al. Endocannabinoid signaling controls pyramidal cell specification and long-range axon patterning. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2008;105(25):8760-5.
47. Malone DT, Hill MN, Rubino T. Adolescent cannabis use and psychosis: epidemiology and neurodevelopmental models. British Journal of Pharmacology. 2010;160(3):511-22.
48. Dragt S, Nieman DH, Schultze-Lutter F, van der Meer F, Becker H, de Haan L, et al. Cannabis use and age at onset of symptoms in subjects at clinical high risk for psychosis. Acta psychiatrica Scandinavica. 2012;125(1):45-53. Epub 2011/09/03.
32 49. Fohlmann A, Hjorthoj C, Nordentoft M, Madsen MTR, Larsen AM. The CapOpus treatment model - a specialized 6-month treatment program for young outpatients with cannabis abuse and psychosis. Early intervention in psychiatry. 2008;2:A121-A.
50. Green AI, Noordsy DL, Brunette MF, O'Keefe C. Substance abuse and schizophrenia: Pharmacotherapeutic intervention. Journal of Substance Abuse Treatment. 2008;34(1):61-71.
51. McEvoy JP, Freudenreich O, Levin ED, Rose JE. HALOPERIDOL INCREASES SMOKING IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA. Psychopharmacology. 1995;119(1):124-6.
52. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Bandelow B, Bond A, Davidson JRT, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. 2005;19(6):567-96.
53. Huestis MA, Boyd SJ, Heishman SJ, Preston KL, Bonnet D, Le Fur G, et al. Single and multiple doses of rimonabant antagonize acute effects of smoked cannabis in male cannabis users. Psychopharmacology. 2007;194(4):505-15.
54. Crippa JAS, Derenusson GN, Ferrari TB, Wichert-Ana L, Duran FLS, Martin-Santos R, et al. Neural basis of anxiolytic effects of cannabidiol (CBD) in generalized social anxiety disorder: a preliminary report. Journal of Psychopharmacology. 2011;25(1):121-30.
55. Zuardi AW, Crippa JAS, Hallak JEC. Cannabis sativa: the plant that can induce unwanted effects and also treat them. Revista Brasileira De Psiquiatria. 2010;32:S1-S2.
56. Zuardi AW, Crippa JAS, Hallak JEC, Moreira FA, Guimaraes FS. Cannabidiol, a Cannabis sativa constituent, as an antipsychotic drug. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2006;39(4):421-9.
33 57. Jobe TH, Harrow M. Schizophrenia Course, Long-Term Outcome, Recovery, and Prognosis. Curr Dir Psychol. 2010;19(4):220-5.
34
Anexos
1- Normas de publicação acta médica portuguesa (Edição: Acta Med Port 2011)
Normas de publicação acta médica
portuguesa (
Edição: Acta Med Port 2011
)
1. INTRODUÇÃO
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira res- ponsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da AMP e dos autores. A AMP reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá enviar com a carta de submissão a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a AMP rege-se pelos termos da licença Creative commons ‘Atribuição – Uso Não- -Comercial – Proibição de Realização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’.
2. PROCESSO EDITORIAL
A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo de revisão por pares (externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a modificações ou rejeição. Estipula-se para esEstipula-se processo o Estipula-seguinte plano temporal:
• Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores. • No prazo de um mês, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho.
• O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários do(s) revisor(es) para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. • Os Autores dispõem de um mês para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial.
• O Editor-Chefe ou um dos Editores Associados, dispõe de 15 dias para tomar a decisão de rejeitar o artigo na sua nova versão, aceitar o artigo na nova versão, ou submeter essa nova versão a um ou mais revisores externos, que poderão, ou não, coincidir com os que já fizeram a primeira revisão. • Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de um mês para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do manuscrito.
Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos. No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de 5 dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer
35 modificação de fundo ao artigo, fora das correcções de erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de texto, etc.
Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos 5 dias, o artigo considera-se concluído, e será dis- ponibilizado como [ahead of print] no site da Acta Médica Portuguesa. Quando recepcionarem a comunicação de aceitação, têm os autores que remeter de imediato, por correio o formulário de cedência de direitos que se encontra no site da AMP, devidamente preenchido e assinado por todos os autores.
Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor.
3. FICHEIROS A SUBMETER
A submissão de qualquer tipo de artigos à AMP deve ser feita exclusivamente por correio electrónico, seguindo com atenção as normas indicadas de seguida. Deverão ser enviados num único correio electrónico apenas os seguintes ficheiros, utilizando estas designações no nome do ficheiro:
Submissao
Texto_principal
Figura (tantos ficheiros quantas as figuras)
No e-mail deverão os autores indicar caso não desejem ser incluídos na base de dados de revisores da AMP para futuros contactos.
