JPediatr(RioJ).2016;92(5):432---435
www.jped.com.br
EDITORIAL
Empiric
therapy
with
vancomycin
in
the
neonatal
intensive
care
unit:
let’s
‘‘get
smart’’
globally!
夽
,
夽夽
Terapia
empírica
com
vancomicina
na
unidade
de
terapia
intensiva
neonatal:
vamos
‘‘ficar
espertos’’
globalmente!
Pablo
J.
Sánchez
a,b,∗,
Mohannad
Moallem
a,b,
Joseph
B.
Cantey
c,
Avante
Milton
be
Ian
C.
Michelow
d,eaCenterforPerinatalResearch,DivisionofNeonatology,Columbus,EstadosUnidos
bTheOhioStateUniversityCollegeofMedicine,NationwideChildren’sHospital,Columbus,EstadosUnidos cTexasA&MHealthScienceCenterCollegeofMedicine,BaylorScott&White,Temple,EstadosUnidos dRhodeIslandHospital,Providence,EstadosUnidos
eAlpertMedicalSchoolofBrownUniversity,Providence,EstadosUnidos
Estafilococoscoagulase-negativos(ECN)continuamaseros organismosmaiscomunsquecausaminfecc¸õesdacorrente sanguínea(ICSs)tardiasemneonatosprematurosnaunidade deterapiaintensivaneonatal(UTIN).1---4Comoagrande
mai-oria,senãotodos,dosECNisoladossãoresistentesaagentes betalactâmicos,incluindoaspenicilinasresistentesà penici-linas,eavancomicinaaindaéomedicamentoescolhidopara infecc¸õescomprovadas.QuandoosECN surgiramnosanos 1980comoopatógenodetectadocommaisfrequênciaentre neonatos prematuros na UTIN,5 muitos neonatologistas e
pediatras especialistas em doenc¸as infecciosas, incluindo um dos autores (PJS), recomendaram o uso empírico de vancomicina juntamente com um aminoglicosídeo para a
DOIssereferemaosartigos:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.001,
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.008
夽 Como citar este artigo: Sánchez PJ, Moallem M, Cantey JB,
MiltonA,MichelowIC.Empirictherapywithvancomycininthe
neo-natalintensivecareunit:let’s‘‘getsmart’’globally!JPediatr(Rio
J).2016;92:432---5.
夽夽VerartigodeRomanellietal.naspáginas472---8.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](P.J.Sánchez).
suspeitadesepsetardia.Abasedessaabordagemestáem conformidadecomodogmatradicionaldedoenc¸as infecci-osas,noqualsedevemabrangerosorganismosmaiscomuns comopartedaterapiaempírica.
Com o surgimento da resistência à vancomicina entre isolados de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM)6 e Enterococcusfaecium7 esua relac¸ão conhecida
com o uso anterior de vancomicina,8 tornou-se
impera-tiva a considerac¸ão da saúde pública de nossas UTINs e a diminuic¸ão do uso de vancomicina. Surtos de Entero-cocciresistentesàvancomicinajuntamentecomrelatosde susceptibilidade reduzidadavancomicinaentreECN resis-tentes à meticilina na UTIN foramadicionados à situac¸ão emergente.9---12VáriosestudosnaAméricadoNorteeEuropa
demonstraram que a reduc¸ão da vancomicina pode ser atingidacom seguranc¸a esem alterac¸õesna mortalidade, durac¸ãodabacteremiaoucomplicac¸õesatribuíveisàsepse tardia.13---18 Agora, surgem dados da América Latina que
sugeremque essaabordagem tambémfuncionalá!19,20 No
Brasil, Bentlinetal.20 consultaramos 16centrosdaRede
Brasileirade Pesquisas Neonatais sobreaspráticas relaci-onadasà sepse tardiae o centrocom a menorincidência desepsetardia usouterapia empíricacomoxacilinaeum aminoglicosídeo.
