El-Emshatyc e Basma Shoumana

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Role

of

serum

(1,3)-␤-

_d

-glucan

assay

in

early

diagnosis

of

invasive

fungal

infections

in

a

neonatal

intensive

care

unit

夽

Abd

Elazeez

Shabaan

,

Lobna

Mahmoud

Elbaz

,

Wafaa

M.

El-Emshaty

e

Basma

Shouman

a_{MansouraUniversity,DepartmentofPediatrics,Almanc¸ora,Egito} b_{MansouraGeneralHospital,DepartmentofPediatrics,Almanc¸ora,Egito} c_{MansouraUniversity,DepartmentofClinicalPathology,Almanc¸ora,Egito}

Recebidoem18deabrilde2017;aceitoem18dejulhode2017

KEYWORDS (1,3)-␤-d-glucan;

Invasivecandidiasis; Neonatalsepsis

Abstract

Objectives: Tostudythemicrobiologicalpatternoflateonsetneonatalsepsisculturesandto assessthediagnosticperformanceofserum(1,3)-␤-d-glucanlevelforearlydiagnosisofinvasive fungemiainhigh-riskinfantsadmittedtoaneonatalintensivecareunit.

Methods: Aprospectivemulticenterclinicaltrialconductedoninfantsathighriskforinvasive fungalinfections,withsuspectedlateonsetsepsis,admittedtoaneonatalintensivecareunit atMansouraUniversityChildren’sHospitalandMansouraGeneralHospitalbetweenMarch2014 andFebruary2016.

Results: Atotalof77newborninfantswithhighriskofinvasivefungalinfectionwere classi-fiedbasedonbloodcultureintothreegroups:nofungemia(41neonateswithprovenbacterial sepsis),suspectedfungemia(25neonateswithnegativebloodculture),anddefinitefungemia group(11neonateswithculture-provenCandida).ThegrowingorganismswereKlebsiellaspp. (14/54);Escherichiacoli(12/54);Staphylococcusspp.(12/54;coagulase-negative Staphylococ-cus[9/54];Staphylococcusaureus[3/54]);Pseudomonasaerouginosa(3/54);andProteusspp. (2/54).Moreover,11/54presentedCandida.Serum(1,3)-␤-d-glucanconcentrationwas signifi-cantlylowerinthenofungemiagroupwhencomparedwiththedefinitefungemiagroup.The bestcut-offvalueof(1,3)-␤-d-glucanwas99pg/mLwithsensitivity,specificity,positive predic-tivevalue,negativepredictivevalue,andaccuracyof63.6%,95.1%,77.8%,90.7%,and88.5%, respectively.

DOIserefereaoartigo:

https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.020

夽 _{Comocitaresteartigo:ShabaanAE,ElbazLM,El-EmshatyWM,ShoumanB.Roleofserum}

(1,3)-␤-d-glucanassayinearlydiagnosisof

invasivefungalinfectionsinaneonatalintensivecareunit.JPediatr(RioJ).2018;94:559---65.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:ashabaan1973@gmail.com(A.E.Shabaan).

Conclusion: (1,3)-␤-d-glucanassayhasalimitedsensitivitywithexcellentspecificityand nega-tivepredictivevalue,which allow itsuseasanaidinexclusionofinvasive neonatalfungal infection.Accuratediagnosisandtherapeuticdecisionsshouldbebasedoncombining(1,3)-␤ --d-glucanassaywithotherclinical,radiological,andmicrobiologicalfindings.

©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

PALAVRAS-CHAVE (1,3)-␤-D-glucano; Candidíaseinvasiva; Sepseneonatal

Opapeldo(1,3)-␤-D-glucanonosoronodiagnósticoprecocedeinfecc¸õesfúngicas invasivasemumaunidadedeterapiaintensivaneonatal

Resumo

Objetivos: Estudaro padrão microbiológico dasculturas desepse neonatal deinício tardio eavaliar odesempenho diagnóstico donível de (1,3)-␤-D-glucanonosoro para diagnóstico precocedefungemiainvasivaemneonatosdealtoriscointernadosemumaunidadedeterapia intensivaneonatal.