NORMAS GERAIS a) Submissão
O ficheiro «Submissao» tem que ser remetido através do preenchimento do formulário que se encontra disponível no site e que inclui o seguinte conteúdo:
- Folha de título - Lista de autores - Check list - Folha de título
A Folha de Título deve indicar o tipo de artigo e a razão da submissão (a mais-valia resultante da respectiva publicação). O envio da folha de título implica a Declaração de Responsabilidade que certifica que o artigo não foi submetido a outra entidade e que todos os autores contribuíram de forma significativa para a sua elaboração. A Folha de Título confirma de forma inequívoca que todos os autores têm conhecimento da presente submissão e com ela concordam.
A Folha de Título contém o título do artigo, o tipo de artigo (ver os tipos de artigo permitidos pela AMP e respectivas normas), identificação do autor que ficará responsável pelo contacto com a revista e prestação de informações aos co-autores; deverá igualmente indicar e referir o número de palavras do artigo, o número de palavras do resumo, o número de referências, de tabelas e de figuras. Estas informações, incluindo a autoria, não podem ser referidas em mais nenhum local do artigo.
Título: o título do artigo (independentemente da sua tipologia) deve ser conciso e não deverá exceder os 120 caracteres. Não se aconselha a utilização de subtítulos. Deverá ser claramente identificativo do conteúdo do texto e não deverão utilizar-se títulos alegóricos ou metafóricos. Agradecimentos: os agradecimentos deverão ser colocados apenas na folha de título. Caso a pesquisa tenha usufruído de pa- trocínios externos, este facto deverá ser referido nos agradecimentos. Caso tenha sido recebido financiamento público, deverá indicar-se a referência completa do projecto financiado.
Conflito de interesses: os autores deverão comunicar na folha de título a existência ou inexistência de laços financeiros/conflitos de interesse com a instituição que patrocinou a pesquisa. Caso não existam quaisquer conflitos, deverão incluir a seguinte afir- mação: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse. -Lista de autores
Inclui o nome e filiação profissional de todos os autores. A normalização dos nomes é essencial para a indexação nas bases de dados, especialmente nas estrangeiras. Os autores deverão identificar-se sempre: com
36 um nome (apenas um e apresentado em minúsculas), um segundo nome (opcional, mas apenas um e que deverá igualmente ser apresentado em minúsculas) e um apelido (que deverá ser escrito em maiúsculas). Exemplo: João A. COSTA ou João António COSTA
Se o autor quiser utilizar dois apelidos (não se aceitarão mais do que dois apelidos), deverá colocar os dois em maiúsculas. Exemplo: João A. COSTA SILVA ou João António COSTA SILVA O uso de partículas no apelido (de, da, e) não é aconselhado. No entanto, se algum autor desejar utilizá-las, deverá considerá-las como parte do apelido e escrevê-las em maiúsculas. Exemplo 1: João A. COSTA DA SILVA Exemplo 2: João DA COSTA
Check list
Deve preencher sempre a check list e submeter o artigo apenas quando cumpra todos os requisitos constantes da mesma.
b) Texto principal
Num ficheiro, chamado ‘texto_principal’, que começa com o título do artigo (o mesmo título em português e em inglês), deverá ser enviado o resumo em português (máximo: 350 palavras), e a sua versão em inglês (tem que corresponder a uma tradução fidedigna do resumo em português), e o texto do artigo, sem figuras (que são enviadas à parte) mas incluindo, no final, as tabelas. A AMP não usa palavras-chave.
Referências bibliográficas: de acordo com as Normas para uniformização dos Manuscritos submetidos a Revistas Biomédicas do ICMJE, e seguindo o estilo da U.S. National Library of Medicine. As referências deverão numerar-se pela ordem de apare- cimento no texto, e devem ser colocadas no fim do ficheiro texto_principal pela mesma ordem da numeração. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc., tais inclusões só são permitidas no corpo do artigo (ex: P. Andrade, comunicação pessoal).
Legendas das figuras: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro «texto_principal», envie uma legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada figura, referencie a figura no texto e indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Figura no 1... aqui”.
Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro «Texto_principal». As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e devem ser numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela no 1... aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário.
Abreviaturas: não é permitido o uso de abreviaturas idealizadas pelos autores, limitando-se o seu uso às abreviaturas comum- mente aceites na literatura biomédica (SIDA, OMS, etc..) As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação anterior.
Símbolos e unidades de medida: deverão utilizar-se as unidades incluídas no Sistema Internacional de Unidades (S.I.Units, the SI for Health Professions, WHO, 1977). Os números de um a dez devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a dez são escritas em algarismo, salvo no início de uma frase.
c) Figuras
Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro «texto_principal».
Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à AMP. Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à AMP a devida autorização.
