JPediatr(RioJ).2015;91(3):210---212
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EDITORIAL
Newborn
screening
for
sickle
cell
disease:
necessary
but
not
sufficient
夽
,
夽夽
Triagem
neonatal
para
verificar
a
existência
de
doenc
¸a
falciforme:
necessária,
porém
insuficiente
Winfred
C.
Wang
DepartamentodeHematologia,St.JudeChildren’sResearchHospital,Memphis,EstadosUnidos
A doenc¸a falciforme é um problema de saúde global que afeta>300.000 recém-nascidos por ano, predominan-temente na ÁfricaSubsaariana,1 onde a mortalidade está
estimadaem>50%atéoscincoanosempacientes homozi-gotosparaahemoglobinaS(HbSS).1NoBrasil,estima-seque
haja>30.000 indivíduos com a doenc¸a falciforme e 2.500 recém-nascidos porano, o que a torna adisfunc¸ão gené-tica mais comum no país.2 Os avanc¸os na administrac¸ão
da doenc¸a falciforme nos Estados Unidos levaram a uma diminuic¸ãodamortalidadede26%para,aproximadamente, 1-2%nosprimeiros18anosdevida,comomaiorprogresso demonstrado por uma queda do pico de mortalidade nos anos um-quatro, de 13% para 2%.3,4 A maior parte desse
progressoresultoudaimplementac¸ãodatriagemneonatal universalem todosos50 estadosdos Estados Unidosapós apublicac¸ãodos resultadosdo estudodapenicilina profi-lática,quedemonstrouumareduc¸ãodramáticanasepsee namortalidadedevidoaoS.pneumonianosprimeiroscinco anosdevida.5
Um progresso impressionante tambémocorreu no Bra-sil nas últimas duas décadas, durante as quais a triagem neonatal de hemoglobinopatia foi iniciada em Campinas (1992), Minas Gerais (1998), Rio de Janeiro (2001),
Per-DOIssereferemaosartigos:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.03.009, http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.01.002
夽 Comocitaresteartigo:WangWC.Newbornscreeningfor sic-klecell disease: necessary but notsufficient. J Pediatr (Rio J). 2015;91:242---7,2015;91:210---2.
夽夽VerartigodeSabarenseetal.naspáginas242---7.
E-mail:[email protected]
nambuco (2003) e outras localizac¸ões.6-9 Essa expansão
da triagem neonatal foi promovida por um decreto do Ministério da Saúde do Brasil em 2001, que exigiu uma implementac¸ão multifásicadatriagem dedoenc¸as congê-nitas, incluindo hemoglobinopatias. Esse esforc¸o resultou emumrelatóriode2010quedescreveuaheterogeneidade impressionante na prevalência dotrac¸o falciforme (HbAS, 1,1-9,8%)edaanemiafalciforme(HbSS,2,2-172/populac¸ão de100.000)emdiferentesregiõesdopaís.2Orelatórioda
UniversidadeFederal deMinasGerais,em BeloHorizonte, elaboradoporSabarenseetal.nestaedic¸ãodoJornal, atua-lizaosresultadosdatriagemneonataldehemoglobinopatia nesse estado.10 Infelizmente, osautores nãoencontraram
diferenc¸a significativa entre a taxa de mortalidade em crianc¸asnascidasentremarc¸ode1998efevereirode2005 (5,4%) e asnascidas entre marc¸o de 2005 e fevereiro de 2012 (5,1%) (p=0,72). As características das 193 crianc¸as que morreramno períodoestudado (1998-2012) incluíam: residência em municípios pequenos, idade inferior a dois anos(56,5%),idademédianofalecimentode1,7ano,22% deóbitosque ocorreramfora dohospital(em casaouem trânsito) e situac¸ão socioeconômica notavelmente baixa das famílias (91,6% com renda per capita mensal ≤ salá-riomínimo).Noprimeiroperíodo,72%dosóbitosocorreram antesdosdois anos,em comparac¸ãocom77% nosegundo período.Emgeral,asprincipaiscausasdemortalidadeforam infecc¸ão(incluindosepticemia, síndrometorácicaagudae gastroenterite,45%)‘‘indeterminada’’,talvezdevidoàfalta de ciência do diagnóstico subjacente (28%), e sequestro esplênicoagudo.Apesardenãoficarclaroapartirdosdados apresentados,umapartesubstancialdosóbitosporinfecc¸ão foiassociadaa‘‘pneumonia/síndrometorácicaaguda’’,que foitambémaprincipalcausademortalidadenorelatóriodo
Newbornscreeningforsicklecelldisease:necessarybutnotsufficient 211
Tabela1 Planodecuidadosparaneonatoscomdoenc¸afalciformenoprimeiroanodevidaa
Idade Tópicos
1mês Confirmac¸ãododiagnósticodehemoglobinopatia,introduc¸ãoàdoenc¸afalciforme,educac¸ãopreliminarsobre aadministrac¸ãodepenicilinaprofiláticaeadministrac¸ãodefebre.