Métodos: Ensaioclínicomulticêntricoprospectivoconduzidoemneonatosinternadosemuma unidadedeterapiaintensivaneonatalcomsuspeitadesepsedeiníciotardioqueestavamem riscodeinfecc¸õesfúngicasinvasivasnohospitaluniversitárioinfantildeAlmanc¸oraenohospital geraldeAlmanc¸oraentremarc¸ode2014efevereirode2016.

Resultados: Foram classificados 77 neonatos recém-nascidos com riscode infecc¸ãofúngica invasiva, com base na hemocultura, em: grupo sem fungemia, incluindo 41 neonatos com sepse bacterianacomprovada,grupocomsuspeitadefungemia, incluindo25 neonatoscom hemoculturanegativa;egrupocomfungemiadefinida,incluiu11neonatoscomCandida com-provadaporcultura.Osorganismosemcrescimentoforam:{Klebsiellaspp14/54;E.coli12/54; Staphylococcusspp12/54(Staphcoagulasenegativa9/54;Staphaureus3/54);pseudomonous aerouginosa3/54eProteusspp 2/54},além de11/54Candida.A concentrac¸ãode (1,3)-␤ --D-glucanonosorofoisignificativamenteinferiornogruposemfungemiaemcomparac¸ãoao grupocomfungemiadefinida.Omelhorvalordecorteda(1,3)-␤-D-glucanofoi99pg/mLcom sensibilidade,especificidade,valorpreditivopositivo,valorpreditivonegativoeprecisãode 63,6%,95,1%,77,8%,90,7%e88,5%,respectivamente.

Conclusão: Oensaiode(1,3)-␤-D-glucanopossuisensibilidadelimitadacomespecificidadee valorpreditivonegativoexcelentesquepossibilitamseuusoeajudamnaexclusãodeinfecc¸ão fúngicainvasivaneonatal.Odiagnósticoprecisoeasdecisõesterapêuticasdevemtercomo baseacombinac¸ãodeensaiode(1,3)-␤-D-glucanocomoutrosachadosclínicos,radiológicose microbiológicos.

©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

Introduc

¸ão

Sepseneonatal(SN),pneumoniaemeningite contabilizam 1,4milhõesdeóbitosneonataisanuaisemtodoomundo.1 Os neonatos recém-nascidos têm alto risco de infecc¸ão devido à fase de desenvolvimento desuas barreiras imu-nológicas;pelefrágiletolerânciaimunerelativa.2_Asepse fúngica é umtipo de sepse de início tardio (SIT) e deve ser considerada em neonatos com internac¸ão prolongada e naqueles em tratamento prolongado com antibióticos.3 A incidência de sepse fúngica varia de 0,4 a dois casos por 1.000 nascidos vivos e 3,8% a 12,9% entre os neona-toscom muito baixo peso ao nascer.4 _{Os fatoresde risco} maisrelatadosparainfecc¸ãofúngicainvasiva(IFI)são pre-maturidade,baixopesoaonascer,malformac¸õescongênitas importantes,exposic¸ão a antibióticos deamplo espectro, cateteresvenososcentrais,nutric¸ãoenteraltardia,nutric¸ão parenteral prolongada, intubac¸ão endotraqueal, cirurgia,

esteroidespós-natais einternac¸ãoprolongadaem UTIN.5,6 As manifestac¸õesde IFI nãosão específicas e a hemocul-turaéconsideradaopadrãodebaseparaseudiagnóstico.7 Infelizmente,osresultados preliminaresdashemoculturas normalmentesãoobtidosapós48horasoumais. Ademais, odiagnósticodeIFIemneonatosédifícildevidoàaltataxa defalsonegativodeculturas,8_{comrelac¸ãoàsquais,atítulo} deexemplo,ashemoculturassãonegativasem aproximada-mente 50%doscasosdeautópsiaecomprovamcandidíase disseminada.9_{Portanto,sãonecessáriasnovasferramentas} paraodiagnósticoprecocedeIFIemneonatos.O1,3-␤ -D--glucano(BG)éumcomponentedaparedecelularexterna de fungos que incluem as espécies Candida, Aspergillus