Neonatologistas estão entre os maiores usuários de vancomicina e muitos desses usos são inadequados.2,21---23
2255-5536/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´eumartigoOpenAccesssob
Empirictherapywithvancomycinintheneonatalintensivecareunit 433
Contudo, o maioruso de antibióticos na UTIN é, na ver-dade,naterapiaempírica.24 Portanto,qualquerestratégia
parareduzirousogeral davancomicinadevevisarao iní-cio, e não apenas à interrupc¸ão da terapia, quando as culturas nãogeramumpatógeno suscetívelapenasà van-comicina.Romanellietal.19devemserelogiadosporbuscar
essainvestigac¸ãomuitonecessáriaeesseobjetivodigno! Como outros demonstraram antes, Romanelli et al.19
demonstraramqueumindivíduopodereduzircomseguranc¸a ousoempíricodevancomicinaemneonatoscompesomuito baixoao nascer(PMBN, pesoao nascer<1.500g).Em uma UTINcomaltaprevalênciadeECNebaixataxadedoenc¸as por SARM, os autores compararam as infecc¸ões associa-das aoscuidadosdesaúde (IACSs)entreneonatos dealto risco(PMBN,presenc¸adeumcatetervenosocentral,usode ventilac¸ãomecânica,cirurgiaetratamentocomumagente antimicrobiano)deumperíodo(janeirode2011-dezembro de2012),quandoavancomicinafoiusadanaterapia empí-ricadeumapossível sepsetardia(>48dias),àsinfecc¸ões de um período subsequente (janeiro de 2013-dezembro de2014), quando a oxacilinaerao agente preferido. Sua intenc¸ãoeracompararabacteriologiadasIACSsque ocor-reramduranteosdoisperíodose, maisimportante, medir essesresultadosdeseguranc¸acomomortalidade.Dentreos 1.229neonatosinscritos paraparticipar duranteoperíodo doestudo,367(30%)apresentaram538episódiosdeIACSe onúmerototaldeIACSsfoireduzidodeformasignificativa durante o período dotratamento com oxacilina.Também de formainesperada e possivelmente devido a um efeito de Hawthorne,houve umareduc¸ão significativanas IACSs devido ao S. aureus, com todos os isolados, exceto um, suscetíveisà meticilina(durante o períododotratamento empíricocomoxacilina).Houveumaumentoconcomitante nasIACSsdevidoaosECNduranteoperíododeoxacilina,por issonãoéinesperadoqueadurac¸ãodotratamentocom oxa-cilinatenhaapresentadoreduc¸ãoduranteosegundoperíodo (tempomediano,11,5paraseisdias),aopassoqueousode vancomicinaaumentoudeumamedianadeoitoparanove dias. Infelizmente, os autores nãoforneceram os dias de terapia por1.000 pacientes-diapara oxacilinae vancomi-cina a fim de documentar seu uso real e o efeito que a mudanc¸anadiretrizcausounousoem geral.Tambémnão forneceraminformac¸ões sobre o manejo realdesses neo-natos---quantashemoculturasforamfeitas?Apráticadese obteremduashemoculturasdediferenteslocaisajudaa dis-tinguiropatógenodocontaminante,poisoisolamentodos ECNapartirdeapenasumadasduashemoculturasdeveria serconsiderado contaminac¸ãoe nãoser tratadocomuma terapiaprolongadadevancomicina.Ademais,seuma hemo-culturaresultouemECN,foifeitaumaculturaderepetic¸ão antesdemudar paraavancomicina? OsECNresistentes à meticilina,isoladosapartirdeumaúnicahemoculturaem umneonatoque recebeua terapia empíricadeoxacilina, deveriamserconsideradosumcontaminanteseuma hemo-culturaderepetic¸ãoantesdemudarparavancomicinafor estéril.Essaspráticaspodemlevaramaiorreduc¸ãonouso davancomicinaemUTINs.Porfim,osautoresnãoinformam o quefoi usadoparaacobertura empíricadesuspeita de infecc¸ãoGram-negativa.Sabe-se queessa coberturapode afetar significativamente os tipos de microrganismos res-ponsáveispelasepseneonataleseuspadrõesderesistência antobiótica.16
Osautorestambémnãorelatamalterac¸ãoemICSsdevido a fungos ou organismos Gram-negativos.19 Esse achado
é importante considerando o aumento em ICSs Gram--negativasemmuitasUTINsnosEstadosUnidos---infecc¸ões que tendem a ser mais virulentas25 e mais resistentes à
terapiaantimicrobianahabitual.Éimportantedestacarque estudosanteriores,umcomcrianc¸as26eoutrosnoambiente
daUTIN,27---29associaramaexposic¸ãoanterioràvancomicina
aodesenvolvimentoposteriordeICSsGram-negativas.Pode serque,nesserelatório,19otamanhodaamostratenhasido
insuficienteparaestabeleceressaassociac¸ão.