2-3meses Análisedogenótipodehemoglobinopatiaeestudossobreafamília;discussãodafisiopatologiafalciforme; discussõessobreimunizac¸ões,profilaxiacompenicilinaefebre;educac¸ãoinicialsobreosequestroesplênico. 5-6meses Análisedaadesãoàprofilaxiacompenicilina,educac¸ãosobrepalpac¸ãodobac¸o,fornecimentodeinformac¸ões
sobreasopc¸õesdeterapia(hidroxiureia,transfusãocrônica,transplantedamedulaóssea)epesquisa. 8-9meses Análisedaadesãoàprofilaxiacompenicilina,análisedapalpac¸ãodobac¸o,discussãosobredactiliteeeventos
dedor.
12meses Discussãosobreasíndrometorácicaaguda,discussãosobrehidroxiureia(epossíveliníciodetratamento).
a ExtraídodaabordagempadrãousadanoSt.JudeChildren’sResearchHospital.
HemorionoRiodeJaneiro.11 Nenhum registrodos termos
‘‘doenc¸afalciforme’’ou‘‘anemiafalciforme’’comocausa do óbito foi encontrado em 46% dos atestados de óbito. Amortalidade ocorreunasprimeiras24 horasem maisde 40% dos pacientes. No último período, houve uma ligeira diminuic¸ão na proporc¸ão de pacientescujo óbito ocorreu emcasaouemtrânsitoeumligeiroaumentonosatestados deóbitoquemencionavamotermo‘‘falciforme’’.Emgeral, ataxademortalidadeinalteradanosprimeiroscincoanosde vidaeaocorrênciacontínuadeinfecc¸ãoesequestro esplê-nicocomoasprincipaiscausasdemortalidadeindicaramque oexameem recém-nascidosparaverificaraexistênciada doenc¸afalciforme,mesmoquandofeitodemaneira abran-gente e eficaz,era insuficientepara modificar o cursoda doenc¸adeformasignificativa.
O que pode ser feitopara melhorara mortalidade em países ‘‘emergentes’’ ao redor do mundo, onde crescen-tesrecursoseintervenc¸õesparaocuidadodepessoascom doenc¸afalciformeestãotornando-sedisponíveis?Sabarense etal.sugeriramqueo‘‘desenvolvimentosocioeconômico’’ em Minas Gerais foi necessário para alterar o cenário.10
Devem-seconsiderardiversasáreasemqueocuidado pre-ventivo com relac¸ão a crianc¸as com doenc¸a falciforme e a educac¸ão das famílias podem ser melhorados. Em setembrode2014,asdiretrizes doPainelde Especialistas (Administrac¸ão daDoenc¸aFalciformeBaseada em Evidên-cias)doInstitutoNacionaldoCorac¸ão,PulmãoeSanguedos EstadosUnidosforampublicadas.12Essasdiretrizesincluíam
recomendac¸ões para as áreas de profilaxia com penici-lina,imunizac¸ãopneumocócica,respostaadequadaàfebre, reconhecimento e administrac¸ão de sequestro esplênico agudoeprevenc¸ãodederramepormeiodeuma ultrassono-grafiaDopplertranscraniana (TCD).Por exemplo,o painel fez fortes recomendac¸ões para a prevenc¸ão da infecc¸ão pneumocócica invasiva,incluindoa administrac¸ãode pro-filaxia com penicilinaoral paratodasascrianc¸as HbSS no mínimoatéoscinco anos,vacinac¸ãocontra pneumococos para pacientes falciformes de todas as idades, incluindo umcronogramadetalhadodevacinac¸ãocomPCV13 (Prev-nar13)ePPSV23(Pneumovax),eaeducac¸ãodasfamíliase doscuidadoressobreanecessidadedebuscaratendimento médico imediato sempre que ocorrer qualquer febre sig-nificativa(temperatura>38,5◦
C).Essasdiretrizes também fizeramfortesrecomendac¸õessobreanecessidadedeuma triagemdealtoriscodederramepormeiodeexamesdeTCD deacordocomumcronogramaespecífico.Naadministrac¸ão
dosequestroesplênicoagudo,asdiretrizes reconheceram que não houve ensaios clínicos randomizados para for-necer uma base de comprovac¸ão, mas a necessidade de educac¸ãodasfamíliasedosprofissionaisdesaúdearespeito doreconhecimentodasintomatologia,associadaao seques-tro esplênico e à necessidade de uma administrac¸ão emergente,foienfatizada.
Como essas recomendac¸ões podem ser convertidas em uma prática abrangente e consistente que levará à diminuic¸ão da mortalidade em Minas Gerais e em outras regiõesnomundocompopulac¸õesdedoenc¸afalciforme e recursosparaosetordesaúdesemelhantes? Uma aborda-gemé o‘‘plano de cuidados’’ dadoenc¸a falciforme, que informaasexpectativasemcadavisitaclínicadeacordocom aidade dopaciente ecria, portanto,expectativas padro-nizadastanto paraasfamíliasquantoparaosprofissionais desaúde.Porexemplo,emnossainstituic¸ão,neonatoscom doenc¸a falciforme são administrados com osobjetivos da
tabela1 (entre outros)em consultasclínicasde‘‘rotina’’ noprimeiroanodevida.