e Pneumocystis jiroveci e é liberado na corrente

d

Trabalhamoscomahipótesedequeaavaliac¸ãoprecoce deBGnosoroemneonatoscomsuspeitadesepsefúngicaé umaboasubstituic¸ãodahemoculturafúngica.Dessaforma, visamosaestudaropadrãomicrobiológicodaSITneonatal e avaliaro desempenho diagnósticoda BGnodiagnóstico precoce daIFI em neonatos com altorisco internadosna UTIN.

Indivíduos

e

métodos

Esteéumestudodecoorteprospectivomulticêntricofeito emUNTIsdohospitalinfantiluniversitáriodeAlmanc¸oraedo hospitalgeraldeAlmanc¸oraentremarc¸ode2014efevereiro de2016.

Ética

OComitê deÉticaem Pesquisa daFaculdade de Medicina deAlmanc¸oraaprovouoestudoeforamobtidosos consenti-mentosinformadosporescritodospaisdetodososneonatos incluídosnoestudo.

Indivíduosincluídos

Foram incluídos os neonatos com suspeita clínica de SIT

(sepse após 72 após do nascimento) que apresentaram

alto risco de IFI. As manifestac¸ões clínicas sugestivas de sepseneonatalforamdivididascom ousodos critériosda Anvisa,nosquaissepseneonatalfoidefinidacomouma res-postasistêmica,semoutracausareconhecidaqueaprópria infecc¸ão,associadaadoisoumaisdosseguintessinaise sin-tomas:instabilidadetérmica,apneia,pioriadodesconforto respiratório,instabilidadehemodinâmica,bradicardia, into-lerância alimentar, intolerância a glicose, hipoatividadee letargia.14

Os pacientes foram considerados em alto risco para IFI se apresentassem três ou mais dos seguintes cri-térios: baixo peso ao nascer (< 2.500g), internac¸ão por > 3 semanas, ventilac¸ão mecânica prolongada (> 1 semana), exposic¸ão sistêmica a antibióticos > 72 horas, pacientes em pós-operatório, pacientes comproblemas naparedeabdominal,catetervenoso cen-tral,cateterarterial>72horas,administrac¸ãodenutric¸ão parenteraltotaletrombocitopeniagravepersistenteapesar daadministrac¸ãodeantibióticosdesegundalinha.13

Indivíduosexcluídos

Osneonatosquereceberamantifúngicosistêmico (profilá-ticoouterapêutico),imunoglobulinaintravenosa,albumina, proteínaplasmáticaeantibióticodeamoxicilinaácido cla-vulânicoforamexcluídosdenossoestudo.

Osneonatosrecrutadosestavamsujeitosainvestigac¸ões deSIT,comohemogramacompleto,totalediferencial, pro-teína C reativa quantitativa (PCR) e tratamento séptico completo,inclusiveculturasdesangue,urinaelíquido cefa-lorraquidiano (LCR), bem como nível sérico de BG, para todososindivíduos incluídos.Outras investigac¸ões labora-toriaiseradiológicasforamfeitasdeacordocomadecisão doconsultorresponsável.

Os neonatos incluídos foram categorizados de acordo com osresultados da hemocultura em três grupos: grupo semfungemia; incluiu 41 neonatos com hemocultura que comprovousepsebacteriana.Grupocomfungemiadefinida; incluiu11neonatoscomhemoculturaquecomprovou funge-mia.Grupocomsuspeitadefungemia;incluiu25neonatos comhemoculturanegativa parabactérias efungos,porém altoriscodeinfecc¸ãofúngicainvasivacomcontagem anor-maldeglóbulosbrancosoubaixoníveldeplaquetasounível elevadodePCR.