Éimportantedestacarainda,conformevistoemoutros estudos,15,17,30 que osautores19 nãoencontraramvariac¸ão
dastaxasdemortalidadeedoscasosdefatalidadeentreos doisperíodos.Alémdisso,nãohouvediferenc¸asignificativa nonúmerodeinfecc¸õesdacorrentesanguíneaassociadasa catetervenosocentral,pneumoniaassociadaaoventilador ouinfecc¸õesdotratourinário associadasaocateter entre osdoisperíodos.
As ICSscausadaspor ECNem neonatos prematurossão associadasàmorbidezsubstancialdecurtoprazo,bemcomo ao comprometimento do desenvolvimento neurológico de longo prazo.31 Contudo, não são associadas ao aumento
da mortalidade e, na verdade, as ICSs por ECN têm sig-nificativamentemenosmortalidadedoqueaquelasdevido a patógenos bacterianos.32 Ademais, os neonatos
prema-turoscom bacteremia por ECN têm taxasde mortalidade semelhantesàquelasobservadasentreneonatosprematuros não infectados.2 Com a melhoria nas técnicas de
hemo-cultura que proporcionam resultados de culturas a cada 10minutos,aproximadamente,oneonatologista pode tra-tar neonatos empiricamente com oxacilina/nafcilina com seguranc¸a até que a hemocultura do neonato apresente cocosGram-positivosdaespécieStaphylococcus,momento emqueumamudanc¸aparaaterapiadevancomicinaé pru-dente.Maisde80%dashemoculturasquecontêmisolados deECN sãopositivas após 24 horas de incubac¸ão e prati-camente todas o são depois de 36 a 48 horas. Ademais, comoamaioriadoscasosdesepsedescartadosénegativa deculturaeosantibióticosnãosãomantidos pormaisde 48 horas, o uso de umregime empíricosem vancomicina significa que muitos neonatos nunca são expostos a esse agente --- uma meta importante nesta era de resistência antimicrobiana difundida!Mais usos derotina de tecnolo-giascomoIonizac¸ãoeDessorc¸ãoaLaserAssistidaporMatriz TempodeVoo(MALDI-TOF)eReac¸ãoemCadeiada Polime-rase(PCR)paraadeterminac¸ãodogenemecAqueconfere resistênciaàmeticilinapoderiamajudaraidentificaresses organismoseseuspadrõesderesistênciaantecipadamente eevitar,posteriormente,anecessidadedeterapiaempírica comvancomicina.Entretanto,umagranderessalvada dire-trizdereduc¸ãodavancomicinadeveseroconhecimentoda colonizac¸ãodeneonatosporSARMnaUTINemcomunidades comalta prevalência decolonizac¸ão/doenc¸apor SARM.O neonatocolonizadoporSARMdevereceberterapiaintensiva comvancomicina,poisamorbidezeamortalidadedevido aoSARMpodemsersubstanciais.33
434 SánchezPJetal.
daAméricaLatinaaalterarseushábitosdeprescric¸ão,para minimizar,assim,osurgimentodaresistênciaa antimicro-bianos.Contudo,aterapiaantibióticaempíricaadequadaé apenasocomec¸o---apróximafronteiradeveseradurac¸ão daterapiaantimicrobiana,poissabe-sequeaterapia anti-biótica prolongada em neonatos prematurosde alto risco está associada a alterac¸ões no microbioma e resulta em enterocolitenecrosante,sepsetardia,displasia broncopul-monar,candidíaseinvasivaeatéóbito.Noquedizrespeito aoECN, acurtadurac¸ão daterapia, detrês acincodias, podesersuficiente.35,36 Nesse ínterim, o usoprudente da
vancomicina1devecontinuaraserumimperativodesaúde
públicaglobalemnossasUTINs!
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.
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