Uma importante recomendac¸ão do relatório do painel de especialistas prevê o uso cada vez maior de hidro-xiureia. Os últimos relatos de acompanhamento de longo prazo de pacientes adultos com anemia falciforme do Estudo Multicêntrico de Hidroxiureia nos Estados Unidos (Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia [MSH]) e o estudo da Academia de Esportes e Ciências daSaúde deLondres(LaikonStudy of Hydroxyureain Sic-kleCell Syndromes [LaSHS]) na Grécia apresentaram uma reduc¸ão substancial na mortalidade relacionada ao uso dessemedicamento.13,14Maissemelhanteàpopulac¸ão
des-critaporSabarense etal.10 é a coortedoRio deJaneiro,
que incluiu 1.760 indivíduos de três-18 anos, dos quais 267 receberam hidroxiureia por em média dois anos.11
212 WangWC
estudomulticêntricoprospectivorandomizadoduplo-cego, demonstrou que os neonatos que receberam hidroxiureia apresentarambenefícioclínicosubstancialpelareduc¸ãoda dor, dadactilite, dasíndrome torácica aguda, internac¸ão etransfusão, bemcomo aumentos significativosda hemo-globina,do volumecorpuscular médio (VCM) e dos níveis de hemoglobina F.15 Em parte devido a esses dados, a
recomendac¸ão do painel de especialistas foi: ‘‘Em neo-natos de nove meses de idade e mais velhos, crianc¸as e adolescentes com anemia falciforme, oferec¸a tratamento comhidroxiureia,independentementedagravidadeclínica, parareduzirascomplicac¸õesrelacionadasàDF’’(por exem-plo,dor,dactilite,síndrometorácicaaguda,anemia).Essa foiuma‘‘forte’’recomendac¸ãocom‘‘comprovac¸ãodealta qualidade’’paraosnove-42meseseuma‘‘recomendac¸ão moderada’’ com ‘‘comprovac¸ão de qualidade moderada’’ para crianc¸as acima dos 42 meses e adolescentes. Deve--seressaltar que o painelusou intencionalmenteo termo ‘‘oferec¸a’’,poispercebeuqueosvaloreseaspreferências dos pacientes e de seus cuidadores poderão diferir, prin-cipalmente considerando a carga do tratamento (p. ex., monitoramentolaboratorial,visitasao consultório),a dis-ponibilidadedomedicamentoemformalíquidaeoscustos. Portanto,opainelincentivoufortementeatomadade deci-sõescompartilhadaeadiscussãodaterapiacom hidroxiu-reiacomtodosospacientesefamílias.Alémdisso,opainel de peritos forneceu um protocolode tratamento consen-sualparaaimplementac¸ãodaterapiacomhidroxiureia.Essa recomendac¸ão,emconjuntocomosdados,embora retros-pectivos,doHemorio,sugerequeahidroxiureiapoderiater umgrandebenefíciodelongoprazoaoreduziramortalidade nascrianc¸ascomdoenc¸afalciformeem MinasGerais,bem comoemoutrasregiõesdomundoondeelaé‘‘emergente’’. Obviamente,restamváriosobstáculosquedevemser supe-radosparaatingirousodifundidoeadequadodotratamento comhidroxiureia,incluindoaeducac¸ãoadequadatantodos profissionaisdesaúdequantodasfamíliassobreos benefí-cioseriscosdomedicamento,adisponibilidadedasclínicas elaboratóriosquepodemfornecerainfraestrutura neces-sáriaparaaavaliac¸ãoregulardospacientesemtratamento e umapoiofinanceiro adequado doMinistérioda Saúdee deoutrasfontes.Umincentivoaoapoiodogovernoaouso expandido de hidroxiureia é a economia dos custos que resulta principalmente da reduc¸ão na internac¸ão, o que compensacomfolgaoaltocustodegestãoambulatoriale ocustodomedicamentoemsi.16 Alémdisso, restam
dúvi-dasaseremabordadasarespeitodousodehidroxiureiaem crianc¸ascomdoenc¸afalciforme,comoseumadosefixado medicamento(20mg/kg/dia)ouumaintensificac¸ãoàdose máximatolerada(DMT)fornecessemumamaiorrazão risco--benefício.17 Uma considerac¸ão adicional podeser‘‘baixa
dose’’ de hidroxiureia, que pode exigir menos monitora-mentoemumambientecomrecursoslimitados.18
As abordagensdescritasacimafazema diferenc¸a?Será interessanteverosdadosdemortalidadedecrianc¸ascom doenc¸afalciformeemMinasGeraisnospróximos10anos.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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