Exameslaboratoriais

Todososneonatosincluídosnoestudoforamsubmetidosa tratamentosépticocompletojuntamentecomensaiodeBG em24horasapartirdorecrutamentodospacientes;3mLde sangueforamcoletados,1mLparahemoculturacomfrascos dehemocultura(BDBactecPedsPlusTM_{/Ffrascosdecultura;}

Becton Dickinson,Maryland, EUA) e os outros2mL foram parahemogramacompleto,PCReanálisedeBG.

Métodos

Hemocultura

Foi usado um sistema automatizado de hemocultura de

contínuo monitoramento,BD BactecTM _{FX40 (Becton}

Dic-kinson, Maryland, EUA). Os frascos foram incubados por cincodiasantesdodescartecomonegativo;contudo,foram subcultivados de acordo com o procedimento operacio-nallaboratorialcasomarcados comopositivos antesdesse tempo.Aidentificac¸ãodosisoladosbacterianosfoifeitapor morfologiadascolônias,hemóliseemagardesangue,teste daCatalasecomesfregadoscomcolorac¸ãodeGram,teste decoagulaseereac¸õesbioquímicas.

A PCR foi quantificada com o ensaio turbidimétrico reforc¸adocomlátex.Aturbidezé medidaem630nmcom ouso do analisadorHeales (ShenzhenHuisong Technology DepartmentCo.,Ltd.China).

O BGdetectado com o kitde testede ensaio Dynami-ker Fungus (Dynamiker Biotechnology, Tianjin, China) em umlaboratóriodepatologia dafaculdade demedicinade Almanc¸ora.Oensaioéumensaiocolorimétricocombaseem umamodificac¸ãodométododeLimulusAmebocyteLysate. Aabsorbância émedida em 405nmcineticamentea cada 60segundopor40minutosa37◦_{CcomleitorTecan(Tecan,}

InfiniteF50,LifeSciences,Mannedorf,Suíc¸a).

Aconcentrac¸ão deBGé interpretadadeacordo coma curvapadrão,valor>95,70-95e<70pg/mLforam consi-deradospositivos,ambíguosenegativos,respectivamente, eosresultadosanormaisforamomitidos.

Análisededados

92 neonatos foram elegíveis para o estudo

15 neonatos foram excluídos

77 neonatos foram incluídos

Sem Fungemia (n = 41)

Classificado de acordo com a hemocultura

Fungemia definida (n = 11)

Bacterias crescendo em cultura

Candida crescendo em cultura Suspeita de Fungemia (n = 25)

Sem crescimento por cultura

Pais recusaram (n = 7) Amostras hemolisadas (n = 4) Amostra insuficiente (n = 4)

Figura1 Fluxogramadoestudo.

qui-quadrado foi usado para variáveis categóricas, Anova unidirecionalparadadosgaussianosetestedeKruskal-Wallis paradadosnãogaussianosparacomparac¸ãoentretrês ou maisgrupos. Foramdeterminadas a sensibilidade e espe-cificidade do ensaio de BG, foram calculados os valores preditivospositivose negativosdotestee foiconstruídaa curvaROC.

Resultados

Durante o período do estudo, foram incluídos 77 neona-toscom SITcom altorisco de IFI; osgrupos depacientes estão demonstrados no fluxograma (figura 1) do estudo. Ascaracterísticas básicas dosgrupos do estudorevelaram quea idade gestacional e o peso ao nascer foram signifi-cativamentemenoresempacientescomfungemiadefinida, em comparac¸ão com os grupos sem fungemia e com sus-peitade fungemia.Idade pós-natal, parto cesáreo e sexo masculinoforam significativamente maiores em pacientes com fungemia definida, em comparac¸ão com os pacien-tessemfungemiaesuspeitadefungemia(tabela1).Baixo peso ao nascer, internac¸ão > 3 semanas, dispositivo cen-tral,trombocitopeniapersistente, glóbulos brancos e PCR foramsignificativamentemaioresempacientescom funge-mia definida, em comparac¸ão com os outros dois grupos, apesardeventilac¸ãomecânicaoupressãopositivacontínua nasvias aéreas (CPAP) > 1 semana terem sido significati-vamentemaioresem pacientescom fungemiadefinida em comparac¸ãosomentecomogruposemfungemia(tabela1). Bactérias gram-negativas foram mais predominantes do que as bactérias gram-positivas, com uma frequência de 32/54 e 11/54, respectivamente.Os organismosem cres-cimento foram: Klebsiella spp 14/54; E. coli 12/54;