• Fotografias
37 dpi’s ao tamanho real da publicação (mínimo 80mm de largura – correspondente ao espaço de uma coluna). • Desenhos e gráficos Os desenhos e gráficos devem ser enviados com uma resolução mínima de 600 dpi. Estas figuras deverão ser enviadas prefe- rencialmente numa das seguintes extensões: AI (adobe ilustrator), EPS, CDR (Corel Draw). As fontes devem ser transformadas em curvas ou enviadas à parte. Permite-se o envio de desenhos e gráficos com extensão fotográfica (tiff, jpeg, psd). Neste tipo de ficheiro o tamanho terá de ser no mínimo 300 dpi ao tamanho real da publicação (largura mínima: 80 mm, correspondente a uma coluna), ou em PDF (de alta qualidade com as fontes embebidas ou convertidas em curvas). Os gráficos poderão ser enviados em ficheiros Excel (no tamanho mínimo 9).
4. TIPOS DE ARTIGOS E REQUISITOS Editorial
Artigo elaborado pelo Conselho Editorial da revista ou a convite do mesmo, sobre tema específico; Deve conter 1200 – 1500 palavras e um máximo de 15 - 20 referências bibliográficas e só pode conter 1 tabela ou 1 figura. Um Autor que pretenda submeter para publicação um editorial não solicitado deve entrar em contacto previamente com o Editor-Chefe.
Perspectiva
Artigos elaborados a convite do Conselho Editorial que podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde, problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, etc. Um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para análise. Deve conter no máximo 1200 palavras e um máximo de 10 referências bibliográficas e só pode conter 1 tabela ou 1 figura.
Revisão
Os artigos de revisão são elaborados a convite do Conselho Editorial. Um Autor que deseje propor a publicação de uma revisão não solicitada deverá remeter previamente à AMP o respectivo resumo, indicação dos autores e título para análise. Os artigos de revisão seguem os mesmos processos editoriais e de peer-review que os artigos originais. Uma revisão não pode exceder as 3500 palavras e não tem limite do número de referências, com um máximo de 5 tabelas ou figuras (total).
original
Artigos originais não podem exceder as 4000 palavras, excluindo o resumo, um total máximo de 6 figuras ou tabelas, e até 60 referências. Deve ser sempre subdividido em 5 secções:
introdução, material e métodos, resultados, discussão, e conclusão.
A introdução deve conter uma revisão do estado da arte que ajude a compreensão do estudo. No final da introdução, deverão ser declarados com clareza os objectivos do estudo.
Métodos: devem ser descritos de modo a que o leitor entenda como foi realizada a pesquisa. Em pesquisas com seres humanos, é necessário informar a existência de consentimento informado, e da submissão à Comissão de Ética para a investigação ou à Comissão de investigação da Instituição dos Autores.
Resultados: devem ser apresentados de maneira coerente e estar ligados aos objectivos e métodos anteriormente descritos.
Discussão: deve reiterar os principais resultados do trabalho, comentar aspectos negativos do mesmo, discutir e comparar a importância e implicações dos resultados e referir as limitações ao estudo encontradas pelos autores.
Conclusão: o autor deve abster-se de deduções ou infe¬rências não baseadas nos resultados de seu estudo. Caso clínico
Breves relatórios que apresentam uma avaliação crítica de determinado percurso clínico nos quais se pretende realçar alguns elementos específicos como associações clínicas, relatórios de reacções adversas ou outras
38 associações relevantes. Os casos clínicos não podem ter mais de 3 autores. O texto não pode exceder as 750 palavras, ter um máximo de 1 tabela ou 1 figura e até 5 referências.
Imagens em medicina
Imagens de condições médicas. Estes artigos pretendem capturar a noção de potencial diagnóstico visual e de diversidade que os médicos experienciam na sua prática clínica. Só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, sem prévia publicação. Devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta.
Deve incluir um título com um máximo de 8 palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais relevantes, terapêutica, e condição actual. Não pode ter mais do que 3 autores e 5 referências. Para informação sobre o envio de imagens digitais consultar as «Normas técnicas para a submissão de figuras, quadros ou fotografias»
Guidelines / Normas de orientação
As sociedades médicas ou os colégios das especialidades que desejem publicar na AMP recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na AMP. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente a à publicação da versão com- pleta no site da AMP.
Cartas ao editor
Apresentação de comentários críticos sobre artigos publicados na AMP. Neste caso a carta só é aceite se enviada ao Editor em tempo de ser publicada numa das duas edições seguintes à da publicação do artigo e não pode exceder as 200 palavras. Outros temas de investigação com interesse na área da medicina. Neste caso o texto não ultrapassará as 400 palavras. Em qualquer dos casos, a contagem de palavras exclui o título, bibliografia, assinatura dos autores, tabela ou figura.
As cartas só poderão ter um máximo de 5 referências bibliográficas e uma tabela ou uma figura e só poderão ser assinadas por um máximo de 3 autores. Caso seja aplicável, as respostas dos autores devem ter as mesmas características.
Errata
Após a publicação dos artigos (seja online, seja na versão impressa), apenas se efectuam alterações sob a forma de Errata, que incluirá indicação do URL do artigo.
Todos os tipos de artigo devem ser preparados de acordo com as normas internacionais do ICMJE. Artigos que não cumpram as normas editoriais serão recusados liminarmente pela redacção e não serão enviados para análise dos revisores.