StaphylococcusSpp 12/54(Staphcoagulasenegativa9/54;

S.aureus3/54);pseudomonousaerouginosa3/54eProteus

spp2/54.Alémdisso,foramisoladas11/54espéciesde Can-dida.Duashemoculturas neonataisrevelaramcrescimento mistodeCandidacombactérias.

Osresultadosdo ensaiode BGforamnegativosem 34, ambíguos em 23 e positivos em 20 casos. O grupo sem

fungemiafoisignificativamenteassociadoaresultados nega-tivos de BG, em comparac¸ão com o fungemia definida (p = 0,005); e o Grupo com fungemia definida foi signi-ficativamente associado a resultadospositivos de BG,em comparac¸ãocomosemfungemia(p=0,001).

Emtodososneonatosestudados,amedianaeos interva-losdeconcentrac¸õesdeBGsãodemonstradosna(figura2). Aconcentrac¸ãodeBGfoisignificativamentemaiornogrupo com fungemia definida em comparac¸ão com os grupos sem fungemia e com suspeita de fungemia (p = 0,001 e p = 0,011, respectivamente) (figura 2). A sensibilidade e especificidade do ensaio de BG no nível 99 pg/mL foram63,6%e95,1%respectivamente.Osvalorespreditivos positivos(VPP)enegativos(VPN)foram77,8%e90,7% res-pectivamente,comprecisãode88,5%.Aáreanacurvade operac¸ão dorecebedor(ROC)foi0,837 (ICde95% [0,689-0,985])(p=0,001)(figura3).

Discussão

Apesar do desenvolvimento de novos medicamentos anti-fúngicos, a mortalidade e as complicac¸ões fatais das IFIs são frequentemente relatadas em pacientes gravemente doentes.15_{OdiagnósticodeIFInosocomialéafetado} negati-vamenteporresultadosdeculturasubótimos.Portanto,são necessárias novasferramentasparao diagnóstico precoce deIFIemneonatos.

Emnosso estudo,testamos prospectivamente opadrão microbiológicodaSITneonatalnacorrentesanguíneae ava-liamosodesempenho diagnósticodoensaio deBGnosoro no diagnóstico precoce de IFI em neonatos de alto risco internadosemUTINs.

d

Tabela1 Característicasdemográficas,clínicaselaboratoriaisdosgruposestudados

Semfungemia n=41

Supeitade fungemia n=25

Fungemia definida n=11

Pa _Pb _Pc _Pd

Idadegestacional(semanas) 33,41±3,294 33,08±3,511 30±0,256 0,045 0,069 0,037 0,007 Idadepós-natal(dias) 23,76±8,249 21,08±7,205 30,91±6,236 0,003 0,173 0,008 0,001

Pesoaonascer(gramas) 2100

(850-3900)

1880 (830-4700)

930 (830-3350)

0,038 0,041 0,020 0,018

Sexomasculino 28(68,3%) 13(52%) 11(100%) 0,007 0,187 0,031 0,005

Partocesáreo 32(78%) 19(76%) 11(100%) 0,041 0,847 0,047 0,035

Rupturaprolongadademembranas 28(68,3%) 18(72%) 7(63,6%) 0,892 0,751 0,770 0,616 Baixopesoaonascer(<2500g) 30(73,2%) 16(64%) 10(90,9%) 0,026 0,432 0,015 0,027 Internac¸ão>3semanas 30(73,2%) 15(60%) 11(100%) 0,038 0,265 0,043 0,016 Ventilac¸ãomecânicaouCPAP>1semana 36(87,8%) 22(88%) 11(100%) 0,049 1 0,041 0,538 Exposic¸ãosistêmicaaantibióticos>72horas 33(80,5%) 20(80%) 9(81,8%) 1 1 1 1 Intervenc¸ãocirúrgica 4(9,8%) 5(20%) 0(0,0%) 0,367 0,282 0,567 0,295 Catetervenosocentralouarterial>72horas 23(56,1%) 15(60%) 10(90,9%) 0,003 0,756 0,040 0,016 Administrac¸ãototalpornutric¸ãoparenteral 34(82,9%) 20(80%) 11(100%) 0,355 0,754 0,322 0,295 Trombocitopeniapersistente<100X109_{/L) 31(75,6%) 14(56%) 10(90,9%) 0,041 0,047 0,420 0,049} Hemoglobina(g/dL) 11,5(7,5-18,5) 12,8(9,3-17,8) 10,3(9,3-13,5) 0,113 0,947 0,858 0,797 Glóbulosbrancos(X109_{/L) 6(1,9-28,2) 7(1,9-28,1) 11,5(3,4-26,3) 0,027 0,077 0,013 0,004}

PCR(mg/L) 48(12-208) 48(12-112) 96(12-210) 0,022 0,252 0,024 0,042

Dadosexpressoscomonúmero(percentual),média±DPoumediana(intervalo). CPAP,pressãopositivacontínuanasviasaéreas;PCR,proteínaCreativa.

a _{Comparac¸ãoentretodososgrupos.}

b _{Comparac¸ãoentresemfungemiaesuspeitadefungemia.} c _{Comparac¸ãoentresemfungemiaefungemiadefinida.} d _{Comparac¸ãoentresuspeitaefungemiadefinida.}

Foramusadosostestesdequi-quadrado,AnovaunidirecionaleKruskal-Wallis.

600

500

400

300

200

100

0

Sem fungemia

Concentr

ação de B glucano (pg/mL)

Suspeita de fungemia

Fungemia definida

Figura2 Níveisde1,3-␤-D-glucanonosneonatosdoestudo.

umataxamuitaelevadadebactériasGram-negativas, repre-sentaram 97,8% do total de isolados, Klebsiella ssp foi o patógeno mais predominante (36,7%)18 _{Em contrapartida,} Horniketal.contataramqueosorganismosGram-positivos representaram45-75%dascausasdeSITemneonatos.19

Os fungos representaram 20,3% dos casos de cultura positivaemnossoestudo.Damesmaforma,umestudo mul-ticêntricofeitoporCottonetal.demonstrouqueataxade IFIsfoi2,4%a20,4%emneonatoscomextremobaixopesoao nascer.20_{Contudo,umgrandeestudoretrospectivo} demons-trouumaincidênciamuitobaixadeIFIs(0,06%)emneonatos

100

80

60

40

20

0

0 20 40 60 80 100

100- Especificidade (%)

Sensibilidade (%)

Figura3 Curva ROC de 1,3-␤D-glucano para discriminac¸ão

entreosgrupossemfungemiaefungemiadefinida.

aCandidaalbicanséaespéciedeCandidamaisfrequente, causacandidíaseinvasivaemneonatos.22

Comrelac¸ãoaoensaiodeBGemnossoestudo,nogrupo semfungemia23foramnegativos,14foramambíguose qua-troforampositivos, ao passoquenogrupo comfungemia definida,seteforampositivos,trêsambíguoseumfoi nega-tivo.Asreac¸õesdeBGfalso-positivasupostamenteocorrem em pacientes tratados com imunoglobulinas intravenosas, albumina,fatorescoagulantesefrac¸ãodeproteína plasmá-ticafabricadapordeterminados fornecedoresdeprodutos fúngicosouantibióticosderivadosdefontesfúngicas,como amoxicilina,queforamexcluídosdenossoestudo.Os paci-entes expostos a gaze ou materiais que contêm glucanos duranteacirurgia,danona mucosaprovenientede quimi-oterapiaou radioterapia, contaminac¸ão experimental por BGdevidoàmanipulac¸ãoexcessivadeumaamostra,algum

Streptococci e Pseudomonas aeruginosa também podem

causarreatividadefalsopositiva.23,24_{Ademais,Zhengetal.} relataramqueaterapiacomcorticosteroidespós-natalpode causarresultado de BGfalsopositivo.25 _{Em nossoestudo,} doisneonatosnogruposemfungemiaapresentaram histó-ricodecirurgiarecente, compossibilidadedeexposic¸ãoa materiaisquecontinhamglucano.Alémdisso,a

Pseudomo-nasaeruginosa foiisoladadostrêsneonatos nogruposem

fungemia,oquepodeexplicarsuareatividadefalsopositiva. Nogrupocomsuspeitadefungemiadenossoestudo,nove dosneonatosincluídosapresentaramreac¸ãopositivaaBG, quepodeserexplicadapela baixasensibilidadeda hemo-culturanodiagnóstico decandidíaseinvasiva,pois apenas 50%dacandidíaseinvasivasãopositivasparahemocultura.9 Adicionalmente,osfungosquenãoCandida,como Aspergil-lus,podemseracausadaBGpositivanessespacientes,pois ashemoculturassãoquasesemprenegativasem aspergillo-sisdisseminada.26_{Porfim,oresultadofalsonegativodaBG} emumpaciente nogrupocomfungemiadefinidapodeser explicadopelaIFIemumestágioinicial.

Asensibilidade,especificidade,VPP, VPNe precisão do ensaiodeBG em nossoestudo,em umpontodecortede 95pg/mLdeacordocom asrecomendac¸õesdofabricante (apósconsiderar osresultados ambíguos comonegativos), foramde63,6%,90,2%, 63,6%,90,2% e 84,6%, respectiva-mente, em comparac¸ão com 90%, 56,1%, 35,15, 95,8% e 63,5%,respectivamente,emumpontodecorte≥70pg/mL (apósconsiderarosresultadosambíguoscomopositivos),ao passoque,nomelhorvalordecorteobtido(99pg/mL),esses níveisforam63,6%, 95,1%,77,8%,90,7% e88,5% respecti-vamente. Nopresente estudo, a especificidadedo ensaio deBGusada paradiagnóstico precocedeIFIs é95,1%, ao passoquesuasensibilidade(63,6%)élimitadaaumvalorde corteidealde99pg/mL.AespecificidadeeoVPN excelen-tessugeremumaboacapacidadedeoensaiodeBGexcluir IFIemneonatoscomsuspeita,apesardesuacapacidadede diagnosticaradoenc¸aserlimitada.Assim,oensaio deBG émaisbemcombinado com outrosachadosclínicos, radi-ológicosemicrobiológicosparamelhorarsuasensibilidade. Ovalorprincipaldoensaio deBGé excluirapresenc¸ade IFIscombaseem umresultadonegativo, queeliminariaa necessidadedeterapiaantifúngicatóxicaecara.

Emumapopulac¸ãosemelhanteanteriormenteestudada, os neonatos com suspeita clínica de sepse de início tar-dio com alto risco de fungemia mostraram sensibilidade,

especificidade, VPP e VPN do ensaio de BG, no nível de 60pg/mL,de73,2%,71,0%,76,9%e66,7%,respectivamente, ao passo que no nível de 80 pg/mL foram 70,7%, 77,4%, 80,6%e66,7%,respectivamente.13_{Poroutrolado,umestudo} retrospectivofeitoporGoudjiletal.relatou queosníveis de BG aumentaram na IFI neonatal, com valor de corte idealparapositividadedeBG>125pg/mL.Asensibilidade e especificidadenessevalor decorteforamde84% e 75% respectivamente.11_{Ademais,umestudofeitoporZhaoetal.} constatouqueasensibilidadedaBGnodiagnósticodeIFInos níveis decorte≥ 10pg/mL,≥200pg/mL e≥400 pg/mL foide68,3%,49,2%e33,3%respectivamente,aopassoque suaespecificidadefoide75,6%,91,3%e96,3% respectiva-mente.Contudo,aBGnosorofoimedidaemseuestudopor umatécnicadiferentedausadanonossoeosvaloresdeBG <10 pg/mLforaminterpretadoscomonegativose valores > 20 pg/mL como positivos.12 _{Adicionalmente, Liu et al.,} avaliaramoensaiodeBGparadiagnósticodecandidemiaem pacientespediátricos;elesrelataramresultados semelhan-tesaosdenossoestudo,comsensibilidade,especificidade, VPPeVPNde68%,91%,66%,e91%respectivamente.Eles concluíram queo ensaiode BGnoplasmatemuma eficá-cia moderada para auxiliar nodiagnóstico de candidemia empacientespediátricos,aopassoqueéútilparadescartar candidemiadevidoaseualtoVPN.27

Emumametanáliseque incluiu31estudos,concluiu-se queaBGtemsensibilidadede80%eespecificidadede82% nodiagnósticodeIFI. Contudo,amaiorparte dosestudos incluídosnessametanálisefoideadultos.28 _Emuma meta-nálisemaisrecentefeitaporHouetal.,29_{foramanalisados} 1.068pacientesdediferentesfaixasetáriasde11estudos, a sensibilidade, especificidade, índice probabilidade posi-tiva, índice de probabilidade negativa, razão de chance dediagnóstico eáreana curvaresumidadacaracterística de operac¸ão do receptor em conjunto, com intervalo de confianc¸ade95%,foram0,75(0,63,0,84),0,87(0,81,0,92), 5,85(3,96,8,63), 0,30 (0,20,0,45), 19,53(11,16,34,18) e 0,89(0,86,0,91)respectivamente.29

ÉevidentequeovalordecortedaBGnosoropodevariar deacordocomoskitseastécnicasusadosnesseensaio;em nossoestudo,omelhorvalordecorteobtidopara diagnós-ticodeIFIfoide99pg/mLpormeiodatécnicaDynamiker Fungus. Enquanto isso, de acordo com umaanálise siste-máticaemetanáliseconduzidasporHeetal.,paraavaliar aprecisãodediagnósticodaBGnosoroparaIFI,60pg/mL apresentaramamelhorprecisãodediagnósticocomoensaio deFungitell,20pg/mLapresentaramamelhorprecisãode diagnósticocomoensaioFungitecG-Test(Seikagaku Corpo-ration,Tóquio,Japão)e11pg/mLapresentaramamelhor precisãodediagnósticocomoensaiodeWako(Wako Che-micals,VA,EUA).30

Reconhecemos as limitac¸ões de nosso estudo, como pequenotamanhodaamostra,coorteheterogêneade neo-natosrecém-nascidos,doisdiferentescentrosmanipularam as amostras e o uso de hemocultura como padrão de base paradiagnóstico dasIFIs,que é positivoem 50% dos casos.Adicionalmente,alimitac¸ãodaBGem sicomoalgo caro, principalmenteem paísesem desenvolvimento, sem identificac¸ãodeespéciesporela.

d

dadosdisponíveisotestedeBGtemumasensibilidade limi-tadaeexcelenteespecificidadequepossibilitaseuusocomo auxílio nodiagnósticoouexclusão desepse neonatal fún-gica.OajustedovalordecortedeBGpara99pg/mLparece ser adequado quando não há outra causa de reatividade falsa. O valor preditivo negativo nesse nível pode excluir apresenc¸adefungemiaem90,7%,combaseemum resul-tadonegativo.Recomendamosqueodiagnósticoprecisoe asdecisõesterapêuticastenhamcomobase acombinac¸ão doensaiodeBGcomoutrosachadosclínicos,radiológicose microbiológicos,devidoàsuasensibilidadelimitada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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